Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ IV. Reutylizacja dializatorów

Transkrypt

1 Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ IV. dializatorów a jakoœæ ycia Boles³aw RUTKOWSKI Ryszard NOWACZYK 2 Piotr MIERZICKI 3 PRACE ORYGINALNE Miko³aj MAJKOWICZ 4 Prowadzona w naszym kraju w niektórych oœrodkach dializ reutylizacja dializatorów obok niew¹tpliwych korzyœci jak np. redukcja kosztów leczenia czy poprawa biozgodnoœci dializatorów mo e dawaæ równie niekorzystne skutki do których nale y miêdzy innymi zmniejszenie skutecznoœci dializy. Celem IV czêœci pracy by³a ocena wp³ywu tej procedury na czêstoœæ wystêpowania powik³añ, zg³aszane przez chorych dolegliwoœci oraz jakoœæ ich ycia. Badania przeprowadzono w grupie 555 pacjentów leczonych powtarzanymi hemodializami w wybranych losowo 57 stacjach dializ. Szczegó³ow¹ charakterystykê pacjentów wraz z opisem stosowanych metod leczenia przedstawiono w poprzednich czêœciach pracy. Oceniono wp³yw reutylizacji dializatorów na uk³ady kr¹ enia i krwiotwórczy, stan gospodarki wodno-elektrolitowej, kostnej, kwasowo-zasadowej, lipidowej i elaza, wystêpowanie zaka eñ, samopoczucie pacjentów, zg³aszane przez nich dolegliwoœci oraz jakoœæ ich ycia. Wykazano, e 66,7 stacji dializ zw³aszcza publicznych i akademickich prowadzi reutylizacjê dializatorów. Wp³ywa ona negatywnie na czêstoœæ wystêpowania zaburzeñ w uk³adzie kr¹ enia (30, vs 9,5), nadciœnienie, niedokrwistoœæ (28,2 vs 2,0), zaburzenia wodno-elektrolitowe (36,0 vs 6,9), gospodarkê elazow¹, kwasowozasadow¹ (33,6 vs 4,) i PTH. W grupie chorych gdzie stosowano reutylizacjê dializatorów czêœciej wystêpowa³y zaka enia bakteryjne (53,2 vs 34,5), wirusowe (HBV i HCV), grzybicze (6,4 vs 0,5), oraz takie dolegliwoœci jak œwi¹d skóry (46,2 vs 38,2), kurcze miêœni (75,6 vs 68,9), nudnoœci i wymioty (72,9 vs 63,2), bóle pleców (75, vs 69,9) i szeroko pojête zaburzenia psychiczne (9,4 vs 8,7). Rzadziej natomiast obserwowano dreszcze i wzrosty temperatury (9,9 vs 8,8). Uzyskane w tej czêœci pracy wyniki wskazuj¹ na negatywny wp³yw procesu reutylizacji dializatorów na uzyskiwane efekty leczenia. Mo e to daæ podstawê do stopniowego zaniechania reutylizacji dializatorów w naszym kraju. (NEFROL. DIAL. POL. 2008, 2, 56-65) Quality of care vs quality of life in haemodialysis centers in Poland in the year Part IV. Reprocessing of dialyzers vs quality of life Reprocessing of dialyzers performed in some centers besides of unquestionable advantages as lowering of treatment costs or improvement of dialyzers biocompatibility may give some side effects like diminished dialysis efficacy. The aim of the IVth part of the study was to assess the influence of performed dialyzers reprocessing on treatment results, patients complai and quality of patient's life. The study was performed in the group of 555 patients on maintenance haemodialysis from selected 57 dialysis centers. The detailed characteristics of patients and kind of applied therapy was described in previous parts of the study. The influence of dialyzers reprocessing on circulatory and haematological system, water-electrolyte, acid-base and lipid profile, iron status, incidence of infection as well as patients wellbeing, symptoms during dialysis and quality of life were studied. It was shown that 66.7 of dialytic centers especially public and academic performed dialyzer reprocessing. These procedure give a negative influence on circulatory system (30. vs 9.5), hyperteion, anemia below 0 g/dl Hb (28.2 vs 2.0), water-electrolyte disturbances (36.0 vs 6.9), iron status, acid-base (33.6 vs 4.) and PTH. In patients group where reprocessing of dialyzers were performed more frequent bacterial (53.2 vs 34.5), viral (HBV i HCV) and fungal (6.4 vs 0.5) infectio were observed W³adys³aw SU OWICZ 5 w imieniu Komitetu Steruj¹cego Badania QC-QL Sk³ad Komitetu: Przewodnicz¹cy: Boles³aw RUTKOWSKI (Gdañsk) Stanis³aw CZEKALSKI (Poznañ) Magdalena DURLIK (Warszawa) Andrzej KSI EK (Lublin) Jacek MANITIUS (Bydgoszcz) Micha³ MYŒLIWIEC (Bia³ystok) Micha³ NOWICKI ( ódÿ) W³adys³aw SU OWICZ (Kraków) Andrzej WIÊCEK (Katowice) Wojciech ZA USKA (Lublin) Klinika Nefrologii, Traplantologii i Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej w Gdañsku Kierownik: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski 2 Nefmed SA 3 Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Ksi¹ ek 4 Zak³ad Badañ nad Jakoœci¹ ycia Akademii Medycznej w Gdañsku Kierownik: Dr hab. med. Miko³aj Majkowicz 5 Katedra i Klinika Nefrologii CM UJ w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz S³owa kluczowe: hemodializa organizacja oœrodka ocena pacjentów jakoœæ leczenia jakoœæ ycia reutylizacja dializatorów Key words: haemodialysis organization of the center patients' assessment quality of care quality of life reprocessing of dialyzers Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski Klinika Nefrologii, Traplantologii i Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej 80-2 Gdañsk, ul, Dêbinki 7a Tel.: (+58) bolo@amg.gda.pl 56 B. Rutkowski i wsp.

