PRACE ORYGINALNE. Agnieszka PLUTA 1. Pawe³ STRÓ ECKI 2. Ma³gorzata CZYNSZ 3. Kamila FALEÑCZYK 1. Jacek MANITIUS 2

Transkrypt

1 Czy istnieje zwi¹zek pomiêdzy pomiarami ciœnienia têtniczego w stacji dializ, samodzielnymi pomiarami ciœnienia przez pacjenta w domu i ciœnieniem ocenianym metod¹ ABPM, a wyst¹pieniem hipotensji œróddializacyjnej? Agnieszka PLUTA Pawe³ STRÓ ECKI Ma³gorzata CZYZ Kamila FALEÑCZYK Jacek MANITIUS PRACE ORYGINALNE Wprowadzenie. Hipotensja œróddializacyjna jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych powik³añ w populacji pacjentów przewlekle hemodializowanych, a jej wystêpowanie ma niekorzystne znaczenie rokownicze. Cel. Celem niniejszej pracy by³a ocena zwi¹zku pomiêdzy ciœnieniem têtniczym uzyskanym metod¹ ABPM i samodzielnego pomiaru ciœnienia têtniczego przez pacjentów w domu, a wyst¹pieniem hipotensji œróddializacyjnej Pacjenci i metody. Badaniem objêto pacjentów przewlekle hemodializowanych z hipotensj¹ œróddializacyjn¹, w tym 0 kobiet i mê czyzn (œrednia wieku 6,4 ±,4 lat). Wyniki. Wykazano wysokie wspó³czynniki korelacji pomiêdzy ciœnieniem têtniczym mierzonym w stacji dializ, samodzielnie przez pacjentów w domu i ciœnieniem mierzonym metod¹ ABPM. Zgodnoœæ miêdzy metodami pomiarowymi ciœnienia têtniczego analizowano metod¹ Blanda-Altmana. Zakresy granic zgodnoœci w porównywanych metodach pomiaru by³y szerokie w stosunku do œrednich bo wynosz¹ce od -7,7 i 8, mmhg dla ró nicy mierzonego w domu przez pacjenta w dniach przed HD i mierzonego w stacji przed HD do -46, i 4,6 mmhg dla ró nicy mierzonego w domu przez pacjenta w dniach po HD i badanego metod¹ ABPM w okresie czuwania w dobie po HD. Wnioski. Wielkoœæ spadku ciœnienia têtniczego w czasie zabiegu hemodializy zale y od wzrostu wartoœci ciœnienia têtniczego bezpoœrednio przed hemodializ¹. Pomimo wysokich wspó³czynników korelacji pomiêdzy ciœnieniem têtniczym mierzonym w stacji dializ, ciœnieniem mierzonym metod¹ ABPM oraz ciœnieniem mierzonym samodzielnie przez pacjenta w domu w nie wykazano zgodnoœci miêdzy wynikami tych pomiarów. (NEFROL. DIAL. POL. 0, 7, -7) Katedra i Zak³ad Pielêgniarstwa Spo³ecznego Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Miko³aja Kopernika w Toruniu Kierownik: Dr n. med. Kamila Faleñczyk Klinika Nefrologii, Nadciœnienia Têtniczego i Chorób Wewnêtrznych ze Stacj¹ Dializ Szpitala Uniwersyteckiego CM w Bydgoszczy Kierownik: Prof. dr hab. n.med. Jacek Manitius Centrum Dializ Fresenius Nephrocare III w Bydgoszczy Kierownik: Lek. Ma³gorzata Czynsz S³owa kluczowe: ciœnienie têtnicze krwi hipotensja hemodializa Key words: blood pressure hypotension hemodialysis Is there a relationship between measurements of blood pressure in dialysis independent pressure measurements by the patient at home and pressure assessed by ABPM, and intradialytic hypotension? Introduction. Intradialytic hypotension is one of the most frequently occurring complications in patients subjected to long term hemodialysis, and its presence has a detrimental effect on prognosis. Aim. The aim of this study was to assess the relation between blood pressure obtained by ABPM method and self-measurement of blood pressure by a patient at home, and the occurrence of intradialytic hypotension. Patients and method. The research included patients subjected to long term hemodialysis exhibiting intradialytic hypotension, which included 0 women and men (average age 6.4 ±.4 years). Results. Significant agreement factors between blood pressure measured at a dialysis unit, self-measurement at home and blood pressure measured with ABPM were found. The agreement between blood pressure measurement methods was analyzed using Bland-Altman method. The scale of agreement in the analyzed methods was broad in relation to the average, estimating from -7.7 and 8. mmhg in the case of the difference as measured by the patient in the days preceding HD and at the HD unit, to -46. and 4.6 mmhg for difference as measured by the patient at home in the days following HD and according to ABPM in the period of being awake during 4 hours after HD. Conclusions. The amount of blood pressure drop during hemodialysis is dependent on the rise of arterial tension immediately before hemodialysis. Despite significant agreement factors between blood pressure measured at a dialysis unit, blood pressure measured by ABPM and self-measurement taken by the patient at home, no concordant relationship has been found between the results of those measurements. (NEPHROL. DIAL. POL. 0, 7, -7) Adres do korespondencji: Dr nauk o zdrowiu Agnieszka Pluta Bydgoszcz, Ul. Techników Tel agnieszkapluta@poczta.onet.pl Nefrologia i Dializoterapia Polska 0 7 Numer

