This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 177, ISSN WYSTĘPOWANIE ZESPOŁU FANTOMOWEGO ORAZ JEGO WPŁYW NA USPRAWNIANIE I ŻYCIE ZAWODOWE PACJENTÓW AMPUTOWANYCH W OBRĘBIE KOŃCZYNY DOLNEJ PHANTOM SYNDROME AND ITS INFLUENCE ON REHABILITATION AND WORKING LIFE OF PATIENTS WITH LOWER LIMB AMPUTATION Elżbieta Łuczak, Paulina Szyszko, Dariusz Timler Danuta Wosiakowska Wojewódzka Poradnia Zaopatrzenia Ortopedycznego, Łódź, ul. Wólczańska 114; Zakład Biomechaniki i Zaopatrzenia Protetyczno-Ortopedycznego w I Katedrze Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Łódź, Pl. Hallera 1; Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, ul. Żeligowskiego 7/9, Łódź. Streszczenie: Wstęp. Celem pracy była analiza występującego zespołu fantomowego u pacjentów amputowanych w obrębie kończyny dolnej. Materiał i metody. Badania zostały przeprowadzone w Wojewódzkiej Poradni Zaopatrzenia Ortopedycznego w Łodzi na grupie 100 osób amputowanych jednostronnie na różnych poziomach. Najmłodszy z badanych miał 24 lata a najstarszy 86 lat. W grupie badawczej 76% stanowili mężczyźni i 24% kobiety. Najliczniejszą grupą byli pacjenci w przedziale wiekowym (34%) oraz (24%). W grupie badawczej 50% pacjentów było amputowanych w obrębie uda, a 47% w obrębie goleni. Przeważały amputacje z powodu chorób naczyniowych 52% i urazów 42%. Badanie opierało się na wywiadzie oraz ankiecie, która oprócz danych osobowych zawierała skalę wzrokowo-analogową VAS w celu oceny bólu fantomowego. Wyniki. Badania wykazały, że zespół fantomowy występował u 97% pacjentów, u 74% badanych zespół pojawił się w okresie pierwszego miesiąca od amputacji i występował pod postacią różnych odczuć, bólu fantomowego oraz bólu kikuta. Summary: Introduction. The aim of the study was the analysis of phantom syndrome in patients undergoing lower limb amputation. Material and Methods. The study was performed in Łódź Province Orthopedic Provision Centre on a group of 100 people unilaterally amputated at different levels. The youngest of the subjects was 24 years old and the oldest 86 years. In the study group 76% were male and 24% female. The largest group were patients aged (34%) and (24%). 50% of patients were amputated in the thigh, and 47% within the leg. Amputations due to vascular disease (52%) and injuries (42%) prevailed. The study was based on an interview and a questionnaire which contained personal data in addition to visualanalogue scale VAS to assess phantom pain. Results. The study has shown that phantom syndrome developed in 97% of patients, in 74% it appeared during the first month after amputation, and it manifested in the form of various sensations, phantom pain and stump pain. Słowa kluczowe: kikut, doznania fantomowe, bóle fantomowe. 177

2 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 178, ISSN Key words: stump, phantom sensations, phantom pain Wstęp Amputacja jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na odjęciu części lub całego narządu. Usunięcie tkanki objętej stanem patologicznym wywołanym chorobą naczyniową, urazem, czy też zmianami nowotworowymi lub wadami wrodzonymi jest niekiedy jedynym sposobem na uratowanie życia lub zapobieżenie deformacjom[1,2,3]. Pacjent amputowany ma przed sobą trudny okres adaptacji do nowych warunków, którego ostatnim stadium jest maksymalne usamodzielnienie się [4,5]. Jednak to nie wszystkie wyzwania jakie mają przed sobą amputowani. Większość z nich zmaga się