2 as well as such symptoms like: skin itching (46.2 vs 38.2), muscle crumps (75.6 vs 68.9), nausea and vomiting (72.9 vs 63.2), back pain (75. vs 69.9) and wide conceived psychical disorders (9.4 vs 8.7). Less frequent chills and temperature increase were observed (9.9 vs 8.8). The results obtained in this part of the paper indicate an negative influence of dialyzers reprocessing on obtained treatment results. This may be the basis of gradual withholding of dialyzers reprocessing in our country. (NEPHROL. DIAL. POL. 2008, 2, 56-65) Wstêp W ostatnich latach osi¹gniêto istotny postêp w leczeniu nerkozastêpczym [6, 22,26,27]. tylko osi¹gniêto pe³n¹ dostêpnoœæ do leczenia dializami ale równie poprawi³y siê warunki leczenia [8,26]. Powstaj¹ce nowe, czêsto prywatne stacje dializ, oferuj¹ coraz lepszy standard leczenia a wiedza pacjentów na temat ich choroby i problemów towarzysz¹cych dializoterapii stale wzrasta [0,4-6, 22-28]. Ma to istotne znaczenie wobec niekorzystnych prognoz wskazuj¹cych na przewidywany znaczny wzrost w nadchodz¹cych latach liczby pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek wymagaj¹cych dializoterapii [36]. dializatorów, maj¹ca na celu obni enie wysokich kosztów terapii, jest procedur¹ stosowan¹ niemal od pocz¹tku wprowadzenia hemodializy [2]. Sta³y postêp w zakresie technologii b³on dializacyjnych pozwoli³ na wyprodukowanie dializatorów o lepszych parametrach i wy szej biozgodnoœci daj¹cych korzystniejsze wyniki leczenia [5,33,35], nie mniej jednak, w dalszym ci¹gu drogich. Wprowadzenie reutylizacji dializatorów z mo liwoœci¹ ich wielokrotnego u ycia ma znacz¹cy wymiar ekonomiczny ze wzglêdu na powtarzalnoœæ zabiegów hemodializy [9,3]. Jeszcze do niedawna panowa³ pogl¹d, e wielokrotne u ycie dializatora nie powoduje adnych negatywnych skutków, redukuje koszty leczenia a dodatkowo mo e przynieœæ korzyœci dializowanym pacjentom poprzez zmniejszenie nara enia na zespó³ pierwszego u ycia dializatora i poprawê biozgodnoœci dializatora [9]. uwzglêdniano realnego zagro enia zmniejszenia skutecznoœci dializy po wielokrotnym u yciu dializatora [7,,2]. W badaniach Miklaszewskiej i wsp. [3] wykazano, e przy stosowaniu reutylizacji dializatorów winno siê ograniczaæ liczbê uzdatnieñ i nie przekraczaæ 3 zabiegów w przypadku kuprofanu i 7 przy prowadzeniu reutylizacji polisulfonu. Powy ej tych wartoœci w istotny sposób spada eliminacja toksyn mocznicowych zw³aszcza œredniocz¹steczkowych co mo e mieæ negatywny wp³yw na odleg³e wyniki leczenia. Liczne dane wskazuj¹, e d³ugoœæ sesji dializacyjnej i efektywnoœæ dializy maj¹ istotny wp³yw na czas i jakoœæ ycia chorych [,3,2,32]. W II czêœci pracy dotycz¹cej jakoœci leczenia pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy, zwrócono uwagê, e bardzo wysoki odsetek badanych oœrodków prowadzi reutylizacjê dializatorów [30]. Pamiêtaj¹c, e w zdecydowanej wiêkszoœci krajów Unii Europejskiej dializatory traktuje siê jako sprzêt jednorazowego u ytku, zasadnym wyda³o siê poddanie tego problemu bardziej szczegó³owej analizie. W jej ramach starano siê ustaliæ, czy prowadzenie reutylizacji dializatorów mo e mieæ realny wp³yw na jakoœæ leczenia dializoterapi¹, mierzon¹ szeregiem wskaÿników charakteryzuj¹cych stan kliniczny pacjentów. Szukano miêdzy innymi powi¹zañ miêdzy przeprowadzeniem lub nie reutylizacji a wynikami badañ biochemicznych pacjentów, morfologi¹ krwi, ciœnieniem têtniczym, a tak e samopoczuciem tych e pacjentów i ich szeroko pojêt¹ jakoœci¹ ycia. Wyniki tych badañ przedstawia obecna, IV czêœæ pracy. Materia³ i metoda Badaniem objêto ³¹cznie 555 pacjentów, leczonych hemodializami w wybranych stacjach dializ. Wœród pytañ dotycz¹cych warunków leczenia oraz jakoœci leczenia i jakoœci ycia by³y równie pytania dotycz¹ce reutylizacji dializatorów i innego sprzêtu jednorazowego stosowanego w dializoterapii. Przedmiotem obecnej, czêœci pracy jest ocena wp³ywu prowadzonej reutylizacji dializatorów na uzyskiwane wyniki leczenia oraz jakoœæ ycia chorych. Metody statystyczne wykorzystane w analizie wyników opisano w czêœciach I-III [4,6,34]. Wyniki i ich omówienie dializatorów Specjalistyczna procedura medyczna, jak¹ jest wykonywanie powtarzanych zabiegów hemodializy u pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek, obwarowywana jest coraz wiêksz¹ liczb¹ warunków niezbêdnych do spe³nienia, tak aby uzyskaæ z NFZ refundacjê poniesionych kosztów. ie postêpowanie NFZ jest korzystne z perspektywy zapewniania wysokiego standardu leczenia dializoterapi¹, choæ niekiedy bywa k³opotliwe dla wielu oœrodków. Trzeba siê jednak pogodziæ z tym, e standard leczenia, i w œlad za nim id¹ce, lub wyprzedzaj¹ce go, wymagania NFZ bêd¹ sukcesywnie rosn¹æ. Osobn¹ spraw¹ pozostaje to, czy refundacja zabiegów na poziomie narzucanym przez NFZ w pe³ni pokrywa coraz wy sze koszty nowoczeœnie prowadzonego leczenia nerkozastêpczego, ale ocena tego faktu wychodzi poza ramy niniejszego opracowania. W chwili obecnej zalecenia NFZ odnoœnie stosowania sprzêtu jednorazowego u ytku przeznaczonego do wykonywania zabiegów hemodializy nie do koñca s¹ jednoznaczne. Zalecenie i jednoczeœnie standard leczenia s¹ takie, e sprzêtu takiego reutylizowaæ nie nale y. dotyczy to jednak najwa niejszego i najkosztowniejszego elementu wymienialnego wyposa enia aparatu sztucznej nerki, jakim jest dializator. W przypadku tym dopuszcza siê jego reutylizacjê przy zachowaniu okreœlonych parametrów objêtoœci. Jednak w myœl przepisów obowi¹zuj¹cych w Unii Europejskiej, dializator jest klasyfikowany bezwzglêdnie jako sprzêt jednorazowego u ytku i jako taki powinien podlegaæ wymianie po ka dej sesji dializacyjnej. Wydaje siê, e tylko kwesti¹ czasu pozostaje przeniesienie tych zaleceñ na grunt Polski. W IV czêœci pracy, autorzy poœwiêcili wiele uwagi na zbadanie czy reutylizacja lub jej brak mo e mieæ wp³yw na stan zdrowia dializowanego pacjenta. Spoœród wszystkich ankietowanych oœrodków dializ 66,7 zadeklarowa³o, e prowadzi reutylizacjê dializatorów. Odsetek nie wykonuj¹cych reutylizacji wyniós³ w grupie badanej 29,8, natomiast 3,5 oœrodków nie udzieli³o na to pytanie odpowiedzi (rycina 4.). S¹ to dane, które uzmys³awiaj¹ nam jak bardzo w polskiej dializoterapii wa ne s¹ koszty zabiegu, których doœæ pokaÿn¹ sk³adow¹ jest koszt dializatora. Zdaniem autorów bowiem, nie ma innego wyt³umaczenia dla idei reutylizacji tego sprzêtu jak tylko oszczêdnoœæ. Jeszcze wiêkszy niepokój budziæ musz¹ dane prezentowane na rycinie 4.2 dotycz¹ce liczby reutylizacji. Zastraszaj¹ce jest bowiem to, e 3,5 oœrodków spoœród wszystkich prowadz¹cych reutylizacjê przyzna³o, e wykonuje tê czynnoœæ nawet ponad 30 razy. Nastêpne,8 reutylizuje dializatory od 20 do 30 razy. Kolejne 5,8 przeprowadza tê czynnoœæ od 0 do 20 razy co wydaje siê byæ granic¹ zdrowego rozs¹dku w tym zakresie. Trzeba zauwa yæ, e najwy szy we wszystkich grupach by³ odsetek oœrodków reutylizuj¹cych dializatory od 5 do 0 razy (26,2), a nastêpne 5,8 robi to 5 razy. Zatem niemal po³owa (44) ankietowanych oœrodków wykonujê tê czynnoœæ z czêstotliwoœci¹ uznawan¹ jeszcze niedawno za z³oty standard kliniczny. 