Dlaczego to zaburzenie osobowości przyciąga tak wiele uwagi?

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ 4 Pacjenci hospitalizowani z zaburzeniem osobowości typu borderline (granicznym) Mówiąc o danym zaburzeniu, jeśli nie informujemy, że jest inaczej, odnosimy się do kryteriów diagnostycznych czwartej poprawionej wersji Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSM-IV- -TR). Dlaczego to zaburzenie osobowości przyciąga tak wiele uwagi? Pacjenci spełniający kryteria diagnostyczne zaburzenia osobowości typu borderline (borderline personality disorder; BPD) w nieproporcjonalnie dużym stopniu korzystają z opieki psychiatrycznej, często trafiają do psychiatrycznej izby przyjęć (stanowią 12% wszystkich zgłaszających się tam pacjentów) i na stacjonarne oddziały psychiatryczne (zaburzenia tego typu występują u 15 18% chorych hospitalizowanych) [1]. Przykładowe opisy i charakterystyki przypadków tego zaburzenia nierzadko stają się przedmiotem publikacji psychiatrycznych dotyczących postępowania z tzw. trudnym pacjentem. Klasycznym przykładem może tu być praca Grovesa zatytułowana Taking care of the hateful patient [2]. Przez swoje niebezpieczne zachowania, niestabilność emocjonalną i radykalne przekonania dotyczące własnych preferencji pacjenci z osobowością borderline wzbudza-

2 Pacjent hospitalizowany z zaburzeniem osobowości typu borderline ją w personelu skrajne emocje. Ilustracją takiego stanu rzeczy jest poniższa wypowiedź lekarza psychiatry opowiadającego o swojej pracy z pacjentami z BPD. Kiedy na mój oddział trafia pacjent z BPD, biorę głęboki oddech i powtarzam sobie, że będzie to pacjent trudny. Przygotowuję się na czekające mnie naprzemienne fazy myślenia o sobie, że jestem świetnym psychiatrą, po których pojawia się poczucie frustracji i nienawiść do pacjenta. Wiem, że będę musiał sporo czasu spędzać z personelem. Część mojego zespołu będzie się starała jak najszybciej pozbyć się pacjenta z oddziału i wszyscy będą mieli pretensje do mnie, jeśli tak się nie stanie [3]. Doświadczeni klinicyści często wyrażają tego rodzaju szczerą ocenę wyzwań stawianych przez pacjenta z BPD. Faktem jest, że lekarz sprawujący opiekę nad chorym z osobowością borderline musi omawiać przypadek ze swoimi współpracownikami i poświęcać więcej czasu niż zwykle na analizę różnych punktów widzenia czy rozbieżnych zapatrywań członków personelu [4, 5]. Pod tym względem pacjenci z BPD są na ogół bardzo pracochłonni i zmuszają lekarza do czerpania ze wszystkich dostępnych mu umiejętności klinicznych. Jaki jest bieżący stan wiedzy na temat neurobiologicznego podłoża BPD i jego etiologii? Zaburzenie osobowości typu borderline to niejednorodna jednostka chorobowa, w której etiologii biorą udział wzajemne oddziaływania pomiędzy wrodzoną predyspozycją (tzw. temperamentem) a czynnikami środowiskowymi. Wiadomo, że dysregulacja emocjonalna ma swoje podłoże genetyczne; wiadomo też, że BPD może być zaburzeniem dziedzicznym. Wskazuje na to współczynnik zgodności występowania choroby rzędu 35% u bliźniąt monozygotycznych, przy 7% u bliźniąt heterozygotycznych [6]. U chorych z osobowością borderline wykazano też występowanie zmian w obrębie mózgowia. Wyniki neuroobrazowania pozwalają jednoznacznie odróżnić pacjentów z BPD od grupy kontrolnej. U tych pierwszych charakterystyczne jest zwłaszcza zmniejszenie objętości hipokampu, ciała migdałowatego, lewej okolicy oczodołowo-czołowej i przedniej kory obręczy po stronie prawej [7, 8]. Obrazowanie czynnościowe ujawniło nadmierną aktywację ciała migdałowatego w odpowiedzi na bodźce emocjonalne [9]; taki wzo-

3 70 Pacjent na oddziale psychiatrycznym rzec neurobiologiczny może być związany z podstawowym objawem BPD, którym jest dysregulacja emocjonalna. Środowiskowe czynniki przyczynowe obejmują zaniedbywanie w okresie dzieciństwa, krzywdzenie (fizyczne lub seksualne) i/lub rozdźwięk pomiędzy szczególnymi potrzebami dziecka a umiejętnością stworzenia przez rodziców pozytywnego wzorca przywiązania pomimo reaktywności emocjonalnej dziecka. Negatywne zdarzenia wyzwalające w okresie późnego dzieciństwa i dojrzewania także odgrywają rolę na drodze do BPD w wieku dorosłym [10]. Nie sposób w tych wąskich ramach rzetelnie omówić wszystkie niezmiernie liczne publikacje analizujące etiologię BPD i przedstawiające stan wiedzy na temat tego zaburzenia. Nie można jednak pominąć kilku postaci, które wzbogaciły nasze rozumienie osobowości granicznej. Prace D. W. Winnicotta [11 13] i Michaela Balinta [14] reprezentujących British Psychoanalytical Society rozbudowały istniejącą bazę konceptualną BPD. Obydwaj wspomniani psychoanalitycy zajmowali się pacjentami o prymitywnej strukturze charakteru czyli według dzisiejszej terminologii o cechach borderline. Stworzona przez Winnicotta teoria wystarczająco dobrego macierzyństwa, opisująca tworzenie przez rodziców podtrzymującego otoczenia, równoważącego właściwą dziecku potrzebę troski i niezależności, powraca dziś echem w sposobach podchodzenia do pacjenta z BPD stosowanych przez doświadczonych terapeutów [12]. Szpitalny oddział psychiatryczny, gdzie pacjent może wyrażać swoje emocje w sposób bezpieczny i ustrukturalizowany, to rodzaj otoczenia podtrzymującego. Winnicott ukuł także termin obiekt przejściowy, opisujący kocyk czy maskotkę zapewniającą dziecku ukojenie w czasie rozwojowego procesu oddzielania się od matki [13]. Co ciekawe, niektórzy psychiatrzy uznają dziś obecność pluszowego misia na łóżku hospitalizowanego dorosłego za prawie patognomoniczny objaw BPD [15]. Zapowiedzią współczesnych koncepcji dotyczących BPD były też prace Balinta, który pisał o podstawowym deficycie, będącym wynikiem niewystarczającej uwagi poświęcanej dziecku przez matkę. Powoduje to poczucie pustki i rozwój defektu. Jego sposób podejścia do tematu znajduje wprawdzie odzwierciedlenie w obecnym sposobie myślenia o BPD, jednak współcześnie za powstanie defektu obwinia się także czynniki neurobiologiczne. W bliższych nam czasach Otto Kernberg, Gerald Adler, Daniel Buie i John Gunderson to badacze, którzy wnieśli istotny wkład w psychodynamiczne rozumienie BPD. Kernberg jest znany zwłaszcza jako autor koncepcji rozszczepienia (splitting), opisującej