Wyniki badania QC vs QL (jakoœæ ycia vs jakoœæ leczenia) Sposób prowadzenia hemodializy i terapii towarzysz¹cej

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Boles³aw RUTKOWSKI 1 Ryszard NOWACZYK 2 Przemys³aw RUTKOWSKI 1 Piotr MIERZICKI 3 w imieniu komitetu steruj¹cego QC vs QL oraz Zespo³u Badaczy Sk³ad Komitetu: Przewodnicz¹cy: Boles³aw Rutkowski (Gdañsk) Stanis³aw Czekalski (Poznañ), Magdalena Durlik (Warszawa), Andrzej Ksi¹ ek (Lublin), Jacek Manitius (Bydgoszcz), Micha³ Myœliwiec (Bia³ystok), Micha³ Nowicki ( ódÿ), W³adys³aw Su³owicz (Kraków), Andrzej Wiêcek (Katowice), Wojciech Za³uska (Lublin) 1 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych, Gdañski Uniwersytet Medyczny Kierownik: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski 2 Nefmed SA, Poznañ 3 Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Ksi¹ ek Dodatkowe s³owa kluczowe: hemodializa adekwatnoœæ jakoœæ ycia jakoœæ leczenia Additional key words: hemodialysis adequacy quality of care quality of life Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych GUMed Gdañsk, ul, Dêbinki 7a Tel.: (+58) bolo@gumed.edu.pl Wyniki badania QC vs QL (jakoœæ ycia vs jakoœæ leczenia) Sposób prowadzenia hemodializy i terapii towarzysz¹cej Results of QC vs QL study (Quality of care vs Quality of life) The way of providing hemodialysis and a concomitant therapy Antczak-Jêdrzejczak D. (Gorzów Wielkopolski), August R. (Zawiercie), Augustyniak-Bartosik H. (Milicz), Baczyñski R. (Bielsko-Bia³a), Banachowicz W. (Rawicz), Baranowicz-G¹szczak I (Lublin), Bartnicki P. ( ódÿ), B¹czyk P. (Szamotu³y), Bednarek-Skublewska A. (Lublin), Benedyk E. (Kraków), Bentkowski Wac³aw (Rzeszów), Bidas A. (Kielce), Biernacki A. (Gdañsk), Bijak K. (Warszawa), Binkowska G. (Warszawa), Blusiewicz K. (E³k), B³¹dek K. (Poznañ), B³¹dziñska A. (Rzeszów), B³¹dziñski J. (Rzeszów), Bober-Polak E. (Le ajsk), Bogucki A. (Inowroc³aw), Bogucki J. (Lubañ), Brylowska A. (Gdañsk), Buczyñska-Chyl J. (Radom), Bugiel J. (Jelenia Góra), Bu³anowski Z. (Sosnowiec), Chamienia A. (Gdañsk), Chodara-Kuc L. (Golub-Dobrzyñ), Chonin U. (Koñskie), Chruœciel B. (Kraków), Cibor K. (Gdañsk), Cina J. (Limanowa), Czekaj³o A. (Racibórz), Czekalski S. (Poznañ), Czy W. (Wroc³aw), Dahlke Z. (Kalisz), Daniewska D. (Warszawa), Darocha Z. (Tychy), Dejneka-Starzyñska E. (I³awa), Dêbicki D. (Zamoœæ), Domañski L. (Drawsko Pomorskie), Doskocz K. (Nysa), Drabik J. (Lubartów), Drobisz M. (Katowice), Dro d M. (Kraków), Dumanowska- muda A. (Pi³a), Durlik M. (Warszawa), Dwornik D. (Dêbica), Dziewanowski K. (Szczecin), Dzimira S. (Sanok), D ugan W. (Jaros³aw), Felisiak J. (Zielona Góra), Figarska M. (Zamoœæ), Fija³kowska-Morawska J. ( ódÿ), Filipczyk A. (Ko³obrzeg), Firlej M. (Bielsko-Bia³a), Fonferwk-Szuca K. (Pi³a), Frankiewicz D. (Konin), Gauda T. (G³ubczyce), Gieglis E. (Otwock), Giermak E. (Stargard Szczeciñski), G³êbicka H. (Pu³awy), Godynicka M. (Poznañ), Go³êbiewski S. (Warszawa), GoŸdzik Z. (Skierniewice), Górecki P. (Ko³obrzeg), Gregorczyk T. (Kielce), Grzeszczyk M. (Warszawa), Grzywa M. (Rzeszów), GwóŸdŸ G. (Jêdzrzejów), Hajduk B. (Nowy S¹cz), HaraŸiñski P. (Miastko), Hartman J. (Ostrów Mazowieckie), Hawryluk J. (Che³m), Horbacz R. (Radom), Hryniewicz B. (S³upsk), Iwachów B. (Zabrze), Jab³oñska-Lewkowicz E. (Starachowice), Jakubowska W. (Sokó³ka), Janas M. (Rzeszów), Janiszewska-Boryczko G. (D¹browa Tarnowska), Jarzêbski K. (Czêstochowa), Jaworska-Wieczorek J. (Opole), Jêdro J. (Konin), Jupowiecki J. (Sosnowiec), JuŸwiuk J. (Hajnówka), Kaczanowska B. (Pruszków), Kaczmarek A. (Pleszew), Kajrys A. (M¹growo), Kalinowski M. (Bia³ystok), Kalita K. (Sieradz), KaŸmierczak K. (Milicz), Kêdzierski P. (Garwolin), Kiszka W. (Janów Lubelski), Kiszka W. (Stalowa Wola), Klatko W. (Ciechanów), Klimczak A. (Warszawa), Klimek D. (Bielsko-Bia³a), Klinger M. (Wroc³aw), Kloczkowska-Trzciniecka M. (Piotrków Trybunalskich), Kluba M. (Wroc³aw), Kluczewska A. (S³upsk), Kolarz Marek (Miechów), Kolibska E. (Janów Lubelski), Konarska B. (Lubin), Konieczny D. (Nowa Sól), Koniñski P. (Wroc³aw), Kosicki A. (Przemyœl), Koz³owski A. (Mielec), Kramarz S. (Wroc³aw), Krawczyk R. (Ostrów Wielkopolski), Kroczak M. (Sieradz), Król E. (Busko Zdrój), Król E. (Kutno), Krucza³a B. (Oœwiêcim), Ksi¹ ek A. (Lublin), Kubit P. ( ywiec), Kuczera M. (Rybnik), Kulawik K. (Dzia³dowo), Kurzawska-Firlej D. (Poznañ), Kweclich I. (Czêstochowa), Kwiatkowski P. (Nowa Sól), Lesner A. (Pabianice), Liszka M. (Sucha Beskidzka), Lubowiecki J. (Bydgoszcz), ukawiecka A. (Nowa Sól), ysiak K. (Sucha Beskidzka), Magierska E. (Milicz), Majewska A. (Otwock), Majewski A. (Elbl¹g), Makowski C. (Czêstochowa), Makszewska A. (Ko³obrzeg), Ma- ³ecki R. (Warszawa), Manitus J. (Bydgoszcz), Matulewicz-Gilewicz J. (Suwa³ki), Matuszkiewicz- Rowiñska J. (Warszawa), Mazur O. (Koszalin), Mendel M. (S³upca), Mesjasz J. (Bytom), de Mezer- Dambek M. (Poznañ), Mielczarek-Chyl S. (Szczecinek), Mierzicki P.(Che³m), Miros³aw R. ( ary), Miœkiewicz P. (Wa³brzych), Mitula I. (Drezdenko), Moczulski D. ( ódÿ), Molenda J. (Gniezno), Mudyna J. (Kutno), Muszytowski M. (Toruñ), Myœlicki M. (Gdañsk), Myœliwiec M. (Bia³ystok), Nadolny T. (Wejherowo), Nadrajkowska M. (Inowroc³aw), Nalezyty-Kozak M. (Gryfice), Naruszewicz R. (Nak³o nad Noteci¹), Niemczyk E. (Grodzisk Mazowiecki), Niemczyk S. (Warszawa), Niepolski L. (Nowy Tomyœl), Nowicki M. ( ódÿ), Nowina-Konopka K. (Kraków), Olton M. (Ostrów Mazowieckie), Ostrowski J. (W³oc³awek), Ostrowski M. (P³ock), Paku³a M. (Lêbork), Papliñski M. (Soko³ów Podlaski), Paradowski A. ( ódÿ), Paszkot M. (Jas³o), Pawlus T. (Janów Lubelski), Perkowski H. ( om a), Piechowska M. (Koœcierzyna), Pietrzak I. (Poznañ), Podgórzak A. (Siedlce), Popowska-Droiecka J. (Toruñ), Poœpiech K. (Tarnowskie Góry), Puchalska E. (Gdañsk), Puka J. (Warszawa), Pukaczewska-Woiñska A. (Be³chatów), Pulchny J. (Krotoszyn), Radziszewska D. (Wa³brzych), Rajca D. ( ary), Ratajewski W. (Kalisz), Regu³a J. (Dzia³dowo), Riemel A. (Jastrzêbie Zdrój), Rosiek Z. (Nowy S¹cz), Roszkowska- uba I. ( apy), Rudka R. (Bytom), Rydzewski A. (Warszawa), Sadowski G. (Mr¹gowo), Sadowski L. (Strzelno), Sitkowska Z. (Ostro³êka), Sitkowska Z. (Wo³omin), Siuda A. (Drezdenko), Siwek J. (Kêpno), Skowron A. (Jastrzêbie Zdrój), S³owiak-Lewiñska T. (Gorlice), Sobañska M. (Kwidzyn), Sobaszek-Pitas M. (Oœwiêcim), Sobolewski J. (Kêpno), Sokalski A. (Radom), Spiechowicz-Zatoñ U. (Katowice), Stanek-Piotrowska M. (Wroc³aw), Starzyk J. (Kielce), Stawek M. (Radom), Stopiñski M. (Grodzisk Mazowiecki), Stró ecki P. (Bydgoszcz), Struœ A. (Chojnice), Stryjewski D. (Pabianice), Suchanek-Krawiec A. (Poznañ), Su³owicz W. (Kraków), Swatkowski A. (Kraœnik), Sydor A. (Tarnów), Szejna J.