z doznaniami i dolegliwościami odczuwanymi w części odjętej kończyny, które w literaturze występują pod wspólną nazwą zespołu fantomowego, objawy te mogą pojawić się zaraz po amputacji lub po pewnym czasie od zabiegu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest do końca wyjaśniony. Wiadomo natomiast, że przyczyną może być zakłócenie w przekazywaniu impulsów w skutek przecięcia nerwów. Czas trwania zespołu fantomowego jest różny u każdego człowieka i może wynosić parę miesięcy lub utrzymywać się nawet przez lata, dopóki zakończenia nerwowe nie obumrą [6,7,8,9]. U pacjenta amputowanego oprócz doznań fantomowych i bólu fantomowego możemy mieć do czynieni również z bólem kikuta. Doznania fantomowe to niebolesne odczucia pojawiające się w odjętej części kończyny do których zalicza się wrażenia kinestetyczne (np. uczucie skurczu, poruszanie palcami), termiczne (uczucie ciepła lub zimna) oraz sensoryczne (np. mrowienie, łaskotanie, ucisk bądź odczuwanie istnienia brakującej części kończyny). Doznania te są różne pod względem nasilenia oraz częstotliwości występowania, mogą ustąpić ale też mogą się utrzymywać [6,7,8,9,10]. Uważa się, że niebolesne odczucia fantomowe są naturalnym zjawiskiem po amputacji i nie utrudniają zaprotezowania ani rehabilitacji pacjenta. Ból natomiast jest czynnikiem negatywnym, wpływającym zarówno na życie jak i usprawnianie [11]. Bóle fantomowe to dolegliwości bólowe odczuwane w części odjętej. Mogą mieć charakter kauzalgii (bólu parzącego). Według danych częstotliwość występowania bólów fantomowych rośnie wraz z wiekiem. Do przyczyn powstawania bólu fantomowego zalicza się m.in. niedokrwienie i niedotlenienie tkanek, przewlekły ból kończyny przed zabiegiem odjęcia, czynniki psychologiczne takie jak: długotrwały stres, brak wsparcia ze strony psychologa, depresja, poczucie niepewności, problemy z zaakceptowaniem swego ciała [6,10,12,13]. Czynniki fizyczne np. ucisk kikuta, zmiana pogody, palenie tytoniu, bądź występowanie bólu jeszcze przed amputacją mogą nasilać ból fantomowy, a nawet go wywołać [6,10,12,13,14]. Ból kikuta jest nieco inny niż ból fantomowy ponieważ dotyczy pozostałej po amputacji części kończyny. Powodem tego typu bólu może być rana poamputacyjna, niewłaściwie dopasowana proteza, powstały nerwiak, zmiany w obrębie stawów i tkanek miękkich okołostawowych, nieprawidłowości chodu powodujące zbyt duże obciążenia (ból przeniesiony), a także powstałe wyrośla kostne na szczycie kikuta, przyrośnięcie blizny, owrzodzenia kikuta czy zakażenia [12]. U niektórych pacjentów zespół fantomowy może ustąpić samoistnie po kilku tygodniach, ale są przypadki kiedy utrzymuje się nawet przez wiele lat. W celu zwalczania tego zespołu stosuje się kompleksowe leczenie obejmujące fizjoterapię, psychoterapię, leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne [6,8,15,16,17,18]. 178

3 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 179, ISSN Cel pracy Celem pracy była analiza występującego zespołu fantomowego u pacjentów z jednostronną amputacją kończyny dolnej na różnych poziomach oraz jego wpływu na usprawnianie i życie zawodowe badanych. Materiał i metody badań Badaniami objęto grupę 100 pacjentów amputowanych jednostronnie zaprotegowanych i usprawnianych w Wojewódzkiej Poradni Zaopatrzenia Ortopedycznego w Łodzi. Wszyscy pacjenci byli mieszkańcami województwa łódzkiego. Grupę badanych tworzyli mężczyźni (76%) i kobiety (24%) w wieku od 24 do 