2 Wstêp Hipotensja œróddializacyjna jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych zaburzeñ w populacji pacjentów przewlekle hemodializowanych (0-50% wszystkich sesji dializacyjnych) [9,0,,5]. Jej wystêpowanie ma niekorzystne znaczenie rokownicze. Zaburzenie to stanowi przedmiot licznych badañ mimo to do chwili obecnej nie ma powszechnie uznanej definicji hipotensji œróddializacyjnej. Niektórzy badacze jako kryterium rozpoznania hipotensji œróddializacyjnej przyjmuj¹ objawowe obni enie wartoœci ciœnienia têtniczego skurczowego o ponad 0 mmhg w stosunku do wartoœci pocz¹tkowej lub jako zmniejszenie wartoœci skurczowego ciœnienia têtniczego poni ej 90 mmhg [7]. W innych publikacjach mo emy siê spotkaæ z rozró nieniem hipotensji œróddializacyjnej ostrej, nawrotowej lub przewlek³ej [0,5,]. W niektórych opracowaniach wprowadzono pojêcie œróddializacyjnego zdarzenia chorobowego (IMA, intradialytic morbid event) cechuj¹cego siê takim obni- eniem wartoœci ciœnienia têtniczego lub wyst¹pieniem charakterystycznych objawów, jak kurcze miêœni, zawroty g³owy, wymioty czy te utrata przytomnoœci, które wymagaj¹ interwencji medycznej polegaj¹cej na zmianie pozycji cia³a pacjenta, przerwaniu ultrafiltracji czy wlewu 0,9% roztworu NaCl [6]. Hipotensja œróddializacyjna jest powik³aniem wieloczynnikowym u podstaw którego obok hipowolemii istotne znaczenie przypisuje siê zbyt intensywnej ultrafiltracji prowadzonej w krótkim okresie czasu [7,8,4]. Z uwagi na kryterium rozpoznania tego jednego z najczêœciej wystêpuj¹cych zaburzeñ hemodynamicznych zasadne jest monitorowanie parametru yciowego, jakim jest ciœnienie têtnicze zarówno w czasie zabiegu hemodializy jak i w okresie miêdzydializacyjnym. Wa n¹ kwesti¹ jest sprecyzowanie, który pomiar ciœnienia têtniczego, czy w stacji dializ, czy samodzielny przez pacjenta w domu, czy te metod¹ ABPM jest zwi¹zany z wyst¹pieniem hipotensji œróddializacyjnej. W dalszej kwestii nasuwa siê pytanie czy istnieje zgodnoœæ pomiêdzy powy - szymi pomiarami. Celem pracy by³a: ocena zwi¹zku pomiêdzy ciœnieniem têtniczym uzyskanym metod¹ ABPM i samodzielnego pomiaru ciœnienia têtniczego przez pacjentów w domu, a wyst¹pieniem hipotensji œróddializacyjnej. Materia³ i metoda Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodê Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy (KB/ /007). Wszyscy badani wyrazili zgodê na udzia³ w nim. Wstêpnej ocenie poddano 84 chorych. Ocena ta polega³a na pomiarze ciœnienia têtniczego przed hemodializ¹, w po³owie hemodializy i po jej zakoñczeniu przez okres tygodni. Pomiary ciœnienia dokonano trzykrotnie w odstêpach co minuty aparatem automatycznym UA- 6A&D Medical po przynajmniej 5 minutowym odpoczynku z mankietem, którego szerokoœæ dostosowano do obwodu ramienia wolnego od dostêpu naczyniowego na wysokoœci serca w warunkach ciszy i spokoju w pozycji le ¹cej. Wyliczono œrednie arytmetyczne Tabela I Grupy leków obni aj¹cych ciœnienie têtnicze krwi stosowane u badanych pacjentów (n = 7). Class of drugs that lower blood pressure used in the patients (n = 7). Grupy leków obni aj¹cych ciœnienie Liczba chorych Antagoniœci receptora AT 4 Inhibitory konwertazy angiotensyny II Blokery kana³u wapniowego 9 Beta adrenolityki 6 Leki dzia³aj¹ce na miêœniówkê naczyñ Diuretyki Parametr kliniczny Tabela II Liczba grup leków obni aj¹cych ciœnienie têtnicze krwi stosowane u badanych pacjentów (n = 7). Number of groups of drugs that lower blood pressure used in the patients (n = 7). Liczba leków obni aj¹cych ciœnienie Liczba pacjentów Terapia - lekowa Terapia - lekowa 0 Terapia - lekowa 5 Tabela III Charakterystyka badanej populacji i porównanie grup z uwzglêdnieniem incydentów hipotensjiz uwzglêdnieniem incydentów hipotensji. Characteristics of the study population and comparison groups with regard to incidents of hypotension. - incydenty hipotensji 4-6 incydentów hipotensji Liczba badanych 6 6 P³eæ 0 kobiet i mê czyzn kobiet i 5 mê czyzn 0 kobiet i 6 mê czyzn Wiek [lata] 6,4 ±, 4 59,6 ±4, 7 67 ±0, Sucha masa cia³a [kg] 64, ±4, 9 6,9 ±4, 4 65,7 ±5, 8 Masa cia³a przed HD [kg] 66,9 ±5, 5 65,4 ±5, 0 68, ±6, 4 M asa cia³a po HD [kg] 64,6 ±5, 6,0 ±4, 5 65,9 ±5, 9 8,±, 9,6 ±, 8 6,9 ±5, 0 0,0 70,6 ±9, 7 70,5 ±0, 9 70,7 ±8, 9 89,7 ±, 9 86,8 ±4, 7 