7 oœrodków zadeklarowa- ³o, e zdarza siê reutylizowaæ dializator tylko raz,,8 e robi to 2 razy i taki sam procent 3 razy, zaœ 3,5 oœrodków przyzna- ³o, e wykonuje to 4 razy. Domniemaæ nale- y, e te najni sze liczby dotycz¹ przypadków gdzie, dializator ewidentnie nie nadawa³ siê do ponownego u ycia, na przyk³ad z uwagi na wykrzepianie lub, co siê rzadko zdarza, mechaniczne uszkodzenia. Zauwa- yæ jeszcze powinniœmy, e a 22,8 oœrodków nie udzieli³o w ankiecie odpowiedzi na pytanie dotycz¹ce liczby reutylizacji dializatorów. Do tego wszystkiego dodaæ nale y, e 63,2 oœrodków reutylizuj¹c dializatory czyni to metod¹ rêczn¹, a wiêc bardziej kosztown¹, absorbuj¹c¹ personel œredni i bardziej dla tego personelu niebezpieczn¹. Je eli przeanalizujemy problem reutylizacji dializatorów pod k¹tem statusu w³asnoœciowego oœrodków dializ, to oka e siê, e najni szy odsetek tych, które dializatory reutylizuj¹ wystêpuje wœród stacji niepublicznych i wynosi tylko 4,3. Znacznie gorzej wypadaj¹ tu stacje akademickie, spoœród których 90 ci¹gle reutylizuje ten sprzêt (tabela IV.). W 84,8 stacji publicznych dokonuje siê reutylizacji, a to one stanowi³y najwiêksz¹ liczbê ankietowanych stacji. Dodatkowo 6, nie udzieli³o odpowiedzi w wœród tej grupy mog¹ byæ oœrodki wykonuj¹ce reutylizacjê. Na tej podstawie mo na postawiæ hipotezê, e wraz ze wzrostem liczby oœrodków niepublicznych liczba stacji reutylizuj¹cych dializatory bêdzie spadaæ, co jest niew¹tpliwie pozytywnym trendem. W zakresie liczby stosowanych reutylizacji w Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 57

3 0,0 00,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 0,0 0,0 29,8 66,7 63,2 3,5 3,5 3,5 reutylizacja dializatorów Brak odp. NIE TAK 96,5 automatycznie rêcznie reutylizacja innego sprzêtu jednorazowego Rycina 4. Odsetek oœrodków dializ wykonuj¹cych reutylizacjê dializatorów. Percentage of dialytic centers performing reprocessing of dialyzers. 30,0 25,0 20,0 5,0 0,0 5,0 0,0 7,0 raz 2 razy Rycina 4.2 Liczba reutylizacji dializatorów. Number of dialyzers reprocessing.,8,8 3 razy 3,5 4 razy 5,8 5 razy Tabela IV. dializatorów w zale noœci od rodzaju stacji. Reprocessing of dialyzers according type of dialysis unit. Publiczny 26,3 5,8, razy razy razy publiczny 3,5 >30 razy 22,8 Brak odp. Akademicki L iczebnoœæ L iczebnoœæ L iczebnoœæ 28 84, 8 2 4, , 0 3 9, 2 85, 7 0, 0 Brak odp. 2 6, Tabela IV.2 Czêstotliwoœæ przeprowadzanej reutylizacji dializatorów w zale noœci od typu stacji: a) 2 razy, b) 3 razy, c) 4 razy, d) 5 razy, e) 5-0 razy, f) 0-20 razy, g) razy, h) >30 razy Frequency of dialyzers reprocessing according type of dialysis unit: a) 2 times, b) 3 times, c) 4 times, d) 5 times, e) 5-0 times, f) 0-20 times, g) times, h) >30 times. Publiczny publiczny Akademicki L iczebnoœæ L iczebnoœæ L iczebnoœæ a) 3, b) 2 6, c) 2 6, d) 8 24, ,00 e) 33, ,00 f) 2 6, ,00 g) 3, h) 3, poszczególnych rodzajach oœrodków (tabela IV.2) obserwuje siê równie ciekawe trendy. W oœrodkach akademickich, jeœli s¹ reutylizowane dializatory, to najczêœciej od 5 do 0 razy (60), znacznie rzadziej 0 do 20 razy (20) i doœæ rzadko 5 razy (0). Zauwa ymy, e w pozaakademickich oœrodkach publicznych w najwiêkszym odsetku reutylizuje siê ten sprzêt 5-0 razy (33,3), ale znacznie rzadziej 5 razy (24,2), co stanowi wysoki odsetek spoœród wszystkich analizowanych grup w zakresie liczby reutylizacji. Je eli chodzi o 2 oœrodki niepubliczne reutylizuj¹ce dializatory, to w jednym wykonuje siê te zabiegi od 5 do 0 razy a w drugim ponad 30 razy. Odsetek roz³o y³ siê równo pomiêdzy te grupy, ale niew¹tpliwie zaskakuje to, e w stacjach niepublicznych zdarzaæ siê mo e tak du a liczba reutylizacji. Zapewne wiele zale y w tym zakresie od tego, do jakiej sieci oœrodków nale y dana stacja dializ. Wp³yw reutylizacji dializatorów na uzyskiwane wyniki oraz zg³aszane dolegliwoœci Zaburzenia w uk³adzie kr¹ enia W ankiecie nie precyzowano wyraÿnie pojêcia zaburzenia w uk³adzie kr¹ enia, wy³¹czaj¹c z niego jedynie nadciœnienie têtnicze. Uzyskane dane, maj¹ zatem charakter w du ej mierze orientacyjny i odnosz¹ siê do wszelkich, poza wspomnianym nadciœnieniem, patologii z zakresie tego uk³adu, stwierdzonych u dializowanych pacjentów, od dolegliwoœci stenokardialnych do przebytego zawa³u miêœnia sercowego w³¹cznie. W Tabeli IV.3 przedstawiono wyniki ankiety w tym zakresie. Okazuje siê zatem, e zaburzenia w uk³adzie kr¹ enia wystêpuj¹ u 9,5 badanych u których nie reutylizowano dializatorów, a w grupie, w której dializatory by³y reutylizowane u 30,. Zauwa yæ nale y, e grupa pacjentów z reutylizacj¹ dializatorów by³a prawie trzykrotnie liczniejsza, ale mimo to widzimy, e problem ten w znacznie mniejszym stopniu dotyka pacjentów hemodializowanych, u których nie prowadzi siê reutylizacji dializatorów w stosunku do tych, u których reutylizacjê prowadzi siê rutynowo. Powy sze wyniki wymagaj¹ rozszerzenia badañ w tym zakresie, które bêd¹ prowadzone w kolejnych latach, ale ju teraz stwierdziæ mo na, e reutylizacja dializatorów zwiêksza liczbê powik³añ w zakresie uk³adu kr¹ enia u pacjentów hemodializowanych na poziomie statystycznej p<0,05. Nadciœnienie têtnicze W tabeli IV.4 zestawiono œrednie wartoœci ciœnienia têtniczego skurczowego i rozkurczowego przed i po zabiegu hemodializy, zarówno w grupie z reutylizacj¹ jak i bez reutylizacji dializatorów. Wyniki jednoznacznie wskazuj¹, e w grupie bez reutylizacji w zakresie wszystkich analizowanych wartoœci wyniki s¹ ni sze i statystycznie znamienne, przy poziomie od p<0,03 do p<0,007. W kontekœcie tego, e choroby uk³adu sercowo-naczyniowego s¹ g³ówn¹ przyczyn¹ zgonów wœród pacjentów hemodializowanych powy sze obserwacje s¹ szczególnie interesuj¹ce. 58 B. Rutkowski i wsp.

