Wyniki badania QCa vs QL (jakoœæ opieki vs jakoœæ ycia) Ocena parametrów laboratoryjnych

Transkrypt

1 Wyniki badania QCa vs QL (jakoœæ opieki vs jakoœæ ycia) Ocena parametrów laboratoryjnych PRACE ORYGINALNE Boles³aw RUTKOWSKI 1 Ryszard NOWACZYK 2 Przemys³aw RUTKOWSKI 1 Piotr MIERZICKI 3 Rozwój dializoterapii polega nie tylko na zwiêkszeniu iloœci chorych dializowanych ale równie na postêpie w jakoœci terapii. Na podstawie badañ ankietowych QC vs QL uzyskanych w roku 2010 opracowano seriê publikacji dotycz¹cych jakoœci ycia i jakoœci opieki nad pacjentami hemodializowanymi. W poni szym opracowaniu przedstawiono wyniki biochemiczne oraz parametry sk³adaj¹ce siê na adekwatnoœæ dializy. W roku 2010 œredni osi¹gany wskaÿnik Kt/V wynosi³ 1,39. Stê enie hemoglobiny w surowicy waha³o siê od 11 do 12 g/dl, ze œredni¹ wartoœci¹ 11,1 g/dl, natomiast œrednia iloœæ erytrocytów przekracza³a 3,5 mln/ml. Gospodarka elazowa oceniana na podstawie œrednich wartoœci stê- enia w surowicy ferrytyny, transferryny, jej saturacji oraz stê enia elaza zawiera³a siê w granicach zalecanych. Œrednie stê enie fosforanów w surowicy waha³o siê pomiêdzy 5,6 a 6,0 mg/dl, a parathormonu od pg/ml. Stê enie albumin w surowicy przekracza³o 3,5 g/dl osi¹gaj¹c 3,98 g/dl w stacjach niepublicznych. Œrednie wartoœci parametrów opisuj¹cych gospodarkê lipidow¹ pozostawa³y w granicach normy. Dodatkowo oceniano równie gospodarkê wodno-elektrolitow¹, transaminazy oraz wartoœci ciœnienia têtniczego przed i po zabiegu HD. Na podstawie badania QC vs QL przeprowadzonego w roku 2010 nale y stwierdziæ, e terapia jest prowadzona zgodnie z zaleceniami na poziomie nie odbiegaj¹cym od innych krajów Europy. Nale y jednak pamiêtaæ o chorych, których rezultaty odbiegaj¹ od wartoœci œrednich i nie ustawaæ w wysi³kach nad popraw¹ jakoœci ich leczenia, co z pewnoœci¹ prze³o y siê ja d³ugoœæ i jakoœæ ycia naszych pacjentów. (NEFROL. DIAL. POL. 2011, 15, 24-32) w imieniu Komitetu Steruj¹cego badania QC vs QL 2010 oraz Zespo³u Badaczy Sk³ad Komitetu Steruj¹cego: Przewodnicz¹cy: Boles³aw Rutkowski (Gdañsk) Stanis³aw Czekalski (Poznañ) Magdalena Durlik (Warszawa) Andrzej Ksi¹ ek (Lublin) Jacek Manitius (Bydgoszcz) Micha³ Myœliwiec (Bia³ystok) Micha³ Nowicki ( ódÿ) W³adys³aw Su³owicz (Kraków) Andrzej Wiêcek (Katowice) Wojciech Za³uska (Lublin) 1 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych, Gdañski Uniwersytet Medyczny Kierownik: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski 2 Nefmed SA 3 Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Ksi¹ ek Results of the QC vs QL study (Quality of care vs Quality of life) Laboratory results Development of the renal replacement therapy is based not only on increasing number of treated patients but also improvement in the therapy. Based on the analysis of QC vs QL surveys from the year 2010 several publications concerning quality of care and quality of life of hemodialysed patients were done. In the below study biochemical results influencing dialysis adequacy were shown. In the year 2010 average Kt/V index was 1,39. Haemoglobin serum concentration varied from 11 to 12 g/dl with mean value of 11,1 g/dl, meanwhile average erythrocyte number exceeded 3,5 mln/ml. Iron metabolism was assessed based on serum concentration of the ferritine, transferine, it's saturation as well as serum concentration of iron. Average of these parameters were in recommended range. Average phosphate concentration in serum varied between 5,6 to 6,0 mg/dl, and parathormone between 450 and 580 pg/ml. Albumin serum concentration was over 3,5 g/dl with maximum 3,98 g/dl in non-public units. Average values describing lipid metabolism were in the recommended range. Additionally water - electrolytes balance, transaminases and changes of the blood pressure were analysed. Based on the results of 2010 edition of the QC vs QL study we summarized that hemodialysis therapy was provided according recommendation and not varied from performed in other European countries. Presence of the number of patients with outstanding results should be remembered and great effort should be done for identification and improvement of their therapy. This would result in improvement of quality and will prolong the life of our patients. (NEPHROL. DIAL. POL. 2011, 15, 24-32) S³owa kluczowe: hemodializa ocena pacjentów jakoœæ ycia jakoœæ leczenia Key words: hemodialysis patients' assessment quality of care quality of life Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych GUMed Gdañsk, ul, Dêbinki 7a Tel.: (+58) bolo@gumed.edu.pl 24