skłonność pacjentów z osobowością graniczną do postrzegania świata, samych siebie i innych osób w kategoriach czerni i bieli, absolutnego dobra lub absolutnego zła [16]. Taki styl kognitywny to przejaw nieumiejętności integrowania doświadczeń frustrujących i satysfakcjonujących, dzięki czemu możliwe byłoby postrzeganie siebie i innych w sposób bardziej niejednoznaczny i zrównoważony. Na oddziale psychiatrycznym wyrazem rozszczepienia może być na przykład sytuacja, gdy pacjent z BPD ma doskonały kontakt z personelem

4 Pacjent hospitalizowany z zaburzeniem osobowości typu borderline pielęgniarskim pracującym w ciągu dnia, ale wchodzi w ciągłe konflikty z nocną zmianą. Adler i Buie podkreślają rolę deficytów na etapie wczesnego macierzyństwa. Ich zdaniem u pacjenta z BPD przekładają się one na rozwój defektu dotyczącego tzw. stałości obiektu (object constancy), która w warunkach stresu pozwala przywołać mentalny obraz osoby dającej poczucie bezpieczeństwa [17]. To właśnie defekt samokojenia stoi za licznymi hospitalizacjami suicydalnych pacjentów z osobowością graniczną, kiedy ich stały psychoterapeuta wyjeżdża na urlop. Gunderson z kolei zasadniczą rolę w rozwoju BPD przypisuje zaburzeniom przywiązania. Jego zdaniem źródłem problemu jest emocjonalne porzucenie dziecka przez matkę w fazie separacji indywidualizacji [18, 19]. Gunderson jest też orędownikiem idei zwiększania wiedzy o BPD i prowadzenia większej liczby badań dotyczących tego zaburzenia. Jego zdaniem nasza dotychczasowa wiedza o osobowości borderline i ewolucja tej koncepcji w ciągu ubiegłych siedmiu dziesięcioleci pozwala wnioskować, że w DSM-V BPD powinno zostać uwzględnione w ramach osi I, a nie osi II [20]. Ponieważ z osobowością borderline często współwystępują objawy afektywne, niektórzy psychiatrzy uznają symptomatykę BPD za postać choroby afektywnej dwubiegunowej lub biologiczny defekt regulacji afektu [21]. Za tym argumentem po części przemawia fakt, że uderzająco duża liczba leków z powodzeniem stosowanych w farmakoterapii BPD jest przydatna również w leczeniu zaburzeń afektywnych [22, 23]. Wiele aspektów BPD nie daje się jednak wyjaśnić kwalifikowaniem tego zaburzenia jako postaci choroby dwubiegunowej. Co więcej, kurczowe trzymanie się czysto biologicznego podłoża BPD może powodować nadmierne angażowanie się w psychofarmakoterapię, skuteczną tylko w pewnym stopniu (patrz poniżej). Krytycy postrzegania BPD jako oddzielnej jednostki chorobowej wykorzystują nierzadko argument, że za rozwój zaburzenia osobowości typu borderline może odpowiadać krzywdzenie doznawane w dzieciństwie, a co za tym idzie, BPD jest w rzeczywistości formą zespołu stresu pourazowego (PTSD), co samo w sobie jest dodatkowo rozpoznaniem mniej stygmatyzującym [24]. Choć jednak krzywdzenie seksualne w dzieciństwie to częsty element wiązany z BPD, nie wszyscy pacjenci z tym zaburzeniem mają w wywiadzie epizod krzywdzenia [25]. Należy też podkreślić, że większość pacjentów z osobowością graniczną nie doświadcza odtwarzania traumy (tzw. flashback), koszmarów sennych czy natrętnych wspomnień właściwych PTSD.