(Koñskie), Szpernal G. (Tarnobrzeg), Szwagierczak J. (Tarnowskie Góry), Szwedowicz A. (Bartoszyce), Szymañska E. (Ciechanów), Œliwarska-Stroñska J. (Starogard Gdañski), Œliwicka D. (Sochaczew), Œlizieñ W. (Gdynia), Œwiderski A. (Leszno), Œwitalski M. (P³ock), Talkowski M. (Mr¹gowo), Telesiñski Z. (Œwiebodzin), Trafid³o E. (Œwidnica), Trafny R. (Golub-Dobrzyñ), Truczka M. (Nowy Targ), Trudnowski S. (Grudzi¹dz), Uba A. (Kielce), Urbañski J. (Elbl¹g), Uzar J. (Legnica), Wajda J. (Rybnik), Wañkowicz Z. (Warszawa), Waszczuk J. (Racibórz), Watras J. (Brzeg Dolny), Wiatrow J. (Choszczno), Wierzbicki P. (Wo³omin), Wiêcek A. (Katowice), Wilk P. (Be³chatów), Witek R. (D¹browa Tarnowska), Witkowicz J. (Katowice), Wnuk R. (D¹browa Górnicza), Woch W. (Nowy S¹cz), Wojciechowski J. (Poznañ), Wojnicz M. (Toruñ), Wojton A. (Myœlenice), Wnuk R. (Oœwiêcim), Wruk K. (Kostrzyn nad Odr¹), Wydra R. (Jaros³aw), Wyroœlak J. (Zgierz), Wyrwicz-Zieliñska G. (Kraków), Zakrzewska T. (Warszawa), Za³uska W. (Lublin), Zbróg Z. ( ódÿ), Zeliaœ W. (Sandomierz), Ziuzia S. (Mr¹gowo), ygad³o H. (Opole), elaÿnicka M. (Jastrzêbie Zdrój), ukowska-szczechowska E. (Zabrze) 1170 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 12 P. Rutkowski i wsp.

2 W zwi¹zku z ci¹g³ym rozwojem medycyny coraz wiêkszy nacisk k³adziony jest na jakoœæ leczenia i jakoœæ ycia leczonych pacjentów. Od 6 lat w naszym kraju przeprowadzane jest corocznie badanie dotycz¹ce jakoœci leczenia oraz ycia pacjentów dializowanych - QC vs QL. W kolejnych pracach przedstawiono wyniki badania QC vs QL przeprowadzonego w latach W analizowanym okresie w badaniu wziê³o udzia³ niemal 7000 hemodializowanych pacjentów, co w ka dym roku stanowi³o ponad 10% populacji leczonej dializami. W poni szej pracy przedstawiono sposób leczenia nerkozastêpczego wraz z terapi¹ towarzysz¹ca. W kolejnych latach widoczny jest wiêkszy udzia³ dializy wysokoprzep³ywowej oraz stosowania plazmaferezy, wci¹ w niewielkim procencie wykonywane s¹ zabiegi hemodiafiltracji. Adekwatnoœæ terapii oceniana za pomoc¹ wskaÿnika Kt/V pozostawa³a stabilna w poszczególnych latach. We wszystkich stacjach dializ stosowane s¹ œrodki stymuluj¹ce erytropoezê (ESA), a czêstotliwoœæ ich podawania zale y od u ycia preparatów o przed³u onym czasie dzia³ania. W zwi¹zku ze zmieniaj¹cymi siê trendami oraz wymogami p³atnika poza czêstotliwoœci¹ zmieni³a siê równie droga podawania ESA. Œrednie poziomy hemoglobiny odzwierciedlaj¹ aktualne zalecenia zarówno œwiatowe jaki i krajowe w tym zakresie. Wci¹ w niewielkiej iloœci oœrodków pacjenci maj¹ dostêp do opieki psychologa i dietetyka. Na podstawie przeprowadzonej analizy widoczny jest rozwój leczenia dializami i potwierdzony jej wysoki poziom porównywalny z innymi krajami Europy. Nale y do³o yæ starañ aby postêp w jakoœci opieki nie zosta³ zahamowany a leczenie pozwala³o na poprawê jakoœci ycia pacjentów dializowanych. Healthcare development is the fact in the present world. Because of this the improvement of the quality of care and life of patients is of great importance. Since six years in our country, the study concerning quality of life and care of hemodialysed patients (QC vs QL) is performed annually. In three subsequent papers results of studies performed between 2006 and 2009 are summarised. Almost 7000 patients were studies in the analysed period. This was more than 10% of dialysed patients in every year. In the present paper we focused on the hemodialysis modalities and concomitant therapy. The increase of highflux hemodialysis usage as well as plasmapheresis but not hemodiafiltration was noticed in the analysed period. Adequacy of the therapy was evaluated as Kt/V and was stable in the whole study. Treatment with erythropoesis stimulating agents (ESA) was provided in 100% of dialysis units, the dosage frequency was connected with long acting ESA. Because of changed trends and the payer requirements apart from frequency the route has also changed. The average haemoglobin level reflected European and county guidelines and changed during the observation. Additional help from psychologist and dietician is available in too small number of dialysis units. Summarizing, based on performed analysis the development of hemodialysis treatment and a high level of provided therapy comparable to other European countries was observed in Poland. Support for further development and improvement of renal replacement therapy is needed to achieve also better quality of life of our patients. Wstêp Wraz z rozwojem leczenia za pomoc¹ powtarzanych dializ, który jest znanym i wci¹ obserwowanym faktem, coraz wiêksze zainteresowanie budzi jakoœæ leczenia i jego wp³yw na jakoœæ ycia leczonych pacjentów [14, 29, 38, 41, 52]. Temat ten analizowany by³ w znanych wieloœrodkowych badanich, dotycz¹cych zarówno ró nych krajów Œwiata (DOPPS, HEMO) jak i Europy (MPO) [15, 19, 27]. Powstawa³y równie prace dotycz¹ce pojedynczych krajów, maj¹c na uwadze odrêbnoœci populacyjne, jak równie ró nice w sposobie organizacji ochrony zdrowia. Poza jednym [23] pochodz¹cym z USA, w pozosta³ych grupa badana by³a ma³o liczna aby mo na by³o wyci¹gaæ powa ne wnioski [2, 32, 58]. W Polsce od 2005 roku prowadzone jest reprezentatywne badanie znane pod akronimem QC vs QL - JAKOŒÆ OPIEKI vs JAKOŒÆ Y- CIA ( QUALITY OF CARE vs QUALITY OF LIFE ). Dotyczy ono zarówno sposobu prowadzenia w Polsce leczenia hemodializ¹, jakoœci opieki nad pacjentami, ale równie œwiadomoœci jak¹ posiadaj¹ chorzy na temat prowadzonego leczenia i ich stanu zdrowia. W ostatnim czasie opublikowano wyniki z pierwszej (2005 rok) oraz ostatniej edycji tego badania (2010 rok) [42-48]. W poni szej publikacji zawarte zosta³y wyniki przekrojowe uzyskane w trakcie badañ w latach Pierwsza czêœæ dotyczy mo liwoœci terapeutycznych, sposobu oraz adekwatnoœci leczenia hemodializ¹. Materia³ i metody Pacjenci Ustalenia niezbêdnej liczby pacjentów poddanych badaniom dokonano na podstawie liczby stanowisk hemodializ dla doros³ych oraz liczby pacjentów dializowanych. Dane zaczerpniêto z "Raportu o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce" z kolejnych lat. Przy za³o- eniu, e wielkoœæ b³êdu statystycznego wynosi 0,01 (1%), liczebnoœæ próby powinna wynosiæ nie mniej ni 1204 pacjentów ankietowanych w stacjach HD na terenie ca³ego kraju. Zak³adaj¹c ponadto, e moc testu statystycznego powinna wynosiæ 0,99 (99%), liczba ankietowanych pacjentów powinna byæ wy sza i wynosiæ Nastêpnie dokonywano proporcjonalnego do liczby leczonych podzia³u pomiêdzy stacje dializ publiczne: akademickie i nieakademickie a tak e niepubliczne. Wyboru poszczególnych pacjentów do badania dokonywano losowo w oœrodku koordynuj¹cym wybieraj¹c z anonimowych list dializowanych przesy³anych przez kierowników wybranych do badania stacji. Iloœci pacjentów bior¹cych udzia³ w badaniu oraz podstawowa ich charakterystyka zosta³a przedstawiona w tabeli I. Ankieta Badanie JAKOŒÆ OPIEKI vs JAKOŒÆ YCIA ( QUALITY OF CARE vs QUALITY OF LIFE - QC vs QL ) przeprowadzone by³o za pomoc¹ opracowanej wczeœniej ankiety [42, 43, 44, 45]. Pierwsza grupa pytañ Segmentu 1 zawartych w ankiecie dotyczy³a zaplecza terapii i charakteryzowa³a dwa zasadnicze zagadnienia: organizacjê oœrodka dializ oraz kontrolê procesu leczniczego. Pytania zwi¹zane z organizacj¹ stacji dializ porusza³y zagadnienia mo liwoœci stosowania ró nych rodzajów terapii pozaustrojowego oczyszczania krwi. Zagadnienie kontroli procesu leczniczego obejmowa³y pytania dotycz¹ce warunków produkcji p³ynów dializacyjnych, produkcji wody uzdatnionej (analizy jej jakoœci i ewentualnych zanieczyszczeñ), posiadania odpowiednich zbiorników na wodê oraz posiadania podstawowego sprzêtu ratuj¹cego ycie. Druga grupa pytañ Segmentu 1 dotyczy³a jakoœci leczenia i obejmowa³a zagadnienia zwi¹zane z wizyt¹ lekarskiej, badaniem diagnostycznym, przebiegiem zabiegu, specjalistycznym leczeniem uzupe³niaj¹cym, wiedz¹ pacjenta na temat jego terapii oraz reutylizacj¹ sprzêtu jednorazowego. Dane na temat wizyty lekarskiej zebrano pytaj¹c o jej przebieg i wykonywane przez lekarza czynnoœci ze szczególnym uwzglêdnieniem wywiadu i badañ lekarskich. Rozpatruj¹c zagadnienie badañ diagnostycznych pytano o badanie podstawowe, hormonalne, obrazowe, antropometryczne o sposób monitorowania badañ biochemicznych oraz o diagnostykê i profilaktykê wirusowego zapalenia w¹troby. Pytania o specjalistyczne leczenie uzupe³niaj¹ce dotyczy³y leczenia chorych erytropoetyn¹ oraz aktywnymi metabolitami witaminy D3. Informacje na temat przebiegu zabiegu i wiedzy pacjentów o ich terapii zdobyto indaguj¹c o najczêœciej wystêpuj¹ce dolegliwoœci i ich leczenie, o alternatywne metody dializoterapii oraz o wiedzê pacjenta na temat podstawowych wskaÿników zabiegu i wyników badañ biochemicznych. Segment 2 sk³ada³ siê równie z dwóch czêœci. W czêœci 1 znajdowa³o siê 16 pytañ, na które odpowiada³ pacjent oceniaj¹c miêdzy innymi wizytê lekarsk¹ (jej czêstotliwoœæ, tematy zadawanych przez lekarza pytañ, wykonywane przez personel stacji badania i pomiary) i wystêpuj¹ce u pacjenta dolegliwoœci. Czeœæ 2 Segmentu 2 to zestawienie wyników biochemicznych pacjenta, pomiarów ciœnienia, zaka eñ, infekcji oraz powik³añ i zaburzeñ, które wyst¹pi³y u niego w zwi¹zku z rozpoczêciem leczenia dializami. Jakoœæ ycia Zagadnienie to oceniane by³o za pomoc¹ kwestionariusza (EORTC QL Q-C30 v.1.0). Wyniki dotycz¹ce jakoœci ycia s¹ tematem osobnej publikacji. Szczegó³owy opis sposobu doboru iloœci pacjentów w zale noœci od województwa, zawartoœci poszczególnych segmentów ankiety oraz kwestionariusza oceny jakoœci ycia zawarty zosta³ w opracowaniu pierwszej edycji badania QC vs QL opublikowanej w 2008 [42-45]. Na prowadzenie badañ uzyskano akceptacjê Niezale nej Komisji Bioetycznej ds. Badañ Naukowych Gdañskiego Uniwersytetu medycznego (Nr 792/2005) jako jednostki, w której pracuje Koordynator Naukowy badania. Uzyskano równie zgodê od kierownictwa poszczególnych sieci stacji niepublicznych a tak e kierowników wszystkich oœrodków wytypowanych do badañ. Pacjentom wybranym do badañ przedstawiono szczegó³ow¹ informacjê o celu i sposobie ich prowadzenia oraz uzyskano œwiadom¹ zgodê na uczestnictwo w badaniach. Wyniki badañ porównywano testem nieparametrycznym Mann'a-Whitney'a. Analizê zale noœci wyników badañ od oœrodków (niepublicznych, i publicznych: akademickich i nieakademickich) zosta³a przeprowadzona metod¹ ANOVA, niedo ywienia, niedokrwistoœci, Ca x P, weryfikowano testem chi 2 lub w przypadku ma³ych czêstoœci, testem dok³adnym Fisher'a.Korelacjê zale noœci miêdzy wynikami analizowano na podstawie wspó³- Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

3 Rycina 1 Wiek chorych dializowanych w latach w zale noœci od typu oœrodka. Age of dialysed patients depending on the centre type in period. a) akademickie a) university; b) niepubliczne b) private; c) publiczne c) public Rycina 2 Sta dializowania pacjentów w latach w zale noœci od typu oœrodka. Vintage of dialysed patients depending on the centre type in period. a) akademickie a) university; b) niepubliczne b) private; c) publiczne c) public czynnika korelacji rangowej Spearman'a. Wyniki Wiek pacjentów i czas dializy. W latach widoczne jest przesuniêcie œredniego wieku pacjentów hemodializowanych w kierunku chorych starszych niezale nie od typu oœrodka. Najwy sz¹ œredni¹ wieku wykazali siê pacjenci oœrodków publicznych - rycina 1. Pacjentów o najd³u szym sta u dializacyjnym (œrednio ponad 7 lat) leczono w oœrodkach akademickich, natomiast w oœrodkach publicznych i niepublicznych parametr ten by³ podobny i wynosi³ pomiêdzy 5 a 6 lat. Wyj¹tkiem by³ rok 2006 w oœrodkach niepublicznych, gdzie badana grupa dializowana by³a œrednio przez 9,5 roku - rycina 2. Rycina 3 Stosowanie dializy wysokoprzep³ywowej w latach w zale noœci od typu oœrodka (% oœrodków). Usage of high-flux dialysis depending on the centre type in period (% of centres). Stosowane techniki dializacyjne. W roku 2006 najczêœciej stosowana by³a dializa niskoprzep³ywowa (low-flux). Dializê wysokoprzep³ywowa (high-flux) stosowa³a jedna trzecia oœrodków akademickich oraz niepublicznych oraz 17% publicznych. W ci¹gu kolejnych lat systematycznie ros³o zastosowanie techniki wysokoprzep³ywowej i w roku 2009 niemal po³owa oœrodków akademickich oraz wiêkszoœæ niepublicznych stosowa³o tê metodê. W oœrodkach publicznych zastosowanie tej metody nie zwiêkszy³o siê pomiêdzy rokiem 2006 a rycina 3. Z technik wysokowydajnych najczêœciej stosowana by³a hemodiafiltracja. Iloœæ oœrodków stosuj¹cych t¹ metodê leczenia wzros³a trzykrotnie w przypadku stacji akademickich ( z 22 do 68%) ponad dwukrotnie wœród stacji niepublicznych ( z 5 do 13%), natomiast liczba stacji publicznych nie zmieni³a siê i wynosi- ³a 33% - rycina 4. Zabiegi hemofiltracji stosowane by³y w znacznie mniejszej iloœci oœrodków ( od 5 do 35%), a zmiennoœæ w zale noœci od roku badania by³a ró na w poszczególnych typach stacji dializ - rycina 5. Stosowanie plazmaferezy wzros³o z 0 do 74% w oœrodkach akademickich, stacje niepubliczne mia³y mo liwoœæ wykonywania takich zabiegów jedynie w kilku procentach ( maksymalnie 4, a w roku 2009 jedynie 1,4%). W stacjach publicznych plazmaferezê stosowano w 3 do 12% oœrodków w zale noœci od roku badania - rycina 6. Reutylizacja dializatorów. W roku 2006 dializatory u ywane by³y wielokrotnie w ponad 40% stacji akademickich, 28% niepublicznych i 72% publicznych. W kolejnych latach we wszystkich typach oœrodków stopniowo zaprzestawano reutylizacji i tak w 2009 jedynie 23,7% oœrodków akademickich, 19,3% niepublicznych oraz 46,4% publicznych nadal stosowa³o tê metodê - rycina 7. Bior¹c pod uwagê wszyst Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 12 P. Rutkowski i wsp.

