ZABURZENIA MOTORYKI PRZEWODU POKARMOWEGO U NOWORODKÓW - WSPÓŁCZESNE ZASADY POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO I CHIRURGICZNEGO

Transkrypt

1 ZABURZENIA MOTORYKI PRZEWODU POKARMOWEGO U NOWORODKÓW - WSPÓŁCZESNE ZASADY POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO I CHIRURGICZNEGO Piotr Kaliciński, Małgorzata Markiewicz-Kijewska IPCZD, Warszawa

2 WSTĘP Zdrowe donoszone noworodki: 99% oddaje smółkę do 24 h po urodzeniu 100% oddaje smółkę do 48 h po urodzeniu Noworodki urodzone przed czasem: 40% oddaje smółkę do 24 h 30% oddaje smółkę do 48 h Opóźnienie oddawania smółki może sugerować niedrożność przewodu pokarmowego Opóźnienie oddawania smółki oraz wzdęcie brzucha i wymioty powinny skłonić do rozpoczęcia diagnostyki przewodu pokarmowego

3 Zaburzenia motoryki jelita najczęstsze przyczyny u dzieci Zaburzenia unerwienia autonomicznego jelita dysganglionozy: aganglionoza (ch.hirschsprunga) hypoganglionoza postacie mieszane: aganglionoza + hypoganglionoza hypoganglionoza występująca w tzw. Strefie przejściowej między ocinkiem bezwojowym i odcinkiem przwidłowo unerwionym w ch. Hirschsprunga aganglionza + IND B opisywana u 25-35% dzieci z chorobą Hirschsprunga w odcinku poprzedzającym strefę bezzwojową jelitowa dysplazja neuronalna: IND typ A 5% IND typ B 95% niedojrzałość komórek zwojowych

4 Inne przyczyny zaburzenia motoryki jelita Pierwotne zaburzenia budowy błony mięśniowej jelita zesp.berdona, MMIHS - megacystis microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome, autosomalny recesywny) Idiopatyczny zespół rzekomej niedrożności jelita (autosomalny dominujący chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction), Zaburzenia dystrybucji tkanki łącznej w ścianie jelita desmosis coli

5 AGANGLIONOZA ch. Hirschsprunga Częstość występowania 1 : urodzeń Płeć Chłopcy : dziewczynki 4/1 Predyspozycje genetyczne Rodzinne występowanie Współistnienie z innymi zespołami genetycznie uwarunkowanymi Z. Downa (5-16% dzieci z ch. H.) Z. Smith-Lemli-Opitz Z. Waardenburga Z. Ondine Inne (trisomia 18 chromosomu i in.) MEN II (RET protoonkogen)

6 Zmiany patomorfologiczne w aganglionozie Całkowity brak komórek zwojowych w splotach śródściennych jelita (podśluzowym i międzymięśniowym) Przerost pni nerwowych i włókien przedzwojowych głównie cholinergicznych ze splotu krzyżowego w błonie śluzowej, podśluzowej i warstwie międzymięśniowej Brak neuronów zawierających inne neurotransmitery w splotach śródściennych: VIP (Taguchi, 1983) Substancja P, met-enkefalina (Tsuto, 1985) NO (tlenek azotu) (Cuffari 1993) Równoległy przerost włókien adrenergicznych Nadmierna produkcja noradrenaliny

7 Zmiany patofizjologiczne w aganglionozie Brak zwojów cholinergicznych: Brak możliwości przewodzenia skoordynowanych pobudzeń i skurczów propulsyjnych jelita! Przerost włókien cholinergicznych Stałe pobudzenie bezzwojowego jelita do skurczu! Brak neuronów hamujących skurcz mm. gładkich jelita Układ purynergiczny Neurony zawierające VIP, NO i inne neurotransmitery Zmniejszenie liczby komórek rozrusznikowych jelita (k. Cajala) Achalazja odbytu Zniesienie odruchu hamowania zwieracza wewnętrznego odbytu! Przerwany śródścienny łuk odruchowy Brak komórek zwojowych cholinergicznych, interneuronów adrenergicznych i purynergicznych Nadmierne napięcie odnerwionego zwieracza wewnętrznego!