5 72 Pacjent na oddziale psychiatrycznym W jakich okolicznościach pacjent z BPD powinien trafić na stacjonarny oddział psychiatryczny? Pacjent z BPD nie trafia raczej na oddział w trybie planowym; hospitalizacja jest zazwyczaj wynikiem kryzysu samobójczego lub zachowań zagrażających bezpieczeństwu. Wielu pacjentów z osobowością borderline wykazuje zachowania samobójcze długotrwale i często trudno ustalić, kiedy osiągnięty został punkt krytyczny uzasadniający hospitalizację. Pojawiają się też argumenty, że umieszczenie chorego z BPD na oddziale stacjonarnym bardziej mu szkodzi niż pomaga, nasila bowiem jego zależność i regresję, nie wpływając równocześnie korzystnie na długofalowe ryzyko samobójstwa [26]. Nie zmienia to faktu, że psychiatrzy klinicyści praktykujący na pierwszej linii frontu w izbach przyjęć i na oddziałach internistycznych czy chirurgicznych muszą sobie radzić z pacjentami, u których nasilają się zachowania samookaleczające i którzy, zdaniem autorów niniejszego opracowania, mogliby skorzystać na krótkim pobycie w placówce opieki stacjonarnej. Dla przykładu, hospitalizacja może być konieczna, jeśli pacjent dotychczas tnący płytko pojawia się z głębszymi okaleczeniami, prowadzącymi do uszkodzenia tętnicy czy ścięgna. Innym przykładem może być stabilny dotąd pacjent, który w reakcji na zerwanie z partnerem przedawkowuje leki albo chory wykazujący coraz większe zaangażowanie w samodestrukcyjne zachowania seksualne, które do tej pory nie były elementem jego zwykłego sposobu bycia. Każda podobna eskalacja zachowań może świadczyć o tym, że mamy do czynienia z jakąś nową zmienną. Krótka hospitalizacja daje czas na deeskalację, konieczną obserwację następczą, wzmacniającą pracę z personelem nad umiejętnościami radzenia sobie i ocenę czynników zewnętrznych, których ewentualna modyfikacja ułatwiłaby pacjentowi funkcjonowanie po wyjściu ze szpitala. O pacjentach z BPD mówi się często, że są stabilnie niestabilni. Innymi słowy: ponieważ nie potrafią adaptować się do warunków stresowych, zawsze pozostaje w ich przypadku ryzyko, że w zetknięciu z sytuacjami, których nie potrafią zintegrować czy przepracować zareagują pogorszeniem funkcjonowania i znaczną zmianą zachowania się. W toku wstępnej oceny poszukiwanie przyczyn obecnej hospitalizacji doprowadza nas nieodmiennie do ważnego pytania: dlaczego teraz? Klinicysta powinien pamiętać, że pacjent może nie być świadomy właściwej odpowiedzi. Wiemy jedynie, że coś wytrąciło chorego z równowagi. Tym kluczowym czynnikiem mogła być po prostu zmiana leków albo znacznie mniej oczywista obawa przed porzuceniem przez idealizowaną osobę. Hospitalizacja staje się wtedy zewnętrzną strukturą, która czasowo wspomaga osłabione mechanizmy radzenia sobie i wzmacnia nadszarpniętą zdolność samokojenia.

6 Pacjent hospitalizowany z zaburzeniem osobowości typu borderline Jakie elementy należy uwzględnić w wywiadzie diagnostycznym, gdy podejrzewa się BPD? Dużo informacji użytecznych z punktu widzenia rozpoznania przynajmniej na wstępnym etapie wnosi mało ustrukturalizowany wywiad i pytania otwarte. Dzięki temu klinicysta widzi, jaką strukturę interakcji chce narzucić sam pacjent. Relacja nawiązująca się pomiędzy pacjentem a lekarzem ma sama w sobie znaczenie diagnostyczne. Niektórzy eksperci w tej dziedzinie bardzo dużą wagę przykładają do przeciwprzeniesienia, ponieważ pacjenci z osobowością graniczną wywołują w obcujących z nimi osobach bardzo silne emocje. Pewien doświadczony klinicysta ujmuje to następująco: jeśli po pięciu minutach spędzonych z pacjentem chcesz go poślubić albo zamordować, to masz do czynienia z osobowością borderline [27]. Tabela 4.1. Kryteria rozpoznania