4 Zaburzenia hematologiczne dokrwistoœæ Pomimo tego, e niedokrwistoœæ jest coraz efektywniej leczona u pacjentów hemodializowanych, pozostaje nadal jednym z najwa niejszych problemów klinicznych w codziennej praktyce terapeuty zajmuj¹cego siê tymi chorymi. Interesuj¹ce wyda³o siê zatem, czy mo e istnieæ zwi¹zek pomiêdzy przeprowadzaniem reutylizacji b¹dÿ jej braku, a wskaÿnikami morfologii krwi. Z analizy danych z tabeli IV.5 wynika, e stê enie hemoglobiny poni ej 0g/dl wystêpuje u 2,04 pacjentów bez reutylizacji dializatorów, i a u 28,9 pacjentów u których reutylizacja ma miejsce. Jest to ró - nica istotna statystycznie na poziomie p<0,03. W grupach pozosta³ych, czyli ze stê eniem hemoglobiny pomiêdzy 0 a g/dl oraz powy ej g/dl nie stwierdzono ró nic istotnych statystycznie, choæ odsetki obserwowane u pacjentów bez reutylizacji wydaj¹ siê bardziej korzystne. Ró nice pomiêdzy tymi grupami pacjentów staj¹ siê bardziej widoczne przy analizie tabeli IV.6, która przedstawia œrednie wartoœci morfologii krwi w zakresie hemoglobiny, hematokrytu, krwinek bia³ych i czerwonych. Widzimy zatem, e œrednie stê enie hemoglobiny u pacjentów bez reutylizacji wynios³o w grupie badanej,42 g/dl, podczas gdy w grupie z reutylizacj¹ dializatorów 0,99 g/dl. I w tym wypadku jest to ró nica istotna statystycznie przy p<0,03. Istotnoœæ statystyczn¹ na jeszcze wy szym poziomie zaobserwujemy przy porównaniu wartoœci hematokrytu w dwóch analizowanych grupach (p<0,00), gdzie w grupie bez reutylizacji wyniós³ on œrednio 34,32, a w grupie z reutylizacj¹ dializatorów 32,88. Podobn¹ istotnoœæ statystyczn¹ stwierdzono przy porównaniu œredniej liczby leukocytów pomiêdzy analizowanymi grupami pacjentów, przy czym w grupie bez reutylizacji leukocytoza by³a ni sza. Istotnoœci statystycznej nie stwierdzono tylko przy porównaniu œredniej liczby erytrocytów, chocia i tak wy sza by³a ona w grupie bez reutylizacji ni w grupie pacjentów z reutylizacj¹. Generalnie zatem przyj¹æ mo emy, e z przeprowadzonych na potrzeby tej pracy badañ wynika, e niedokrwistoœæ u pacjentów bez reutylizacji dializatorów jest znacznie lepiej kontrolowana w stosunku do pacjentów u których reutylizacjê dializatorów ci¹gle siê prowadzi. Mo e to mieæ z kolei szereg nastêpstw klinicznych zwi¹zanych z posiadaniem przez pacjenta lepiej wyrównanej niedokrwistoœci. Mo na zatem za³o- yæ, e zaprzestanie reutylizacji dializatorów mo e mieæ korzystny wp³yw na zmniejszenie œmiertelnoœci wœród hemodializowanych pacjentów. Inne zaburzenia hematologiczne W zakresie pozosta³ych zaburzeñ hematologicznych, poza niedokrwistoœci¹, wyniki badañ przedstawione zosta³y w tabeli IV.7. Podobnie jak w przypadku zaburzeñ sercowo-naczyniowych w pytaniach ankiety nie precyzowano dok³adnie o jakie dok³adnie chodzi zaburzenia, ale tak jak w tamtym przypadku, z uwagi na to jak zachêcaj¹ce otrzymano wyniki, temat ten bêdzie prawdopodobnie rozwijany w kolejnych latach. Tabela IV.3 dializatorów a zaburzenia w uk³adzie kr¹ enia. Reprocessing of dialyzers vs circulatory system disturbances. Zaburzenia w uk³adzie kr¹ enia Tabela IV.4 dializatorów a ciœnienie têtnicze. Reprocessing of dialyzers vs blood pressure. W grupie bez reutylizacji dializatorów zaburzenia hematologiczne stwierdzano u 2,3, podczas gdy w grupie z reutylizacj¹ wystêpowa³y one u 23,3. Daje to ró nicê znamienn¹ statystycznie o wysokiej (p<0,00). Podsumowuj¹c stwierdziæ mo emy, e liczba pacjentów, u których wystêpuj¹ zaburzenia hematologiczne nie obejmuj¹ce niedokrwistoœci, jest proporcjonalnie znacznie wy sza w grupie, w której dializatory s¹ rutynowo reutylizowane , , , , (0) () (0) () liczba chorych (0) () przed RR skurczowe p<0,005 przed RR rozkur p<0,006 po RR skurczowe p<0,007 po RR rozkur p<0,03 Tabela IV.5 dokrwistoœæ a reutylizacja dializatorów. Anemia vs reprocessing of dialyzers. dokrwistoœæ L iczebnoœæ L iczebnoœæ poni ej 0 mg/dl 43 2, ,9 335 p<0,03 pomiêdzy 0 a mg/dl 8 33, ,3 368 powy ej mg/dl 96 54, , Tabela IV.6 Wp³yw reutylizacji dializatorów na wyniki morfologii krwi. Effects of dialyzers reprocessing on blood test results. Œrednia (0) Œrednia () Hb g/dl,42,5 0,99 3,54 p<0,03 Ht 34,32 4,54 32,88 5,40 p<0,00 WBC tys. 6,62 2,25 7,52 2,86 p<0,00 RBC mln. 3,59 0,6 3,53 0,73 (p>0,05) Tabela IV.7 dializatorów a zaburzenia hematologiczne. Reprocessing of dialyzers vs hematological disturbances. Zaburzenia hematologiczne L iczebnoœæ L iczebnoœæ , , , , Badania biochemiczne Przy tak szerokim porównaniu wielu czynników mog¹cych mieæ wp³yw na stan kliniczny i jakoœæ ycia pacjentów hemodializowanych, przy przeprowadzaniu lub nie reutylizacji dializatorów, nie mog³o zabrakn¹æ oceny w zakresie parametrów biochemicznych. Ograniczono siê przy tym do badañ, które s¹ rutynowo wykonywane w ramach standardowego panelu oznaczeñ biochemicznych podczas monitorowania stanu pacjentów spe³niaj¹cego zalecenia narzucane zarówno przez NFZ jak i granice zdrowego rozs¹dku. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 59

5 Elektrolity Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej s¹ codziennoœci¹ wœród pacjentów hemodializowanych. Jednak bezpoœrednie porównanie dwóch grup pacjentów, u których jest wykonywana reutylizacja dializatorów albo ten proces nie jest przeprowadzany, wskazuje na to, e wystêpowanie tych zaburzeñ mo na w powa nym stopniu ograniczyæ. Danych niezbêdnych do sformu- ³owania takiej tezy dostarczaj¹ wyniki zawarte w tabeli IV.8. Widaæ z niej, e wœród pacjentów, u których nie przeprowadza siê reutylizacji zaburzenia w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej wystêpuj¹ u 6,9 a u tych gdzie przeprowadza siê reutylizacjê u 36. Z kolei w tabeli IV.9 pokazano ró nice wartoœci wybranych parametrów biochemicznych w grupach pacjentów z reutylizacj¹ i bez reutylizacji. Dostrzec mo emy, e wœród pacjentów bez reutylizacji dializatorów obserwujemy ni sze wartoœci Na, K, Ca zj., P, fosfatazy alkalicznej, PTH, i albuminy oraz wartoœci Fe, ferrytyny, traferyny i saturacji traferyny. W wiêkszoœci przypadków s¹ to ró nice istotne statystycznie. Azotemia Analiza danych zawartych w tabeli IV.0 pozwala stwierdziæ, e w zakresie podstawowych parametrów azotemii, czyli mocznika i kreatyniny, ró nice pomiêdzy grupami pacjentów z reutylizacj¹ dializatorów i bez reutylizacji s¹ niejednoznaczne. O ile bowiem w grupie bez reutylizacji stwierdzamy ni sze œrednie poziomy kreatyniny i ró nica ta jest istotna statystycznie przy p<0,0, to z kolei w grupie pacjentów, u których przeprowadza siê reutylizacjê wystêpuje œrednie ni sze stê enie mocznika i ró nica ta jest tak e istotna statystycznie przy p<0,00. da siê zatem ustaliæ wyraÿnej ró nicy pomiêdzy obu grupami. Lipidogram W zakresie wskaÿników okreœlaj¹cych gospodarkê lipidow¹ uzyskano podobnie niejednoznaczne wyniki. Wskazuj¹ one (tabela