4 Rycina 4 Stosowanie hemodiafiltracji w latach w zale noœci od typu oœrodka (% oœrodków). Usage of hemodiafiltration depending on the centre type in period (% of centres). Rycina 5 Stosowanie hemofiltracji w latach w zale noœci od typu oœrodka (% oœrodków). Usage of hemofiltration depending on the centre type in period (% of centres). Rycina 6 Stosowanie plazmaferezy w latach w zale noœci od typu oœrodka (% oœrodków). Usage of plasmapheresis depending on the centre type in period (% of centres). Tabela I Charakterystyka pacjentów bior¹cych udzia³ w badaniu w poszczególnych latach. Patients characteristics in the consecutive years N K /M [%] 40/60 43/57 42/58 44/56 Wiek [lata] 51, 7 52, 0 53, 7 54, 8 kie ankietowane oœrodki reutylizacjê prowadzono w 26,5% z nich. We wszystkich stacjach do reutylizacji stosowana by³a metoda automatyczna. Co do krotnoœci reutylizacji to w 2006 jednie w oœrodkach niepublicznych korzystano z dializatorów wiêcej ni 30-krotnie (7% oœrodków), w wiêkszoœci akademickich i publicznych jednak nie przekraczano dziesiêciokrotnego u ycia a nigdzie, poza wspomnianymi poprzednio, u ycia dwudziestokrotnego. W kolejnych latach sytuacja wygl¹da³a podobnie, zmniejszy³ siê odsetek stacji wykorzystuj¹cych dializatory wiêcej ni 30 razy do 1,4% oœrodków niepublicznych. Na podstawie pytania z roku 2009 stwierdzono e w wiêkszoœci stacji dializ stosowany by³ jeden rodzaj b³on dializacyjnych - 86% akademickich, 96% publicznych do 100% niepublicznych. Sumarycznie blisko 98 % oœrodków stosowa³o jeden rodzaj b³on dializacyjnych. Leczenie przeciwkrzepliwe Leczenie przeciwkrzepliwe prowadzone by³o g³ównie w oparciu o heparynê niefrakcjonowan¹ -62 % stacji dializ, jedynie 0,3% oœrodków stosowa³o zarówno heparynê wielko jak i drobnocz¹steczkow¹. Heparyna niefrakcjonowana stosowana by³a w 80% stacji niepublicznych, 46% akademickich oraz 44% publicznych. Dawka heparyny ustalana by³a przez lekarza we wszystkich typach oœrodków w analizowanycm okresie. Natomiast wiedza pacjentów na temat heparynizacji ros³a w latach w oœrodkach akademickich od 78% w 2006 osi¹gaj¹c 100% w Natomiast w pozosta³ych typach stacji dializ wiedza pozostaje na podobnym poziomie w analizowanym okresie i wykazuje siê ni¹ oko³o 70% pacjentów stacji publicznych oraz oko³o 65% stacji niepublicznych. Odwadnianie Stopieñ odwodnienia w wiêkszoœci stacji ustalany by³ przez lekarza, pomiêdzy 2006 a 2009 zmienia³a siê rola personelu pielêgniarskiego w tym wzglêdzie. W roku 2006 w 45% stacji akademickich i publicznych oraz 16% niepublicznych pielêgniarki bra³y udzia³ w ustaleniu stopnia odwodnienia. W kolejnym roku w niemal 50% stacji akademickich personel pielêgniarski ustala³ stopieñ odwodnienia. Odsetek ten zmniejszy³ siê w kolejnych latach i tak w 2009 roku w 18% oœrodków akademickich widoczny by³ udzia³ pielêgniarek w opisywanym procesie. Podobnie w oœrodkach publicznych odsetek stacji wspó³pracuj¹cych z pielêgniarkami przy ustalaniu odwodnienia zmniejszy³ siê do 12% natomiast niepublicznych do 8%. We wszystkich latach, niezale nie od rodzaju oœrodka, zauwa alny by³ niewielki odsetek stacji, w których pacjenci brali udzia³ w ustalaniu stopnia odwodnienia (do 2% stacji publicznych i niepublicznych i do 8% akademickich). Stopieñ wydializowania Adekwatnoœæ dializy, czy te stopieñ wydializowania oceniany by³ jako osi¹gany wskaÿnik Kt/V. Œrednia wartoœæ Kt/V by³a stabilna w latach i nie ró ni³a siê znamiennie pomiêdzy ró nymi typami oœrodków. Najni sza œrednia wartoœæ wynosi³a Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

5 Rycina 7 Odsetek oœrodków stosuj¹cych reutylizacjê dializatorów w latach w zale noœci od typu oœrodka. Percentage of centres performing dialyser reuse depending on the centre type in period. a) akademickie a) university; b) niepubliczne b) private; c) publiczne c) public Rycina 8 Œrednia wartoœæ wskaÿnika Kt/V w latach w zale noœci od typu oœrodka. Average Kt/V depending on the centre type in period. Rycina 9 Œrednie stê enie hemoglobiny w surowicy a) oraz wartoœci hematokrytu b) w latach w zale noœci od typu oœrodka. Average haemoglobin serum concentration a) and hematocrite b) depending on the centre type in period. 1,22 w stacjach publicznych w roku 2006, natomiast w roku 2009 wskaÿnik ten wynosi³ od 1,3 do 1,4 - rycina 8. Œrednie stê enie mocznika oceniane by³o przed dializ¹ i waha³o siê od 124 do 146 mg/dl bez wyraÿnych ró nic pomiêdzy typami stacji dializ oraz poszczególnymi latami podlegaj¹cymi analizie. Stosowanie ESA Od roku 2006 we wszystkich stacjach dializ niezale nie od ich typu stosowane by³o leczenie za pomoc¹ ESA. W latach zmianie uleg³ sposób podawania tych preparatów. W oœrodkach akademickich podskórny sposób podawania stosowany by³ przez jedn¹ czwart¹ oœrodków w 2006 oraz ponad jedn¹ trzeci¹ w 2009 roku. Ten sam sposób podawania stosowany by³ przez po³owê oœrodków niepublicznych, jednak w analizowanym okresie widoczny jest trend wzrostowy z 48 do 55% stacji. Je eli chodzi o oœrodki publiczne tu trend jest odwrotny. W roku 2006 w ponad po³owie (56%) podawano ESA podskórnie natomiast w % - rycina 10. W analizowanym okresie zmianie uleg³a czê Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 12 P. Rutkowski i wsp.