86 lat. Najmłodszy pacjent w chwili amputacji miał 3 lata a najstarszy 82 lata. Osoby biorące udział w badaniu to pacjenci z amputacjami na różnych poziomach kończyny dolnej. Przyczyną amputacji były choroby naczyniowe, urazy, nowotwory oraz wady wrodzone. Badanie opierało się na przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem oraz badaniu klinicznym na podstawie którego wypełniany był kwestionariusz ankiety. Obok danych personalnych, informacji o odczuciach fantomowych i amputacji ankieta zawierała pytania dotyczące stosowanych zabiegów, bólu kikuta oraz konsultacji u psychologa. Ponadto zawierał skalę wzrokowo - analogową VAS w celu oceny bólu fantomowego. Na odcinku o długości 10 cm. badani zaznaczali punkt najbardziej odpowiadający stopniowi nasilenia bólu według własnych odczuć. Oprócz wywiadu wykonano badanie zakresu ruchu w stawach zachowanej części kończyny oraz oceniano dopasowanie leja protezowego i poprawność ustawienia protezy, które nie są obojętne w procesie rehabilitacji. Wyniki Badania wykazały, że w grupie badawczej u 97% pacjentów zdiagnozowano występowanie zespołu fantomowego [wyk.1]. Wykres 1. Obecność zespołu fantomowego wśród badanych. 3% 97% tak nie Najliczniejszą grupę stanowili amputowani w przedziale wiekowym lat, było ich - 34% oraz lat, było ich - 24% i lat - 20% [tab.1 i wyk.2].. 179

4 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 180, ISSN Tabela 1. Wiek pacjentów w momencie badania. wiek pacjentów do Razem Wykres 2. Wiek pacjentów w momencie badania. N % Wśród badanych tylko jedna osoba była amputowana w obrębie stopy i dwie osoby z wyłuszczeniem w stawie biodrowym, 50% stanowili pacjenci z amputacją w obrębie uda i 47% w obrębie goleni [wyk.3]. Wykres 3. Poziomy amputacji. 2% 50% 24% 20% 5% 3%4% 1% 47% w obrębie stopy w obrębie goleni w obrębie uda wyłuszczeniee w stawie biodrowym Główne przyczyny amputacji to choroby naczyniowe - 52% i urazowe - 42%, u 4% pacjentów powodem odjęcia była choroba nowotworowa, a u 2% wada wrodzona [wyk.4] % 34% do 30rż 31-40rż 41-50rż 51-60rż 61-70rż 71-80rż 81-90rż

5 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 181, ISSN Wykres 4. Przyczyny wykonaniaa amputacji. U 74% badanych zespół fantomowy pojawił się w okresie jednego miesiąca od amputacji w tym 44% zaczęło go odczuwać od razu po zabiegu, u 13% zespół wystąpił między 1-6 miesiącem, u 7% w okresie od 6 do 12 miesięcy po amputacji, a u 6% po roku [tab.2]. Tabela 2. Czas pojawienia się zespołu fantomowego po amputacji. czas pojawienia się zespołu fantomowego N % zaraz po amputacji do 1 m-ca 1-6 m-cy 6-12 m-cy powyżej 12 m-cy Razem 42% 2% 4% Analiza czasu trwania odczuć fantomowych w ciągu doby przedstawiała się następująco, u 15% odczucia występowały ciągle, 35% odczuwało je parę sekund w ciągu doby, 32% parę minut, 8% do pół godziny, u 7% trwały do godziny, natomiast u 3% występowały powyżej godziny [tab.3]. Tabela 3. Czas trwania odczuć fantomowych u pacjentów w ciągu dnia. czas odczuwania zespołu fantomowego w N ciągu dnia % parę sek. parę min. do 1/2 h do 1h pow. 1h stale Razem Zespół fantomowy występował pod różnymi postaciami, 82% badanych odczuwało istnienie brakującej kończyny, 73% łaskotanie, 71% mrowienie, 36% uczucie silnego skurczu, 25% ciepło, 21% chłód, a 63% sygnalizowało występowanie bólu fantomowego [tab.4] % naczyniowaa uraz wada wrodzona nowotwór

