Wyniki badania QC vs QL (jakoœæ opieki vs jakoœæ ycia) Edukacja pacjentów i jakoœæ opieki lekarskiej

Transkrypt

1 Wyniki badania QC vs QL (jakoœæ opieki vs jakoœæ ycia) Edukacja pacjentów i jakoœæ opieki lekarskiej W kolejnej edycji badania QC vs QL przeanalizowano 1994 ankiety z 57 stacji dializ. Œredni wiek pacjentów wyniós³ 56,2 lata a sta dializowania ponad 5 lat. W poni szym opracowaniu skoncentrowano siê na edukacji i wiedzy pacjentów oraz sprawowaniu opieki lekarskiej. Pacjenci wykazali siê znaczn¹ wiedz¹ na temat prowadzonej antykoagulacji - do 100% w oœrodkach akademickich. Pojêcie suchej wagi znane by³o ponad 90% dializowanych, natomiast wagê nale n¹ potrafi³o okreœliæ ponad 80% pacjentów. Rezultaty badañ biochemicznych znane by³y wszystkim chorym, wyj¹tek stanowi³y badania wykonywane z mniejsz¹ czêstotliwoœci¹ jak parathormon, fosfataza alkaliczna czy stê enie kreatyniny. W razie dolegliwoœci w czasie zabiegu wiêkszoœæ pacjentów prosi³a o interwencjê lekarzy w 16-30% proszona o pomoc by³a pielêgniarka. Edukacja pacjentów prowadzona by³a równie w ramach wizyt lekarskich poprzez zadawanie pytañ dotycz¹cych rodzaju diety, przyjmowanych p³ynów, stanu zdrowia (kaszel, obrzêki, dusznoœæ) oraz mo liwych dzia³añ ubocznych leczenia przeciwkrzepliwego (wybroczyny, krawienia z nosa, zmiana koloru stolca itp.). Badanie lekarskie by³o przeprowadzane w trakcie ka dego zabiegu hemodializy w ponad 95% oœrodków. Czas trwania wizyty w wiêkszoœci placówek wynosi³ 5 minut lub wiêcej. W takcie trwania poza pytaniami wiêkszoœæ lekarzy przeprowadza³a tak e badanie fizykalne jednak w 41,5% stacji akademickich wizyta koñczy siê jedynie na rozmowie. W trakcie badania fizykalnego jedynie u 1/3 chorych oceniane by³o wype³nienie y³ szyjnych. Ciœnienie têtnicze krwi mierzone by³o w wiêkszoœci oœrodków 3 lub wiêcej razy, natomiast temperatura cia³a nie jest rutynowo oceniana u wszystkich chorych. Podsumowuj¹c, widoczne s¹ efekty i czynione dalsze starania w celu powiêkszenia wiedzy pacjentów na temat schy³kowej niewydolnoœci nerek. Poprawie ulega oceniana przez chorych opieka lekarska w zakresie opisywanych parametrów. Nale y czyniæ dalsze wysi³ki na celu poprawy zarówno jakoœci ycia jak i leczenia pacjentów leczonych nerkozastêpczo. (NEFROL. DIAL. POL. 2011, 15, 16-23) Results of the QC vs QL study (Quality of care vs Quality of life) Patients' education and quality of physicians' care 1994 questionnaires from 57 dialysis units were analysed in this edition of QC vs QL study. The mean age of patients was 56,2 years dialysed longer than 5 years in average. This paper was dedicated to resume knowledge and education of patients as well as assessment of physicans' care quality. Patients showed good knowledge about heparinisation - up to 100% in university centres. Conception of dry weight was recognized by more than 90% of patients, meanwhile 80% of them were able to defined the proper weight. All of patients known the biochemical results apart from these rarely performed such parathormone, alkaline phosphatase or serum creatinine. Generally physicians, rarely (16-30%) nurses were asked for help because of disorders during hemodialysis session. Additionally education of patients was provided during physicians' visits. The educational questions covered diet, fluid intake, syndromes like cough, oedema, dyspnoea as well as side effects of anticoagulation like ecchymosis, nose bleeding, change of a stool colour etc. Physicians visited patients during every dialysis session in 95% units. Average duration of visit was 5 or more minutes in the most part of centres. Apart from questions physical examination was performed during visits but in 41,5% it was no activities apart from conversation. In 1/3 units carotid vein pulse was examined. Blood pressure was measured 3 or more times during hemodialysis session but the body temperature is not routinely checked in all patients. Summarizing effects of increased health literacy could be seen but further improvement in PRACE ORYGINALNE Boles³aw RUTKOWSKI 1 Ryszard NOWACZYK 2 Przemys³aw RUTKOWSKI 1 Piotr MIERZICKI 3 w imieniu Komitetu Steruj¹cego badania QC vs QL 2010 oraz Zespo³u Badaczy Sk³ad Komitetu Steruj¹cego: Przewodnicz¹cy: Boles³aw Rutkowski (Gdañsk) Stanis³aw Czekalski (Poznañ) Magdalena Durlik (Warszawa) Andrzej Ksi¹ ek (Lublin) Jacek Manitius (Bydgoszcz) Micha³ Myœliwiec (Bia³ystok) Micha³ Nowicki ( ódÿ) W³adys³aw Su³owicz (Kraków) Andrzej Wiêcek (Katowice) Wojciech Za³uska (Lublin) 1 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych, Gdañski Uniwersytet Medyczny Kierownik: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski 2 Nefmed SA 3 Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Ksi¹ ek S³owa kluczowe: hemodializa ocena pacjentów jakoœæ ycia jakoœæ leczenia Key words: hemodialysis patients' assessment quality of care quality of life Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych GUMed Gdañsk, ul, Dêbinki 7a Tel.: (+58) bolo@gumed.edu.pl 16 B. Rutkowski i wsp.