zaburzenia osobowości typu borderline według DSM-IV-TR (wersja skrócona) Wysiłki w celu uniknięcia rzeczywistego lub wyobrażonego odrzucenia Niestabilne i intensywne związki interpersonalne Zakłócenie tożsamości, niestabilny obraz siebie lub poczucia własnego ja Impulsywność w co najmniej dwóch obszarach, które stwarzają potencjalne samozagrożenie (nie obejmuje zachowań opisanych w kolejnym punkcie) Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo zachowania samookaleczające Niestabilność afektywna, znaczna reaktywność nastroju Przewlekłe poczucie pustki Niedostosowany, nasilony gniew lub trudność panowania nad gniewem Przemijające, związane ze stresem wyobrażenia paranoidalne lub poważne objawy dysocjacyjne Prowadząc wywiad, lekarz powinien pamiętać o podstawowych kategoriach nieprawidłowości, które mogą towarzyszyć zaburzeniom osobowości typu borderline. Większość klinicystów, ustalając rozpoznanie BPD, wykorzystuje kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR (tabela 4.1). Może się więc zdarzyć, że w toku wywiadu konieczne będzie formułowanie bardziej

7 74 Pacjent na oddziale psychiatrycznym celowanych pytań odnoszących się do poszczególnych obszarów opisanych w kryteriach, a nieporuszonych w nieustrukturalizowanej części wywiadu. Podczas rozmowy lekarz stara się ocenić zdolność pacjenta do panowania nad gniewem, jego wrażliwość na porzucenie oraz jakość tworzonych związków międzyludzkich, zarówno w danej chwili, jak i w przeszłości. Czy relacje tworzone przez pacjenta opierają się na wzajemności, czy może osoby określane mianem przyjaciół są jedynie postaciami zaspokajającymi potrzebę? Warto też dowiedzieć się, jak pacjent funkcjonował na przestrzeni swojego dotychczasowego życia. Ambicją klinicysty powinno być zakończenie wywiadu z jasnym obrazem tego, jak wygląda interakcja pacjenta ze światem zewnętrznym i jak pacjent radził sobie do tej pory z nieuniknionym w życiu stresem. Rozpoznanie BPD bierzemy pod uwagę w przypadku pacjentów, u których na przestrzeni lat pojawiają się dłuższe i krótsze okresy z dominującym poczuciem nieszczęścia i objawami psychiatrycznymi, z wysokim poziomem reaktywności emocjonalnej i impulsywności oraz brakiem jasno wytyczonej ścieżki życiowej dotyczącej wykształcenia, kariery i związków. W tabeli 4.2 w mnemotechnicznej formie podsumowano kategorie przewlekłych zaburzeń towarzyszących BPD. Oceniając pacjenta z podejrzewanym BPD, warto wziąć pod uwagę dodatkowe informacje udostępniane przez członków rodziny czy partnerów, czerpane ze starszej dokumentacji lub od obecnych opiekunów. Zdarza się, że na wieść o ewentualnym kontakcie personelu szpitalnego z członkami rodziny pacjenci oponują. Starają się w ten sposób nie dopuścić do wyjścia na jaw rozbieżności pomiędzy ich własną wersją wydarzeń a wersją podawaną przez krewnych. Z takimi sytuacjami mamy do czynienia w szczególności w przypadku chorych, u których objawy są egosyntoniczne. Leczenie pacjenta z BPD w próżni, bez kontaktu z rodziną, uniemożliwia też klinicyście poznanie osób, do których chory wróci po zakończeniu hospitalizacji. Powinniśmy wiedzieć, jak rodzina postrzega pacjenta i jak będzie go wspierać po wypisaniu ze szpitala. Podobne prawidłowości dotyczą pacjentów w dużym stopniu korzystających ze wsparcia osób spoza rodziny: personelu domów opieki czy przyjaciół spędzających z chorym dużo czasu. Informacje od nich pochodzące mogą być bezcenne z punktu widzenia leczenia i dalszego postępowania. Na ile ważna jest ocena pacjenta z BPD pod kątem ewentualnych zaburzeń współwystępujących? Choć według DSM zaburzenia osobowości utrzymują się przez całe dorosłe życie, praktyka kliniczna wskazuje, że objawy i oznaki BPD mogą w okresie życia podlegać znacznym fluktuacjom w zakresie natężenia u niektó-