6 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 182, ISSN Tabela 4. Procentowy i ilościowy rozkład poszczególnych rodzajów odczuć fantomowych. zespół fantomowy istnienie brakującej kończyny łaskota-nie mrowienie silny skurcz chłód ciepło ból fantomowy N % N % N % N % N % N % N % tak nie Razem Doznania fantomowe były odczuwane przez 95% ankietowanych, natomiast bóle występowały rzadziej i pojawiały się u 63%. Same bóle fantomowe były odczuwane tylko przez 5% amputowanych a same doznania fantomowe u 37%, ból kikuta występował u 12% cierpiących na zespół fantomowy [tab.5]. Tabela 5. Występowanie zespołu fantomowego. tak nie razem zespół fantomowy N % N % N % doznania fantomowe bóle i doznania fantomowe ból fantomowy ból kikuta same doznania fantomowe W grupie osób z bólem fantomowym badanie stopnia nasilenia bólu za pomocą skali wizualno-analogowej VAS wykazało, że większość pacjentów to jest 61% odczuwało dolegliwości w stopniu umiarkowanym, 24% sygnalizowało słabe nasilenie dolegliwości, 5% wskazywało różne nasilenie, a 10% cierpiało na bóle silne powyżej VAS 70 [tab.6]. Tabela 6. Stopień nasilenia bólu fantomowego. VAS N % od powyżej różne nasilenie 3 5 Razem Wśród osób u których amputacja została wykonana w przeciągu roku do momentu badania u 50% wystąpił ból umiarkowany, 38% nie odczuwało bólu fantomowego, 9% doznawało bólu słabego, a u 3% ból silny. Wśród pacjentów amputowanych w przeciągu ostatnich 10 lat u 36% dominował ból słaby, u 27% umiarkowany, 14% obecny był ból silny, a 23% bólu nie odczuwało. W przedziale powyżej 10 do 20 lat od zabiegu 42% badanych odczuwało ból umiarkowany, u 33% ból fantomowy nie występował, 17% odczuwało ból silny, a 1 osoba (8%) odczuwała różne nasilenia tego bólu. W grupie pacjentów o czasookresie powyżej 20 lat do momentu badania 53% nie odczuwało bólu, u 28% występował ból umiarkowany, 13% sygnalizowało ból słaby, 6% o różnym stopniu nasilenia nie występował ból silny [tab.7]. 182

7 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 183, ISSN Tabela 7. Czas od zabiegu, a stopień nasilenia bólu fantomowego. VAS 183 czasokres do 1 roku od 1-10 lat od lat powyżej 20 lat N % N % N % N % brak bólu od powyżej różne nasilenie Razem Pomiary zakresu ruchu wykazały obecność przykurczów u 16% badanych, wszyscy ci pacjenci mieli zespół fantomowy. Wszyscy badani pacjenci mieli prawidłowo dopasowane leje protezowe oraz poprawnie ustawione protezy, występujące błędy usunięto przed rozpoczęciem badań. Analizując wpływ zespołu fantomowego na naukę chodzenia okazało się, że u 68% pacjentów występowanie zespołu nie miało wpływu, 21% badanych uważało, że wręcz zespół ułatwia chodzenie, tylko 11% przeszkadzał [tab.8]. Tabela 8. Wpływ zespołu fantomowego na naukę chodu. wpływ zespołu fantomowego na naukę chodu N % ułatwiał przeszkadzał brak wpływu Razem Analiza zależności sytuacji zawodowej od nasilenia bólu fantomowego przedstawiała się następująco, wśród pacjentów odczuwających ból w stopniu słabym 47% pracowało tylko przed amputacją, 33% pracowało i przed i po amputacji, a 20% nie pracowało przed i po zabiegu. W grupie osób odczuwających ból umiarkowany 41% pracowało tylko przed zabiegiem, 38% było przed amputacją na emeryturze, rencie lub jeszcze się uczyło i nie podjęło później pracy, 11% nie pracujących przed zabiegiem pracowało po. Wśród 6 pacjentów odczuwających bardzo silny ból tylko 1 osoba podjęła pracę, natomiast z trzech amputowanych odczuwających różne nasilenie bólu wszyscy podjęli pracę [tab.9]. Tabela 9. Sytuacja zawodowa w zależności od nasilenia bólu fantomowego. skala VAS przed i po amputacji tylko przed amputacją praca tylko po amputacji ani przed ani po amputacji N % N % N % N % Razem N % od pow różne nasilenie