9,8 ±8, 8 57,6 ±7, 9 49, ±5, 6 66, ±4, 8 0,004 w po³owie HD [mmhg] 06,0 ±9, 7 06, ±4, 0 05,8 ±4, 9 w po³owie HD [mmhg] 6,0 ±9, 9 64, ±, 7 59,9 ±7, 5 w po³owie HD [mmhg] 76,7 ±, 4 78, ±5, 75, ±9, 0 w po³owie HD [mmhg] 44,0 ±, 4, ±4, 8 45,9 ±, 8,6 ±, 8 09, ±6, 8 4,0 ±8, 6 64,5 ±0, 0 65,5 ±, 8 6,6 ±8, 80, ±, 80, ±6, 80,4 ±0, 47, ±6, 9 4,9 ±8, 50,7 ±5, 5 UF [kg],5 ±0, 9,5 ±,,5 ±0, 9 K [mmol/l] przed HD 5,6 ±0, 7 5,5 ±0, 7 5,7 ±0, 8 Na [mmol/] przed HD 7,6 ±, 7 ±4, 0 8 ±, 0 Fosfor [mmol/l] przed HD,8 ±0, 5,6 ±0, 5,9 ±0, 5 Ca x P przed HD,9 ±, 0,5 ±, 0 4, ±0, 9 0,05 Hb [g/dl] przed HD, ±,, ±,, ±, Ht [%] przed HD 5,6 ±, 6 6, ±, 5,0 ±4, Kreatynina [mg/dl] przed HD 9,±, 9,0 ±, 6 8,8 ±, 5 Kt/V,4 ±0,,4 ±0,,4 ±0, *Legenda: HD- hemodializa; - skurczowe ciœnienie têtnicze; - rozkurczowe ciœnienie têtnicze; - œrednie ciœnienie têtnicze; - ciœnienie têtna; UF- ubytek masy cia³a w czasie hemodializy; K- potas, Na - sód, Ca x P- iloczyn stê eñ wapnia i fosforu; Hb- hemoglobina; Ht- hematokryt; Kt/v-adekwatnoœæ hemodializy. wartoœci ciœnienia têtniczego skurczowego (), rozkurczowego (), œredniego ciœnienia ()( = + / ) oraz ciœnienia têtna ()(= - ) badanych przed rozpoczêciem hemodializy (HD), w po³owie i po zakoñczeniu zabiegu hemodializy. Kryterium w³¹czenia do badania by³o wyst¹pienie przynajmniej jednego incydentu hipotensji œróddializacyjnej. Kryterium to p A. Pluta i wsp.

3 spe³nione zosta³o u 9 chorych. W toku dalszych badañ 4 pacjentów zrezygnowa³o, a chorych wykluczono z braku mo liwoœci uzyskania pomiaru ciœnienia têtniczego metod¹ ABPM. Ostatecznie grupê badan¹ stanowi³o pacjentów: 0 kobiet i mê czyzn w wieku 8-86 lat (œredni wiek 6,4 ±,4 lat), hemodializowanych od 4 do 40 miesiêcy (œredni czas leczenia hemodializami 40, ±9,4 miesi¹ca). Rozpoznanie hipotensji œróddializacyjnej opiera³o siê na wyst¹pieniu u pacjenta wszystkich trzech poni szych kryteriów [,4]: - obni enie wartoœci ciœnienia têtniczego skurczowego w po³owie zabiegu hemodializy o co najmniej 0 mmhg w stosunku do wartoœci wyjœciowych sprzed hemodializy; - wyst¹pienie objawów klinicznych takich jak: os³abienie, nudnoœci, wymioty, pocenie, zawroty g³owy, ziewanie czy kurcze miêœni; - interwencjê polegaj¹c¹ na poda y p³ynów drog¹ do yln¹ czy zmiany pozycji cia³a pacjenta po której objawy ustêpowa³y. Badanie sk³ada³o siê z trzech etapów. Ka dy z chorych podda³ siê badaniom w ramach poszczególnych etapów: I etap obejmowa³ samodzielny pomiar ciœnienia têtniczego przez pacjenta w domu przez okres 7 dni. Jeœli pacjent z uwagi na stan swojego zdrowia nie by³ w stanie samodzielnie zmierzyæ ciœnienia têtniczego do prowadzonych badañ w³¹czano najbli szych cz³onków rodziny sprawuj¹cych opiekê nad chorym, których edukowano w zakresie prawid³owego pomiaru ciœnienia têtniczego. Pacjent b¹dÿ cz³onkowie rodziny dokonywali pomiarów wartoœci ciœnienia têtniczego 4 x dziennie w okreœlonych godzinach ( , , , ) przez okres 7 dni. Za ka dym razem pomiar ciœnienia têtniczego by³ -krotny. Pomiar ciœnienia têtniczego odbywa³ siê niezale nie od pory przyjmowanych leków, za pomoc¹ takiego samego aparatu automatycznego oraz w taki sam sposób, jak w stacji dializ (po przynajmniej 5 minutowym odpoczynku z mankietem za³o onym na ramieniu wolnym od dostêpu naczyniowego na wysokoœci serca, w warunkach ciszy i spokoju w pozycji le ¹cej, na wznak). Wyniki pomiarów pacjent zapisywa³ w przygotowanym dzienniczku pomiaru. Pomiary ciœnienia w domu wykonywano 4 x dziennie przez 7 dni. W dalszym etapie badania wartoœci ciœnienia têtniczego analizowano uwzglêdniaj¹c zabieg hemodializy, a wiêc dla dni po HD i dla dni przed HD. Na tej podstawie obliczano œredni¹. II etap badania obejmowa³ 44-godzinne monitorowanie ciœnienia têtniczego. Po zakoñczeniu zabiegu hemodializy - drugiej w cyklu tygodniowym zak³adano aparat do ca³odobowego pomiaru ciœnienia têtniczego Diagnosis TM40. Wartoœci ciœnienia têtniczego analizowano oddzielnie dla doby po HD i doby przed HD z uwzglêdnieniem rzeczywistych godzin snu. III etap obejmowa³ - krotny pomiar ciœnienia têtniczego w czasie kolejnych, planowych 6 zabiegów hemodializ. Pomiar wykonano przed HD, w po³owie zabiegu i po zakoñczeniu HD tak samo jak we wstêpnym etapie badania. Grupa badana w oparciu o czêstoœæ wyst¹pienia incydentów hipotensji we wstêpnym etapie ( tygodnie) kwalifikuj¹cym pacjentów do badania Tabela IV Porównanie œrednich wartoœci BP mierzonych w stacji dializ przed HD, samodzielnie przez pacjentów w domu w dniach przed