8 Pacjent hospitalizowany z zaburzeniem osobowości typu borderline Tabela 4.2. IMPULSIVE mnemotechnika służąca do diagnostyki zaburzenia typu borderline [28] I M P U L S I V E Impulsive impulsywność Moodiness wahania nastrojów Paranoia paranoja Unstable self-image niestabilny obraz siebie Labile, intense relationships niestabilne, intensywne związki interpersonalne Suicidal gestures gesty samobójcze Inappropriate anger niedostosowany gniew Vulnerability to abandonment obawa przed porzuceniem Emptiness (feelings of ) poczucie pustki rych osób dochodzi wręcz do całkowitej remisji i pacjenta nie opisuje się już jako borderline. Wspomniana zmienność zależy od wielu okoliczności wewnętrznych i zewnętrznych [29, 30]. Choroby współwystępujące i niedawno doświadczone stresory mogą popchnąć pacjenta w kierunku gorszego funkcjonowania i wytrącić z równowagi uzyskanej dzięki psychoterapii, leczeniu farmakologicznemu czy dojrzewaniu. Co za tym idzie, w wielu przypadkach nie wystarczy samo tylko rozpoznanie BPD; ważną częścią ewaluacji powinno być poszukiwanie zaburzeń współwystępujących. U pacjentów o osobowości borderline dość duże jest prawdopodobieństwo współwystępowania licznych zaburzeń klasyfikowanych na osi I, utrudniających choremu uzyskanie stabilności w przebiegu leczenia ambulatoryjnego [30, 31]. W ramach opieki stacjonarnej istotne jest rozpoznanie takich zaburzeń i rozpoczęcie ich leczenia. Z zaburzeniami typu borderline najczęściej współwystępują następujące choroby i zaburzenia: zaburzenia dwubiegunowe, większe zaburzenie depresyjne, dystymia, PTSD, zaburzenia odżywiania się, patologiczny hazard, zaburzenia dysocjacyjne, ADHD i zaburzenia w postaci somatycznej (rycina 4.1). Szczególnie trudno jest rozpoznać zaburzenia nastroju sklasyfikowane na osi I, skoro niestabilność afektywna i poczucie pustki właściwe samemu BPD zaciemniają obraz kliniczny. Warto w takiej sytuacji odróżnić stosunkowo krótkotrwałą dysregulację afektywną, związaną z działaniem stresora, od trwalszego autonomicznego stanu nastroju wynikającego z pierwotnego jego zaburzenia. Choć prawdą jest, że zachowania samookaleczające są częstym objawem BPD, jeśli 40-letni pacjent od 20 lat leczony z powodu osobowości borderline doświadcza obniżenia nastroju i zaczyna się okaleczać, należy rozważyć możliwość nowego pierwotnego zaburzenia nastroju.

9 76 Pacjent na oddziale psychiatrycznym Zaburzenie dwubiegunowe PTSD Schizofrenia Zaburzenia somatyczne PTSD Większe zaburzenie depresyjne Zaburzenia odżywiania Paranoja Lęk/Objawy dysocjacyjne Zaburzenia somatyczne Większe zaburzenie depresyjne Wahania nastroju BPD Objawy depresyjne Dystymia Zaburzenie dwubiegunowe Impulsywność Zaburzenie dwubiegunowe Pobudzenie/ Drażliwość ADHD Zaburzenie kontroli bodźców PTSD Schizofrenia Zaburzenia odżywiania Zaburzenie dwubiegunowe Większe zaburzenie depresyjne ADHD Zaburzenia odżywiania Rycina 4.1. Nakładanie się grup objawów charakterystycznych dla BPD i zaburzeń klasyfikowanych na osi I. Równowagę pacjenta z BPD mogą też zakłócić stany ogólnomedyczne, stąd elementem wstępnego badania fizykalnego powinno być badanie krwi, obejmujące między innymi oznaczenia hormonów tarczycy. Ponieważ wszyscy pacjenci z osobowością borderline są szczególnie zagrożeni uzależnieniami, wstępna ocena powinna też uwzględniać stężenie alkoholu we krwi i badanie moczu na obecność narkotyków. Uzależnienie może udaremnić najlepiej nawet zaplanowane leczenie ambulatoryjne. U pacjentów z BPD pod wpływem alkoholu lub narkotyków może też dochodzić do nasilenia impulsywności i dysregulacji afektywnej.