6 Rycina 10 Podskórna droga podawania ESA w latach w zale noœci od rodzaju oœrodka (% chorych). Subcutaneous route of ESA injection depending on the centre type in period (% of patients). Rycina 11 Wykonywanie badañ PCR w celu potwierdzenia zaka enia wirusowego zapalenia w¹troby typu C w zale noœci od typu oœrodka w latach (% oœrodków). Usage of the PCR technique in HCV diagnosis, depending on the centre type in period (% of centres). Rycina 12 Opieka psychologa a) i dietetyka b) w latach w zale noœci od typu oœrodka (% oœrodków). Psychologist a) and dietician b) care depending on the centre type in period (% of centres). stotliwoœæ podawania ESA. W roku 2006 przewa nie stosowano je trzy razy w tygodniu w 50% stacji akademickich i 64% niepublicznych, natomiast w 26% publicznych podawano ESA raz w tygodniu. W kolejnych latach czêstotliwoœæ podawania ESA zmniejszy³a siê i w 2009 stosowano je g³ównie raz w tygodniu (26,4% stacji akademickich, 56,4% niepublicznych, 36,1,% publicznych). Zwiêkszy³a siê równie czêstoœæ poda y leków co dwa, a nawet co 4 tygodnie (25% stacji akademickich, 14% publicznych, 1,4% niepublicznych). Diagnostyka i zapobieganie chorobom wirusowym Wszystkie oœrodki dializacyjne w omawianym okresie wykonywa³y diagnostykê w kierunku obecnoœci wirusowego zapalenia w¹troby typu B i C. Oko³o jedna pi¹ta oœrodków - czêœciej publiczne i akademickie bada³y równie chorych pod k¹tem obecnoœci wirusa zapalenia w¹troby typu A. Obecnoœæ wirusa C potwierdzana by³a za pomoc¹ obecnoœci przeciwcia³ jak równie RNA wirusa za pomoc¹ metody PCR. W kolejnych latach widaæ zwiêkszone rozpowszechnie- Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

7 Rycina 13 Wystêpowanie zaburzeñ psychicznych u chorych dializowanych w latach w zale noœci od typu oœrodka (% chorych). Psychiatric disturbances in dialysis patients depending on the centre type in period (% of patients). nie wykonywania tego badania we wszystkich typach oœrodków - rycina 11. Przy obecnoœci wirusowego zapalenia typu C kwalifikacja do leczenia interferonem prowadzona by³a w wiêkszoœci oœrodków. Prowadzenie tego typu leczenia deklarowa³o 80-90% oœrodków akademickich oraz 60-80% stacji publicznych i niepublicznych w poszczególnych latach poddanych analizie. Dodatkowo w czêœci oœrodków prowadzono równie diagnostykê w kierunku wirusa cytomegalii. Czêœciej dotyczy³o to oœrodków akademickich (30-40% oœrodków w latach ) nieco rzadziej publicznych i niepublicznych (20-30% oœrodków). W analizowanym okresie zmieni³a siê liczba oœrodków wykonuj¹cych zabiegi hemodializy u pacjentów zaka onych wirusem HIV. Odsetek oœrodków akademickich zwiêkszy³ siê z 30 do 40%, poœród oœrodków publicznych odsetek ten zmniejszy³ siê z 8 do 1,7% w 2009, natomiast wzros³a liczba stacji niepublicznych prowadz¹cych terapiê u pacjentów HIV pozytywnych z 0 do 14%. W celu zapobiegania rozszerzaniu siê infekcji wirusowych w wiêkszoœci stacji dializ istnia³ wydzielony personel, który przeprowadza³ zabiegi dializ w tej grupie pacjentów. W analizowanym okresie stacje akademickie oraz niepubliczne praktycznie w 100% natomiast 80-90% stacji publicznych posiada³o taki personel. Zwiêkszy³ siê równie odsetek stacji dializ posiadaj¹cych osobne szatnie i urz¹dzenia sanitarne dla pacjentów zaka onych i w roku 2009 posiada³o je ponad 80% oœrodków natomiast w roku 2006 jedynie 50%. Podobnie osobne sale do dializ posiada³o w 2009 ponad 90% wszystkich oœrodków jedynie stacje akademickie spe³nia³y te wymagania w 80%, natomiast sytuacja ta poprawia³a siê wraz z up³ywem czasu. Opieka dietetyka i psychologa Opieka dietetyka dostêpna by³a w granicach 20-30% stacji dializ, szczegó³owo w zale noœci od typu oœrodka przedstawiono na rycinie 12a. Psycholog dostêpny by³ w ponad jednej trzecie stacji akademickich, jednej pi¹tej publicznych, natomiast w stacjach niepublicznych opieka psychologa dostêpna by³a w pojedynczych sytuacjach - rycina 12b. Omówienie wyników. W omawianym okresie widoczny jest wzrost œredniego wieku osób hemodializowanych niezale nie od typu oœrodka - rycina 1. Wzrost wieku osób ze schorzeniami nerek w tym pacjentów dializowanych jest faktem omawianym nie tylko w Polsce ale i na Œwiecie [35, 40, 41, 51, 52]. Dzieje siê tak z powodu coraz lepszej jakoœci leczenia jak równie osi¹gania póÿnego wieku przez coraz wiêcej spo³eczeñstw. Bezpoœrednio z wiekiem pacjentów dializowanych wi¹ e siê sta ich dializowania, z jednej strony wielu pacjentów w podesz³ym wieku nie spe³niaj¹ wymogów kwalifikuj¹cych ich do przeszczepu, z drugiej iloœæ wykonywanych przeszczepieñ roœnie wci¹ zbyt wolno w stosunku do potrzeb. W kolejnych latach problem starzenia siê spo³eczeñstw a tak e pacjentów dializowanych stanowiæ bêdzie spore wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej wielu pañstw rozwiniêtych [25, 29, 56]. Nale y jednak podkreœliæ, e sta dializowania w ostatnich latach wyrówna³ siê i pozostaje w granicach 5-6 lat niezale nie od typu oœrodka -rycina 2. Wœród stosowanych metod dializoterapii widaæ znaczny wzrost zastosowania dializy wysokoprzep³ywowej - rycina 3. Dotyczy to zarówno oœrodków akademickich jak i niepublicznych. Jedynie 17% oœrodków publicznych w omawianym okresie stosowa³o ten rodzaj terapii. Udowodniono, e dializa typu high - flux jest korzystniejsza w odniesieniu do standardowej dializy, je eli chodzi o usuwanie du ych cz¹steczek, oraz prze ywalnoœæ pacjentów leczonych t¹ form¹ leczenia [57, 65]. Konieczne jest zwiêkszenie czêstoœci stosowania dializy wysokoprzep³ywowej jako metody porównywalnej do hemodiafiltracji (HDF). Wartym podkreœlenia jest fakt, e obecnie ceny dializatorów nisko i wysoko - przep³ywowych s¹ niemal identyczne. Trzykrotny wzrost liczby oœrodków stosuj¹cych hemodiafiltracjê zanotowa³y stacje akademickie i w roku % z nich leczy³o pacjentów z u yciem tej metody - rycina 4. Ponad dwukrotny wzrost oœrodków stosuj¹cych HDF obserwowano równie wœród stacji publicznych, natomiast 33 % stacji niepubliczne stosowa³o tê metodê w roku 2009 czyli podobnie jak w roku rycina 4. Ró nice w stosowaniu HDF s¹ spowodowane, brakiem refundacji tych zabiegów, a nale y podkreœliæ, e ich koszt jest 10-15% wy szy ni dializy typu high-flux. Warto podejmowaæ dzia³ania na rzecz objêcia refundacj¹ tego rodzaju terapii, przynajmniej u czêœci pacjentów dializowanych. Warto podkreœliæ, e w Polsce liczba wykonywanych zabiegów hemodializy wzros³a z w 2006 roku do w roku Natomiast odpowiednio w roku 2006 wykonano siedem i pó³ tysi¹ca a w 2008 prawie dziesiêæ tysiêcy zabiegów HDF, co wci¹ stanowi u³amek procenta wszystkich zabiegów [40, 41]. Dla porównania, w Europie HDF obejmuje od 3% (Francja) do 25% (S³owacja) wszystkich zabiegów dializacyjnych [11]. Z zastosowania technik wysokowydajnych p³yn¹ dodatkowe korzyœci dla chorych dializowanych w postaci poprawy parametrów stanu zapalnego oraz wyd³u enia czasu ycia, co wykazano w randomizowanych, kontrolowanych badaniach naukowych [33, 39, 63]. Dodatkowo zwiêkszenie nak³adów na stosowanie HDF kompensowane by³o