8 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 184, ISSN Na 97 pacjentów z zespołem fantomowym 82% uważało, że występowanie odczuć fantomowych nie było czynnikiem uniemożliwiającym podjęcie pracy, przeciwnie uważało 18%. Analiza wpływu zespołu fantomowego na podjęcie pracy przez amputowanych przedstawiała się następująco, wszyscy pacjenci, którzy pracowali przed zabiegiem i po zabiegu, a było ich 17 osób uważali, że występowanie odczuć fantomowych nie ma negatywnego wpływu na decyzję podjęcia pracy. Tak samo przedstawiała się sytuacjaa w przypadku 13 osób, które podjęły pracę po amputacji, a wcześniej nie pracowały. Z 37 osób pracujących tylko przed amputacją 24% nie podjęło jej w wyniku istniejącego zespołu fantomowego, 75% twierdziło, że zespół nie był przyczyną. Wśród 30 pacjentów, którzy byli w momencie amputacji emerytami, rencistami lub uczyli się i nie podjęli pracy zarobkowej po zabiegu 27% przyznało, że zespół fantomowy jest czynnikiem uniemożliwiającym podjęcie pracy, natomiast 73% nie uznała zespołu jako przeszkody [tab.10]. Tabela 10. Sytuacja zawodowa pacjentów z zespołem fantomowym. praca wpływ zespołu przed i po fantomowego na sytuację tylko przed amputacją tylko po amputacji amputacji zawodową N % N % N % zespół fantomowy miał wpływ zespół fantomowy nie miał wpływu Razem Przypuszczalnie u osób, które nie podjęły pracy po amputacji stwierdzając brak wpływu zespołu fantomowego przeszkodę stanowił inny czynnik. Mógł nim być sam fakt amputacji oraz wiek pacjenta. Badania wykazały również, że tylko u 12 z 97 amputowanych z zespołem fantomowym stosowano fizykoterapię, u 11 z nich wystąpiła poprawa, w tym u 8 znaczna, a u 3 niewielka. Na 100 osobową grupę tylko 7% amputowanych miało konsultację u psychologa mimo, że zapotrzebowanie na tego typu pomoc deklarowało 34% pacjentów [wyk.5]. Wykres 5. Korzystanie z pomocy psychologa. 93% 7% 184 była nie było ani przed ani po amputacji N %

9 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 185, ISSN Dyskusja Nasze badania miały na celu analizę zespołu fantomowego występującego u pacjentów po amputacji w obrębie kończyny dolnej oraz jego wpływu na naukę chodu w protezie i życie zawodowe badanych. Wykazały one powszechność występowania tego zespołu, na 100 amputowanych, aż 97% odczuwało symptomy zespołu fantomowego. Obecność powyższego zespołu jest nieznanym zagadnieniem nie tylko dla pacjenta ale również dla personelu medycznego zajmującego się nim. Nieznany jest zarówno mechanizm powstawania tego zespołu jak i skuteczne metody leczenia, podobnie uważa Finnoff [6]. Zespół fantomowy występował pod różnymi postaciami i o różnym nasileniu. Najczęściej według nas bo u 95% badanych występowały doznania fantomowe, podobne spostrzeżenia mają Ide i wsp., Jensen i wsp. oraz Woodhhouse [13,19,20]. Ból fantomowy występował u 63% naszych badanych, podobnie w przedziale 60-80% podają Finnoff, Flor, Ide i Woodhouse [6,7,19,20]. W naszych obserwacjach odczucia fantomowe pojawiały się najczęściej w okresie do 1 miesiąca po amputacji u 74% badanych, w tym aż 44% w pierwszym tygodniu po zabiegu. Annie Woodhouse badając występowanie zespołu fantomowego otrzymała podobne wyniki [20]. Najczęściej występującymi doznaniami