2 Zespó³ Badaczy: August R. (Zawiercie),Baczyñski R. (Bielsko-Bia³a), Banachowicz W. (Rawicz), Baranowicz-G¹szczak I (Lublin), Bartnicki P. ( ódÿ), B¹czyk P. (Szamotu³y), Bednarek-Skublewska A. (Lublin), Benedyk E. (Kraków), Bentkowski Wac³aw (Rzeszów), Bidas A. (Kielce), Bidas K. (Kielce), Bijak K. (Warszawa), Binkowska G. (Warszawa), Blusiewicz K. (E³k), B³¹dek K. (Poznañ), B³¹dziñska A. (Rzeszów), B³¹dziñski J. (Rzeszów), Bober-Polak E. (Le ajsk), Bogucki A. (Inowroc³aw), Bogucki J. (Lubañ), Brylowska-Markowicz A. (Gdañsk), Bugiel J. (Jelenia Góra), Chamienia A. (Gdañsk), Chodara-Kuc L. (Golub-Dobrzyñ), Chonin U. (Koñskie), Chruœciel B. (Kraków), Cibor K. (Gdañsk), Cina J. (Limanowa), Czekaj³o A. (Racibórz), Czekalski S. (Poznañ), Czy W. (Wroc³aw), Darocha Z. (Tychy), Dejneka-Starzyñska E. (I³awa), Dêbicki D. (Zamoœæ), Domañski L. (Drawsko Pomorskie), Doskocz K. (Nysa), Drabik J. (Lubartów), Drobisz M. (Katowice), Dro d M. (Kraków), Dumanowska A. (Pi³a), Durlik M. (Warszawa), Dwornik D. (Dêbica), Dziewanowski K. (Szczecin), Dzimira S. (Sanok), D ugan W. (Jaros³aw), Felisiak J. (Zielona Góra), Figarska M. (Zamoœæ), Fija³kowska-Morawska J. ( ódÿ), Filipczyk A. (Ko³obrzeg), Firlej M. (Bielsko- Bia³a), Fonferwk-Szuca K. (Pi³a), Frankiewicz D. (Konin), Gieglis E. (Otwock), Giermak E. (Stargard Szczeciñski), G³êbicka H. (Pu³awy), Godynicka M. (Poznañ), Go³êbiewski S. (Warszawa), GoŸdzik Z. (Skierniewice), Górecki P. (Ko³obrzeg), Gregorczyk T. (Kielce), Grzeszczyk M. (Warszawa), Grzywa M. (Rzeszów), GwóŸdŸ G. (Jêdzrzejów), Hajduk B. (Nowy S¹cz), HaraŸiñski P. (Miastko), Hartman J. (Ostrów Mazowieckie), Horbacz R. (Radom), Hryniewicz B. (S³upsk), Iwachów B. (Zabrze), Jab³oñska-Lewkowicz E. (Starachowice), Jakubowska W. (Sokó³ka), Janas M. (Rzeszów), Janiszewska-Boryczko G. (D¹browa Tarnowska), Jarzêbski K. (Czêstochowa), Jaworska-Wieczorek J. (Opole), Jêdro J. (Konin), Jupowiecki J. (Sosnowiec), JuŸwiuk J. (Hajnówka), Kaczanowska B. (Pruszków), Kaczmarek A. (Pleszew), Kajrys A. (M¹growo), Kalinowski M. (Bia³ystok), Kalita K. (Sieradz), KaŸmierczak K. (Milicz), Kêdzierski P. (Garwolin), Kiszka W. (Stalowa Wola), Klatko W. (Ciechanów), Klimczak A. (Warszawa), Klimek D. (Bielsko-Bia³a), Klinger M. (Wroc³aw), Kloczkowska-Trzciniecka M. (Piotrków Trybunalskich), Kluba M. (Wroc³aw), Kluczewska A. (S³upsk), Kolarz Marek (Miechów), Konieczny D. (Nowa Sól), Koniñski P. (Wroc³aw), Kosicki A. (Przemyœl), Koz³owski A. (Mielec), Krawczyk R. (Ostrów Wielkopolski), Kroczak M. (Sieradz), Król E. (Busko Zdrój), Król E. (Kutno), Krucza³a B. (Oœwiêcim), Ksi¹ ek A. (Lublin), Kubit P. ( ywiec), Kuczera M. (Rybnik), Kulawik K. (Dzia³dowo), Kurzawska-Firlej D. (Poznañ), Kweclich I. (Czêstochowa), Kwiatkowski P. (Nowa Sól), Lesner A. (Pabianice), Lubowiecki J. (Bydgoszcz), ukawiecka A. (Nowa Sól), ysiak K. (Sucha Beskidzka), Magierska E. (Milicz), Majewska A. (Otwock), Majewski A. (Elbl¹g), Makowski C. (Czêstochowa), Makszewska A. (Ko³obrzeg), Ma³ecki R. (Warszawa), Manitus J. (Bydgoszcz), Matulewicz-Gilewicz J. (Suwa³ki), Matuszkiewicz-Rowiñska J. (Warszawa), Mazur O. (Koszalin), Mendel M. (S³upca), Mesjasz J. (Bytom), Mielczarek-Chyl S. (Szczecinek), Mierzicki P.(Che³m), Miœkiewicz P. (Wa³brzych), Mitula I. (Drezdenko), Moczulski D. ( ódÿ), Molenda J. (Gniezno), Mudyna J. (Kutno), Muszytowski M. (Toruñ), Myœlicki M. (Gdañsk), Myœliwiec M. (Bia³ystok), Nadolny T. (Wejherowo), Nadrajkowska M. (Inowroc³aw), Nalezyty-Kozak M. (Gryfice), Naruszewicz R. (Nak³o nad Noteci¹), Niemczyk E. (Grodzisk Mazowiecki), Niemczyk S. (Warszawa), Niepolski L. (Nowy Tomyœl), Nowicki M. ( ódÿ), Olton M. (Ostrów Mazowieckie), Ostrowski J. (W³oc³awek), Ostrowski M. (P³ock), Paku³a M. (Lêbork), Papliñski M. (Soko³ów Podlaski), Paradowski A. ( ódÿ), Paszkot M. (Jas³o), Pawlus T. (Janów Lubelski), Perkowski H. ( om a), Piechowska M. (Koœcierzyna), Podgórzak A. (Siedlce), Poœpiech K. (Tarnowskie Góry), Puchalska E. (Gdañsk), Puka J. (Warszawa), Pukaczewska-Woiñska A. (Be³chatów), Pulchny J. (Krotoszyn), Radziszewska D. (Wa³brzych), Rajca D. ( ary), Ratajewski W. (Kalisz), Roszkowska- uba I. ( apy), Rutkowski P. (Gdañsk), Sadowski L. (Strzelno), Sitkowska Z. (Ostro- ³êka), Sitkowska Z. (Wo³omin), Siuda A. (Drezdenko), Siwek J. (Kêpno), Skowron A. (Jastrzêbie Zdrój), S³owiak-Lewiñska T. (Gorlice), Sobañska M. (Kwidzyn), Sobaszek-Pitas M. (Oœwiêcim), Sobolewski J. (Kêpno), Sokalski A. (Radom), Stanek-Piotrowska M. (Wroc³aw), Starzyk J. (Kielce), Stawek M. (Radom), Stopiñski M. (Grodzisk Mazowiecki), Stró ecki P. (Bydgoszcz), Struœ A. (Chojnice), Stryjewski D. (Pabianice), Suchanek-Krawiec A. (Poznañ), Swatkowski A. (Kraœnik), Sydor A. (Tarnów), Szejna J.