2 this field especially concerning end stage kidney diseases are required. Improvement in quality of physicians' care was also noticed. Further improvement in the quality of life and quality of care of dialysed patients. (NEPHROL. DIAL. POL. 2011, 15, 16-23) Zespó³ Badaczy: August R. (Zawiercie),Baczyñski R. (Bielsko-Bia³a), Banachowicz W. (Rawicz), Baranowicz-G¹szczak I (Lublin), Bartnicki P. ( ódÿ), B¹czyk P. (Szamotu³y), Bednarek-Skublewska A. (Lublin), Benedyk E. (Kraków), Bentkowski Wac³aw (Rzeszów), Bidas A. (Kielce), Bidas K. (Kielce), Bijak K. (Warszawa), Binkowska G. (Warszawa), Blusiewicz K. (E³k), B³¹dek K. (Poznañ), B³¹dziñska A. (Rzeszów), B³¹dziñski J. (Rzeszów), Bober-Polak E. (Le ajsk), Bogucki A. (Inowroc³aw), Bogucki J. (Lubañ), Brylowska-Markowicz A. (Gdañsk), Bugiel J. (Jelenia Góra), Chamienia A. (Gdañsk), Chodara-Kuc L. (Golub-Dobrzyñ), Chonin U. (Koñskie), Chruœciel B. (Kraków), Cibor K. (Gdañsk), Cina J. (Limanowa), Czekaj³o A. (Racibórz), Czekalski S. (Poznañ), Czy W. (Wroc³aw), Darocha Z. (Tychy), Dejneka-Starzyñska E. (I³awa), Dêbicki D. (Zamoœæ), Domañski L. (Drawsko Pomorskie), Doskocz K. (Nysa), Drabik J. (Lubartów), Drobisz M. (Katowice), Dro d M. (Kraków), Dumanowska A. (Pi³a), Durlik M. (Warszawa), Dwornik D. (Dêbica), Dziewanowski K. (Szczecin), Dzimira S. (Sanok), D ugan W. (Jaros³aw), Felisiak J. (Zielona Góra), Figarska M. (Zamoœæ), Fija³kowska-Morawska J. ( ódÿ), Filipczyk A. (Ko³obrzeg), Firlej M. (Bielsko- Bia³a), Fonferwk-Szuca K. (Pi³a), Frankiewicz D. (Konin), Gieglis E. (Otwock), Giermak E. (Stargard Szczeciñski), G³êbicka H. (Pu³awy), Godynicka M. (Poznañ), Go³êbiewski S. (Warszawa), GoŸdzik Z. (Skierniewice), Górecki P. (Ko³obrzeg), Gregorczyk T. (Kielce), Grzeszczyk M. (Warszawa), Grzywa M. (Rzeszów), GwóŸdŸ G. (Jêdzrzejów), Hajduk B. (Nowy S¹cz), HaraŸiñski P. (Miastko), Hartman J. (Ostrów Mazowieckie), Horbacz R. (Radom), Hryniewicz B. (S³upsk), Iwachów B. (Zabrze), Jab³oñska-Lewkowicz E. (Starachowice), Jakubowska W. (Sokó³ka), Janas M. (Rzeszów), Janiszewska-Boryczko G. (D¹browa Tarnowska), Jarzêbski K. (Czêstochowa), Jaworska-Wieczorek J. (Opole), Jêdro J. (Konin), Jupowiecki J. (Sosnowiec), JuŸwiuk J. (Hajnówka), Kaczanowska B. (Pruszków), Kaczmarek A. (Pleszew), Kajrys A. (M¹growo), Kalinowski M. (Bia³ystok), Kalita K. (Sieradz), KaŸmierczak K. (Milicz), Kêdzierski P. (Garwolin), Kiszka W. (Stalowa Wola), Klatko W. (Ciechanów), Klimczak A. (Warszawa), Klimek D. (Bielsko-Bia³a), Klinger M. (Wroc³aw), Kloczkowska-Trzciniecka M. (Piotrków Trybunalskich), Kluba M. (Wroc³aw), Kluczewska A. (S³upsk), Kolarz Marek (Miechów), Konieczny D. (Nowa Sól), Koniñski P. (Wroc³aw), Kosicki A. (Przemyœl), Koz³owski A. (Mielec), Krawczyk R. (Ostrów Wielkopolski), Kroczak M. (Sieradz), Król E. (Busko Zdrój), Król E. (Kutno), Krucza³a B. (Oœwiêcim), Ksi¹ ek A. (Lublin), Kubit P. ( ywiec), Kuczera M. (Rybnik), Kulawik K. (Dzia³dowo), Kurzawska-Firlej D. (Poznañ), Kweclich I. (Czêstochowa), Kwiatkowski P. (Nowa Sól), Lesner A. (Pabianice), Lubowiecki J. (Bydgoszcz), ukawiecka A. (Nowa Sól), ysiak K. (Sucha Beskidzka), Magierska E. (Milicz), Majewska A. (Otwock), Majewski A. (Elbl¹g), Makowski C. (Czêstochowa), Makszewska A. (Ko³obrzeg), Ma³ecki R. (Warszawa), Manitus J. (Bydgoszcz), Matulewicz-Gilewicz J. (Suwa³ki), Matuszkiewicz-Rowiñska J. (Warszawa), Mazur O. (Koszalin), Mendel M. (S³upca), Mesjasz J. (Bytom), Mielczarek-Chyl S. (Szczecinek), Mierzicki P.(Che³m), Miœkiewicz P. (Wa³brzych), Mitula I. (Drezdenko), Moczulski D. ( ódÿ), Molenda J. (Gniezno), Mudyna J. (Kutno), Muszytowski M. (Toruñ), Myœlicki M. (Gdañsk), Myœliwiec M. (Bia³ystok), Nadolny T. (Wejherowo), Nadrajkowska M. (Inowroc³aw), Nalezyty-Kozak M. (Gryfice), Naruszewicz R. (Nak³o nad Noteci¹), Niemczyk E. (Grodzisk Mazowiecki), Niemczyk S. (Warszawa), Niepolski L. (Nowy Tomyœl), Nowicki M. ( ódÿ), Olton M. (Ostrów Mazowieckie), Ostrowski J. (W³oc³awek), Ostrowski M. (P³ock), Paku³a M. (Lêbork), Papliñski M. (Soko³ów Podlaski), Paradowski A. ( ódÿ), Paszkot M. (Jas³o), Pawlus T. (Janów Lubelski), Perkowski H. ( om a), Piechowska M. (Koœcierzyna), Podgórzak A. (Siedlce), Poœpiech K. (Tarnowskie Góry), Puchalska E. (Gdañsk), Puka J. (Warszawa), Pukaczewska-Woiñska A. (Be³chatów), Pulchny J. (Krotoszyn), Radziszewska D. (Wa³brzych), Rajca D. ( ary), Ratajewski W. (Kalisz), Roszkowska- uba I. ( apy), Rutkowski P. (Gdañsk), Sadowski L. (Strzelno), Sitkowska Z. (Ostro- ³êka), Sitkowska Z. (Wo³omin), Siuda A. (Drezdenko), Siwek J. (Kêpno), Skowron A. (Jastrzêbie Zdrój), S³owiak-Lewiñska T. (Gorlice), Sobañska M. (Kwidzyn), Sobaszek-Pitas M. (Oœwiêcim), Sobolewski J. (Kêpno), Sokalski A. (Radom), Stanek-Piotrowska M. (Wroc³aw), Starzyk J. (Kielce), Stawek M. (Radom), Stopiñski M. (Grodzisk Mazowiecki), Stró ecki P. (Bydgoszcz), Struœ A. (Chojnice), Stryjewski D. (Pabianice), Suchanek-Krawiec A. (Poznañ), Swatkowski A. (Kraœnik), Sydor A. (Tarnów), Szejna J.