IV.), e w grupie pacjentów, u których dializatory s¹ reutylizowane wystêpuje ni sze œrednie stê enie cholesterolu ca³kowitego, jednak przy wiêkszym odchyleniu standardowym, ale ró nica ta jest istotna statystycznie przy p<0,00. W grupie pacjentów z reutylizacj¹ wystêpuje równie ni sze œrednie stê enie frakcji LDL i ró nica ta jest tak e istotna statystycznie przy p<0,05. Je eli natomiast chodzi o frakcjê HDL, to nie zaobserwowano ró nic w zakresie jej œredniego stê enia pomiêdzy grupami pacjentów, u których reutylizuje siê b¹dÿ nie dializatory. Ró nice wyst¹pi³y ponownie przy analizie œrednich stê eñ triglicerydów w tych dwóch grupach pacjentów. W grupie bez reutylizacji dializatorów stê- enia te by³y ni sze i by³a to ró nica znamienna statystycznie przy p<0,00. jednoznacznoœæ otrzymanych wyników w zakresie dwóch ostatnio omawianych parametrów biochemicznych i trudnoœci w zakresie ich interpretacji, sk³aniaæ mo e do dalszych badañ w tym zakresie. Przeprowadzenie ankiety w kolejnych latach, ze zwiêkszaj¹c¹ siê liczb¹ pacjentów pozwoli Tabela IV.8 Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej a reutylizacja dializatorów. Reprocessing of dialyzers vs water-electrolite balance disturbances. Zaburzenia gospodarki byæ mo e rzuciæ wiêcej œwiat³a na ten problem. wodno - elektrolitowej L iczebnoœæ L iczebnoœæ , , , , Tabela IV.9 dializatorów a wybrane wyniki pacjentów przed dializ¹. Dialyzers reprocessing vs selected pre-dialysis results. liczba chorych Na p<0,00 K 5,37 5,06,67 0, p<0,002 Ca zjon..7, , p<0,005 P 4, 2,85 5,3, fosfataza zasadowa 45,52 4,43 2,34 04, PTH 45,98 390,29 503,73 368, p<0,04 Fe 64,47 74,83 73,76 42, p<0,02 fer 380,0 4,52 455,46 449, tra 3,86 5,90 236,36 6, p<0,05 sat. tra 27,2 30,05 5,9 5, p<0,02 albuminy p<0,005 Tabela IV.0 Wp³yw reutylizacji dializatorów a wartoœci kreatyniny i mocznika. Effects of dialyzers reprocessing on creatinin and urea concentration. Zaburzenia hematologiczne Œrednia (0) Œrednia () Kreatynina mg/dl 8, 2, p<0,0 Mocznik mg/dl 30,86 45,85 7,76 52,22 p<0,00 Tabela IV. Cholesterol i triglicerydy a reutylizacja dializatorów. Cholesterol and tryglicerydes vs reprocessing of dialyzers. (0) () (0) () liczba chorych (0) () cholesterol ca³kowity 90, 72, 7 48, 55, p<0,00 LDL 03, 2 99, 6 32, 4 27, p<0,05 HDL 63, 9 66, 4 29, 8 34, triglicerydy p<0,00 Gospodarka elazowa Ponowne siêgniêcie do danych zawartych w tabeli IV.9 pozwala na analizê ró nic w zakresie poszczególnych parametrów charakteryzuj¹cych gospodarkê elazow¹ chorych dializowanych w rozpatrywanych dwóch grupach: z reutylizacj¹ b¹dÿ bez reutylizacji dializatorów. Widaæ zatem, e œrednie stê- enie elaza jest wy sze w grupie bez reutylizacjji i jest to ró nica istotna statystycznie przy p<0,02. Podobnie, w grupie bez reutylizacji dializatorów, stwierdzamy wy sze œrednie stê enie traferyny i ró nica jest ponownie istotna statystycznie przy p<0,05. Jeszcze wy sz¹ istotnoœæ statystyczn¹ (p<0,02) stwierdzimy porównuj¹c saturacjê traferyny w tych dwóch grupach, gdzie jest ona wyraÿnie wy sza u pacjentów, u których nie prowadzi siê reutylizacji dializatorów. Je eli natomiast chodzi o œrednie stê enia ferrytyny w porównywanych grupach chorych hemodializowanych, to nie stwierdzono pomiêdzy nimi ró nic istotnych statystycznie. Gospodarka kostna W tej samej tabeli IV.9 przedstawiono równie dane odnosz¹ce siê do najbardziej podstawowych parametrów charakteryzuj¹cych gospodarkê kostn¹ pacjentów w dwóch badanych grupach. Stwierdzono statystycznie ni sze œrednie stê enie parathormonu (PTH) w grupie pacjentów, u których nie stosuje siê reutylizacji dializatorów przy poziomie p<0,04. Jeœli zaœ chodzi o œrednie stê enie fosfatazy zasadowej, 60 B. Rutkowski i wsp.

6 to nie stwierdzono istotnych statystycznie ró nic pomiêdzy badanymi grupami hemodializowanych pacjentów. Równowaga kwasowo-zasadowa Zaburzenia w zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej i ró nice w ich nasileniu by³y równie przedmiotem zainteresowania autorów tego opracowania. Dane do porównania przedstawiono w tabeli 4.2. Widzimy wiêc, e pacjenci, u których dializatory nie s¹ reutylizowane zaburzenia w zakresie równowagi kwasowo-zasadowej stanowi¹ 4, a w grupie gdzie prowadzono reutylizacjê 33,6. Jest to wyraÿna ró nica na korzyœæ pacjentów bez reutylizacji, która jest istotna statystycznie przy p<0,00. Jeœli chodzi o ró nice w zakresie poszczególnych parametrów charakteryzuj¹cych gospodarkê kwasowo-zasadow¹, to ró nice pomiêdzy nimi w grupach pacjentów z reutylizacj¹ i bez reutylizacji dializatorów przedstawiono w tabeli IV.3. Widzimy zatem, e ró nice istotne statystycznie wystêpuj¹ w zakresie ph i prê noœci dwutlenku wêgla przy p<0,00. Podobnie wysoki stopieñ statystycznej stwierdzamy porównuj¹c œrednie stê enia wodorowêglanów w dwóch badanych grupach, gdzie wy- sze s¹ one u pacjentów bez przeprowadzonej reutylizacji dializatorow. W zakresie innych wskaÿników nie stwierdzono ró nic istotnych statystycznie. Glikemia W tabeli IV.4 przedstawiono dane odnosz¹ce siê do œrednich wartoœci glikemii stwierdzanej w dwóch analizowanych grupach pacjentów. Mo emy zaobserwowaæ, e w grupie pacjentów, u których reutylizacja jest stosowana obserwuje siê ni sze poziomy glukozy w surowicy krwi, a ró nica jest istotna statystycznie przy p<0,00. Zaka enia ogó³em Przedmiotem zainteresowania badaczy, sta³ siê równie problem wystêpowania wszelkiego rodzaju powik³añ infekcyjnych, wystêpuj¹cych w dwóch analizowanych grupach pacjentów hemodializowanych: z reutylizacj¹ i bez reutylizacji dializatorów. Z punktu widzenia stanu klinicznego pacjentów jest to zagadnienie niezwykle interesuj¹ce, gdy pozwala wysnuæ na tym etapie badañ jedynie wstêpne wnioski jak reutylizacja dializatorów b¹dÿ jej brak wp³ywaæ mo e na ogóln¹ odpornoœæ organizmów hemodializowanych pacjentów. Z za³o enia bowiem pacjent poddawany takiemu leczeniu posiadaæ mo e upoœledzon¹ odpowiedÿ immunologiczn¹, a im bardziej proces ten jest nasilony, tym sk³onnoœæ do na przyk³ad infekcji mo e byæ znacznie wy sza. Ju wstêpna analiza tego zagadnienia, co przedstawiono w tabeli IV.5, przekonuje, e mo e istnieæ zale noœæ pomiêdzy liczb¹ zaka eñ a reutylizowaniem dializatorów b¹dÿ jej brakiem. W tabeli tej przedstawiono zbiorczo rozpowszechnienie zaka eñ bakteryjnych i wirusowych ³¹cznie, w dwóch badanych populacjach pacjentów hemodializowanych. Widzimy wiêc, e w grupie pacjentów, u których dializatory nie s¹ reutylizowane powik³ania infekcyjne wystêpuj¹ u 4,5 a w grupie z reutylizacj¹ dializatorów stanowi¹ one 0,6 i jest to ró nica istotna Tabela IV.2 dializatorów a zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. Reprocessing of dialyzers vs acid-base balance disturbances. Zaburzenia w Zaka enia bakteryjne Informacji odnosz¹cych siê do czêstogospodarce