przez zmniejszenie zu ycia ESA, czêstoœci hospitalizacji oraz poprawy jakoœci ycia chorych [5, 24]. Hemofiltracja jako kolejna metoda "wysokowydajna" stosowana by³a z niezmienn¹ czêstoœci¹ w oœrodkach niepublicznych oraz publicznych. W tych ostatnich wyraÿny wzrost nast¹pi³ pomiêdzy 2006 a 2007 rokiem. Iloœæ stacji akademickich posiadaj¹cych mo liwoœæ przeprowadzenia zabiegów hemofiltracji zwiêksza³a siê systematycznie do roku 2008 by w 2009 powróciæ do odsetka sprzed roku Zabiegi te s¹ g³ównie stosowane jako terapia ci¹g³a u osób z ostr¹ niewydolnoœci¹ nerek, jak równie jako terapia wspomagaj¹ca w niewydolnoœci miêœnia sercowego [20, 21, 61]. W chwili obecnej aparaty do metod ci¹g³ych znajduj¹ siê w wiêkszoœci przypadków w oddzia³ach intensywnej terapii. Z kolei zabiegi plazmaferezy stosowane by³y w ogromnej przewadze oœrodków akademickich a odsetek stacji prowadz¹cych ten rodzaj terapii zwiêkszy³a siê z 0 a do 75% w roku Sta³o siê tak zapewne w zwi¹zku z mo liwoœci¹ zdobycia refundacji za ten rodzaj terapii w przypadku leczenia wybranych jednostek chorobowych. W zwi¹zku z po³¹czeniem tych zabiegów z hospitalizacj¹ jedynie znikomy procent oœrodków niepublicznych posiada mo liwoœæ stosowania tego rodzaju terapii ( do 1,4%) i nie uleg³ on wiêkszym zmianom w analizowanym okresie. Liczba oœrodków publicznych stosuj¹cych plazmaferezê jest du o ni sza ni akademickich i pocz¹tkowo zmniejsza³a siê z 12 do 3%, natomiast w roku 2009 uleg³a zwiêkszeniu do 8% oœrodków - rycina 6. Nale y podkreœliæ, e zabiegi plazmaferezy stosowane s¹ w wybranych przypadkach i prowadzone zwykle w oœrodkach o najwy - szym stopniu referencyjnoœci, do których nale ¹ w³aœnie oœrodki akademickie [4]. Nale y cieszyæ siê, e w wiêkszoœci analizowanych oœrodków terapia ta pozostaje w zakresie dzia³ania nefrologów. Kolejnym omawianym problemem wi¹ ¹cym siê z hemodializa jest wielokrotne stosowanie dializatorów. W roku 2006 metodê tê stosowa- ³o niemal po³owa oœrodków akademickich, trzy czwarte publicznych i prawie jedna trze Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 12 P. Rutkowski i wsp.

8 cia niepublicznych. Po czterech latach jedynie jedna czwarta stacji akademickich, prawie po³owa publicznych i jedna pi¹ta niepublicznych nadal reutylizowa³a dializatory - rycina 7. Je eli chodzi o krotnoœæ u ycia dializatora to najwy szy wskaÿnik obserwowano w stacjach niepublicznych, nawet 30 krotne - dotyczy³o to 7% oœrodków w roku W wiêkszoœci stacji jednak nie przekraczano dziesiêciokrotnego u ycia. W kolejnych latach czêstotliwoœæ wykorzystywania dializatorów zmala³a i ponad 30razy u ywano je jedynie w 1,4% stacji niepublicznych, najczêœciej liczba reutylizacji nie przekracza³a 10. W niemal wszystkich (98%) stacjach dializ stosowano jeden rodzaj b³on dializacyjnych. Z innych danych wynika, i najczêœciej dotyczy to dializatorów z b³on sztucznych, charakteryzuj¹cych siê lepsz¹ biozgodnoœci¹ i wy szym klirensem du ych i œrednich cz¹steczek. Podobny trend dotycz¹cy stopniowej eliminacji b³on naturalnych opartych o modyfikowany celofan obserwuje siê na ca³ym œwiecie [12]. Dane dotycz¹ce wp³ywu reutylizacji na zdrowie pacjentów hemodializowanych s¹ niejednoznaczne [59, 62]. Brak jest natomiast w chwili obecnej jednoznacznych dowodów aby reutylizacja wp³ywa³a pozytywnie zarówno na wspó³chorobowoœæ, jak te na prze ycie chorych dializowanych. Jednak niew¹tpliwie etycznym zagadnieniem jest, czy w celu ekonomicznym lekarz powinien zwiêkszaæ dawki leków przeciwkrzepliwych, nara aj¹c chorego na przed³u one krwawienia z dostêpu naczyniowego lub te powa niejsze powik³ania krwotoczne [36]. Wiadomym jest, e obecnie wykonuje siê reutylizacje nie z myœl¹ o zdrowiu pacjentów ale tylko i wy- ³¹cznie z przyczyn ekonomicznych [22, 34, 60]. Jest to do obronienia w krajach rozwijaj¹cych siê, w których stosowana jest zasada wyg³oszona w latach 80-tych przez prof. Horsta Klinkmana - "lepiej reutylizowaæ ni nie dializowaæ" (reuse or no use). W obecnej chwili, w naszym kraju nie ma uzasadnienia dla kontynuacji tego procederu. W nawi¹zaniu do leczenia przeciwkrzepliwego jest ono konieczne do przeprowadzenia hemodializy. W wiêkszoœci stacji do tego celu stosowano heparynê niefrakcjonowan¹ (62%). Bior¹c pod uwagê typy oœrodków najczêœciej heparynê niefrakcjonowan¹ stosowano w stacjach niepublicznych - do 80%, natomiast oœrodki publiczne i niepubliczne w ponad 50% stosowa³y heparyny frakcjonowane. Doniesienia na temat wy szoœci jednej formy nad drug¹ s¹ nieprzekonuj¹ce, dlatego w wyborze leczenia przeciwkrzepliwego powinno opieraæ siê na indywidualnych wskazaniach nie pomijaj¹c kwestii ekonomicznych [31, 50, 54]. Nale y wspomnieæ, e w Europie obie formy heparyny s¹ dopuszczone do stosowania w dializoterapii, natomiast w USA dopuszczalne jest jedynie u ycie heparyny niefrakcjonowanej [7]. Efektywnoœæ zabiegów hemodializy oceniana jest najczêœciej za pomoc¹ wskaÿnika Kt/ V [8, 17]. Alternatyw¹ stosowan¹ w czêœci oœrodków jest wskaÿnik redukcji mocznika (URR). Coraz wiêcej oœrodków stosuje obie formy kontroli adekwatnoœci dializy. Jednak wiadomym jest, e okreœlenie "adekwatnoœæ" jest pojêciem szerszym i zawiera wiele innych czynników poza Kt/V czy URR [1, 9, 16, 18]. W analizowanym okresie zauwa- alny by³ trend wzrostowy je eli chodzi o osi¹gany Kt/V, do czego z pewnoœci¹ przyczyni³o siê rozpowszechnienie dializatorów wysokoprzep³ywowych oraz tendencja do stosowania wiêkszego przep³ywu krwi przez dializator-rycina 8. Stale trwaj¹ dyskusje dotycz¹ce docelowych wartoœci Kt/V oraz innych wyk³adników adekwatnej dializy. Niestety poza wynikami badañ HEMO i MPO brak nowych dowodów na wp³yw dyskutowanych parametrów na poprawê prze ycia oraz jakoœci ycia pacjentów hemodializowanych [6, 10, 19, 27]. Z problemem adekwatnoœci dializy wi¹ e siê miêdzy innymi leczenie niedokrwistoœci oraz osi¹gane poziomy hemoglobiny. W ocenianym okresie œrednie stê enie hemoglobiny nie wykazywa³o znacznych odchyleñ od 11 g/dl, niezale nie od typu oœrodka - rycina 9a. Jedynie w roku 2008 wyraÿnie wy sze wartoœci raportowano w stacjach akademickich i niepublicznych, które w œwietle wyników badañ TREAT oraz CHOIR pozostawa³y zbyt wysokie [26, 53, 55]. Warto dodaæ, e zgodnie z obecnym stanowiskiem ekspertów zarówno europejskich, jak te polskich nie nale y u pacjentów leczonych ESA przekraczaæ stê enia hemoglobiny 12g/dl [26, 37, 49]. Natomiast w USA w ostatnich dniach ukaza³ siê komunikat FDA (Food and Drug Administration) zalecaj¹ce nie przekraczaæ wartoœci 11 g/dl stê enia hemoglobiny u chorych dializowanych [13]. Uzyskanie takich poziomów hemoglobiny mo liwe by³o jedynie dziêki zastosowaniu œrodków stymuluj¹cych erytropoezê (ESA). ESA stosowane by³y we wszystkich oœrodkach poddawanych badaniu. Bior¹c pod uwagê wszystkie oœrodki przewa a³a droga do ylna podawania ESA, jednak ju od roku 2007 w oœrodkach niepublicznych stosowano j¹ czêœciej podskórnie, natomiast w stacjach publicznych zauwa alny by³ trend do preferowania drogi do ylnej - rycina 10. Wiadomym jest, e