8 Rozległość aganglionozy Rectum 7% AIS 1% Rectosigmoid 70% Total colon (+IT) 11% Colon 11%

9 Objawy kliniczne : Rozpoznawanie aganglionozy Najważniejsze wysunięcie podejrzenia lub uwzględnienie w diagnostyce różnicowej choroby Hisrchsprunga Najwięcej błędów bierze się z postępowania nie uwzględniającego istnienia tej choroby Objawy radiologiczne nie mają znaczenia rozstrzygającego o rozpoznaniu ani w określaniu zakresu aganglionozy, ale badanie powinno być wykonane dla zobrazowania jelita rtg przeglądowe j. brzusznej wlew doodbytniczy Badanie manometryczne (b. dobre, ale może być narażone na artefakty, zwłaszcza u najmniejszych dzieci) Badania patomorfologiczne jedyna podstawa ustalenia rozpoznania potwierdzenia lub wykluczenia choroby Hirschsprunga

10 Rozpoznawanie aganglionozy w wieku noworodkowym rtg przeglądowe j. brzusznej obraz niskiej niedrożności p. pokarmowego

11 Rozpoznawanie aganglionozy badanie radiologiczne kontrastowy wlew doodbytniczy Rtg kontrastowy wlew doodbytniczy : obraz często niecharakterystyczny w pierwszych dobach życia, brak typowej strefy przejściowej i obrazu megacolon, Typowy obraz ch. Hirschsprunga z widoczną strefa przejściowa w odcinku rektosigmoidalnym, późne zdjęcia wykazują zaleganie kontrastu w jelicie grubym po 24 godzinach

12 Badanie manometryczne - ocena odruch relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu Prawidłowy odruch relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu Ch. Hirschsprunga Brak odruchu relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu

13 Badanie patomorfologiczne Rozstrzyga o rozpoznaniu i jest jedyną podstawą do prawidłowego leczenia Zawsze powinno być wykonane przed leczeniem operacyjnym potwierdzenie rozpoznania aganglionozy Różne techniki, najczęściej biopsja ssąca lub kleszczykowa Ocena musi uwzględniać adekwatną wielkość i jakość materiału, bioptat musi zawierać błonę podśluzową Powinno się wykonywać zawsze konwencjonalne barwienie HE oraz badanie histoenzymatyczne ACHE (lub inne NSE, LDH, Wycinek musi zawierać odpowiedni materiał z błony śluzowej i podśluzowej odbytnicy (minimum przekrojów) Dla rozpoznania wystarczy jeden wycinek pobrany z odległości ok. 1-2 cm nad nad linią zębatą z tylnej ścianie odbytnicy Czas oceny kilka godzin do 1doby max. Kleszczyki do biopsji odbytnicy

14 AGANGLIONOZA BADANIE HISTOLOGICZNE kz(+)w splotach śródściennych kz(-) w splocie międzymięśniowym przerost pni nerwowych w bł. podśluzowej

15 AGANGLIONOZA Badanie histoenzymatyczne na obecność acetylocholnesterazy w błonie śluzowej i blaszce mięśniowej bł. śluzowej ACHE (-) ACHE (+)

16 Kalretynina HD Norma Norma In 2004, Barshack i in. wykazał, że brak ekspresji kalretyniny we włóknach nerwowych błony śluzowej i podśluzowej jelita korelował z aganglionozą. Badania innych (Kapur i in.) potwierdziły przydatność oraz bardzo dobrą wiarygodność diagnostyczną tego badania Modern Pathology (2009) 22,