kwasowo-zasadowej L iczebnoœæ L iczebnoœæ 3 84, , , , Tabela IV.3 Wodorowêglany a reutylizacja dializatorów. Bicarbonates vs reprocessing of dialyzers. liczba chorych Wodorowêglany (0) () (0) () (0) () ph 7,37 7,35 0,07 0, p<0,000 pco 37,74 35,5 5,6 5, p<0,000 2 HCO akt 2,69 2,66 3,48 3, HCO st 3 2,00 23,25 4,78 2, p<0,000 BE -3,32-3,38 3,95 2, Tabela IV.4 dializatorów a glikemia. Glicemia vs reprocessing of dialyzers. (0) () (0) () liczba chorych (0) () Cukier mg/dl 76,64 89,39 52,02 55, p<0,00 Tabela IV.5 Zaka enia ogó³em a reutylizacja dializatorów. All infectio vs reprocessing of dialyzers. L iczebnoœæ L iczebnoœæ , , , , Tabela IV.6 Zaka enia bakteryjne a reutylizacja dializatorów. Bacterial infectio vs reprocessing of dialyzers. L iczebnoœæ L iczebnoœæ , , , , Tabela IV.7 Zaka enia grzybicze a reutylizacja dializatorów. Fungal infectio vs reprocessing of dialyzers. L iczebnoœæ L iczebnoœæ , , , , statystycznie przy p<0,00. ie wyniki upowa niaj¹ do podjêcia próby bardziej szczegó³owych analiz w tym zakresie, dotycz¹cym poszczególnych typów zaka eñ tj.: bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, ze szczególnym uwzglêdnieniem wirusowych zapaleñ w¹troby, problemu ci¹gle bardzo groÿnego dla wszystkich pacjentów hemodializowanych. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 6

7 œci wystêpowania zaka eñ bakteryjnych dostarczaj¹ nam dane zawarte w tabeli IV.6. Widzimy, e w grupie pacjentów u których dializatory nie s¹ reutylizowane zaka enia bakteryjne wystêpuj¹ u 34,5 badanych a w grupie u których dializatory s¹ reutylizowane zaka enia te s¹ stwierdzane u 53,2. e i w tym przypadku jest to ró nica istotna statystycznie przy poziomie p<0,00. Pozwala to stwierdziæ, e infekcje bakteryjne s¹ rzadszym powik³aniem w przypadku braku reutylizacji dializatorów. Zaka enia grzybicze Tabela IV.7 dostarcza nam z kolei informacji o czêstoœci wystêpowania zaka eñ grzybiczych u pacjentów hemodializowanych poddanych analizie w ramach niniejszego opracowania. Widzimy zatem, e w grupie bez przeprowadzanej reutylizacji dializatorów zaka enia grzybicze wystêpuj¹ u 0,5 chorych a w grupie z reutylizacj¹ u 6,4. Podobnie jak w poprzednich przypadkach upowa nia nas to do stwierdzenia, e równie zaka enia grzybicze s¹ czêstsze wœród pacjentów u których reutylizuje siê dializatory. Jest to ró nica istotna statystycznie przy p<0,00. Zaka enia wirusowe Je eli chodzi o zaka enia wirusowe, dokonano analizy przypadków z podzia³em na najczêœciej wystêpuj¹ce zaka enia tego rodzaju: wirusowego zaka enia w¹troby (WZW) typu B, WZW typu C. W zakresie obecnoœci antygenu HBs, dane do analizy zosta³y zawarte w tabeli IV.8. atwo zauwa- yæ, e w grupie pacjentów, u których nie reutylizuje siê dializatorów, pacjenci z dodatni¹ antygenemi¹ stanowi¹ 8,7 ca³oœci a wœród pacjentów, u których dializatory s¹ reutylizowane, odsetek ten jest znacznie wy szy i wynosi 6,. Jest to ró nica istotna statystycznie (p<0,0), która pozwala stwierdziæ, e w badanej grupie pacjentów dodatnia antygenemia w zakresie WZW typy B by³a zjawiskiem mniej czêstym w grupie chorych bez reutylizacji dializatorów. Analizie poddano równie wyniki testu na obecnoœæ HCV-RNA wœród dializowanych pacjentów. W tabeli IV.9 wykazano, e wynik dodatni stwierdzany jest u 4,8 pacjentów, których dializatory nie s¹ reutylizowane i u 7, chorych, u których reutylizacja dializatorów jest przeprowadzana. Jest to ró nica istotna statystycznie (p<0,02) która pozwala wysnuæ wniosek, e pozytywny wynik tego testu wystêpuje rzadziej w przypadku nie stosowania reutylizacji dializatorów. Tabela IV.8 Antygen HBs a reutylizacja dializatorów. HBs antigen vs reprocessing of dialyzers. Samopoczucie i dolegliwoœci Pacjenci hemodializowani bardzo czêsto uskar aj¹ siê na szereg dolegliwoœci, które wystêpuj¹ w trakcie zabiegu hemodializy lub podczas ich codziennego ycia. Wiele z nich kojarz¹ z samym procesem przewlek³ej dializoterapii i w ich odczuciu s¹ one bardzo dokuczliwe, maj¹c tym samym ogromny wp³yw na odczuwane przez nich ogólne samopoczucie oraz szeroko pojêt¹ jakoœæ ycia. Z tego wzglêdu interesuj¹cym wyda³o siê zbadanie, czy istniej¹ ró nice w tym zakresie pomiêdzy grupami chorych u których prowadzono reutylizacjê dializatorów i bez reutylizacji. Porównania dokonano w grupach najczêœciej zg³aszanych dolegliwoœci, jak: wystêpowanie œwi¹du skóry, kurczy miêœni, nudnoœci i wymiotów, bóli pleców, wystêpowanie dreszczy i podwy - szonej temperatury cia³a czy te generalnie wystêpowanie zaburzeñ psychicznych. Wystêpowanie œwi¹du W tabeli IV.20 zestawiono dane mówi¹ce o czêstoœci wystêpowania œwi¹du skóry w grupach pacjentów z reutylizacj¹ b¹dÿ bez reutylizacji dializatorów. Widzimy zatem, e u pacjentów u których dializatory nie by³y reutylizowane œwi¹d skóry wystêpowa³ u 38,2 badanych zaœ w grupie ocenianych pacjentów, u których reutylizowano dializatory œwi¹d wystêpowa³ u 46,2. Stanowi to ró nicê istotn¹ statystycznie (p<0,02) i pozwala stwierdziæ, e œwi¹d skóry jest dolegliwoœci¹ wystêpuj¹c¹ czêœciej w grupie pacjentów z prowadzon¹ reutylizacj¹ dializatorów. Kurcze miêœni mniej czêstym ni œwi¹d przedmiotem skarg pacjentów, s¹ wystêpuj¹ce g³ównie podczas zabiegu hemodializy kurcze miêœni. Z tabeli IV.2 wynika, e objaw ten wystêpuje u 68,9 pacjentów, których dializatory nie s¹ reutylizowane, zaœ w grupie L iczebnoœæ L iczebnoœæ + 3 8, 7 3 6, , , Tabela IV.9 HCV- RNA a reutylizacja dializatorów. HCV- RNA vs reprocessing of dialyzers. HCV-RNA L iczebnoœæ L iczebnoœæ ujemny , , 9 60 dodatni 7 4, , Tabela IV.20 dializatorów a œwi¹d skóry. Reprocessing of dialyzers vs skin itching. L iczebnoœæ L iczebnoœæ 246 6, , , , Tabela IV.2 dializatorów a kurcze miêœni. Reprocessing of dialyzers vs muscle cramps. Kurcze miêœni L iczebnoœæ L iczebnoœæ 44 24, , , , z reutylizacj¹ dializatorów wynosi 75,6. Równie i w tym przypadku jest to ró nica istotna statystycznie (p<0,0), pozwalaj¹ca wysnuæ wniosek, e powik³anie to jest mniej czêste u pacjentów hemodializowanych bez reutylizacji dializatorów. Nudnoœci i wymioty Inn¹ równie dokuczliw¹ grup¹ dolegliwoœci, bardzo rozpowszechnion¹ wœród pacjentów hemodializowanych, jest odczuwanie nudnoœci o ró nym nasileniu oraz wystêpowanie wymiotów. W tabeli IV.22 przedstawiono wyniki badañ przeprowadzonych na potrzeby tej pracy, które mówi¹, e równie te przypad³oœci dotykaj¹ wiêkszoœci pacjentów - tak jak w przypadku objawów omówionych wczeœniej. Wœród pacjentów, których dializatory s¹ reutylizowane, dolegliwoœci te wystêpuj¹ a u 72,9, zaœ w grupie bez reutylizacji dializatorów u 63,2. Stanowi to ró nicê istotn¹ statystycznie (p<0,0) pozwalaj¹c¹ i w tym przypadku postawiæ tezê o rzadszym wystêpowaniu powik³añ tego typu w grupie pacjentów, u których reutylizacja dializatorów nie jest przeprowadzana. 62 B. Rutkowski i wsp.