HD oraz metod¹ ABPM w ci¹gu 4 godzin przed HD. A comparison of mean BP values measured at a dialysis unit before HD, self- measurements by patients at home in the days preceding HD and ABPM method tests in the 4 hours before HD. Parametr Stacja dializ Dom zosta³a podzielona na dwie grupy: I grupa (n = 6 ) - chorzy charakteryzuj¹cy siê wyst¹pieniem od jeden do trzech incydentów hipotensji w okresie tygodni, II grupa (n = 6 ) - chorzy charakteryzuj¹cy siê wyst¹pieniem od czterech do szeœciu incydentów hipotensji w okresie tygodni Wszyscy pacjenci uczestnicz¹cy w badaniu mieli wykonywane zabiegi hemodializ razy w tygodniu, a czas jednego zabiegu hemodializy wynosi³ od,5 do 5 godzin. Pacjenci dializowani byli w systemie trzech zmian: I n = chorych (od godz do.00), II n = chorych (od godz..00 do 8.00) i III n = 7 chorych (od godz do ABPM [mmhg] 8,±, 8,6 ±,,4 ±, 7 [mmhg] 70, ±9, 7 74,9 ±9, 5 69,4 ±0, 9 [mmhg] 89,7 ±, 9 86,8 ±, 7 86,5 ±, 8 : : : [mmhg] 57,6 ±7, 9 56,04±9, 5,5 ±5, 5 0,04 Tabela V Porównanie œrednich wartoœci BP mierzonych w stacji dializ po HD, samodzielnie przez pacjenta w domu w dniach po HD oraz metod¹ ABPM w ci¹gu 4 godzin po HD. A comparison of mean BP values measured at a dialysis unit after HD, self- measurements by patients at home in the days after HD and ABPM method in the 4 hours following the HD. Parametr Stacja dializ Dom ABPM.00).W czasie trwania badania zabiegi hemodializ u chorych odbywa³y siê o sta³ych porach. Do analizy wykorzystano rutynowo wykonane przed hemodializ¹ oznaczenie: hemoglobiny, hematokrytu, kreatyniny w surowicy krwi, jonogramu, wapnia, Ca x P, fosforu, albuminy, bia³ka ca³kowitego jak równie obliczony w Stacji Dializ wskaÿnik adekwatnoœci dializy (Kt/V). W grupie badanych pacjentów nadciœnienie têtnicze mia³o rozpoznanych 7 (84%) chorych. Wszyscy chorzy z nadciœnieniem têtniczym przyjmowali leki obni aj¹ce ciœnienie (tabela I i II). Analiza statystyczna: Wyniki oznaczeñ opracowano statystycznie przy u yciu programu staty- P : : : [mmhg],6 ±, 8 0,6 ±0, 9 8 ±4, 7 0,0 [mmhg] 64,5 ±0, 0 69, ±9, 7 67,7 ±, 0,0 [mmhg] 80, ±, 85, ±5, 4 84, ±5, 4 [mmhg] 47, ±6, 9 5,0 ±5, 5 50, ±5, 4 Rycina Wykres Blanda - Altmana ró nicy pomiêdzy zmierzonym w domu w dniach przed HD i stacji dializ przed HD wykreœlone w funkcji ich œredniej. Œrednia równa 0, mmhg z 95% przedzia³em ufnoœci (-4,7; 5,4), odchylenie standardowe wynosi³o 4 mmhg, wspó³czynnik Brytyjskiego Instytutu Standaryzacji wynosi³ x SD = 8 mmhg. Bland-Altman graph demonstrating the difference between measured at home in the days preceding HD and at a dialysis unit before HD, drawn as a mean function. The mean of 0, mmhg with 95% certainty index (-4,7; 5,4), standard variation estimated 4 mmhg, British Standards Institution factor estimated x SD = 8 mmhg. P Nefrologia i Dializoterapia Polska 0 7 Numer

4 stacja W grupie pacjentów charakteryzuj¹cych siê wyst¹pieniem od 4 do 6 incydentów hipotensji wykazano 5 mmhg ró nicy mierzonego w stacji dializ przed HD i mierzonego metod¹ ABPM w okresie czuwania w dobie przed HD co mo na t³umaczyæ niepokojem chorego o przebieg zabiegu hemodializy. Spadek wartoœci w po³owie zabiegu hemodializy jest zale ny od wzrostu wartoœci mierzonej w stacji dializ przed HD w stosunku do wartoœci mierzonej metod¹ ABPM w okresie czuwania zarówno w dobie przed HD jak i dobie po HD (r= - 0,58; p=0,0008, r=-0,69; p=0,0000). Stwierdzono, e im wiêkszy jest wzrost przed HD w stosunku do pomiarów ABPM okresu czuwania w dobie przed HD i dobie po HD, tym wiêkszy wystêpuje spadek ciœnienia podczas HD. Uwzglêdnienie w powy szej korelacji liczby incydentów hipotensji œródr = 0,80 (p = 0,000) w domu w dniach Rycina Korelacja pomiêdzy mierzonym w domu przez pacjenta w dniach przed HD i mierzonym w stacji przed HD. Correlation between measured by a patient at home in the days preceding HD and measured at a dialysis unit before HD. w domu po HD - ABPM czuwanie po HD Œrednia + SD Œrednia Œrednia - SD Œrednie w domu w dnich po HD i ABPM czuwanie po HD Rycina Wykres Blanda- Altmana ró nicy pomiêdzy mierzonym w domu w dniach po HD i badanym metod¹ ABPM w okresie czuwania po HD wykreœlone w funkcji ich œredniej. Œrednia równa -,8 mmhg z 95% przedzia³em ufnoœci (-9,8; 6,), odchylenie standardowe wynosi³o, mmhg, wspó³czynnik Brytyjskiego Instytutu Standaryzacji wynosi³ x SD = 44,4 mmhg. Bland-Altman graph showing the difference between measurement taken at home in the days following HD and measured