17 Leczenie choroby Hirschsprunga zasady ogólne Leczenie zachowawcze dziecka z HD powinno mieć jedynie charakter przygotowania do leczenia operacyjnego Leczenie choroby Hirschsprunga jest leczeniem chirurgicznym Wycięcie bezzwojowego odcinka jelita wraz z marginesem jelita prawidłowo unerwionego Leczenie chirurgiczne może być prowadzone etapowo lub pierwotnie definitywnie KAŻDA PROCEDURA CHIRURGICZNA U DZIECKA Z CHOROBĄ HIRSCHSPRUNGA MUSI BYĆ WYKONYWANA W OPARCIU O OCENĘ PATOMORFOLOGICZNĄ UNERWIENIA JELITA!!!!!

18 Postępowanie u dziecka z aganglionozą Leczenie choroby Hirschsprunga leczenie chirurgiczne Przygotowanie do operacji Wyrównanie zaburzeń wynikających z: niedrożności p. pokarmowego zakażenia (enterocolitis) innych (wady towarzyszące itp.) Żywienie pozajelitowe/dojelitowe Wypłukanie zalegających mas kałowych z jelita grubego Postępowanie chirurgiczne paliatywne przetoka jelitowa Ciężki stan dziecka Objawy zapalenia jelit Perforacja jelita Zawsze pod kontrolą badań hist-pat śródoperacyjnych przetoka zwykle na końcu odcinka unerwionego jelita lub bardziej proksymalnie przy bardzo zmienionym dystalnym odcinku unerwionego jelita

19 Postępowanie u noworodka z aganglionozą leczenie definitywne Warunki Zalety Brak przeciwwskazań Tylko w ośrodkach doświadczonych w chirurgii noworodka i leczeniu ch. Hirschsprunga Zawsze pod kontrolą badań hist-pat śródoperacyjnych ocena makroskopowa zakresu aganglionozy nawet przy wyraźnej strefie przejściowej nie jest miarodajna Zakończenie leczenia chirurgicznego w 1 mż Uniknięcie leczenia wieloetapowego i związanych z tym powikłań Niższe koszty leczenia

20 Techniki operacyjne Obecnie najczęściej stosuje się różne modyfikacje operacji Duhamela (Duhamel- Martin, Duhamel-Martin-Ikeda) lub operacji Soave (Soave Boley, TEPT) Coraz częściej operacje wykonuje się wykorzystując techniki laparoskopowe Inne techniki, jak op. sp. Swensona lub anterior resection (Rehbein) są obecnie znacznie rzadziej wykonywane

21 Obraz śródoperacyjny okrężnicy olbrzymiej z widoczną strefą przejściową w odcinku odbytniczo-esiczym u dziecka starszego oraz operacja u noworodka, strefa przejściowa niewidoczna makroskopowo zawsze konieczne potwierdzenie zakresu resekcji mapowaniem jelita na komórki zwojowe pobieranie biopsji

22 TEPT - Przezodbytnicza resekcja i sprowadzenie jelita do odbytu - kwalifikacja pacjentów do zabiegu Do zabiegu sp. De la Torre (TEPT) kwalifikować się powinno pacjentów z wcześnie rozpoznaną (im młodszy pacjent tym łatwiejsza operacja), nie powikłaną chorobą Hirschsprunga, ograniczoną w zasadzie do lewej okrężnicy (klasyczna postać), lub dłuższą ale wówczas konieczne laparoskopowe uruchomienie i resekcja odcinka bezzwojowego Dzieci, które nie powinny być kwalifikowane do op. sp. TEPT ostre powikłania ch. H. niedrożność p. pok perforacja jelita zapalenie jelit (enterocolitis) postać długoodcinkowa aganglionozy znaczne poszerzenie jelita grubego i rozległe zmiany zapalne ściany jelita