8 Dreszcze i temperatura Odmienn¹, od opisanych wy ej sytuacjê, obserwujemy w przypadku wystêpowania dreszczy i podwy szonej ciep³oty cia³a w badanych grupach pacjentów hemodializowanych. W tabeli IV.23 wykazano, e u pacjentów bez reutylizacji dializatorów powik³ania te stanowi¹ 8,8 a w grupie z prowadzon¹ reutylizacj¹ 9,9. Ró nica ta jest istotna statystycznie (p<0,02) i na jej podstawie mo na stwierdziæ, odmiennie ni w poprzednich grupach objawów, e dreszcze i podwy szona temperatura cia³a wystêpuj¹ czêœciej u pacjentów, u których dializatory nie s¹ reutylizowane. Byæ mo e nale y k³aœæ to na karb czêstszego wystêpowania poronnego zespo³u "pierwszego u ycia" w grupie chorych bez prowadzonej reutylizacji dializatorów. Bóle pleców Wszelkiego rodzaju dolegliwoœci bólowe, odczuwane przez pacjentów hemodializowanych tak podczas samego zabiegu jak i poza nim, s¹ bardzo czêstym powodem skarg i próœb o interwencjê terapeutyczn¹. W ankiecie wyodrêbniono tylko ból pleców, jako potencjalnie najmniej uzale niony od chorób wspó³istniej¹cych, których aktywnoœæ w poszczególnych przypadkach mog³aby zafa³szowaæ obraz porównania grup pacjentów, u których dializatory s¹ reutylizowane b¹dÿ nie reutylizowane. W tabeli IV.24 pokazano, e problem ten dotyczy a 75, pacjentów, którym dializatory reutylizuje siê, podczas gdy w grupie pacjentów bez reutylizacji dializatorów ten sam odsetek wynosi 69,9. e i w tym przypadku ró nica ta jest istotna statystycznie (p<0,04) co pozwala wysnuæ przypuszczenie o mniejszym nasileniu tego zjawiska w grupie chorych hemodializowanych bez reutylizacji dializatorów. Zaburzenia psychiczne Z kolei dane zawarte w tabeli IV.25 informuj¹ nas o rozpowszechnieniu ró nego rodzaju zaburzeñ psychicznych w badanych grupach pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy. Z uwagi na mnogoœæ potencjalnych zjawisk tego typu, na potrzeby tego opracowania nie precyzowano dok³adnie typu zaburzeñ, oceniaj¹c globalnie ich liczbê bez uwzglêdniania jakoœci i inteywnoœci objawów. Widzimy zatem, e w grupie pacjentów, u których nie reutylizowano dializatorów zaburzenia psychiczne stwierdzano u 8,7 a w grupie, w której reutylizowano dializatory zaburzenia takie stwierdzano u 9,4 badanych. Ró nice s¹ istotne statystycznie przy p<0,002. To z kolei pozwala stwierdziæ, e w grupie chorych, których dializatory nie s¹ reutylizowane, zaburzenia psychiczne wystêpuj¹ rzadziej. Wp³yw reutylizacji dializatorów na ocenê jakoœci ycia chorych W III czêœci pracy poœwiêcono wiele uwagi jakoœci ycia pacjentów poddawanych powtarzanym zabiegom hemodializy, jako czynnikowi niezbêdnemu do osi¹gniêcia przez nich pe³nego dobrostanu psychicznofizycznego. Bez osi¹gniêcia odpowiedniej jakoœci ycia pacjenta dializowanego trudno mówiæ o sukcesie terapeutycznym w tym zakresie. Z tych wzglêdów nie mog³o zabrak- Tabela IV.22 dializatorów a nudnoœci i wymioty podczas dializy. Reprocessing of dialyzers vs nausea and vomiting on dialysis. L iczebnoœæ L iczebnoœæ 78 36, , , , Tabela IV.23 dializatorów a czêste dreszcze i temperatura. Reprocessing of dialyzers vs chills and increase of temperature. L iczebnoœæ L iczebnoœæ 323 8, , , 8 0 9, Tabela IV.24 dializatorów a bóle pleców. Reprocessing of dialyzers vs backache. L iczebnoœæ L iczebnoœæ 9 24, , , , Tabela IV.25 Zaburzenia psychiczne a reutylizacja dializatorów. Psychical disturbances vs reprocessing of dialyzers. L iczebnoœæ L iczebnoœæ 46 9, , , , Tabela 4.26 Wp³yw reutylizacji dializatorów na ocenê jakoœci ycia. Effects of dialyzers reprocessing on assessment of quality of life. Wodorowêglany (0) () (0) () liczba chorych (0) () GQL ogólna jakoœæ ycia 54, 0 5, 20, 4 2, p<0,03 F (zmêczenie) 39, 6 39, 7 24, 6 24, NV (nudnoœci i/lub wymioty) 0, 9, 0 7, 6 7, P (Ból) 30, 7 3, 8 28, 6 29, D (Dusznoœæ) 23, 4 22, 8 27, 0 24, S (Zaburzenia snu) 38, 2 4, 8 35, 5 34, A (brak ³aknienia) 6, 4 8, 3 27, 25, C 7, 4 4, 6 27, 6 25, DIA (biegunka) 0, 8 9, 7 22, 0 2, FIN (finae) 40, 7 49, 3 35, 7 35, p<0,000 PF funkcjonowanie fizyczne (sprawnoœæ) RF (funkcjonowanie w rolach (praca) CF (funkcjonowanie poznawcze) EF (funkcjonowanie emocjonalne) SF (funkcjonowanie spo³eczne) 66,7 64, 8 26, 9 29, ,9 52, 5 37, 2 39, ,5 80, 2 23, 4 22, , 72, 2 25, 2 23, ,3 66, 3 29, 4 29, Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 63

9 n¹æ porównania w grupach pacjentów z reutylizacj¹ b¹dÿ bez reutylizacji dializatorów a dotycz¹cego tego parametru. Wszystkie dane dotycz¹ce tego zagadnienia zawarte zosta³y w tabeli IV.26. Ogólna jakoœæ ycia (GQL) W skali ogólnej jakoœci ycia pacjenci, których dializatory nie s¹ reutylizowane osi¹gnêli wynik 5, podczas gdy chorzy którym dializatory reutylizuje siê osi¹gnêli wynik 54,0. Ró nica ta jest istotna statystycznie (p<0,03) i pozwala postawiæ tezê, e w grupie pacjentów z reutylizacj¹ dializatorów ogólna jakoœæ ycia jest wy sza. To wa ne stwierdzenie nie tylko w kontekœcie dalszych porównañ dotycz¹cych szczegó³owych parametrów jakoœci ycia, ale równie dla seu dokonania wszystkich porównañ i analiz pomiêdzy tymi grupami pacjentów. Parametry szczegó³owe Wœród wszystkich badanych parametrów sk³adowych ogólnej jakoœci ycia, uzyskano bardzo zbli one wartoœci w obu badanych grupach, czyli pacjentów z reutylizacj¹ dializatorów i bez reutylizacji. W porównaniu uwzglêdniono nastêpuj¹ce parametry szczegó³owe: zmêczenie (F), nudnoœci i/lub wymioty (NV), ból (P), dusznoœæ (D), zaburzenia snu (S), brak ³aknienia (A) oraz biegunka (DIA). We wszystkich tych grupach nie stwierdzono ró nic istotnych statystycznie, chocia uzyskiwane wartoœci nigdy nie by³y identyczne i poszczególne z nich korzystniejsze wartoœci uzyskiwali na przemian pacjenci z reutylizowanymi b¹dÿ nie reutylizowanymi dializatorami. Finae (FIN) W zakresie tego parametru znacznie lepszy wynik (49,3) uzyskano w grupie pacjentów bez reutylizacji dializatorów w stosunku do grupy, w której dializatory by³y reutylizowane (40,7). Potwierdza to uzyskana w tym porównaniu wysoka istotnoœæ statystyczna (p<0,000). Na tej podstawie mo- emy stwierdziæ, e pacjenci, których dializatory nie podlegaj¹ reutylizacji oceniaj¹ swoj¹ sytuacjê materialn¹ i finaow¹ znacznie lepiej ni druga badana grupa chorych. Skale funkcjonowania Kolejnymi porównywanymi parametrami by³y czynniki Skal Funkcjonowania. W badanych grupach pacjentów analizowano funkcjonowanie fizyczne - sprawnoœæ (PF), funkcjonowanie w rolach - praca (RF), funkcjonowanie poznawcze (CF), funkcjonowanie emocjonalne (EF) oraz funkcjonowanie spo³eczne (SF). W adnej z tych skal nie stwierdzono ró nic istotnych statystycznie pomiêdzy grupami pacjentów z reutylizacj¹ b¹dÿ bez