with ABPM method in the period of being awake after HD; drawn as a function of their average. The mean value estimated -,8 mmhg with 95% certainty index (-9,8; 6,), standard variation estimated, mmhg, British Standards Institution factor estimated x SD = 44,4 mmhg. Rycina 4 Korelacja pomiêdzy mierzonym w domu przez pacjenta w dniach przed HD i mierzonym w stacji przed HD. Correlation between measured by a patient at home in the days preceding HD and measured at the dialysis unit before HD. stycznego STATISTICA 8.0 firmy StatSoft. Istotnoœæ ró nic miêdzy badanymi grupami oceniono wykorzystuj¹c analizê wariancji oraz test t- Studenta dla prób zale nych i niezale nych. Uznano poziom istotnoœci p<0,05 za statystycznie istotny. Podobnie wyznaczone wspó³czynniki korelacji Pearsona zosta³y uznane za statystycznie istotne przy poziomie istotnoœci p<0,05. Analizy zgodnoœci poszczególnych pomiarów ciœnienia przeprowadzono za pomoc¹ analizy korelacji oraz metody Blanda -Altmana, w której zosta³y obliczone œrednie ró nice z 95% przedzia- ³em ufnoœci (CI) oraz wspó³czynnik powtarzalnoœci Brytyjskiego Instytutu Standaryzacji (SD) i wyznaczone granice zgodnoœci [5]. Autorzy powy - szej metody nie okreœlili jednak norm zakresu granic zgodnoœci w stosunku do œrednich wartoœci parametrów, na podstawie których mo na wnioskowaæ o zgodnoœci pomiarów uzyskanych dwiema technikami. Kwestiê uznania zakresu granic zgodnoœci w stosunku do œrednich pozostawili w gestii badaczy. Wyniki Wykazano wysokie wspó³czynniki korelacji pomiêdzy ciœnieniem têtniczym mierzonym w stacji dializ, samodzielnie przez pacjentów w domu i ciœnieniem mierzonym metod¹ ABPM. W analizowanych ró nicach pomiarów badanego ró nymi technikami uzyskano szerokie granice zgodnoœci w stosunku do œrednich bo wynosz¹ce od - 7,7 i 8, mmhg dla ró nicy mierzonego w domu przez pacjenta w dniach przed HD i mierzonego w stacji przed HD do -46, i 4,6 mmhg dla ró nicy mierzonego w domu przez pacjenta w dniach po HD i badanego metod¹ ABPM w okresie czuwania w dobie po HD. Podkreœlenia wymaga fakt, i 95% ró nic w populacji le- a³a pomiêdzy tymi granicami. 4 A. Pluta i wsp.

5 ABPM czuwanie przed HD - w stacji przed HD Œrednia + SD Œrednia Œrednia - SD Œrednie ABPM czuwanie przed HD i pomiaru w stacji przed HD Rycina 5 Wykres Balnda - Altmana ró nicy pomiêdzy badanym metod¹ ABPM w okresie czuwania przed HD i zmierzonym w stacji dializ przed HD wykreœlone w funkcji ich œredniej. Œrednia równa -4, mmhg z 95% przedzia³em ufnoœci (-0,8;,), odchylenie standardowe wynosi³o 7,4 mmhg, wspó³czynnik Brytyjskiego Instytutu Standaryzacji wynosi³ x SD = 4,8 mmhg. Bland-Altman graph showing the difference between measured with ABPM method in the period of being awake before HD and measured at the dialysis unit before HD; drawn as a function of their mean values. The average estimated -4. mmhg with 95% certainty index (-0.8;.), standard variation estimated 7.4 mmhg, British Standards Institution fac- Rycina 6 Korelacja pomiêdzy mierzonym metod¹ ABPM w okresie czuwania w dobie przed HD i mierzonym w stacji przed HD. Correlation between measured with ABPM method in the period of being awake before HD at home before HD and measured at a dialysis unit before HD. dializacyjnej wskazuje na zale noœæ analizowanej korelacji od liczby incydentów hipotensji. Jest ona silniejsza w grupie pacjentów z 4-6 incydentami hipotensji (r = -0,4; p = 0,055, r = -0,67; p = 0,004) i zanika w grupie pacjentów z mniejsz¹ liczb¹ incydentów hipotensji. Zaobserwowano, i wraz ze wzrostem wartoœci mierzonej w stacji dializ przed HD wzrasta³a liczba incydentów hipotensji œróddializacyjnej (r=0,4; p=0,09). Znamienne statycznie ujemne korelacje wykazano miêdzy i mierzonym w stacji dializ w po³owie zabiegu HD a ultrafiltracj¹ (r=-0,6; p=0,046, r=0,5; p=0,00). Stwierdzono istotn¹ statystycznie ujemn¹ korelacjê pomiêdzy i mierzonym po zakoñczeniu HD a ultrafiltracj¹ (r=-0,40; p =0,05, r=-0,57; p=0,00). Obni onej wartoœci skurczowego ciœnienia têtniczego i ciœnienia têtna mierzonego w stacji dializ po zabiegu HD towarzyszy³a wiêksza wielkoœæ ultrafiltracji. Zgodnoœæ pomiarów uzyskanego metod¹ ABPM, w stacji dializ i samodzielnie przez pacjenta w domu po zastosowaniu metody Blanda - Altmana oraz ich zale noœæ przedstawiono na rycinach -6. Dyskusja Hipotensja œróddializacyjna jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych zaburzeñ w populacji pacjentów przewlekle hemodializowanych. Jednym z jej