23 Obserwacje po operacjach przezodbytniczych Operacja choroby Hirschsprunga z dostępu przezodbytniczego jest bezpieczna, daje dobre efekty czynnościowe i kosmetyczne we wczesnej i średnio-odległej obserwacji Metoda wydaje się optymalna dla najmłodszych pacjentów, w tym noworodków z niepowikłaną klasyczną postacią aganglionozy Metoda wymaga jednak dla ostatecznej oceny wieloletnich obserwacji większej liczby operowanych dzieci Wg doniesień z ośrodków dysponujących już większym doświadczeniem częstość powikłań typowych dla ch. Hirschsprunga takich jak zapalenia jelit, nawrót zaparć, jest zbliżona do innych metod operacyjnych, niepokojące są jednak dość częste zaburzenia trzymania stolca

24 Szczególne postaci choroby Hirschsprunga Ultrakrótka postać Całkowita aganglionoza jelita grubego Skrajnie rozległa postać aganglionoza całego lub prawie całego jelita

25 Postać ultrakrótka Odnerwienie zwieracza wewnętrznego odbytu achalazja, zaparcia w diagnostyce najbardziej przydatna manometria biopsja pobierana ponad linią zębatą wykazuje komórki zwojowe Leczenie częściowe przecięcie zwieracza wewnętrznego odbytu doraźnie botulina w zaawansowanych zmianach w końcowym jelicie grubym pull-through np. TEPT W doświadczeniu IPCZD skrajnie rzadka postać - 2 przypadki udokumentowane

26 Całkowita aganglionoza jelita grubego z lub bez zajęcia jelita cienkiego Brak uzwojenia autonomicznego całego jelita grubego i ew. końcowego odcinka j. cienkiego 5-15% ch. Hirschsprunga 20% rodzinne występowanie Wady towarzyszące u 15 % pacjentów Wady serca trisomia 21 Układ moczowy Układ pokarmowy

27 Całkowita aganglionoza jelita grubego Problemy kliniczne często opóźnione rozpoznanie najwięcej błędów w trakcie postępowania diagnostycznoleczniczego posocznica w przebiegu zapalenia jelit przyczyną zgonów O rozpoznaniu decyduje biopsja diagnostyczna odbytnicy, obraz radiologiczny oraz śródoperacyjne mapowanie jelita na komórki zwojowe Część dzieci operowana w wieku noworodkowym w trybie nagłym - najważniejsze jest wysunięcie podejrzenia TCA i pobranie biopsji

28 Całkowita aganglionoza u noworodka - badania radiologiczne rtg przeglądowe j. brzusznej kontrastowy wlew doodbytniczy obraz niedrożności przewodu pokarmowego - niecharakterystyczny brak typowej strefy przejściowej i obrazu megacolon późne zdjęcia zaleganie kontrastu w jelicie grubym po 24 godzinach, 72 godzinach Obraz po 24 godzinach po 24 godzinach po 72 godzinach

29 Postępowanie chirurgiczne u dziecka z całkowitą aganglionozą jelita grubego Postępowanie doraźne etapowe (ileostomia) Postępowanie przyjęte w ośrodku Powikłania ileostomii u tych dzieci b. groźne Ciężki stan dziecka Objawy zapalenia jelit Perforacja jelita Brak doświadczenia ośrodka w leczeniu operacyjnym ch. Hirschsprunga Postępowanie pierwotnie definitywne Zakończenie leczenia chirurgicznego w 1 etapie Normalne żywienie od 1 miesiąca po operacji Uniknięcie leczenia wieloetapowego i związanych z tym powikłań Niższe koszty ekonomiczne leczenia

30 CEL LECZENIA OPERACYJNEGO CAŁKOWITEJ AGNGLIONOZY JELITA GRUBEGO Przywrócenie drożności przewodu pokarmowego Zapewnienie możliwości odpowiedniego odżywiania tolerancja diety odpowiedniej do wieku dziecka wystarczająca długość jelita cienkiego wystarczający czas pasażu przez jelito Zapewnienie właściwej rehabilitacji socjalnej odpowiednie zagęszczenie stolców umożliwiające trzymanie i częstość wypróżnień