(Koñskie), Szpernal G. (Tarnobrzeg), Szwagierczak J. (Tarnowskie Góry), Szwedowicz A. (Bartoszyce), Szymañska E. (Ciechanów), Œliwarska-Stroñska J. (Starogard Gdañski), Œliwicka D. (Sochaczew), Œlizieñ W. (Gdynia), Œwiaderski A. (Leszno), Œwitalski M. (P³ock), Talkowski M. (Mr¹gowo), Telesiñski Z. (Œwiebodzin), Trafid³o E. (Œwidnica), Trafny R. (Golub-Dobrzyñ), Truczka M. (Nowy Targ), Trudnowski S. (Grudzi¹dz), Uba A. (Kielce), Wajda J. (Rybnik), Wiatrow J. (Choszczno), Wierzbicki P. (Wo³omin), Wiêcek A. (Katowice), Wilk P. (Be³chatów), Witek R. (D¹browa Tarnowska), Witkowicz J. (Katowice), Wnuk R. (D¹browa Górnicza), Woch W. (Nowy S¹cz), Wojnicz M. (Toruñ), Wojton A. (Myœlenice), Wruk K. (Kostrzyn nad Odr¹), Wydra R. (Jaros³aw), Wyroœlak J. (Zgierz), Wyrwicz-Zieliñska G. (Kraków), Zakrzewska T. (Warszawa), Za³uska W. (Lublin), Zbróg Z. ( ódÿ), Zeliaœ W. (Sandomierz), Ziuzia S. (Mr¹gowo), elaÿnicka M. (Jastrzêbie Zdrój), ygad³o H. (Opole) Wstêp Rozwój dializoterapii w Polsce i na Œwiecie jest znanym i szeroko omawianym faktem [12, 26, 31, 32, 39]. Wraz z wzrastaj¹c¹ liczba pacjentów pojawiaj¹ siê nowe problemy zwi¹zane z jakoœci¹ ycia oraz jakoœci¹ opieki nad chorymi dializowanymi. Znane s¹ opracowania dotycz¹ce analiz jakoœci ycia i opieki nad chorymi obejmuj¹ce wiêkszoœæ Œwiata - DOPPS i HEMO [16, 23, 24]jak i kontynent europejski - MPO [17, 18]. Brak do tej pory by³o podobnych opracowañ bior¹cych pod uwagê uwarunkowania poszczególnych krajów. Po raz pierwszy przed dwoma laty pojawi³y siê publikacje dotycz¹ce wyników pierwszej edycji badania QC vs QL - JAKOŒÆ OPIEKI vs JAKOŒÆ YCIA (QUALITY OF CARE vs QUALITY OF LIFE). Dotyczy ono zarówno sposobu prowadzenia w Polsce terapii nerkozastêpczej jakoœci opieki nad pacjentami, ale równie œwiadomoœci jak¹ posiadaj¹ chorzy na temat prowadzonego leczenia i ich stanu zdrowia [33, 34, 35, 36]. Wiadomym jest, e poziom edukacji wp³ywa nie tylko na œmiertelnoœæ chorych dializowanych [4,7], ale przede wszystkim na jakoœæ ich ycia [19,21]. Z drugiej strony wiele publikacji poœwiêcono roli i wadze, a tak e definicji w³aœciwej opieki nad chorymi dializowanymi [14,15,40]. W poni szej publikacji odniesiemy siê do wa nego zagadnienia jakim jest poziom wiedzy i œwiadomoœci naszych pacjentów jak te jakoœæ opieki lekarskiej w oparciu o wyniki badania QC vs QL z roku Materia³ i metody: Pacjenci Ustalenia niezbêdnej liczby pacjentów poddanych badaniom dokonano na podstawie liczby stanowisk hemodializ dla doros³ych oraz liczby pacjentów dializowanych. Dane zaczerpniêto z Raportu o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce Przy za³o eniu, e wielkoœæ b³êdu statystycznego wynosi 0,01 (1%), liczebnoœæ próby powinna wynosiæ nie mniej ni 1204 pacjentów ankietowanych w stacjach HD na terenie ca³ego kraju. Zak³adaj¹c ponadto, e moc testu statystycznego powinna wynosiæ 0,99 (99%), liczba ankietowanych pacjentów powinna byæ wy sza i wynosiæ Nastêpnie dokonano proporcjonalnego do liczby leczonych podzia³u pomiêdzy stacje dializ publiczne: akademickie i nieakademickie a tak e niepubliczne. Wyboru poszczególnych pacjentów do badania dokonano losowo w oœrodku koordynuj¹cym wybieraj¹c z anonimowych list dializowanych przes³anych przez kierowników wybranych do badania stacji. W roku 2010, w badaniu uczestniczy³o 1112 mê czyzn oraz 882 kobiet dializowanych w 57 stacjach dializ. Œredni wiek pacjentów wynosi³ 56,2 lat a sta dializowania ponad piêæ lat. Charakterystyka pacjentów oraz liczebnoœæ w poszczególnych podgrupach przedstawiona zosta- ³a w tabeli I. Ró nice w iloœci chorych wynikaj¹ z procentowego podzia³y leczenia hemodializ¹ w Polsce pomiêdzy oœrodki akademickie, niepubliczne i publiczne. Ankieta Badanie JAKOŒÆ OPIEKI vs JAKOŒÆ YCIA (QUALITY OF CARE vs QUALITY OF LIFE - QC vs QL ) przeprowadzone by³o za pomoc¹ opracowanej wczeœniej ankiety. Pierwsza grupa pytañ zawartych w ankiecie dotyczy³a zaplecza terapii i charakteryzowa³a dwa zasadnicze zagadnienia: organizacjê oœrodka dializ oraz kontrolê procesu leczniczego. Pytania zwi¹zane z organizacj¹ sta- Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 17