symptomów jest obni enie wartoœci ciœnienia têtniczego w czasie zabiegu hemodializy i dlatego tak wa ne jest jego monitorowanie w trakcie zabiegu. W celu uzyskania optymalnych wartoœci ciœnienia têtniczego w populacji pacjentów hemodializowanych zasadne jest kontrolowanie tego parametru równie w okresie miêdzydializacyjnym. Analizuj¹c ciœnienie têtnicze ró nymi technikami nasuwa siê pytanie czy istnieje zgodnoœæ pomiêdzy tymi pomiarami? W pracy w³asnej uzyskano wysokie wspó³czynników korelacji liniowej pomiêdzy BP mierzonym w stacji dializ, samodzielnie przez pacjentów w domu i metod¹ ABPM. Ocenê zgodnoœci pomiêdzy powy szymi pomiarami BP przeprowadzono przez zastosowanie metody Blanda-Altmana. Uzyskano szerokie granice zgodnoœci w stosunku do œrednich ciœnieñ pomimo i 95% ró nic w populacji le a³a pomiêdzy tymi granicami. Wobec powy szego wyci¹gniêto wniosek, i z klinicznego punktu widzenia nie mo na uznaæ zgodnoœci pomiarów pomiêdzy ciœnieniem têtniczym mierzonym w stacji dializ, samodzielnie przez pacjentów w domu i metod¹ ABPM. Podobnie du e granice zgodnoœci pomiêdzy pomiarami ciœnienia têtniczego w stacji oraz technik¹ ABPM, bo wynosz¹ce oko³o 65 mmhg dla ka dej z tych ró nic zosta³y wykazane w badaniach Agarwala i wsp. [,]. Równie Rahman i wsp. [8] wykazali szerok¹ granicê zgodnoœci dla œredniej ró nicy ciœnienia skurczowego mierzonego rutynowo przed HD (bez sprecyzowania techniki pomiaru) i analogicznego parametru ocenianego metod¹ standaryzowan¹ (œrednia z pomiarów ciœnienia zgodnie z zaleceniami American Heart Association) bo wynosz¹c¹ - 0,8 i 49, mmhg, co autorzy ocenili jako nisk¹ zgodnoœæ. Zespó³ Khangura i wsp. [] w jednej z ostatnich swoich publikacji przedstawi³ zró - nicowane granice zgodnoœci w stosunku do œrednich ciœnieñ bo wynosz¹ce od -,4 i 0,5 mmhg dla ró nicy uzyskanego z miesiêcznych pojedynczych pomiarów po HD i uzyskanego równie z miesiêcznych pojedynczych pomiarów w czasie HD do -54,5 i 4,9 mmhg dla ró nicy standaryzowanego pomiaru przed HD i uzyskanego z pojedynczych pomiarów przed HD. W powy szym badaniu 95% ró - nic w populacji le a³a pomiêdzy tymi granicami. Natomiast Santos i wsp. [0] w grupie 7 pacjentów przewlekle hemodializowanych analizowali zgodnoœæ oceny ciœnienia mierzonego w stacji dializ przez pielêgniarkê sfigmomanometrem rtêciowym przed i po hemodializie z ambulatoryjnym 44-godzinnym monitorowaniem ciœnienia têtniczego wykorzystuj¹c wspó³czynnik Cohena-kappa. Zgodnoœæ miêdzy i w stacji dializ przed HD i oraz ABPM by³a na poziomie 0, do 0,6 wspó³czynnika Cohena-kappa, co dowodzi³o umiarkowanej zgodnoœci. Spadek wartoœci ciœnienia têtniczego w czasie zabiegu hemodializy dotyczy g³ównie ciœnienia skurczowego i jest spowodowany usuwaniem p³ynów z ustroju podczas ultrafiltracji. W niniejszej pracy w grupie pacjentów w po³owie zabiegu hemodializy skurczowe ciœnienie têtnicze obni y³o siê ze 8,6 ±,45 do 06 ±9,65 mmhg (p = 0,000). Wykazane wysoko istotne ujemne znamiennoœci miêdzy obni on¹ wartoœci¹ skurczowego ciœnienia têtniczego mierzonego w stacji dializ w po³owie zabiegu hemodializy i po zakoñczeniu hemodializy, a wielkoœci¹ ultrafiltracji mog¹ wyjaœniaæ udzia³ wiêkszej UF jako przyczyny obserwowanej hipotensji œróddializacyjnej w mechanizmie zmniejszenia objêtoœci krwi kr¹ ¹cej, co jest zgodne z licznymi doniesieniami [0,6,9]. Zmniejszenie objêtoœci krwi poni ej tak zwanej objêtoœci krytycznej przyjmowanej przez wielu autorów Nefrologia i Dializoterapia Polska 0 7 Numer 5

6 poni ej 50 ml/kg masy cia³a w czasie zabiegu hemodializy mo e byæ przyczyn¹ hipotensji œróddializacyjnej [0]. Barth i wsp. [] przedstawili wzór, dziêki któremu planuj¹c odpowiedni¹ UF mo na zmniejszyæ czêstoœæ incydentów hipotensji œróddializacyjnej. Autorzy ci ustalili, e u wiêkszoœci pacjentów istnieje zró nicowana indywidualna krytyczna wzglêdna objêtoœæ krwi poni ej której wzrasta prawdopodobieñstwo epizodów hipotensji. Analizuj¹c wartoœci ciœnienia têtniczego mierzone w stacji dializ w odniesieniu do liczby incydentów hipotensji wykazano, i pacjenci z wiêksz¹ liczb¹ incydentów hipotensji charakteryzowali siê wy szymi znamiennie statystycznie wartoœciami ciœnienia skurczowego oraz ciœnienia têtna mierzonymi przed zabiegiem HD ni grupa pacjentów charakteryzuj¹cych siê wystêpowaniem od jednego do trzech incydentów hipotensji (p = 0,0; p = 0,004). Zgodnie z piœmiennictwem przyczyn zwiêkszonej sztywnoœci naczyñ jest wiele: obecnoœæ w wywiadzie choroby uk³adu