31 OPERACJE STOSOWANE W LECZENIU DZIECI Z TCA Op. Martina Historyczne Operacja Martina (1968) Operacja Shandlinga (1984) Operacja Kimury (1981, 1983) Inne rzadzej wykonywane operacje Współcześnie stosowane Operacja Boley a dla TCA (z colon patch) Operacja Soave Operacja Duhamela Op. Shandlinga Op. Boley a

32 TCA modyfikacja Kalicińskiego op. Boley a zespolenie ileorektalne zmodyfikowanym sp. Duhamela colon patch wg Boleya, ale krótszy (8-10 cm z prawej okrężnicy) zastawka wgłobieniowa na IT bez ileostomii odbarczającej normalna dieta po ok.. 3 tyg od operacji

33 Jelitowa dysplazja neuronalna (IND, Meier-Ruge 1971 rok) Bardzo kontrowersyjne rozpoznanie Kontrowersje co do przyczyn i znaczenia klinicznego zmian patomorfologicznych Kryteria rozpoznania patomorfologicznego niejednolite wśród patologów Leczenie bardziej w oparciu o objawy kliniczne a nie patomorfologię

34 Jelitowa dyspazja neuronalna (IND A) Stanowi ok. 5% wszystkich przypadków IND Cechy patomorfologiczne IND typ A wrodzona hypoplazja lub aplazja unerwienia współczulnego jelita badanie w mikroskopie fluorescencyjnym na włókna adrenergiczne Objawy niedrożność p. pok., eneterocolitis w okresie noworodkowym rozpoznanie bardzo trudne do ustalenia, komórki zwojowe obecne, brak typowych cech w badaniu HE noworodek wymaga przetoki jelitowej (ileostomia), a następnie ustalenia rozpoznania na podstawie pełnościennych wycinków ze ściany jelita i ew. resekcji jak w ch. Hirchsprunga

35 Jelitowa dysplazja neuronalna (IND B) Objawy kliniczne: Duże spektrum klinicznych objawów od przypadkowego znaleziska, poprzez przewlekłe zaparcia do objawów jak w ch. Hirschsprunga Diagnostyka manometria, rtg mało specyficzne decydujące znaczenie ma badanie patomorfologiczne bioptaty odbytnicy, bioptaty jelita pobrane śródoperacyjnie w celach diagnostycznych cechy patomorfologiczne IND typ B histologia: przerost komórek zwojowych, przerost włókien cholinergicznych zwoje olbrzymie ( 7 komórek zwojowych) w bł. podśluzowej heterotopia komórek zwojowych histochemia: ACHE (+) lub (+/-) NSE heterotopia komórek zwojowych

36 IND B -PATOMORFOLOGIA -przerost pni nerwowych -olbrzymi śródścienny zwój nerwowy histologia komórki zwojowe w błonie śluzowej histochemia (NSE) komórki zwojowe w błonie śluzowej

37 Postępowanie terapeutyczne w IND Próba leczenia zachowawczego u większości pacjentów z przewlekłymi zaparciami Leczenie zachowawcze może być wspomagane dywulsją zwieraczy odbytu, podawaniem toksyny botulinowej lub sphincteromyotomią zwieracza wewnętrznego odbytu U dzieci z nie ustępującymi objawami lub ciężkimi objawami jak w chorobie Hirschsprunga konieczne może być leczenie chirurgiczne wyłonienie kolostomii lub ileostomii badanie doraźne w czasie operacji bardzo trudne w interpretacji w IND pomocne może być badanie radiologiczne (wlew) najlepiej jednak najpierw pobrać wycinki ściany jelita do badań histopatologicznych np. metodą laparoskopową i dopiero na podstawie tych badań potwierdzić rozpoznanie i określić miejsce wyłonienia stomii lub zakres resekcji w operacji jak w ch. Hirschsprunga W czasie operacji definitywnej należy zachować dość duży margines resekcji prawidłowego jelita