fantomowymi były: odczuwanie nieistniejącej kończyny - 82% (kończyna teleskopowa), łaskotanie 73%, mrowienie 71%, uczucie silnego skurczu 36%, wrażenie ciepła -25%, odczucie chłodu 21%, podobne spostrzeżenia mają Jensen i wsp. [21]. Według Wilkinsa i wsp. częściej występowało mrowienie niż łaskotanie [22]. Analizując wyniki skali VAS stwierdzić można, że występujący ból fantomowy odczuwany był u większości pacjentów 61% w stopniu umiarkowanym, natomiast ból silny nie do zniesienia występował jedynie u 10% amputowanych. Częstotliwość występowania przykurczów w stawach kończyny amputowanej była niska, dotyczyła jedynie 16% badanych. Uzyskane wyniki badań mogą sugerować, że obecność zespołu fantomowego nie ma wpływu na powstawanie przykurczu oraz ilość występujących rodzajów odczuć nie wpływa na występowanie przykurczu. Badania wykazały również brak wpływu zespołu fantomowego na naukę chodzenia u 68%, przeszkadzał jedynie 11%, a 21% wręcz ułatwiał. Pozytywny odbiór najprawdopodobniej spowodowany był występowaniem odczucia istnienia brakującej części kończyny. Osoby z bólami fantomowymi i nieprzyjemnymi wrażeniami czuciowymi za ułatwienie uznały fakt lepszej mobilizacji do chodzenia w protezie spowodowanej ustępowaniem tych odczuć w trakcie noszenia protezy. Trudno jest te wyniki odnieść do innych autorów, ponieważ nie znaleziono danych na ten temat w dostępnym piśmiennictwie. W grupie 97 badanych z zespołem fantomowym tylko 12% poddane było zabiegom fizykoterapeutycznym w celu ich leczenia. Jednak w tej grupie prawie ¾ poddanych tym zabiegom odczuwało znaczną poprawę po tych zabiegach. Na podstawie analizy wyników należy stwierdzić, że tylko 30% amputowanych podejmuje pracę zawodową. Na podjęcie pracy nie miała wpływu ilość występujących rodzajów odczuć fantomowych, lecz stopień nasilenia bólu fantomowego. Ból silny uniemożliwiał podjęcie pracy, natomiast ból słaby, umiarkowany oraz o różnym stopniu nasilenia nie stanowił problemu w wykonywaniu zawodu. Interesujące jest, że mimo niskiego współczynnika zatrudnienia 82% badanych uważało, że zespół fantomowy nie jest przeszkodą w podjęciu pracy. Może to być spowodowane chorobami współistniejącymi, wiekiem, silnym bólem fantomowym, a może samą amputacją. Według Burger i Marinĉek wpływ na podjęcie pracy mają: wiek amputowanego, wyniszczenie organizmu, występowanie bólu, a także zespół fantomowy [23]. 185

10 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 186, ISSN Niniejsze badania wykazały, że czas odczuwania zespołu fantomowego w ciągu doby nie ma wpływu na podjęcie pracy. Mimo, że na kontakt z psychologiem jest zapotrzebowanie i co trzeci badany zgłaszał taką potrzebę to tylko 7% miało konsultację. Powodem mogą być trudności w dostępie do psychologa lub nadal postrzeganie takich kontaktów jako predysponujące naszych badanych do chorób psychicznych. Dzięki prowadzonym badaniom na temat zespołu fantomowego możliwe jest dokładniejsze poznanie tego problemu, a co za tym idzie większe szanse na skuteczne leczenie. Wnioski 1. Zespół fantomowy jest zjawiskiem powszechnym wśród osób amputowanych, występuje o różnym natężeniu i pod różnymi postaciami oraz pojawia się u zdecydowanej większości już w pierwszym miesiącu po amputacji. 2. Na proces nauki chodzenia i używania protezy oraz podjęcie życia zawodowego zespół fantomowy nie ma wpływu. 3. Zdecydowana większość amputowanych nie podejmuje życia zawodowego, a przyczyną może być: wiek pacjentów, współistniejące choroby oraz silny ból fantomowy. 