(Koñskie), Szpernal G. (Tarnobrzeg), Szwagierczak J. (Tarnowskie Góry), Szwedowicz A. (Bartoszyce), Szymañska E. (Ciechanów), Œliwarska-Stroñska J. (Starogard Gdañski), Œliwicka D. (Sochaczew), Œlizieñ W. (Gdynia), Œwiaderski A. (Leszno), Œwitalski M. (P³ock), Talkowski M. (Mr¹gowo), Telesiñski Z. (Œwiebodzin), Trafid³o E. (Œwidnica), Trafny R. (Golub-Dobrzyñ), Truczka M. (Nowy Targ), Trudnowski S. (Grudzi¹dz), Uba A. (Kielce), Wajda J. (Rybnik), Wiatrow J. (Choszczno), Wierzbicki P. (Wo³omin), Wiêcek A. (Katowice), Wilk P. (Be³chatów), Witek R. (D¹browa Tarnowska), Witkowicz J. (Katowice), Wnuk R. (D¹browa Górnicza), Woch W. (Nowy S¹cz), Wojnicz M. (Toruñ), Wojton A. (Myœlenice), Wruk K. (Kostrzyn nad Odr¹), Wydra R. (Jaros³aw), Wyroœlak J. (Zgierz), Wyrwicz-Zieliñska G. (Kraków), Zakrzewska T. (Warszawa), Za³uska W. (Lublin), Zbróg Z. ( ódÿ), Zeliaœ W. (Sandomierz), Ziuzia S. (Mr¹gowo), elaÿnicka M. (Jastrzêbie Zdrój), ygad³o H. (Opole) Wstêp Rozwój dializoterapii w Polsce i na Œwiecie jest znanym i szeroko omawianym zjawiskiem [13,29,31,32,38]. Wiadomo, e analiza wzrostu liczby dializowanych pacjentów jest ogromnie istotna dla zapewnienia tej formy leczenia wszystkim potrzebuj¹cym chorym. Jednak e wzrostowi iloœciowemu powinien towarzyszyæ tak e postêp jakoœciowy. Ma on bowiem prze³o enie zarówno na d³ugoœæ, jak te na jakoœæ ycia pacjentów poddawanych dializoterapii. Istnieje wiele mo liwoœci okreœlania jakoœci, czy te jak to powszechnie siê okreœla w literaturze fachowej - adekwatnoœci dializoterapii. Miernikiem adekwatnoœci dializy u ywanym najszerzej na œwiecie jest wskaÿnik Kt/ V. WskaŸnik ten opisuje frakcjonowany klirens objêtoœci dystrybucji. Jest to u³amek objêtoœci (V) oczyszczony klirensem (K) w okreœlonym czasie (t), gdzie; K to klirens dializatora dla mocznika we krwi w l/godz., t to d³ugoœæ sesji dializacyjnej w godzinach a V to objêtoœæ dystrybucji mocznika w litrach [9]. Zosta³ on zaproponowany przez Gotcha i Sargenta w latach osiemdziesi¹tych ubieg³ego wieku [16]. W ostatnim czasie jest czêsto krytykowany, jednak jak do tej pory nie opracowano lepszego wskaÿnika adekwatnoœci dializy [41]. W czêœci oœrodków alternatywnie u ywany jest wskaÿnik redukcji mocznika (URR) [8]. Nale y jednak pamiêtaæ, e poza wyliczeniem wspomnianych wskaÿników na adekwatnoœæ dializy sk³ada siê stopieñ wyrównania niedokrwistoœci, zaburzeñ gospodarki wapniowo fosforanowej czy te wskaÿników od ywienia oraz wyników innych badañ biochemicznych [1,11]. Po raz pierwszy przed dwoma laty pojawi³y siê publikacje dotycz¹ce wyników pierwszej edycji badania QC vs QL - JA- KOŒÆ OPIEKI vs JAKOŒÆ YCIA ( QUALI- TY OF CARE vs QUALITY OF LIFE ) [33,34,35,36]. Dotyczy ono zarówno sposobu prowadzenia w Polsce terapii nerkozastêpczej jakoœci opieki nad pacjentami, jak równie analizie wyników badañ laboratoryjnych wykonywanych cyklicznie u chorych dializowanych. W poni szym opracowaniu skupiono siê na adekwatnoœci dializy oraz wynikach biochemicznych na podstawie materia³u uzyskanego po przeprowadzeniu badañ w roku Materia³ i metody Pacjenci Ustalenia niezbêdnej liczby pacjentów poddanych badaniom dokonano na podstawie liczby stanowisk hemodializ dla doros³ych oraz liczby pacjentów dializowanych. Dane zaczerpniêto z Raportu o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce Przy za³o eniu, e wielkoœæ b³êdu statystycznego wynosi 0,01 (1%), liczebnoœæ próby powinna wynosiæ nie mniej ni 1204 pacjentów ankietowanych w stacjach HD na terenie ca³ego kraju. Zak³adaj¹c ponadto, e moc testu statystycznego powinna wynosiæ 0,99 (99%), liczba ankietowanych pacjentów powinna byæ wy sza i wynosiæ Nastêpnie dokonano proporcjonalnego do liczby leczonych podzia³u pomiêdzy stacje dializ publiczne: akademickie i nieakademickie a tak e niepubliczne. Wyboru poszczególnych pacjentów do badania dokonano losowo w oœrodku koordynuj¹cym wybieraj¹c z anonimowych list dializowanych przes³anych przez kierowników wybranych do badania stacji. W roku 2010, w badaniu uczestniczy³o 1112 mê czyzn oraz 882 kobiet dializowanych w 57 stacjach dializ. Œredni wiek pacjentów wynosi³ 56,2 lat a sta dializowania ponad piêæ lat. Charakterystyka pacjentów oraz liczebnoœæ w poszczególnych podgrupach przedstawiona zosta- ³a w tabeli I. Ró nice w iloœci chorych wynikaj¹ z procentowego podzia³y leczenia hemodializ¹ w Polsce pomiêdzy oœrodki akademickie, niepubliczne i publiczne. Ankieta Badanie JAKOŒÆ OPIEKI vs JAKOŒÆ YCIA ( QUALITY OF CARE vs QUALITY OF LIFE - QC vs QL ) przeprowadzone by³o za pomoc¹ opracowanej wczeœniej ankiety. W obecnym opracowaniu pos³u ono siê g³ównie pytaniami z segmentu 1 dotycz¹cymi wykonywanym badaniom diagnostycznym, w tym podstawowym, hormonalnym, sposobu monitorowania badañ biochemicznych oraz o diagnostyki i profilaktyki wirusowego zapalenia w¹troby. Pytania o specjalistyczne leczenie uzupe³niaj¹ce dotyczy³y leczenia chorych erytropoetyn¹ oraz aktywnymi metabolitami witaminy D3. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 25

3 Rycina 1 Wykonywanie podstawowych badañ biochemicznych zgodnie z zaleceniami Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Nefrologii (KKdsN) w zale noœci od typu oœrodka. Realization of biochemistry measurements according to the requirements of National Health Foundation (NHF) and National Consultant of Nephrology, depending from the centre type. Rycina 2 Œrednie Kt/V osi¹gane u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Average of Kt/V achieved in hemodialysed patients depending from the type of the centre. a Rycina 3 Œrednie stê enie w surowicy mocznika a) i kreatyniny b) u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Average serum concentration of urea a) and creatinine b) in hemodialysed patients depending from the type of the centre. b 26