38 Niedojrzałość komórek zwojowych Opóźnione dojrzewanie unerwienia autonomicznego jelita Niedojrzałość morfologiczna i czynnościowa komórek zwojowych Objawy występują u noworodków i mają różne spektrum kliniczne od łagodnych problemów z wydaleniem smółki do ciężkiej niedrożności p. pok. z perforacją jelita

39 Niedojrzałość komórek zwojowych Objawy: (pod)niedrożność p. pok.) po urodzeniu zespół korka smółkowego Duża zmienność nasilenia objawów, mogą nawracać po wstępnym ustąpieniu Diagnostyka rtg: przeglądowe: niska niedrożność p. pok. wlew doodbytniczy: z. małej lewej okrężnicy

40 Niedojrzałość komórek zwojowych - rozpoznanie Manometria: brak odruchu relaksacji zwieracza wewnętrznego jak w aganglionozie - niedojrzałość łuku odruchowego Diagnostyka patomorfologiczna (biopsja odbytnicy) histologia: trudność w znalezieniu komórek zwojowych często oceniane jako brak komórek!!! komórki zwojowe obecne, ale małe, drobne, z jasną cytoplazmą, podobne do limfocytów, w różnej fazie dojrzewania histochemia: reakcja na ACHE zawsze (-) ujemna Splot podśluzowy

41 MMIHS, z. Berdona Wrodzony zespół (opisano różne mutacje mięśniach gładkich ( gen ACTG2 kodujący aktynę w mm. gładkich ; gen MYH11 kodujący ciężkie łańcuchy miosyny mm. Gładkich). Występujący głównie u płci żeńskiej. Zespół często kojarzony etiopatogenetycznie z Prune Belly syndrome Obraz kliniczny: olbrzymi pęcherz, często widoczny już w badaniu prenatalnym, wzdęty brzuch, brak lub ciężkie zaburzenia perystaltyki jelita, microcolon, niedrożność przewodu pokarmowego W badaniach histopatologicznych ściany pęcherza moczowego i jelita stwierdza się wodniczkowe zmiany degeneracyjne w błonie mięśniowej Rozpoznanie w okresie noworodkowo-niemowlęcym na podstawie typowego obrazu klinicznego, biopsji jelita lub pęcherza

42 MMIHS - patomorfologia Prawidłowa budowa ściany jelita cienkiego oraz unerwienia autonomicznego (fig 1-4) w badaniach konwencjonalnych oraz histoenzymatycznych. Zaburzona ekspresja aktyny w warstwie okrężnej błony mięśniowej (fig 5-6) Matteo Biagini and Sönke Detlefsen Department of Pathology, Odense University Hospital, Odense, Denmark

43 MMIHS, z. Berdona leczenie chirurgiczne Nie ma skutecznego leczenia, leczenie paliatywne polega na wytworzeniu odbarczających vesicostomii, gastrostomii, ileostomii, całkowitym lub niemal całkowitym żywieniu pozajelitowym Przeszczepienie jelita lub wielonarządowe przeszczepienie trzew jamy brzusznej może być rozwiązaniem dla tych chorych

44 PODSUMOWANIE zaburzenia unerwienia jelita Zaburzenia czynnościowe drożności przewodu pokarmowego u noworodków mogą być spowodowane całym spektrum przyczyn, z których najczęstszą jest aganglionoza Każde dziecko z tymi zaburzeniami wymaga szybkiej diagnostyki i właściwego leczenia opartego o pełne rozpoznanie, różnicowanie i badanie zakresu zmian Leczenie noworodków z ch. Hirschsprunga powinno być zawsze chirurgiczne, podczas gdy w innych zaburzeniach uzależnione od rozpoznania, nasilenia objawów i ewentualnie odpowiedzi na leczenie zachowawcze Największym błędem jest brak konsekwencji diagnostycznej i podejmowanie leczenia operacyjnego bez możliwości prawidłowej oceny patomorfologicznej