4. Pacjenci z bólem fantomowym oraz nieprzyjemnymi wrażeniami czuciowymi uważali, że noszenie protezy miało wpływ na osłabienie bólu jak i wrażeń czuciowych. 5. Amputowani pacjenci generalnie nie korzystają z usług psychologa mimo takich potrzeb. Piśmiennictwo 1. Piskorz A., Zapolski St.: Amputacje kończyn w: Choroby naczyń pod red. H. Rykowskiego, PZWL, W-wa 1990, Zembaty A.: Kinezyterapia po amputacjach kończyn dolnych w: Fizjoterapii pod red. M. Weissa i A. Zembatego, PZWL, W-wa 1983, Vitali M., Robinson P., Andrews B.G., Harris E.E.: Amputacje i protezowanie, PZWL, W-wa 1985,- tłumaczenie A. Dziaka. 4. Adamska G.: Jakość życia po amputacji kończyn dolnych, Post. Rehab.,Wwa,1998,XII, Andrzejewski G., Michalik M., Pilawska L., Pilawski P., Rusakiewicz M.: Amputacja,rehabilitacja i protezowanie oraz powrót do życia społecznego pacjenta po wysokich amputacjach kończyn dolnych, Post. Rehab., W-wa 1996, 10, 2, Finnoff J.: Różnicowanie i leczenie doznań fantomowych, bólu fantomowego, i bólu kikuta. Rehab. Med., 2002, 6(1), 62-71; reprinted from Journal of the American Podiatric Medical Association, 2001, 91(1), Flor H.: Phantom limb pain: Characteristics, causes and treatment; The Lancet Neurology, 2002, Vol Paprocka-Borowicz M., Pozowski A., Murawska - Ciałowicz E.: Leczenie doznań fantomowych i bólów fantomowych u pacjentów po amputacji kończyny dolnej. Fizjoter. Pol., W-wa 2005; 5(2). 9. Schlej M.T., Wilms P., Toepfner S., Schaller H.P., Schmelz M., Konrad C.J., Birbaumer N.:Painful and nonpainful fantom and stump sensations in acute traumatic amputees, The Journal of Trauma, 2008; 65(4),

11 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 187, ISSN Sherman R.A.: Phantom limb pain mechanism based management, Clinic Podiatric Med.Surg., 1994; 11, Janecki M.: Ból i patofizjologia jego powstawania. Med. Sport., Sport & Med., W-wa Dawis R.W.: Phantom sensation, phantom pain and stump pain, Arch. Phys. Med. Rehabil., 1993; Ide M., Pbayashi T., Toyonaga T.: Association of pain with employment status and satisfaction among amputees in Japan, Arch. Phys. Med. Rehabil., 2002; 83, Seyedmansoor Rayegani, MD (Shahid Beheshti University, Teheran, Iran); Batol Mousavi, Abbas Aryanmehr, Chief resident of physical medicine and rehabilitation: Phantom Pain in Bilateral Lower Limb Amputees, Arch. Phys. Med. Rehabil., 2008, Vol Dziak A.: Bolesny kikut. Pol. Tyg. Lek., W-wa Engstrom B., Van de Ven C.: Physiotherapy for amputees: the Roehampton approach, Edinburgh; Churchill Livingstone 1985, 17. Mika T., Kasprzak W.: Fizykoterapia, PZWL, W-wa Taradaj J.: Przydatność przez skórnej elektrycznej stymulacji nerwów TENS w leczeniu bólu. Med. Rehab. 2001, 5(4), Jensen T.S., Krebs B., Nielsen J. i wsp.: Phantom Limb, phantom pain and stump pain in amputees during the first 6 months following limb amputation, Pain,1983; 17, Woodhhouse A.: Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 2005, 32, Jensen T.S., Krebs B., Nielsen J. I wsp.: Nonpainful phantom limb phenomens in amputees: incidence, clinical characteristics and temporal course, Acta Neurol. Scand., 1984; 70, Wilkins K. L., Mc Grath J.P., Finley G.A., Katz J.: Phantom limb sensations and adolescent amputees, Pain 1998, 78, Burger H., Marinĉek Ĉrt.: Return to work after lower limb amputation, Disability and Rehabilitation, 2007: 29(17); Adres do korespondencji: Łódź Ul. Wólczańska 114