4 Informacje na temat przebiegu zabiegu i wiedzy pacjentów o ich terapii zdobyto indaguj¹c o najczêœciej wystêpuj¹ce dolegliwoœci i ich leczenie, o alternatywne metody dializoterapii oraz o wiedzê pacjenta na temat podstawowych wskaÿników zabiegu i wyników badañ biochemicznych. Jakoœæ ycia Zagadnienie to oceniane by³o za pomoc¹ kwestionariusza (EORTC QL Q-C30 v.1.0).natomiast temu zagadnieniu poœwiêcona zostanie osobna publikacja. Dok³adny opis sposobu doboru iloœci pacjentów w zale noœci od województwa, zawartoœci poszczególnych segmentów ankiety oraz kwestionariusza oceny jakoœci ycia zawarty zosta³ w opracowaniu pierwszej edycji badania QC vs QL opublikowanej w 2008 [33-36]. Na prowadzenie badañ uzyskano akceptacjê Niezale nej Komisji Bioetycznej ds. Badañ Naukowych Gdañskiego Uniwersytetu medycznego (Nr 792/2005) jako jednostki, w której pracuje Koordynator Naukowy badania. Uzyskano równie zgodê od kierownictwa poszczególnych sieci stacji niepublicznych a tak e kierowników wszystkich oœrodków wytypowanych do badañ. Pacjentom wybranym do badañ przedstawiono szczegó³ow¹ informacjê o celu i sposobie ich prowadzenia oraz uzyskano œwiadom¹ zgodê na uczestnictwo w badaniach. Wyniki Ponad 90% stacji dializ wykonuje wszystkie badania zgodnie z zaleceniem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) jak i Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Nefrologii. Dok³adny rozk³ad przestrzegania poszczególnych zaleceñ przedstawiony zosta³ na rycinie1 natomiast ró nice pomiêdzy oœrodkami nie s¹ znamienne statystycznie. Adekwatnoœæ dializy Osi¹gany wskaÿnik Kt/V wynosi³ powy- ej 1,3 i by³ najwy szy w stacjach niepublicznych osi¹gaj¹c 1,43. W stacjach akademickich œredni osi¹gany Kt/V wynosi³ 1,37 natomiast w oœrodkach publicznych 1,32 - rycina 2. Œrednie wartoœci stê enia mocznika przed zabiegiem hemodializy by³y ni sze ni 150 mg/dl. Najni sza, nie przekraczaj¹ca 130 mg/dl, wartoœæ notowana by³a w stacjach niepublicznych, w oœrodkach akademickich i publicznych wynosi³a odpowiednio 134 i 133 mg/dl -rycina 3a. Natomiast stê enie kreatyniny w surowicy wynosi³o od 8,5-9,2 mg/dl, a najwy sza wartoœæ raportowana by³a przez oœrodki akademickie - rycina 3b. Niedokrwistoœæ Œrednie wartoœci stê enia hemoglobiny zawiera³y siê pomiêdzy 11 a 12 g/dl, a najwy sza wartoœæ osi¹gana by³a w oœrodkach akademickich. Iloœæ krwinek czerwonych wynosi³a powy ej 3,5 mln, a nie przekracza³a 3,65 mln i by³a najwy sza w stacjach niepublicznych. Natomiast raportowana wartoœæ hematokrytu by³a niemal identyczna i wynosi³a 33%. Szczegó³owe wartoœci omówionych parametrów przedstawione zosta³y na rycinie 4. Zaburzenia hematologiczne notowane by³y w ponad jednej trzeciej oœrodków, od 39% niepublicznych poprzez 37% akademickich do 33% publicznych. Rycina 4 Morfologia krwi - œrednie stê enie hemoglobiny w surowicy a), iloœæ erytrocytów b) i wartoœæ hematokrytu c) u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Blood count - average serum concentration of the hemoglobin a), number of erythrocytes b) and hematocrite value c) in hemodialysed patients depending from the type of the centre. Gospodarka elazem Stê enie elaza w surowicy waha³o siê pomiêdzy 72,21 a 73,53 µg/dl, natomiast zasoby zapasów elaza pod postaci¹ stê- enia ferrytyny wynosi³y od 542 do 670 µg/ dl i osi¹ga³y najwy sz¹ wartoœæ w oœrodkach akademickich. Najwy sze stê enie transferryny raportowane by³y przez oœrodki publiczne, natomiast saturacja transferryny wynosi³a powy ej 30% z najwy sz¹ wartoœci¹ 34,27% w oœrodkach akademickich - rycina 5. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 27

5 kach i wynosi³o 2,17 mmol/l w stacjach publicznych i 2,16 mmol/l w pozosta³ych. Stê- enie fosforanów w surowicy waha³o siê od 1,82 mmol/l w stacjach niepublicznych poprzez 1,87 mmol/l w oœrodkach akademickich, do 1,94 mmol/l w publicznych - rycina 7. Na rycinie 8a przedstawiono œrednie stê- enie parathormonu, które zawiera³o siê w wartoœciach pomiêdzy 465 pg/ml w stacjach akademickich a 572 pg/ml w niepublicznych. Natomiast rycina 8b pokazuje stê enie fosfatazy alkalicznej, które najwiêksz¹ wartoœæ osi¹gnêli pacjenci z oœrodków niepublicznych 134 IU/l, natomiast u pacjentów ze stacji akademickich i publicznych stê enie to wynosi³o oko³o 124 UI/l. Gospodarka lipidowa We wszystkich typach oœrodków œrednie stê enie cholesterolu w surowicy by³o w zakresie wartoœci prawid³owych i wynosi³o od 170 mg/dl w stacjach akademickich poprzez 179,7 mg/dl w stacjach publicznych do 181,4 w niepublicznych. Podobnie rozk³ada³y siê stê enia w surowicy frakcji LDL cholesterolu, odpowiednio 96, 99,7 i 104,4 mg/dl. Natomiast najwy sze stê enie w surowicy HDL cholesterolu wynosz¹ce 43,7 mg/dl odnotowano w stacjach publicznych, nastêpnie 