3 Tabela I Charakterystyka ogólna pacjentów bior¹cych udzia³ w badaniu z podzia³em na poszczególne typy oœrodków. Characteristic of patients enrolled to the study. [lata] P³eæ Publiczna RODZAJ STACJI Niepubliczna Akademicka Liczba pacjentów P rocent pacjentów 37,53% 55,43% 7,04% Œrednia 56,79 55,92 54,62 Odchylenie standardowe 12,88 12,61 11,92 Kobiety Mê czyÿni K obiety 45,7% 43,6% 41,9% M ê czyÿni 54,3% 56,4% 58,1% Rycina 1 Wiedza pacjentów na temat pojêcia waga sucha i waga nale na w zale noœci od typu oœrodka. Knowledge of patients about dry- and proper- weight depending from the centre type. Rycina 2 Wiedza pacjentów na temat heparynizacji w zale noœci od typu oœrodka. Knowledge of patients concerning anticoagulation depending from the type of the centre. cji dializ porusza³y zagadnienia mo liwoœci stosowania ró nych rodzajów terapii pozaustrojowego oczyszczania krwi. Zagadnienie kontroli procesu leczniczego obejmowa³y pytania dotycz¹ce warunków produkcji p³ynów dializacyjnych, produkcji wody uzdatnionej (analizy jej jakoœci i ewentualnych zanieczyszczeñ), posiadania odpowiednich zbiorników na wodê oraz posiadania podstawowe- go sprzêtu ratuj¹cego ycie. Druga grupa pytañ segmentu 1 dotyczy³a jakoœci leczenia i obejmowa³a zagadnienia zwi¹zane z wizyt¹ lekarskiej, badaniem diagnostycznym, przebiegiem zabiegu, specjalistycznym leczeniem uzupe³niaj¹cym, wiedz¹ pacjenta na temat jego terapii oraz reutylizacj¹ sprzêtu jednorazowego. Dane na temat wizyty lekarskiej zebrano pytaj¹c o jej przebieg i wykonywane przez lekarza czynnoœci ze szczególnym uwzglêdnieniem wywiadu i badañ lekarskich. Rozpatruj¹c zagadnienie badañ diagnostycznych pytano o badanie podstawowe, hormonalne, obrazowe, antropometryczne o sposób monitorowania badañ biochemicznych oraz o diagnostykê i profilaktykê wirusowego zapalenia w¹troby. Pytania o specjalistyczne leczenie uzupe³niaj¹ce dotyczy³y leczenia chorych erytropoetyn¹ oraz aktywnymi metabolitami witaminy D3. Informacje na temat przebiegu zabiegu i wiedzy pacjentów o ich terapii zdobyto indaguj¹c o najczêœciej wystêpuj¹ce dolegliwoœci i ich leczenie, o alternatywne metody dializoterapii oraz o wiedzê pacjenta na temat podstawowych wskaÿników zabiegu i wyników badañ biochemicznych. Jakoœæ ycia Zagadnienie to oceniane by³o za pomoc¹ kwestionariusza (EORTC QL Q-C30 v.1.0).ocena jakoœci ycia uwarunkowanej stanem zdrowia wymaga podejœcia wielowymiarowego. Choroba bowiem, zw³aszcza przewlek³a, i jej leczenie wp³ywa na ró ne obszary ycia cz³owieka. Tak¹ metod¹ obejmuj¹c¹ t¹ wielowymiarow¹ rzeczywistoœæ jest u yty kwestionariusz s³u ¹cy do oceny jakoœci ró - nych obszarów ycia cz³owieka. Wyniki dotycz¹ce jakoœci ycia bêd¹ tematem osobnej publikacji. Dok³adny opis sposobu doboru iloœci pacjentów w zale noœci od województwa, zawartoœci poszczególnych segmentów ankiety oraz kwestionariusza oceny jakoœci ycia zawarty zosta³ w opracowaniu pierwszej edycji badania QC vs QL opublikowanej w 2008 [33-36]. Na prowadzenie badañ uzyskano akceptacjê Niezale nej Komisji Bioetycznej ds. Badañ Naukowych Gdañskiego Uniwersytetu medycznego (Nr 792/2005) jako jednostki, w której pracuje Koordynator Naukowy badania. Uzyskano równie zgodê od kierownictwa poszczególnych sieci stacji niepublicznych a tak e kierowników wszystkich oœrodków wytypowanych do badañ. Pacjentom wybranym do badañ przedstawiono szczegó³ow¹ informacjê o celu i sposobie ich prowadzenia oraz uzyskano œwiadom¹ zgodê na uczestnictwo w badaniach. Wyniki Edukacja i wiedza pacjentów Wiêkszoœæ, ponad 90% pacjentów orientowa³o siê co do pojêcia suchej wagi, natomiat wyraÿnie mniej obeznanych by³o z pojêciem wagi nale nej. Ró nice pomiêdzy wiedz¹ w tym zakresie w zale noœci od oœrodka nie przekraczaj¹ 7% - rycina 1. Z kolei najwiêksz¹ wiedzê na temat sposobu prowadzenia heparynizacji posiadali pacjenci z oœrodków akademickich - rycina 2, gdzie wszyscy zadeklarowali wiedzê w tym temacie. Je eli chodzi o œwiadomoœæ dotycz¹c¹ wyników badañ dodatkowych to we wszystkich typach oœrodków pacjenci w pe³ni 18 B. Rutkowski i wsp.

4 Rycina 3 Wiedza pacjentów na temat wyników badañ dodatkowych w zale noœci od typu oœrodka. Knowledge of patients about the biochemical results depending from the type of centre. Rycina 4 Kogo prosi pacjent o interwencjê w razie dolegliwoœci w trakcie trwania zabiegu hemodializy w zale noœci od typu oœrodka. Whom the patient ask for the help in the case of disorders during hemodialysis session, depending from the centre type. Rycina 5 Czas trwania wizyty lekarskiej w zale noœci od typu oœrodka. Duration of physician's visit depending from the centre type. (100%) orientowali siê co do poziomów mocznika, elektrolitów, wapnia, fosforu, oraz znali wyniki morfologii krwi. Trzy czwarte deklarowa³o wiedzê na temat stê enia parathormonu, fosfatazy alkalicznej czy te kreatyniny - rycina 3. W momencie k³opotów i dolegliwoœci w trakcie zabiegu najczêœciej powiadamiany i proszony o interwencjê by³ lekarz (75-86%), rzadziej dotyczy³o to pielêgniarki (16-30%), natomiast nie zanotowano przypadków by chorzy samodzielnie decydowali o dalszym postêpowaniu - rycina 4. Wizyta lekarska W niemal wszystkich oœrodkach wizyta lekarska odbywa³a siê w czasie ka dej dializy, jednak w 6 % oœrodków akademickich i w niemal 5% publicznych takie wizyty nie by³y praktykowane w czasie ka dego zabiegu. Natomiast zjawisko to dotyczy³o mniej ni 1% stacji niepublicznych. Czas trwania wizyt by³ zró nicowany zarówno w zale noœci od typu oœrodka, jak równie ró ni³ siê pomiêdzy oœrodkami tego samego typu. W oœrodkach akademickich najczêœciej wizyta lekarska trwa³a 3-4 minuty, w publicznych i niepublicznych 5 min. W 10-15% oœrodków wizyty lekarskie trwa³y d³u ej ni 5 minut. Zdarza³y siê równie wizyty trwaj¹ce 1-2 minuty, dotyczy³o to znacznie mniejszego odsetka oœrodków, najczêœciej problem ten wyst¹pi³ w jednostkach akademickich - rycina 5. Badanie pacjentów - wywiad W trakcie wizyty lekarskiej badanie najczêœciej przybiera³o formê wywiadu (rozmowy), jak i bezpoœredniego badania przedmiotowego. Formê wywiadu jako jedynego sposobu badania odnotowano w 11% oœrodków niepublicznych, 13% publicznych oraz 40% akademickich, sporadycznie wizyta lekarska polega³a jedynie na badaniu przedmiotowym - rycina 6. W trakcie wizyt lekarskich pytania dotycz¹ce wypijanych p³ynów zadawane by³y w ponad 70% oœrodków akademickich i niepublicznych oraz 66% publicznych. Pytanie o wartoœæ ciœnienia têtniczego by³o najczêœciej zadawane w 3 stacji publicznych i niepublicznych, nieco rzadziej (66%) w stacjach akademickich. Kolejnym omawianym zagadnieniem by³a obecnoœæ obrzêków rozpatrywana czêœciej w oœrodkach publicznych i niepublicznych w porównaniu z akademickimi. Najrzadziej poruszanym objawem by³o wystêpowanie kaszlu, o które dopytywano siê w mniej ni po³owie oœrodków. Dok³adne wartoœci procentowe dotycz¹ce omawianych pytañ przedstawione zosta³y na rycinie 7. Poza objawami chorobowymi, w trakcie wizyty lekarskiej weryfikowano równie dietê pacjentów dializowanych. Sk³ad diety ogólnie sprawdzany by³ oko³o po³owie oœrodków z przewag¹ stacji niepublicznych. Szczegó³owe pytania dotycz¹ce spo ytych owoców nieco czêœciej zadawany by³y w stacjach publicznych i niepublicznych, podobnie jak o zawartoœæ soli w codziennych posi³kach - rycina 8. Kolejne pytania dotyczy³y objawów i dolegliwoœci ze strony uk³adu kostno stawowego oraz przewodu pokarmowego. Zadawano je w ponad po³owie oœrodków - wyj¹tek stanowi³o pytanie o dolegliwoœci stawowe w oœrodkach akademickich. Pytania o dolegliwoœci o³¹dkowo - jelitowe ( bóle brzucha, zaparcia, biegunki) zadawane by³y w blisko Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 19

5 Rycina 6 Czynnoœci wykonywane w trakcie wizyty lekarskiej w zale noœci od typu oœrodka. Activities during the physician's visit depending from the centre type. Rycina 7 Czêstoœæ zadawania pytañ o podstawowe objawy w zale noœci od rodzaju stacji dializ. Frequency of questions about basic symptoms depending from the type of centre. Rycina 8 Weryfikacja diety pacjentów dializowanych w zale noœci od typu oœrodka. Verification of patients' diet depending from the type of centre. po³owie oœrodków, nieco rzadziej w stacjach akademickich - rycina 9. W niemal po³owie oœrodków zadawano równie pytanie o powik³ania leczenia przeciwkrzepliwego pod postaci¹ podbiegniêæ krwawych, wybroczyn, wystêpowania krwawieñ po ekstrakcjach zêbów, zmian zabarwienia stolca. Dok³adnie temat ten przedstawiony zosta³ na rycinie 10. Badanie przedmiotowe i dodatkowe W trakcie badania przedmiotowego badano wartoœæ ciœnienia têtniczego krwi, oceniano pracê serca, badano jamê brzuszn¹ oraz wype³nienie y³ szyjnych. To ostatnie wykonywane by³o rutynowo w mniej ni po- ³owie oœrodków. Ró nice w poszczególnych czynnoœciach pomiêdzy typami oœrodków przedstawione zosta³y na rycinie 11. Ocena pracy serca dokonywana by³a co najmniej raz w tygodniu w ponad dwóch trzecich oœrodków publicznych i niepublicznych oraz jednej trzeciej akademickich. W jednej czwartej oœrodków akademickich i jednej pi¹tej pozosta³ych taka ocena wykonywana by³a raz w miesi¹cu. Rzadziej ni raz na miesi¹c badano akcjê serca w ponad 1/ 3 oœrodków akademickich oraz 15% oœrodków publicznych i niepublicznych. Badanie dodatkowe w postaci elektrokardiogramu wykonywane by³o œrednio co pó³ roku w trzech czwartych oœrodków akademickich, 70% publicznych i po³owie niepublicznych. Œrednio raz do roku EKG wykonane by³o w po³owie stacji niepublicznych oraz pozosta- ³ej czêœci akademickich (25%) i publicznych (30%). Nie by³o oœrodka w którym badanie to by³oby ca³kowicie pominiête. Kolejnym wa nym aspektem by³ pomiar ciœnienia têtniczego krwi. W ponad 75% wszystkich oœrodków dokonywano go minimum trzykrotnie w trakcie sesji dializacyjnej. Czêstotliwoœæ wykonywania pomiarów ciœnieñ ró - ni³a siê w zale noœci od typu oœrodka co zosta³o przedstawione na rycinie 12. Wiêkszoœæ oœrodków nie dokonywa³a rutynowego pomiaru temperatury cia³a pacjentów przed dializ¹. Natomiast oko³o 10% stacji publicznych i niepublicznych dokonywa³o takiego badania zarówno przed jak i po zabiegach hemodializy. Przed dializ¹ temperaturê mierzono w co czwartej stacji niepublicznej, w 15,6% stacji publicznych i 6,1% stacji akademickich - rycina 13. W powi¹zaniu z ostatnim zagadnieniem, w 80% stacji akademickich nie obserwowano podwy - szenia temperatury cia³a czy dreszczy w trakcie zabiegu podobnie by³o w 75,7% stacji niepublicznych i 72,4% publicznych. Omówienie wyników Edukacja pacjentów jest bardzo wa - nym czynnikiem poprawiaj¹cym wspó³pracê pomiêdzy chorymi a personelem stacji dializ, jak równie wp³ywaj¹cym na wyniki i prze ycie pacjentów dializowanych [4, 6, 13, 19]. Tym bardziej ciesz¹ uzyskiwane wyniki œwiadcz¹ce o du ej wiedzy naszych chorych o wadze, ultrafiltracji oraz heparynizacji koniecznej do zabiegów hemodializy - ryciny 1,2. Nale y dok³adaæ starañ, aby mo liwie jak najwiêksza liczba pacjentów poddana zosta³a edukacji dotycz¹cej leczenia przeciwkrzepliwego. Wiedza ta pozwoli³aby czêsto na unikniêcie powik³añ w postaci nadmiernej utraty krwi, przed³u onego czasu tamowania po zabiegach, a na- 20 B. Rutkowski i wsp.