podaj¹c ESA podskórnie mo na uzyskaæ po ¹dany efekt za pomoc¹ ni szej dawki, droga do ylna pozbawiona jest natomiast koniecznoœci dodatkowego k³ucia pacjenta, co przy jednoczesnym stosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego, skutkowaæ mo e wyst¹pieniem bolesnych podbiegniêæ krwawych [28, 30]. Dziêki zmianom opisu procedury hemodializy przez Narodowy Fundusz Zdrowia mo liwe sta³o siê zmniejszenie czêstoœci podawania ESA. Pod koniec analizowanego okresu widaæ by³o, e czêœæ stacji administrowa³o te leki co dwa a nawet cztery tygodnie, co jest niew¹tpliwie wynikiem siêgania po ESA o przed³u onym dzia³aniu, takich jak darbepoetyna czy glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta [37]. Kolejnym ocenianym zjawiskiem by³, ogromnie istotny z punktu widzenia klinicznego, problem diagnostyki oraz zapobiegania chorobom wirusowym. W kolejnych latach badañ ankietowych wszystkie oœrodki deklarowa³y wykonywanie diagnostyki w kierunku wirusowych zapaleñ w¹troby typu B i C, dodatkowo 20% oœrodków ocenia³o obecnoœæ wirusa A. Zauwa alny by³ wzrost czêstoœci wykonywania badañ obecnoœci wirusa C zapalenia w¹troby za pomoc¹ badañ PCR - rycina 11. WyraŸnie wzros³a liczba stacji dializ wykonuj¹cych zabiegi hemodializy u chorych zara onych wirusem zespo³u nabytego braku odpornoœci (HIV), mo e byæ to wynik zwiêkszaj¹cej siê populacji tych chorych, jak równie pe³nej dostêpnoœci do leczenia nerkozastêpczego dla osób zara- onych HIV. Wartym podkreœlenia jest fakt zwiêkszonej dostêpnoœci do leczenia interferonem chorych na WZW typu C. Kwalifikacjê do tego typu leczenia prowadzi³a wiêkszoœæ oœrodków akademickich i publicznych. Wiêkszoœæ stacji dializ posiada³a mo liwoœci izolacji pacjentów zaka onych. Jednak nadal istniej¹ oœrodki lecz¹ce chorych zdrowych i zaka onych w tych samych pomieszczeniach. Przy za³o eniu, e s¹ obs³ugiwani przez osobny personel jest to do wyt³umaczenia, jednak w obecnych czasach powinno siê d¹ yæ aby wszêdzie mo liwe by³o odizolowanie pacjentów zaka onych bior¹c po uwagê minimalizowanie szansy przeniesienia zaka enia. Wiadomo, e najlepsze wyniki dotycz¹ce zarówno prze ycia pacjentów, jak te zapewnienia im jak najlepszej jakoœci ycia uzyskuje siê w przypadku zapewnienia im kompleksowej opieki. W tym celu wskazane jest umo liwienie pacjentom kontaktu z psychologiem, a tak e konsultacji z dietetykiem [3, 64]. Ze wzglêdów ekonomicznych niewielka liczba stacji dializ mo e pozwoliæ sobie na zatrudnianie takich specjalistów - rycina 12. Brak wsparcia ze strony dietetyków rodzi problemy z w³aœciwym leczeniem pacjentów, co z kolei mo e mieæ negatywne skutki dla ich psychiki. Tutaj swoj¹ rolê maja do odegrania psycholodzy. Wartym podkreœlenia jest fakt wystêpowania problemu zaburzeñ psychicznych wœród chorych dializowanych co zosta³o przedstawione na rycinie 13. Dlatego te, konieczne jest zwiêkszenie mo liwoœci wspó³pracy psychologów i dietetyków z oœrodkami dializ, tak aby wszyscy potrzebuj¹cy pacjenci mogli skorzystaæ z ich pomocy. W lepszej sytuacji s¹ w tym zakresie stacje akademickie, ale nale y d¹ yæ aby w istniej¹cych sieciach niepublicznych stacji dializ zatrudniaæ tego typu specjalistów, którzy wspomagaliby terapiê pacjentów w wiêcej ni pojedynczych jednostkach. Postulat ten jest niezwykle istotny, jeœli weÿmie siê pod uwagê i w roku 2008 z poœród pacjentów leczonych dializami, 8445 by³o poddawanych tej terapii w oœrodkach niepublicznych [41]. Podsumowuj¹c wyniki badania QCQL uzyskane w latach pokaza³y, e dializoterapia w naszym kraju stale rozwija siê i osi¹gnê³a wysoki poziom. Œwiadczy o tym zachowanie bezpoœrednich jak te poœrednich wskaÿników efektywnoœci i adekwatnoœci hemodializy. Dzieje siê tak pomimo wyraÿnego wzrostu wieku leczonych powtarzanymi hemodializami pacjentów. Jest to zwi¹zane z faktem, i zgodnie z obowi¹zuj¹cym w naszym kraju modelem, na zespole medycznym stacji dializ spoczywa obowi¹zek ca³oœciowej opieki nad pacjentem dializowanym. Nie mo na jednak popadaæ w samozadowolenie i trzeba zwróciæ uwagê, i wci¹ wiele kwestii w zakresie opieki nad pacjentami, mo liwoœci terapeutycznych, infrastruktury oraz opieki ca³oœciowej nad chorymi dializowanymi wymaga dalszej poprawy. Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

9 Piœmiennictwo 1. Abbas H. N., Rabbani M. A., Safdar N. et al.: Biochemical nutritional parameters and their impact on hemodialysis efficiency. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2009,20, Ageborg M., Allenius B. L., Cederfjall C.: Quality of life, self-care ability, and sense of coherence in hemodialysis patients: a comparative study. Hemodial Int 2005, 9 (Suppl. 1, S8. 3. Bath J., Tonks S., Edwards P.: Psychological care of the haemodialysis patient. EDTNA ERCA J. 2003, 29, Baweja S., Wiggins K., Lee D. et al.: Benefits and limitations of plasmapheresis in renal diseases: an evidence-based approach. J. Artif. Organs Bonforte G., Grillo P., Zerbi S. et al.: Improvement of anemia in hemodialysis patients treated by hemodiafiltration with high-volume on-line-prepared substitution fluid. Blood Purif. 2002, 20, Cheung A. K., Levin N. W., Greene T. et al.: Effects of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: results of the HEMO study. J. Am. Soc. Nephrol. 2003, 14, Cronin R. E., Reilly R. F.: Unfractionated heparin for hemodialysis: still the best option. Semin. Dial. 2010, 23, Daugirdas J.T., J.C. V. S.: Podstawy fizjologiczne i kinetyczne modelowanie mocznika; w: Podrêcznik dializoterapii Daugirdas J.T., Blake P.G., Ing S.T. (redakcja polska; Ksi¹ ek A.). Wyd Czelej, Lublin 2003, Daugirdas J. T., Greene T.: Dialysis dose as a determinant of adequacy. Semin. Nephrol. 2005, 25, Daugirdas J. T., Greene T., Chertow G. M. et al.: Can rescaling dose of dialysis to body surface area in the HEMO study explain the different responses to dose in women versus men? Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry Annual Report Academic Medical Center D. o. M. I., Amsterdam The Netherlands ESRD. Patients in A Global Perspective. Fresenius Medical Care, Bad Homburg FDA. Drug Safety Communication: Modified dosing recommendations to improve the safe use of Erythropoiesis-Stimulating Agents (ESAs) in chronic kidney disease. ucm259639htm Foley R. N., Collins A. J.: The growing economic burden of diabetic kidney disease. Curr. Diab. Rep. 2009, 9, Goodkin D. A., Mapes D. L., Held P. J.: The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS): how can we improve the care of hemodialysis patients? Semin. Dial. 2001, 14, Gotch F.: What is important in dialysis? Efficiency: blood flow, KoA and Kt/V? Contrib. Nephrol. 2008, 161, Gotch F. A.: Is Kt/V Urea a Satisfactory Measure for Dosing the Newer Dialysis Regimens? Semin. Dial. 2001, 14, Hakim R. M., Depner T. A., Parker T. F., 3rd. Adequacy of hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 1992, 20, Himmelfarb J.: The HEMO study - where do we go from here? Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003, 12, Joannidis M.: Continuous renal replacement therapy in sepsis and multisystem organ failure. Semin. Dial. 2009, 22, Kes P., Basic Jukic N.: New experiences with the therapy of acute kidney injury. Prilozi 2008, 29, Lacson E., Jr., Lazarus J. M.: Dialyzer best practice: single use or reuse? Semin. Dial. 2006, 19, Lacson E., Jr., Xu J., Lin S. F. et al.: Association between achievement of hemodialysis quality-of-care indicators and quality-of-life scores. Am. J. Kidney Dis. 2009, 54, Ledebo I.: On-line hemodiafiltration: technique and therapy. Adv. Ren. Repl. Ther. 1999, 6, Liggins C., Pryor L., Bernard M. A.: Challenges and opportunities in advancing models of care for older adults: an assessment of the National Institute on Aging research portfolio. J. Am. Geriatr. Soc. 2010, 58, Locatelli F., Aljama P., Canaud B. et al.: Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to reduce cardiovascular events with Aranesp therapy (TREAT) study. Nephrol. Dial. Transplant. 2010, 25, Locatelli F., Pozzoni P., Di Filippo S.: What are we expecting to learn from the MPO study? Contrib. Nephrol. 2005, 149, Maddux F. W., Shetty S., del Aguila M. A. et al.: Effect of erythropoiesis-stimulating agents on healthcare utilization, costs, and outcomes in chronic kidney disease. Ann. Pharmacother. 2007, 41, Mangione F., Dal Canton A.: The epidemic of chronic kidney disease: looking at ageing and cardiovascular disease through kidney-shaped lenses. J. Intern. Med. 2010, 268, McFarlane P. A., Hillmer M. P., Dacouris N.: A change from subcutaneous to intravenous erythropoietin increases the cost of anemia therapy. Nephron Clin. Pract. 2007, 107, c Naumnik B., Pawlak K., Mysliwiec M.: Different effects of enoxaparin and unfractionated heparin on some thrombogenesis markers during hemodialysis: a cross-over study. Thromb. Res. 2009, 123, Pai A. B., Boyd A., Chavez A. et al.: Health-related quality of life is maintained in hemodialysis patients receiving pharmaceutical care: a 2-year randomized, controlled study. Hemodial. Int. 2009, 13, Panichi V., Rizza G. M., Paoletti S. et al.: Chronic inflammation and mortality in haemodialysis: effect of different renal replacement therapies. Results from the RISCAVID study. Nephrol. Dial. Transplant. 2008, 23, Robinson B. M., Feldman H. I.: Dialyzer reuse and patient outcomes: what do we know now? Semin. Dial. 2005, 18, Rosner M., Abdel-Rahman E., Williams M. E.: Geriatric nephrology: responding to a growing challenge. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, Ross S.: Anticoagulation in intermittent hemodialysis: pathways, protocols, and pitfalls. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2011, 41, Rutkowski B.: Aktualne problemy dotycz¹ce rozpoznawania i terapii niedokrwistoœci nerkopochodnej. Forum Nefrologiczne 2010, 3, Rutkowski B.: Availability of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe. Ethnicity & Dis. 2009, 19, Rutkowski B., Dêbska-Œlizieñ A., Ma³gorzewicz S. i wsp.: Porównywanie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów dializowanych przy pomocy hemodiafiltracji lub hemodializy z u yciem dializatorów low-flux: badanie cross-over. Nefrol. Dial. Pol. 2011, 15, Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R. i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce Drukonsul, Gdañsk Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R. i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce Drukonsul, Gdañsk Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ III. Jakoœæ ycia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ IV. Reutylizacja dializatorów a jakoœæ ycia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ I. Zaplecze terapii. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.: Jakoœæ leczenia a jakoœæ ycia w polskich oœrodkach hemodializy w 2005 roku. Czêœæ II. Jakoœæ leczenia. Nefrol. Dial. Pol. 2008, 12, Rutkowski B., Nowaczyk R., Rutkowski P. i wsp.: Wyniki badania QC vs QL (jakoœæ opieki vs jakoœæ ycia) Edukacja pacjentów i jakoœæ opieki lekarskiej. Nefrol. Dial. Pol. 2011, 15, Rutkowski B., Nowaczyk R., Rutkowski P. i wsp.: Wyniki badania QC vs QL (jakoœæ opieki vs jakoœæ ycia) Ocena parametrów laboratoryjnych. Nefrol. Dial. Pol. 2011, 15, Rutkowski B., Nowaczyk R., Rutkowski P. i wsp.: Wyniki badania QC vs QL (jakoœæ ycia vs jakoœæ leczenia) Sposób prowadzenia hemodializy i terapii towarzysz¹cej. Nefrol. Dial. Pol. 2011, 15, Rutkowski B., Wiecek A., Nowicki M. i wsp.: Stanowisko Zespo³u Ekspertów dotycz¹ce leczenia niedokrwistoœci nerkopochodnej u pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek w okresie przeddializacyjnym. Nefrol. Dial. Pol. 2010, 14, Sabry A., Taha M., Nada M. et al.: Anticoagulation therapy during haemodialysis: a comparative study between two heparin regimens. Blood Coagul. Fibrinol. 2009, 20, Santoro A., Mancini E.: Hemodialysis and the elderly patient: complications and concerns. J. Nephrol. 2010, 23(Suppl. 15), S Schieppati A., Remuzzi G.: Chronic renal diseases as a public health problem: Epidemiology, social, and economic implications. Kidney Int. 2005, 68, S Singh A. K., Szczech L., Tang K. L. et al.: Anaemia of CKD--the CHOIR study revisited. Nephrol. Dial. Transplant. 2007, 22, Symes J.: Low molecular weight heparins in patients with renal insufficiency. Cannt. J. 2008, 18, Szczech L. A., Barnhart H. X., Inrig J. K. et al.: Secondary analysis of the CHOIR trial epoetin-alpha dose and achieved hemoglobin outcomes. Kidney Int. 2008, 74, Szukalski P.: Skladowe przyrostu trwania zycia wedlug grup wieku w Polsce w latach Przegl. Epidemiol. 2010, 64, Traut M., Haufe C. C., Eismann U. et al.: Increased binding of beta-2-microglobulin to blood cells in dialysis patients treated with high-flux dialyzers compared with low-flux membranes contributed to reduced beta-2-microglobulin concentrations. Results of a cross-over study. Blood Purif. 2007, 25, Tsay S. L., Healstead M.: Self-care self-efficacy, depression, and quality of life among patients receiving hemodialysis in Taiwan. Int. J. Nurse Stud. 2002, 39, Twardowski Z.J.: Dialyzer reuse--part II: advantages and disadvantages. Semin. Dial. 2006, 19, Twardowski Z.J.: Dialyzer reuse-part I: Historical perspective. Semin. Dial. 2006, 19, Udani S.M., Murray P.T.: The use of renal replacement therapy in acute decompensated heart failure. Semin. Dial. 2009, 22, Upadhyay A., Sosa M. A., Jaber B. L.: Single-use versus reusable dialyzers: the known unknowns. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 2, van der Weerd N. C., Penne E. L., van den Dorpel M. A. et al.: Haemodiafiltration: promise for the future? Nephrol. Dial. Transplant. 2008, 23, Wiggins K.L., Harvey K.S.: A review of guidelines for nutrition care of renal patients. J. Ren. Nutr. 2002, 12, Woods H. F., Nandakumar M.: Improved outcome for haemodialysis patients treated with high-flux membranes. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15(Suppl. 1), Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 12 P. Rutkowski i wsp.