42,5 mg/dl w stacjach niepublicznych i 39,9 mg/dl w akademickich. Œrednie stê enie triglicerydów w surowicy wykracza³o ponad normê w oœrodkach niepublicznych (162,6 mg/dl) i publicznych 160,3 mg/ dl, natomiast w stacjach akademickich wynosi³o 150,8 mg/dl - rycina 9. Zaburzenia gospodarki lipidowej raportowane by³y u 21% dializowanych w stacjach publicznych, 24% leczonych w stacjach niepublicznych oraz 31% pochodz¹cych z oœrodków akademickich. Gospodarka bia³kowa Zaburzenia gospodarki bia³kowej raportowane by³y u 7-10% pacjentów, natomiast œrednie stê enie albumin w surowicy wynosi³o 3,9 g/dl i praktycznie nie ró ni³o siê pomiêdzy ró nymi typami oœrodków - rycina 10. Parametry w¹trobowe Œrednie stê enia aminotransferaz w surowicy nie przekracza³y zakresów uznawanych za prawid³owe. W oœrodkach akademickich widoczny by³ trend do ni szych wartoœci - rycina 11. Rycina 5 Œrednie stê enie w surowicy elaza (Fe) a), ferrytyny b), transferryny i saturacji transferryny c) u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Average serum concentration of iron (Fe) a), ferritine b), transferine and transferine saturation c) in hemodialysed patients depending from the type of the centre. Ciœnienie têtnicze Œrednie ciœnienie skurczowe przed dializa wynosi³o oko³o 130 mmhg natomiast rozkurczowe mmhg. Po dializie obserwowano obni enie zarówno ciœnienia skurczowego mmhg jak i rozkurczowego mmhg. Wystêpowanie zaburzeñ w uk³adzie kr¹ enia okreœlano na 42 % - stacje niepubliczne, poprzez 46,7% - stacje publiczne do 50% w stacjach akademickich. Gospodarka wodno-elektrolitowa Stê enie sodu w surowicy pacjentów dializowanych wynosi³o 138 mmol/l natomiast stê enie potasu waha³o siê pomiêdzy 5,16 w stacjach niepublicznych a 5,42 w oœrodkach akademickich - rycina 6. Natomiast zaburzenia w gospodarce wodnoelektrolitowej raportowane by³y odpowiednio w 53% stacji akademickich, 41% niepublicznych i 40% publicznych. Gospodarka wapniowo-fosforanowa Œrednie stê enie wapnia w surowicy by³o podobne we wszystkich raportuj¹cych oœrod- Omówienie wyników Systematyczna ocena efektywnoœci prowadzonej terapii jest obowi¹zkiem ka - dej stacji dializ. Zakres koniecznych badañ s³u ¹cy temu celowi, zosta³ z jednej strony opracowany przez Krajowego Konsultanta i przedstawiony w rozdziale dotycz¹cym or- 28

6 Rycina 6 Elektrolity - œrednie stê enie w surowicy sodu (Na) a) i potasu (K) b) u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Electrolites - average serum concentration of sodium (Na) a) and potassium (K) b) in hemodialysed patients depending from the type of the centre. Rycina 7 Elektrolity - œrednie stê enie w surowicy wapnia, fosforu, oraz wapnia zjonizowanego u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Electrolites - average serum concentration of calcium, phosphate and ionized calcium in hemodialysed patients depending from the type of the centre. Rycina 8 Œrednie stê enie w surowicy parathormonu (PTH) a) i fosfatazy alkalicznej (FALK) b) u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Average serum concentration of parathormone (PTH) a) and alcaline phosphate (FALK) b) in hemodialysed patients depending from the type of the centre. ganizacji stacji dializ [30], z drugiej zosta³ umieszczony w opisie procedury zawartej w za³¹czniku do zarz¹dzenia Prezesa NFZ [43]. Pozytywnie nastawia fakt wykonywania zaleconych badañ przez ponad 90% oœrodków, jednak aby w³aœciwie opiekowaæ siê pacjentami dializowanymi oraz otrzymywaæ za to stosown¹ refundacjê, ka da stacja dializ powinna wykonywaæ okresowe badania u wszystkich pacjentów. Dlatego nale y d¹ yæ do 100% zgodnoœci wykonywanych badañ z zaleceniami Konsultanta Krajowego w Dziedzinie nefrologii jak i NFZ. Konieczne s¹ dzia³ania ujednolicaj¹ce zakres wymaganych badañ, tak aby mia³y one z jednej strony uzasadnienie z medycznego punktu widzenia i nie wykracza³y poza kwotê refundowan¹ przez p³atnika. Nale y braæ pod uwagê fakt, e z kwesti¹ oceny adekwatnoœci dializy nieroz³¹cznie wi¹ e siê obowi¹zek wykonywania badañ dodatko- Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 29

7 Rycina 9 Gospodarka lipidowa u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Lipid metabolizm in hemodialysed patients depending from the type of the centre. Rycina 10 Œrednie stê enie albuminy w surowicy pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Average albumine serum concentration in hemodialysed patients depending from the type of the centre. Rycina 11 Œrednie stê enie transaminaz w surowicy u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Average transaminase serum concentration in hemodialysed patients depending from the type of the centre. wych. Najprostszym i najbardziej powszechnie u ywanym do oceny adekwatnoœci dializy jest, jak ju wspomniano we wstêpie tego opracowania, wspó³czynnik Kt/V. Zgodnie z zaleceniami NKF-DOQI, jak równie w wyniku badañ HEMO, oraz DOPPS ustalono, e wskaÿnik ten nie powinien byæ ni 1,2 [11,17,23,28]. W zwi¹zku z czym satysfakcjonuj¹cym jest fakt osi¹gniêcia, poœród ocenianych pacjentów, œredniego wskaÿnika powy ej 1,3 - rycina 3. Jednak œrednia oznacza, e czêœæ pacjentów nie uzyskiwa- ³a po ¹danego Kt/V, co stanowi wyzwanie dla wszystkich oœrodków, niezale nie od formy ich w³asnoœci, do dalszej poprawy efektywnoœci dializoterapii. W czêœci oœrodków dializacyjnych poza Kt/V, jako lepszy parametr u ywany jest wskaÿnik redukcji mocznika (URR) [8,37]. W obecnej edycji QC vs QL, pytano jedynie o stê enie mocznika oraz kreatyniny przed zabiegami hemodializy, które pozostawa³y w zadowalaj¹cym zakresie. Adekwatnoœæ dializy to nie tylko Kt/V czy redukcja mocznika, œwiadczy o niej równie stopieñ wyrównania zaburzeñ gospodarki wapniowo-fosforanowej, kwasowo-zasadowej oraz niedokrwistoœci [1,15]. Na temat niedokrwistoœci oraz stopnia jej wyrównania trwaj¹ gor¹ce dyskusje [22,40]. Dotycz¹ one stopnia niedokrwistoœci czyli po ¹danej wartoœci hemoglobiny. Jak wiadomo na podstawie du ych badañ nie nale- y przekraczaæ wartoœci 12 g/dl ze wzglêdu na zwiêkszone ryzyko udarów oraz incydentów secowo-naczyniowych [14,22,39]. W polskich stacjach dializ œrednia hemoglobina wynosi³a 11,5 jednak w oœrodkach akademickich nieznacznie przekracza³a 12 g/ dl - rycina 4. Wobec docieraj¹cych nowych informacji nale y dok³adaæ starañ aby wartoœæ hemoglobiny zawiera³a siê w przedziale g/dl, byæ mo e w najbli szej przysz³oœci oka e siê, e górna granica stê enia hemoglobiny nie powinna przekraczaæ 11,5 g/dl [24,26,40]. Z drugiej strony jest kwestia dolnej, zalecanej wartoœci stê enia hemoglobiny. Powinno siê d¹ yæ aby u wszystkich pacjentów dializowanych hemoglobina nie by³a ni sza ni zalecana. Ca³kowicie niedopuszczalne jest aby lekarz wype³niaj¹c wymagania p³atnika zadowala³ siê uzyskaniem w³aœciwego stê enia hemoglobiny jedynie u 60% chorych. Takie postêpowanie by³oby niezgodne z zasadami etyki oraz krzywdz¹ce dla chorych "wyselekcjonowanych" do utrzymania ni szego stê enia hemoglobiny. Oczywiœcie wiadomym jest, e utrzymanie hemoglobiny powy ej 10 g/dl u wszystkich pacjentów nie jest mo liwe, natomiast czym innym jest d¹ enie do tej wartoœci a czym innym œwiadome ograniczenia liczby chorych, których stê enie hemoglobiny przekracza 10 g/dl. W trakcie korygowania niedokrwistoœci za pomoc¹ ESA nie nale y zapominaæ o ocenie wyrównania gospodarki elazowej. WskaŸniki metabolizmu elaza raportowane przez wszystkie oœrodki œwiadczy³y o zadowalaj¹cej kontroli w tym zakresie - rycina 5. Stê enie ferrytyny pomiêdzy 542 a 670 µg/dl pokaza³, e suplementacja elazem prowadzona jest prawid³owo, jednak e wed³ug czêœci zaleceñ nale y utrzymywaæ poziom ferrytyny nie wy szy ni 500 µg/dl [5,42]. W tych samych zaleceniach przewidziano, e saturacja transferyny nie powinna byæ ni sza ni 20%, 30

8 nych granicach. W chwili obecnej trwa opracowywanie zaleceñ KIDGO dotycz¹cych docelowych wartoœci ciœnienia têtniczego dla pacjentów w ró nych stadiach przewlek³ej choroby nerek. Wartym podkreœlenia jest, e zarówno niskie wartoœci ciœnienia têtniczego, jak i zbyt wysokie skutkuj¹ zwiêkszon¹ œmiertelnoœci¹ w populacji pacjentów hemodializowanych [2,6,10,18]. Rycina 12 Œrednia wartoœæ ciœnienia têtniczego przed i po dializie u pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Average blood pressure value before and after hemodialysis session in patients depending from the type of the centre. zatem œredni¹ 30% uzyskiwan¹ w naszych oœrodkach mo na uznaæ powód do zadowolenia. Pamiêtaæ jednak nale y, e jest to wartoœæ œrednia, zatem trzeba zachowaæ czujnoœæ i wczeœnie identyfikowaæ pacjentów, u których nale y w³¹czyæ suplementacjê elaza. Podaj¹c elazo warto pamiêtaæ zarówno o korzyœciach jak i dzia³aniach niekorzystnych, zw³aszcza przy jego do ylnej drodze podawania [19]. Kolejnym wa nym aspektem jest kontrola gospodarki wodno - elektrolitowej. Œrednie stê enie sodu w osoczu pacjentów hemodializowanych wynosi- ³o 138 mmol/l - rycina 6. Nale y podkreœliæ, e na to stê enie wp³ywa z jednej strony stê- enie sodu w p³ynie dializacyjnym, z drugiej zawartoœæ sodu w diecie. Jak obserwowano w ostatnich latach notuje siê tendencjê do zwiêkszania stê enia sodu w p³ynie dializacyjnym ze 136 do 140 mmol/l [10]. Z drugiej strony zwiêkszenie stê enia sodu w dializacie do 140 mmol/l wi¹za³o siê z wiêksz¹ trudnoœci¹ w regulacji ciœnienia têtniczego oraz wiêkszymi przyborami wagi pomiêdzy dializami. Nie obserwowano jednoczeœnie zmniejszenia czêstoœci hipotonii œróddializacyjnej [10]. Je eli chodzi o zawartoœæ sodu w diecie zaobserwowano, e pacjenci o wiêkszych przyborach wagi miêdzy dializami spo ywali wiêcej soli - do 10 g na dobê, dodatkowo wi¹za³o siê to z ni szym poziomem edukacji chorych [3]. Wspomnieæ nale y o przydatnoœci redukcji stê enia sodu w dializacie w zale noœci od poziomu glikemii u osób ze z³¹ kontrol¹ cukrzycy w celu zapobie enie zbyt du ym przesuniêciom pomiêdzy przestrzeni¹ wewn¹trz