6 Rycina 9 Pytania dotycz¹ce dolegliwoœci z uk³adu kostno stawowego oraz przewodu pokarmowego zadawane w trakcie wizyty lekarskiej, w zale noœci od typu oœrodka. Questions concerning musculoskeletal and digestive disorders during physician's visit depending from the type of centre. Rycina 10 Pytania o podbiegniêcia krwawe, krwawienia po ekstrakcji zêbów zmiany zabarwienia stolców, wybroczyny i krwawienia z nosa w zale noœci od typu oœrodka. Questions about petechiae, bleeding after teeth extraction, change of the stool colours, ecchymosis and nose bleeding depending from the type of centre. Rycina 11 Czynnoœci wykonywane w trakcie badania przedmiotowego dializowanych pacjentów w zale noœci od typu oœrodka. Activities during the physical examinations of hemodialysed patients depending from the type of the centre. wet groÿnych dla ycia krwawieñ z przewodu pokarmowego czy oœrodkowego uk³adu nerwowego. Wa nym elementem jest wiedza na temat wyników leczenia, przejawiaj¹ca siê w pe³nej œwiadomoœci co do wiêkszoœci podstawowych wyników, jak elektrolity, mocznik czy obraz morfologii krwi. Co pozytywne wiêkszoœæ pacjentów deklaruje znajomoœæ wyników wykonywanych z mniejsz¹ czêstoœci¹ jak parathormon, fosfataza alkaliczna -rycina 3. Dodatkowo wartym podkreœlenia jest sta³e, dalsze edukowanie poprzez zadawanie pytañ w trakcie wizyt lekarskich, dotycz¹cych diety, wystêpowania niepokoj¹cych objawów takich jak obrzêki, dusznoœæ, krwawienia, wylewy itp.. Du ¹ rolê w edukacji pacjentów ogrywaj¹ publikacje skierowane do osób leczonych nerkozastêpczo i ich rodzin [20, 28, 30]. Upowszechnianie wiedzy w nich zawartej z pewnoœci¹ wp³ynie na poprawê edukacji naszych pacjentów a co za tym idzie poprawi zarówno jakoœæ opieki jak i jakoœæ ycia chorych dializowanych. Wa n¹ kwesti¹ jest aby edukacjê pacjentów rozpocz¹æ jak najwczeœniej, zanim bêd¹ wymagali dializ. Nale y podkreœliæ, e w tym kierunku id¹ wysi³ki Zespo³u Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii [27]. Wczesna edukacja pacjentów winna stanowiæ wa ny element w prowadzeniu terapii nefroprotekcyjnej a w momencie wejœcia w fazê schy³kowej niewydolnoœci nerek pozwoli na œwiadome uczestnictwo pacjenta w wyborze rodzaju leczenia nerkozastêpczego [22, 25, 38]. Zwiêksza to tak e wiedzê chorych i z pewnoœci¹ poprawia wspó³pracê pomiêdzy personelem medycznym a pacjentami. Rozwijaniu takiej wiedzy, s³u ¹ tak e poradniki przygotowane specjalnie z myœl¹ o tej grupie osób [10]. Edukacja nie powinna dotyczyæ tylko pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek czy dializowanych, powinna obejmowaæ tak e osoby po przeszczepieniu nerki i ich rodziny [11, 29]. Takie kompleksowe starania podniesienia œwiadomoœci i wiedzy chorych powinny prze³o yæ siê na wymierne efekty w postaci poprawy prze ycia pacjentów, zmniejszenia czêstoœci hospitalizacji czy niepowodzeñ terapii. Potwierdzaj¹ to wyniki badañ dotycz¹cych populacji pacjentów z USA, gdzie niski poziom wiedzy przejawia³ siê wy sz¹ œmiertelnoœci¹ [7]. Z kolei lepszy poziom edukacji wp³ywa³ tak e na wyd³u enie czasu korzystania z dostêpu naczyniowego opartego o w³asne naczynia [8]. Wraz z odpowiedni¹ edukacj¹ powinniœmy nale y d¹ yæ do dalszej poprawy jakoœci opieki sprawowanej nad pacjentem. Leczenie hemodializ¹ wymaga wspó³pracy ca³ego zespo³u to jest lekarzy, pielêgniarek, techników, personelu pomocniczego oraz wspó³pracuj¹cego transportu. W obecnej edycji badania skupiono siê na wycinku pracy ca- ³ego zespo³u pod postaci¹ opisu wizyty lekarskiej. Wizyta czy te badanie lekarskie zgodnie z definicj¹ obejmuje badanie podmiotowe i badanie przedmiotowe. Jak wynika z analizowanej ankiety w czêœci oœrodków wizyty lekarskie odbywa³y siê na ka - dej dializie, jednak zdarza³y siê oœrodki gdzie praktyka by³a inna. Z pewnoœci¹ dobr¹ praktyk¹ lekarsk¹ jest dope³nienie obowi¹zku obejrzenia pacjenta dializowanego przed rozpoczêciem sesji dializacyjnej. W porównaniu do roku 2005 problem ten jest na po- Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 21

7 Rycina 12 Czêstotliwoœæ pomiaru ciœnienia podczas dializy w zale noœci od typu oœrodka. Frequency of blood pressure measurement during the hemodialysis session depending from the type of the centre. Rycina 13 Czêstotliwoœæ pomiaru temperatury podczas dializy zale noœci od typu oœrodka. Frequency of the body temperature measurement during the hemodialysis session depending from the type of the centre. dobnym poziomie - oko³o 3% oœrodków, najrzadziej - 0,9% problem ten dotyczy³ stacji niepublicznych [36]. Mo na dyskutowaæ nad mo liwymi przyczynami braku systematycznych kontroli lekarskich, ale nie by³o to celem przeprowadzenia ankiety, jest to jedynie sygna³ do sprawdzenia czy taki problem nie wystêpuje w ka dym z naszych oœrodków i podjêcia odpowiednich