sercowo-naczyniowego (nadciœnienia têtniczego, cukrzycy), rodzaj stosowanego leczenia farmakologicznego, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej czy wiek i p³eæ [, 4]. Niemniej jednak, miêdzy tymi dwoma grupami stwierdzono ró nice znamienne statystycznie pod wzglêdem iloczynu Ca x P. Pacjenci z wiêksz¹ liczb¹ incydentów hipotensji charakteryzowali siê wy szym iloczynem Ca x P ni pacjenci charakteryzuj¹cy siê wystêpowaniem od do incydentów hipotensji (p = 0,05) oraz wy szym (aczkolwiek nieznamiennym statystycznie) stê eniem fosforu (p = 0,057), co mo e wp³ywaæ na zwiêkszon¹ sztywnoœæ naczyñ. Ponadto wykazano, i grupa pacjentów charakteryzuj¹ca siê wystêpowaniem od 4 do 6 incydentów hipotensji by³a starsza od pacjentów charakteryzuj¹cych siê wystêpowaniem mniejszej liczby incydentów hipotonii, aczkolwiek ró nica ta nie by³a znamienna statystycznie 67, ±0, vs 59,6 ±4,7 lat (p = 0,). Analiza ciœnienia têtniczego skurczowego i rozkurczowego z uwzglêdnieniem czêstoœci incydentów hipotensji zosta³a podjêta przez Tislera i wsp. []. Badacze ci wyodrêbnili trzy grupy pacjentów:) bez incydentów hipotensji œróddializacyjnej, ) pacjentów z okazjonalnie wystêpuj¹cymi incydentami hipotensji ( lub w ci¹gu 0 miesiêcy) oraz ) pacjentów z du ¹ liczb¹ incydentów hipotensji (0 lub wiêcej w ci¹gu 0 miesiêcy). Analizuj¹c wartoœci skurczowego i rozkurczowego ciœnienia têtniczego przed hemodializ¹ w tych trzech grupach stwierdzili oni wy sze znamiennie statystycznie wartoœci i w grupie pacjentów bez incydentów hipotensji w porównaniu do pozosta³ych dwóch grup chorych (p < 0,00 dla obu). Przyjmuj¹c ciœnienie têtna jako ró - nicê miêdzy skurczowym i rozkurczowym ciœnieniem têtniczym mo na przyj¹æ na podstawie uzyskanych danych przez Tislera i wsp., e wartoœæ by³a zbli ona wœród pacjentów z czêstymi (5 mmhg) jak i okazjonalnie (5mmHg) wystêpuj¹cymi incydentami hipotensji. Warto wspomnieæ, i grupa pacjentów z czêstymi incydentami hipotensji by³a istotnie statystycznie starsza ni grupa z okazjonalnie wystêpuj¹cymi incydentami hipotensji (p < 0,00). Zespó³ Nakamoto i wsp. [] wykaza³ znamiennie statystycznie ni sze wartoœci ciœnienia skurczowego i rozkurczowego po hemodializie w grupie chorych z hipotensj¹ ni w grupie kontrolnej (p<0,00, p=0,000), natomiast analizuj¹c te same parametry przed hemodializ¹ nie wykazano istotnoœci statystycznej w powy szych grupach. Z pomiarem ciœnienia têtniczego przeprowadzonego w gabinecie lekarskim zwi¹zany jest efekt bia³ego fartucha reakcja pacjenta w obecnoœci personelu medycznego zwi¹zana z nag³ym wzrostem wartoœci ciœnienia têtniczego krwi. W grupie pacjentów hemodializowanych takiej reakcji nie nale y siê spodziewaæ z uwagi na to, i jest to grupa, która stosunkowo czêsto bo, razy w tygodniu przez 5, 6 godzin jest pod opiek¹ personelu medycznego. Dla tej grupy chorych pomiar ciœnienia przez personel nie powinien byæ sytuacj¹ stresow¹. Grupa pacjentów charakteryzuj¹cych siê wyst¹pieniem od 4 do 6 incydentów hipotensji charakteryzowa³a siê ró nic¹ 5 mmhg mierzonego w stacji dializ przed HD i mierzonego metod¹ ABPM w okresie czuwania w dobie przed HD, co mo na t³umaczyæ niepokojem chorego o niepowik³any przebieg zabiegu hemodializy. Warto jednak podkreœliæ, i w pracy tej nie badano poziomu stresu. W obliczu wa nego zagadnienia jakim jest hipotensja œróddializacyjna autorzy niniejszej pracy napotkali pewne ograniczenia wynikaj¹ce z metodyki przeprowadzonego badania. Ucisk przedramienia w czasie pomiaru ciœnienia têtniczego metod¹ ABPM i zwi¹zany z tym dyskomfort, jak równie wyczerpanie zasilania aparatu nie pozwoli³o na pe³n¹ 44 godzinn¹ obserwacjê wartoœci ciœnienia têtniczego u wszystkich pacjentów. Dla rzetelnoœci wyci¹gniêtych wniosków istotne znaczenie odgrywa wielkoœæ badanej grupy. Jak ju wczeœniej wspomniano w niniejszym badaniu uczestniczy- ³o chorych. Grupa ta w oparciu o czêstoœæ wyst¹pienia incydentów hipotensji œróddializacyjnej w okresie tygodni zosta³a podzielona na dwie grupy 6-osobowe. Liczebnoœæ tych grup by³a ma³o reprezentatywna, aczkolwiek pozwoli³a na zastosowanie oprogramowania statystycznego. Ciekawym elementem, którego zabrak³o w pracy by³oby odniesienie uzyskanych wyników do grupy pacjentów hemodializowanych bez incydentów hipotensji œróddializacyjnej. W niniejszej pracy analizowano grupê chorych bez incydentów hipotensji ale tylko we wstêpnej ocenie w zakresie wartoœci ciœnienia têtniczego w okresie tygodni. Analiza parametrów klinicznych w grupie