reutylizacji dializatorów, chocia oczywiœcie i w tym wypadku wyniki uzyskiwane w poszczególnych skalach nie by³y identyczne. mo na jednak wskazaæ tu zwyciêzcy porównania, tote jedynym wnioskiem jest to, e w zakresie Skal Funkcjonowania populacje pacjentów, u których reutylizuje siê albo nie retylizuje dializatorów nie ró ni³y siê pomiêdzy sob¹. Przedstawione powy ej porównanie zachowania siê szeregu obiektywnych, jak te subiektywnych wskaÿników jakoœci leczenia wskazuje na znacz¹co lepsze wyniki osi¹gane w zakresie tych wskaÿników u pacjentów dializowanych w stacjach dializ, nie stosuj¹cych procedury reutylizacji dializatorów. Nale y dodaæ, e obserwacje te pozostaj¹ w du ej zgodnoœci z doniesieniami pochodz¹cymi z ostatnich lat, które przedstawiaj¹ problemy reutylizacji dializatorów w Europie i Stanach Zjednoczonych [7,,7]. Podobne wyniki przynosz¹ tak e obserwacje miêdzynarodowej grupy DOPPS [8-2]. Jeœli podobne wyniki powtórz¹ siê w badaniach prowadzonych w kolejnych latach, to stanowiæ one bêd¹ podstawê do zalecenia zaprzestania reutylizowania dializatorów w naszym kraju. Podsumowanie Analiza danych uzyskanych w wyniku badania QC vs QL upowa nia do stwierdzenia, e w ca³ej rozci¹g³oœci spe³ni³o pok³adane w nim nadzieje. Spostrze enia i wnioski wyp³ywaj¹ce z opracowania uzyskanych w toku badañ informacji opisane zosta³y obszernie w poprzednich czêœciach pracy [29-3]. Podkreœliæ przy tym nale y, e wobec ogromu iloœci danych nie zamieszczono ich w pracy w ca³oœci. Dotyczy to przede wszystkim czêœci III opisuj¹cej korelacje pomiêdzy ró nymi czynnikami zwi¹zanymi z jakoœci¹ terapii i jakoœci¹ ycia. Jednak intencj¹ autorów jest, aby i te zagadnienia rozszerzyæ w kolejnych opracowaniach, które miejmy nadziejê powstan¹ zgodnie z za- ³o eniami. Z drugiej strony na niektóre zagadnienia po³o ono szczególny nacisk, co by³o odzwierciedleniem najbardziej aktualnych problemów terapeutycznych zwi¹zanych z leczeniem hemodializami. Opracowanie, w zakresie prezentacji wyników badañ i towarzysz¹cych im wniosków, zosta³o podzielone na cztery czêœci opisuj¹ce: szeroko pojête zaplecze prowadzonej hemodializoterapii (czêœæ I), jakoœæ leczenia hemodializami (czêœæ II), jakoœæ ycia pacjentów hemodializowanych (czêœæ III), zagadnienia zwi¹zane z reutylizacj¹ dializatorów (czêœæ IV) i wreszcie korelacje pomiêdzy ró nymi grupami danych. Godnym przypomnienia wydaje siê ponowne przytoczenie najbardziej interesuj¹cych wniosków i spostrze eñ zawartych w poszczególnych czêœciach. W zakresie szeroko pojêtego zaplecza dializoterapii (czêœæ I) obejmuj¹cego swoim zasiêgiem takie zagadnienia jak uwarunkowania architektoniczne oœrodków dializ, systemu dystrybucji i uzdatniania wody, produkcji p³ynu dializacyjnego i wreszcie norm zatrudnienia i wyposa enie stacji dializ - widzimy wyraÿnie, e publiczne stacje dializ odbiegaj¹ od reszty, czyli od oœrodków akademickich i niepublicznych. Widaæ wyraÿnie, e nowopowstaj¹ce oœrodki niepubliczne wprowadzaj¹ bardzo wysoki poziom standardów w tym zakresie, czêsto przewy szaj¹c nawet stacje akademickie, które jeszcze do niedawna stanowiæ mia³y z za³o enia wzór dla innych oœrodków. Je eli chodzi o jakoœæ leczenia pacjentów hemodializowanych (czêœæ II), to generalnie, na podstawie przeprowadzonych badañ, stwierdziæ mo na, e jest ona na wysokim poziomie. W zakresie rozpatrywanych w rozdziale zagadnieñ, czyli kontaktu chorego z lekarzem, stosowanych badañ diagnostycznych i specjalistycznego leczenia - w znakomitej wiêkszoœci przypadków sytuacja wygl¹da, co najmniej zadowalaj¹co. Zauwa yæ tak e nale y, e ró nice w zakresie jakoœci leczenia pomiêdzy oœrodkami o ró nym statusie w³asnoœciowym nie s¹ ju tak wielkie jak w przypadku zaplecza dializoterapii, ale i tu spostrzec mo na d¹ enie stacji niepublicznych do zapewnienia jak najwy szych standardów leczenia, niekiedy prawie dorównuj¹cych oœrodkom akademickim. Kolejna czêœæ III, poœwiêcona jakoœci ycia pacjentów hemodializowanych pokazuje nam jednak, e w dziedzinie dializoterapii mamy ci¹gle jeszcze wiele do zrobienia. Wiêkszoœæ pacjentów, co jest sk¹din¹d zrozumia³e, Ÿle ocenia swoj¹ sytuacje zdrowotn¹, ze wszystkimi tego koekwencjami dotycz¹cymi ich codziennego funkcjonowania. Ciekawym okaza³o siê, e wiek pacjentów nie ma a tak wyraÿnego wp³ywu na tê sytuacjê, jak nale a³oby siê tego spodziewaæ. Zauwa yæ równie mo na, e w zakresie testów samooceny dotycz¹cej jakoœci ycia pacjentów, nie wystêpuj¹ praktycznie ró nice pomiêdzy oœrodkami dializ o ró - nym statusie w³asnoœciowym. W ostatniej, IV czêœci omówiono problematykê zwi¹zan¹ z reutylizacj¹ dializatorów. Autorzy uznali, e wobec wielu pytañ i dylematów dotycz¹cych tego zagadnienia, które w obecnej dobie maj¹ ju zdecydowanie bardzie ekonomiczny ni kliniczny kontekst, warto jest zarówno w ankiecie badawczej jak i póÿniej podczas opracowywania wyników poœwiêciæ temu problemowi nieco wiêcej miejsca. W efekcie mo na stwierdziæ, e wyniki badañ przeprowadzonych w ramach tej pracy w pe³ni potwierdzi³y tezê o lepszych wynikach leczenia hemodializoterapi¹ wraz z leczeniem wszelkich chorób towarzysz¹cych tych pacjentów, których dializatory nie s¹ reutylizowane. Warto przy tym zaznaczyæ, e analiza objê³a takie tematy jak: niedokrwistoœæ, nadciœnienie têtnicze, zaburzenia elektrolitowe i gospodarki kwasowo-zasadowej, dyslipidemiê, obecnoœæ zaka eñ bakteryjnych i wirusowych a wreszcie jakoœæ ycia. Mo na tylko wyraziæ nadziejê, e wyniki tych badañ przyczyni¹ siê do stopniowego zaniechania reutylizacji dializatorów w naszym kraju. Analizuj¹c korelacje pomiêdzy grupami ró nych czynników lub nawet pojedynczymi czynnikami dotycz¹cymi zdrowia pacjentów hemodializowanych objêtych niniejszym badaniem zaprezentowano tylko najciekawsze z nich, dotycz¹ce miêdzy innymi dolegliwoœci zg³aszanych przez pacjentów w czasie dializy a wynikami ich badañ biochemicznych, czy te zachodz¹ce pomiêdzy jakoœci¹ ycia a szeroko pojêt¹ organizacj¹ pracy w oœrodku dializ. W ogromnej wiêkszoœci przypadków wyniki badañ potwierdzi- ³y przyjête wczeœniej hipotezy jak równie intuicyjne wrêcz domys³y terapeutów odnosz¹ce siê do wp³ywu poszczególnych parametrów na ogóln¹ jakoœæ ycia i leczenia pacjentów hemodializowanych. W kontekœcie powy szych rozwa añ, nale y wyraziæ nadziejê, e przeprowadzone badanie QC vs QL za rok 2005, wniesie istotny wk³ad do lepszego poznania stanu dializoterapii polskiej nie tylko od strony suchych liczb i danych statystycznych ale równie od strony jakoœci leczenia i ycia pacjentów. Wszystko to w oparciu o udokumentowane dane i przeprowadzone na ich podstawie rzetelne analizy statystyczne. 64 B. Rutkowski i wsp.