dzia³añ. Podkreœliæ nale y, e zgodnie z wymogami p³atnika badanie pacjenta powinno byæ wykonane przed w trakcie i po zabiegu dializy [41]. Czas trwania wizyty lekarskiej by³ zró - nicowany, rzadko jednak przekracza³ 5 minut. W porównaniu do pierwszej edycji QC vs QL zwiêkszy³ siê wyraÿnie odsetek oœrodków, w których czas wizyty przekracza 5 minut. Nadal istniej¹ jednak oœrodki w których czas wizyty nie przekracza 1 minuty. Czas trwania wizyty i zwi¹zanego z nim badania pacjentów wp³ywa na czynnoœci wykonywane w jej trakcie. Z rycin 5 i 6 wynika, e w oœrodkach, w których czas wizyty wynosi³ 5 minut i wiêcej, znacznie czêœciej badanie polega³o zarówno na rozmowie jak i badaniu przedmiotowym. Niepokoj¹cym jest fakt, i w porównaniu z rokiem 2005 czêœciej badanie polega jedynie na zebraniu wywiadu. Dotyczy to wszystkich rodzajów oœrodków, najwiêksz¹ zmianê w tym zakresie widaæ w oœrodkach akademickich [36]. Warto rozpocz¹æ w œrodowisku prace nad ujednoliceniem definicji badania lekarskiego w przypadku pacjentów dializowanych. Wzorem w tym zakresie mog¹ byæ opisy procedur w oœrodkach posiadaj¹cych certyfikaty jakoœci (ISO). Wiadomym jest, e przeprowadzenie pe³nego badania 3 x w ci¹gu jednego zabiegu, œrednio co drugi dzieñ, mo e zmniejszyæ wra liwoœæ dostrzegania drobnych zmian w stanie zdrowia dializowanych, jak równie niekorzystnie wp³yn¹æ na jakoœæ ich ycia. Natomiast z pewnoœci¹ powinniœmy obserwowaæ naszych pacjentów zarówno przed jak i po zakoñczeniu zabiegu hemodializy. Pytania o dietê zadawane w trakcie wizyt lekarskich poza wartoœci¹ edukacyjn¹ dla chorych, maj¹ równie wartoœæ infor- macyjn¹ dla lekarza. St¹d niepokoi fakt, e wci¹ za rzadko pytamy o sk³ad diety, zawartoœæ soli, warzyw owoców itp.-rycina 8. Ocena diety nie zmienia siê na przestrzeni lat porównuj¹c z wynikami ankiety z roku 2005 [36], pomimo sta³ego podnoszenia kwalifikacji personelu zajmuj¹cego siê leczeniem dializami. Problem z edukacj¹ dietetyczn¹ pacjentów nie jest domen¹ naszego kraju i zauwa alny jest tak e wœród chorych dializowanych w innych krajach [2, 3, 5]. W tym zakresie niew¹tpliwie wa nym elementem by³aby sta³a wspó³praca z dietetykiem. Jednak e jak przedstawiono w poprzedniej publikacji jedynie niewielki procent stacji dializ (22,5%) ma zapewnion¹ tak¹ wspó³pracê [37]. Dok³adne zebranie wywiadu w kierunku dolegliwoœci ze strony uk³adu ruchu, przewodu pokarmowego oraz wystêpowania dodatkowych objawów jak siñce czy wybroczyny, powinno stanowiæ sta³y temat rozmów z chorymi dializowanymi. Pozwala to uchwyciæ mo liwoœæ wyst¹pienia powa - nych powik³añ jak te unikn¹æ w wielu przypadkach konicznoœci hospitalizacji. Jak wynika natomiast z rycin 9 i 10 w oko³o po³owie oœrodków zwraca siê uwagê na wszystkie potencjalne zagro enia wymienione w ankiecie. Poœród czynnoœci wykonywanych w trakcie badania zwraca uwagê, rzadsze pos³ugiwanie siê ocen¹ wype³nienia y³ szyjnych - rycina 11. Jest to cenna metoda pozwalaj¹ca na uchwycenie zmian suchej wagi pacjenta zanim wyst¹pi¹ obrzêki, tym bardziej martwi, e u ywamy tej metody znacznie rzadziej ni w roku 2005 [36]. Wykonywane badania elektrokardiograficzne wykonywane s¹ we wszystkich oœrodkach zgodnie z wymogami p³atnika [41], cieszy, e czêœæ oœrodków rutynowo wykonuje te badania z wiêksz¹ czêstotliwoœci¹. Tym bardziej cieszy fakt, e nie ma oœrodków, które badanie to wykonuj¹ rzadziej ni raz do roku tak jak mia³o to miejsce jeszcze 5 lat temu [36]. Pomiar temperatury cia³a jest rutyn¹ u osób zdradzaj¹cych objawy infekcji, posiadaj¹cych czasowy lub sta³y cewnik naczyniowy oraz przed i po przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych. Nie dziwi wiêc, e wiêkszoœæ stacji nie wykonuje takich badañ u pacjentów dializowanych. Nale a³oby zastanowiæ siê, czy nie dokonuje siê w tych oœrodkach pomiaru wcale czy nie jest to pomiar rutynowy. Pomiar ciœnienia têtniczego najczêœciej dokonywany jest przez personel pielêgniarski w trakcie dializy. Pomiary przed dializ¹ s¹ dokonywane przez lekarzy w trakcie badania, je eli tak wygl¹da miejscowo ustalona procedura. Jak wynika z ryciny 12, nie ma oœrodków, które nie mierz¹ ciœnienia w ogóle, w pojedynczych oœrodkach dokonuje siê jednego pomiaru. W przypadku ponad po³owy stacji publicznych i niepublicznych pomiar taki wykonuje siê trzy lub wiêcej razy w trakcie dializy. W porównaniu do roku 2005 zmniejszy³ siê udzia³ oœrodków wykonuj¹cych 1 pomiar oraz tych, które obywa³y siê bez niego [36]. Wiedza na temat wartoœci ciœnienia têtniczego mo e wp³ywaæ na przewidywany czas prze ycia chorych dializowanych. Analizuj¹c badanie HEMO wi¹zano niskie skurczowe ciœnienie przed dializ¹ z wiêksz¹ œmiertelnoœci¹ pacjentów dializowanych [9]. Nale y jednak dodaæ, e w tym samym roku ukaza³a siê praca, w której postulowano 22 B. Rutkowski i wsp.