i zewn¹trzkomórkow¹ [27]. Bior¹c pod uwagê czêstoœæ wystêpowania zaburzeñ wodno elektrolitowych oraz fakt wp³ywu podwy szonego ciœnienia têtniczego na œmiertelnoœæ chorych dializowanych [2,6], nie nale y przekraczaæ stê enia sodu w dializacie ponad 138 mmol/ l. Na rycinie 7 przedstawiono stopieñ wyrównania gospodarki wapniowo-fosforanowej. Wartoœci parathormonu zawiera³y siê pomiêdzy 2 a 9 krotnoœci¹ wartoœci prawid³owych zgodnie z najnowszymi zaleceniami Grupy Roboczej Zespo³u Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii opartymi o zalecenia KDIGO [21,25]. Obserwowane œrednie stê enia wapnia pozostaj¹ w po ¹danych wartoœciach, nale y pamiêtaæ o identyfikacji pacjentów z hiperkalcemi¹ i przestrzeganiem zaleceñ dotycz¹cych stosowania koncentratów z nisk¹ zawartoœci¹ wapnia (1,25 mmol/l). Œrednie stê enie fosforanów nadal przekracza zalecane wartoœci, pomimo coraz wiêkszej dostêpnoœci nowoczesnych leków wi¹ ¹cych fosforany w przewodzie pokarmowym. Pozostaje mieæ nadziejê, i po wprowadzeniu programów terapeutycznych na kalcymimetyki, nastêpnym krokiem bêdzie poszerzenie dostêpnoœci leków wi¹ ¹cych fosforany nie zawieraj¹cych wapnia ani glinu. Na rycinach 8 i 9 przedstawione zosta³y parametry gospodarki lipidowej oraz stê enie albuminy. Œrednie wartoœci raportowane przez wszystkie oœrodki pozostawa³y w granicach normy. Wyj¹tek stanowi³y wartoœci triglicerydów, których œrednie wartoœci wykracza³y ponad normê w oœrodkach publicznych i niepublicznych, natomiast w akademickich pozostawa³y w normie. Przy ocenie gospodarki lipidowej nale y pamiêtaæ o niebezpieczeñstwie zwi¹zanym ze zbyt niskimi poziomami lipidów. W powi¹zaniu z niskim poziomem albumin, mo e œwiadczyæ o niew³aœciwym od ywieniu, co wp³ywa na œmiertelnoœæ pacjentów dializowanych [4,12,20]. W badanej populacji poziom albumin wynosi³ niemal 4,0 g/dl co przedstawiono na rycinie 9. Podkreœliæ warto, e ostatnim czasie uwa a siê, e wp³yw na œmiertelnoœæ maj¹ raczej zaburzenia w zakresie apolipoprotein, jednak te badania nie s¹ wykonywane rutynowo u pacjentów dializowanych [7]. Warto jednak zwróciæ uwagê na œrednie stê enie HDL cholesterolu, które utrzymywa³o siê w badanej grupie pacjentów w granicach wartoœci prawid³owych. Dobrze œwiadczy to o wyrównaniu zaburzeñ lipidowych u tych chorych. Podwy szona œmiertelnoœæ jest powi¹zana równie z ciœnieniem têtniczych u pacjentów dializowanych. Œrednie wartoœci ciœnienia skurczowego i rozkurczowego zawiera³y siê w zaleca- Podsumowanie Kontrolowanie wskaÿników biochemicznych jest niezmiernie wa nym dzia³aniem, pozwalaj¹cym na ca³oœciow¹ ocenê adekwatnoœci leczenia. Prezentowane œrednie wartoœci zdecydowanej wiêkszoœci parametrów, z wyj¹tkiem fosforanów, osi¹gane przez ankietowane stacje pozostawa³y w zakresach oczekiwanych. Nie nale y jednak zapominaæ, o pacjentach których wyniki sk³adaj¹ siê na wartoœæ œredni¹, a pozostaj¹ poza zakresem oczekiwanym. Systematyczna kontrola i ocena osi¹ganych wyników, jak to siê dzieje w du ych sieciach zajmuj¹cych siê leczeniem nerkozastêpczym powoduje ci¹g³y nacisk na poprawê leczenia. Konieczne jest sta³e dok³adanie starañ, aby u wszystkich pacjentów osi¹gaæ zalecane wartoœci poszczególnych wskaÿników, co powinno prze³o yæ siê na poprawê prze ycia oraz zmniejszenie czêstoœci powik³añ np. ze strony uk³adu sercowo-naczyniowego. Wiadomo tak e, e dobre wyrównanie zaburzeñ metabolicznych bêd¹cych nastêpstwem schy³kowej niewydolnoœci nerek prowadzi tak e do poprawy jakoœci ycia chorych dializowanych, co jest jednym z podstawowych celów dzia³ania wspó³czesnej medycyny. Ocena jakoœci ycia pacjentów omawianych w tym opracowaniu bêdzie poœwiêcona kolejna publikacja z przedstawionego cyklu prac. Piœmiennictwo 1. Abbas H.N., Rabbani M.A., Safdar N. et al.: Biochemical nutritional parameters and their impact on hemodialysis efficiency. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2009, 20, Agarwal R.: Blood pressure and mortality among hemodialysis patients. Hypertension 2010, 55, Agondi R.D., Gallani M.C., Rodrigues R.C. et al.: Relationship between beliefs regarding a low salt diet in chronic renal failure patients on dialysis. J. Ren. Nutr. 2010, May 25. [Epub ahead of print]. 4. Arslan Y., Kiziltan G.: Nutrition-related cardiovascular risk factors in hemodialysis patients. J. Ren. Nutr. 2010, 20, Besarab A., Coyne D.W.: Iron supplementation to treat anemia in patients with chronic kidney disease. Nat. Rev. Nephrol. 2010, 6, Chang T.I., Friedman G.D., Cheung A.K. et al.: Systolic blood pressure and mortality in prevalent haemodialysis patients in the HEMO study. J. Hum. Hypertens. 2010, Apr 22. [Epub ahead of print]. 7. Chmielewski M., Carrero J.J., Qureshi A.R. et al.: Temporal discrepancies in the association between the apob/apoa-i ratio and mortality in incident dialysis patients. J. Intern. Med. 2009, 265, Couchoud C., Jager K.J., Tomson C. et al.: Assessment of urea removal in haemodialysis and the impact of the European Best Practice Guidelines. Nephrol. Dial. Transplant. 2009, 24, Daugirdas J.T., J.C. V. S.: Podstawy fizjologiczne i kinetyczne modelowanie mocznika; w: Podrêcznik dializoterapii Daugirdas J.T., Blake P.G., Ing S.T. (redakcja polska; Ksi¹ ek A.). Wyd Czelej, Lublin 2003, Davenport A.: Audit of the effect of dialysate sodium concentration on inter-dialytic weight gains and blood Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 31