chorych z hipotensj¹, która zosta³a przedstawiona w niniejszej pracy obejmowa³a pomiary tych parametrów przeprowadzone w okresie planowych 6 zabiegów hemodializ. Wobec powy szego b³êdne wydaje siê analizowanie parametrów u pacjentów z incydentami hipotensji uzyskane z okresu obserwacji w czasie 6 planowych zabiegów hemodializy w odniesieniu do grupy pacjentów bez tego powik³ania, którzy mieli monitorowane wartoœci parametrów klinicznych jedynie w okresie tygodni. Przeprowadzone badania wskazuj¹ na potrzebê zg³êbienia zagadnienia wyst¹pienia incydentów hipotensji œróddializacyjnej z uwzglêdnieniem wiêkszej liczebnie grupy badanych. Wnioski. Wielkoœæ spadku ciœnienia têtniczego w czasie zabiegu hemodializy zale y od wzrostu wartoœci ciœnienia têtniczego bezpoœrednio przed hemodializ¹.. Pomimo wysokich wspó³czynników korelacji pomiêdzy ciœnieniem têtniczym mierzonym w stacji dializ, ciœnieniem mierzonym metod¹ ABPM oraz ciœnieniem mierzonym samodzielnie przez pacjenta w domu nie mo na uznaæ ich za charakteryzuj¹c¹ siê wysok¹ zgodnoœci¹ ocenian¹ metod¹ Blanda-Altmana.. Wartoœæ ciœnienia têtniczego monitorowana w okresie miêdzydializacyjnym nie jest wartoœciowym wskaÿnikiem w przewidywaniu wyst¹pienia hipotensji œróddializacyjnej. Piœmiennictwo. Agarval R., Andersen M. J., Bishu K. et al.: Home blood pressure monitoring improves the diagnosis of hypertension in hemodialysis patients. Kidney Int. 006, 69, Agarwal R., Peixoto A.J., Santos S.F.F. et al.: Pre and Postdialysis Blood Pressure are imprecise estimates of interdialytic Ambulatory Blood Pressure. Clin J. Am. Soc. Nephrol. 006,, 89.. Barth C., Boer W., Garzoni D. et al.: Characteristics of hypotension-prone haemdialsis patients: is there a critical relative blond volume? Nephrol. Dial. Transplant. 00, 8, Begerstrom J.: Ultrafiltration without dialysis for removal of fliud as solutes in uremia. Clin. Nephrol. 978, 9, Bland J.M., Altman D.G.: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 986,, Daugirdas J.T.: Pathophysiology of dialysis hypotension: an update. Am. J. Kidney Dis. 00,,. 7. Daugirdas J.T.: Preventing and managing hypotension. Semin. Dial. 994, 7, Donauer J.: Hemodialysis - Induced Hypotension: Impact of Technologic Advances. Semin. Dial. 004, 7,. 9. Hossli S.M.: Clinical management of intradialutic hypotension: survey results. Nephrol. Nurs. J 005,, Janda K., Siteñ G., Su³owicz W.: Hipotonia œróddializacyjna - przyczyny i zasady leczenia. Forum Nefrol. 009,, 5.. Khangura J., Culleton B.F., Manns B.J. et al.: Association between routine and standardized blood pressure measurements and left ventricular hypertrophy among patients on hemodialysis. Kooman J., Basci A., Pizzarelli F. et al.: EBPG guigeline on haemodynamic instability. Nephrol.Dial. Transplant. 007, [Suppl ], 4.. Nakamoto H., Honda N., Mimura T. et al.: Hypoalbuminemia is an important risk factor of hypotension during hemodialysis. Hemodial Int. 006, NKF K/DOQI Workgroup. NKF K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 005, 45 (Suppl. ),. 5. Nowicki M.: Hipotonia œróddializacyjna - praktyczne zasady postêpowania. Probl. Lek. 006, 45, Perazella M.A.: Pharmacologic options avalible to treat symptomatic intradialytic hypotension. Am. J. Kidney Dis. 00, 8 (Suppl. 4), Prokopiuk-Wierzbicka M., Wierzbicki P.: Hipotonia œroddializacyjna. Pol. Merkuriusz Lek. 008, 4, Rahman M., Griffin V., Kumar A. et al.: A comparison of standardized versus "usual" blood pressure measurements in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 00, 9,6. 9. Rostoker G., Griuncelli M., Loridon C. et al.: Left- 6 A. Pluta i wsp.

7 Ventricular Diastolic Dysfunction as a Risk Factor for Dialytic Hypotension. Cardiology 009, 4, Santos S.F.F., Mendes R.B., Santos C.A. et al.: Profile of Interdialytic Blood Pressure in Hemodialysis Patients. Am. J. Nephrol. 00,, 96.. Su³owicz W., Radziszewski A.: Pathogenesis and treatment of dialysis hypotension. Kidney Int. 006, 70, 6.. Tisler A., Akocsi K., Borbas B. et al.: The effect of frequent or occasional dialysis-associated hypotension on survival of patients on maintenance haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 00, 8, 60.. Wanic-Kossowska M.: Czy leczenie niedokrwistoœci erytropoetyn¹ w niewydolnoœci nerek chroni serce? Przew. Lek. 007,, Zdrojewski Z.: Poprawa efektywnoœci leczenia nerkozastêpczego chorych z krañcow¹ niewydolnoœci¹ nerek. Forum Nefrol. 008,,. Nefrologia i Dializoterapia Polska 0 7 Numer 7