8 wp³yw na œmiertelnoœæ nadciœnienia têtniczego obserwowanego w czasie pomiarów dokonywanych w domu a nie w trakcie zabiegu hemodializy [1]. Podsumowuj¹c nale y stwierdziæ, e czynionych jest wiele starañ aby zwiêkszyæ œwiadomoœæ i wiedzê pacjentów dializowanych. Proces ten powinien byæ kontynuowany tak aby chory dializowany stawa³ siê równoprawnym i zorientowanym partnerem w procesie prowadzenia zabiegu hemodializy. Bior¹c pod uwagê problem opieki nad pacjentem jakim jest wizyta i badanie lekarskie, nale y stwierdziæ, e w porównaniu z rokiem 2005 wykonywanie wielu czynnoœci uleg³o poprawie. Warto podkreœliæ, e jest to obiektywne spojrzenie przedstawione w sposób anonimowy przez samych pacjentów. Nie nale y jednak zapominaæ o sta³ym d¹ eniu do dalszej poprawy, poniewa tylko dziêki takiemu postêpowaniu mo liwe jest osi¹gniêcie celu, którym jest zarówno lepsza jakoœæ ycia jak i wyników leczenia chorych dializowanych. Pimiennictwo 1. Agarwal R.: Blood pressure and mortality among hemodialysis patients. Hypertension 2010, 55, Agondi R.D., Gallani M.C., Rodrigues R.C. et al.: Relationship Between Beliefs Regarding a Low Salt Diet in Chronic Renal Failure Patients on Dialysis. J. Ren. Nutr. 2010, [Epub ahead of print]. 3. Arslan Y., Kiziltan G.: Nutrition-related cardiovascular risk factors in hemodialysis patients. J. Ren. Nutr. 2010, 20, Bag E., Mollaoglu M.: The evaluation of self-care and self-efficacy in patients undergoing hemodialysis. J. Eval. Clin. Pract. 2010, 16, Baraz S., Parvardeh S., Mohammadi E. et al.: Dietary and fluid compliance: an educational intervention for patients having haemodialysis. J. Adv. Nurs. 2010, 66, Castner D.: Patient education series. Kidney dialysis. Nursing 2008, 38, Cavanaugh K.L., Wingard R.L., Hakim R.M. et al.: Low health literacy associates with increased mortality in ESRD. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 21, Cavanaugh K.L., Wingard R.L., Hakim R.M. et al.: Patient dialysis knowledge is associated with permanent arteriovenous access use in chronic hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009, 4, Chang T.I., Friedman G.D., Cheung A.K. et al.: Systolic blood pressure and mortality in prevalent haemodialysis patients in the HEMO study. J. Hum. Hypertens. 2010, [Epub ahead of print]. 10. Dêbska-Œlizieñ A., Król E., Rutkowski B.: Przewlek³a choroba nerek - poradnik dla pacjentów i ich rodzin. Czelej, Lublin Dêbska-Œlizieñ A., Œledziñski Z., Rutkowski B.: Jak yæ z przeszczepion¹ nerk¹. Poradnik dla pacjentów i ich bliskich. Czelej, Lublin Foley R.N., Collins A.J.: The growing economic burden of diabetic kidney disease. Curr. Diab. Rep. 2009, 9, Fukuhara S., Lopes A.A., Bragg-Gresham J.L. et al.: Health-related quality of life among dialysis patients on three continents: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int. 2003, 64, Furumatsu Y., Nagasawa Y., Yamamoto R. et al.: Specialist care and improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2010, 25, Goodkin D.A., Mapes D.L., Held P.J.: The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS): how can we improve the care of hemodialysis patients? Semin. Dial. 2001, 14, Himmelfarb J.: The HEMO study - where do we go from here? Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003, 12, Locatelli F., Gauly A., Czekalski S. et al.: The MPO Study: just a European HEMO Study or something very different? Blood Purif. 2008, 26, Locatelli F., Pozzoni P., Di Filippo S.: What are we expecting to learn from the MPO study? Contrib. Nephrol. 2005, 149, Lopes A.A., Bragg-Gresham J.L., Satayathum S. et al.: Health-related quality of life and associated outcomes among hemodialysis patients of different ethnicities in the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, Malgorzewicz S., Kiciñska A., Kaczkan M.: Przewodnik dietetyczny dla pacjentów dializowanych. Czelej, Lublin Mapes D.L., Lopes A.A., Satayathum S. et al.: Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int. 2003, 64, Marron B., Ortiz A., de Sequera P. et al.: Impact of end-stage renal disease care in planned dialysis start and type of renal replacement therapy--a Spanish multicentre experience. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21(Suppl. 2), ii Pisoni R.L., Gillespie B.W., Dickinson D.M. et al.: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): design, data elements, and methodology. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44(Suppl. 2), Port F.K., Eknoyan G.: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) and the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI): a cooperative initiative to improve outcomes for hemodialysis patients worldwide. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44(Suppl. 2), Ravani P., Marinangeli G., Stacchiotti L. et al.: Structured pre-dialysis programs: more than just timely referral? J. Nephrol. 2003, 16, Rutkowski B.: Availability of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe. Ethnicity & Dis. 2009, 19, Rutkowski B.: z Zespo³em Konsultanta Krajowego i Grup¹ Ekspertów. Stanowisko Zespo³u Konsultanta Krajowego w sprawie edukacji pacjentów nefrologicznych. Nefrol. Dial. Pol. 2009, 13, Rutkowski B. (red.): Dializoterapia. Przewodnik dla pacjentów. Wyd. Med. MakMed, Gdañsk Rutkowski B. (red.): Leczenie nerkozastêpcze poradnik dla pacjentów i ich rodzin. Via Medica, Gdañsk Rutkowski B. (red.). Leczenie nerkozastêpcze. Czelej Rutkowski B., Czekalski S., Lao M. et al.: Development of renal replacement therapy in Poland. J. Nephrol. 2006, 19(Suppl. 10), S Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R. et al.: Raport o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce Drukonsul, Gdañsk Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. et al.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ III. Jakoœæ ycia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. et al.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ IV. Reutylizacja dializatorów a jakoœæ ycia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. et al.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ I. Zaplecze terapii. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. et al.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ II. Jakoœæ leczenia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Rutkowski P. et al.: Wyniki badania QC vs QL (jakoœæ opieki vs jakoœæ ycia) Sposób prowadzenia hemodializy i terapii towarzysz¹cej. Nefrol. Dial. Pol. 2011, 15, in press. 38. Rutkowski B., Rutkowski P.: Rola pacjenta w wyborze metody leczenia nerkozastêpczego. w: Leczenie nerkozastêpcze poradnik dla pacjentów i ich rodzin. Via Medica, Gdañsk Schieppati A., Remuzzi G.: Chronic renal diseases as a public health problem: Epidemiology, social, and economic implications. Kidney Int. 2005, 68, S Tentori F., Hunt W. C., Rohrscheib M. et al.: Which targets in clinical practice guidelines are associated with improved survival in a large dialysis organization? J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, Za³¹cznik. nr 3 do Zarz¹dzenia Nr 68/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 23