9 pressure control in chronic haemodialysis patients. Nephron Clin. Pract. 2006, 104, c Di Giulio S., Meschini L., Triolo G.: Dialysis outcome quality initiative (DOQI) guideline for hemodialysis adequacy. Int. J. Artif. Organs 1998, 21, Dwyer J.T., Larive B., Leung J. et al.: Are nutritional status indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO) Study? Kidney Int. 2005, 68, Foley R.N., Collins A.J.: The growing economic burden of diabetic kidney disease. Curr. Diab. Rep. 2009, 9, Goodkin D.A.: The normal hematocrit cardiac trial revisited. Semin. Dial. 2009, 22, Gotch F.: What is important in dialysis? Efficiency: blood flow, KoA and Kt/V? Contrib. Nephrol. 2008, 161, Gotch F.A., Sargent J.A.: A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int. 1985, 28, Himmelfarb J.: The HEMO study - where do we go from here? Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003, 12, Hopkins K., Bakris G.L.: Hypertension goals in advanced-stage kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009, 4(Suppl. 1), S Horl W.H.: Iron therapy for renal anemia: how much needed, how much harmful? Pediatr. Nephrol. 2007, 22, Kalantar-Zadeh K., Fouque D., Kopple J. D.: Outcome research, nutrition, and reverse epidemiology in maintenance dialysis patients. J. Ren. Nutr. 2004, 14, KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD- MBD). Kidney Int. Suppl. 2009, 113, S Locatelli F., Aljama P., Canaud B. et al.: Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to reduce cardiovascular events with Aranesp therapy (TREAT) study. Nephrol. Dial. Transplant. 2010, 25, Locatelli F., Gauly A., Czekalski S. et al.: The MPO Study: just a European HEMO Study or something very different? Blood Purif. 2008, 26, Navaneethan S.D., Bonifati C., Schena F. P. et al.: Evidence for optimal hemoglobin targets in chronic kidney disease. J. Nephrol. 2006, 19, Nowicki M., Rutkowski B., Mysliwiec M. i wsp.: w imieniu Grupy Roboczej. Stanowisko Grupy Roboczej Zespo³u Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii. Nefrol. Dial. Pol. 2010, 14, Palmer S.C., Navaneethan S.D., Craig J.C. et al.: Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease. Ann. Intern. Med. 2010, 153, Penne E.L., Thijssen S., Raimann J.G. et al.: Correction of serum sodium for glucose concentration in hemodialysis patients with poor glucose control. Diabetes Care 2010, 33, e Port F.K., Eknoyan G.: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) and the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI): a cooperative initiative to improve outcomes for hemodialysis patients worldwide. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44 (Suppl. 2), Rutkowski B.: Availability of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe. Ethnicity & Dis. 2009, 19, Rutkowski B., (red.). Leczenie nerkozastêpcze. Czelej Rutkowski B., Czekalski S., Lao M. et al.: Development of renal replacement therapy in Poland. J. Nephrol. 2006, 19(Suppl. 10), S Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R. i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce Drukonsul, Gdañsk Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ III. Jakoœæ ycia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ IV. Reutylizacja dializatorów a jakoœæ ycia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ I. Zaplecze terapii. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ II. Jakoœæ leczenia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Saran R., Canaud B.J., Depner T.A. et al.: Dose of dialysis: key lessons from major observational studies and clinical trials. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44(Suppl. 2), Schieppati A., Remuzzi G.: Chronic renal diseases as a public health problem: Epidemiology, social, and economic implications. Kidney Int. 2005, 68, S Solomon S.D., Uno H., Lewis E.F. et al.: Erythropoietic response and outcomes in kidney disease and type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2010, 363, Strippoli G.F., Craig J.C.: Hypothesis versus association: the optimal hemoglobin target debate. Am. J. Kidney Dis. 2005, 46, Twardowski Z.J.: We should strive for optimal hemodialysis: a criticism of the hemodialysis adequacy concept. Hemodial. Int. 2003, 7, Wiecek A., Covic A., Locatelli F. et al.: Renal anemia: comparing current Eastern and Western European management practice (ORAMA). Ren. Fail. 2008, 30, Za³¹cznik. nr 3 do Zarz¹dzenia Nr 68/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. 32