BADANIA FIZYKALNE. 3. Stan odżywienia Wygląd ogólny: wzrost, waga, BMI (Body Mass Index, indeks Masy ciała) BMI = m.c.(kg)/(wzrost w m) 2 Norma: 20 25

Transkrypt

1 1 BADANIA FIZYKALNE Stan ogólny 1. Przytomność (skala Glasgow) to ilościowy kontakt chorego z otoczeniem: przytomny - wszystko jest O.K. somnolencja - przysypiający, śpiący, reaguje na głos, jak przestaniemy mówić zasypia sopor - reaguje na ból, szczypanie mostka. śpiączka - nie reaguje na nic; postać odmóżdżeniowa, zniesienie odruchów. Glasgow Coma Scale (GCS) otwieranie oczu reakcja słowna odpowiedź ruchowa Spontaniczne 4 pkt świadoma rozmowa 5 pkt odpowiednia do poleceń 6 pkt na głos, zawołanie 3 pkt mowa chaotyczna 4 pkt lokalizacja bólu 5 pkt na ból 2 pkt mowa niewłaściwa 3 pkt ruch ucieczki na ból 4 pkt nie otwiera oczu 1 pkt niezrozumiałe dźwięki 2 pkt zginanie na ból 3 pkt brak 1 pkt wyprostowanie na ból 2 pkt brak 1 pkt Po zsumowaniu punktów można ocenić jak głęboko poszkodowany jest nieprzytomny. Im mniejsza ilość punktów tym większa głębokość nieprzytomności. Jeśli ilość punktów wynosi 8 lub mniej oznacza to, że poszkodowany jest w śpiączce. Na podstawie powyższych punktów można również ocenić ciężkość urazu głowy (uszkodzenie mózgu): 8 lub mniej punktów - ciężki uraz głowy, 9-12 punktów - średni uraz głowy, punktów - lekki uraz głowy 2. Świadomość to jakościowy kontakt chorego z otoczeniem: świadomy - wie wszystko i kojarzy przymglenie proste - wie wszystko, ale nie może się skupić, nie policzy od 10 do 0, nie czyta delirium (=majaczenie) - wie jak się nazywa, ile ma lat, ale nie zna dnia tygodnia, nie wie gdzie jest, ma omamy zamroczenie urojenia, nie wie jak się nazywa, nie wie gdzie jest splątanie zupełne nic nie jarzy! 3. Stan odżywienia Wygląd ogólny: wzrost, waga, BMI (Body Mass Index, indeks Masy ciała) BMI = m.c.(kg)/(wzrost w m) 2 Norma: 20 25

2 2 Budowa ciała: normosteniczny (standard), atletyczny (kark), pykniczny (grubasek), asteniczny (chudy) Stan odżywienia Stan odżywienia: dobry, niedożywiony, wyniszczony (np. neo), nadmierny nadwaga [25-30], otyłość [>30]: o lekka, średnia, ciężka; o żeńska [gruszka] lub męska [jabłko]; grubość fałdu skórnego (na brzuchu, pod kątem łopatki, z tyłu ramienia). Metody pomiaru tkanki tłuszczowej DEXA (densytometryczna) Fałdy tłuszczowe (metody 3,4, do 10 fałdów tłuszczowych), tzw. metody antropometryczne przy użyciu fałdomierzy Obwód talii i obwód bioder, WHR - waist to hip ratio - stosunek obu obwodów 4. Skóra Skóra to około 2-3 mm, reszta to tkanka podskórna. 1. barwa (bladoróżowa, żółta (przy żółtaczce, mocznicy, niedokrwistości złośliwej, raku kątnicy), brązowa (ch. Addisona)czerwona, zaczerwieniona miejscami) 2. ucieplenie (ciepła, wyziębiona) 3. wilgotność (wilgotna, sucha) - sprawdzamy język i spojówki patrzymy na elastyczność i kolor; nadmierna potliwość: nadczynność tarczycy, niedokrwistość, gruźlica, ziarnica, białaczki, hipoglikemia, podrażnienie n. błędnego. 4. elastyczność (elastyczna) 5. rany pooperacyjne, odma podskórna, blizny. 6. świąd: cholestaza (neo głowy trzustki), ziarnica, białaczka, dna, mocznica, ch. skóry, pasożyty (świerzb, wszawica, pchły), nadwrażliwość na leki Zmiany skórne o wykwity skórne: wypryski, przeczosy, zaczerwienienia, wysypki (grudki, krosty), łuszczenie się, o inne zmiany: pajączki naczyniowe (uszkodzenie wątroby), rumień dłoni i stóp (rumień wielopostaciowy - grudki, bąble lub pęcherzyki na dłoniach lub podeszwach), krążenie oboczne ( głowa Meduzy ).

3 3 Przykłady: Afty, Zakażenie gronkowcowe, Grudka, Liszajec, Owrzodzenie stopy, Pokrzywka, Teleangiektazja, Trądzik, Condylomata acuminata, Kiła pierwszorzędowa, Kiła drugorzędowa, Łuszczyca, Odra, Opryszczka, Ospa, Półpasiec, Różyczka, Świerzb 5. Śluzówki (Wilgotne, suche); sprawdzamy wilgotność śluzówek: śluzówki jamy ustnej, wilgotność języka, uwodnione prawidłowo lub wyschnięte - odwodnienie, spojówki - obserwujemy elastyczność. Zapadnięte gałki oczne - to objaw odwodnienia. 6. Sinica - bserwujemy na płatkach uszu, spojówkach, skrzydełkach nosa, czerwieni wargowej, policzkach, pod paznokciami) - zabarwienie sino-fioletowe, jeżeli występuje to określić czy rzekoma, czy prawdziwa; centralna czy obwodowa 7. Obrzęki Uogólniony lub miejscowy, szczególny typ: naczynioruchowy Quinckego (obejmuje twarz + swędzenie) rano czy wieczorem, czy niezależnie u chodzącego na nogach, u leżącego na plecach w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, w nerczycy twarz i szyja. Niewydolność krążenia: prawokomorowa: symetryczne (kostki, podudzia), uogólnione, wodobrzusze; lewokomorowa: zastój płuc, obrzęk płuc. Obrzęk stawów międzypaliczkowych: bliższych - RZS, dalszych - osteoartroza, dna moczanowa lub łuszczyca 8. Owłosienie Prawidłowe Hirsutyzm Ocenia się okolice wrażliwe na działanie androgenów, tj: Górna warga Klatka piersiowa Górna część pleców Policzki Przedramię Dolną część pleców Ramię Górną część brzucha Dolną część brzucha Udo Goleń Hirsutyzm o Ocena każdej z okolic wynosi od 0 pkt.(brak owłosienia) do 4 pkt. (owłosienie podobne do męskiego) o Wynik 8 pkt. lub więcej potwierdza rozpoznanie hirsutyzmu.

4 4 9. Węzły chłonne Badamy węzły powierzchowne: potyliczne karkowe podżuchwowe podbródkowe nadbloczkowe szyjne: o przed i za m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym, o nadobojczykowe (węzeł nadobojczykowy lewy - Virchowa twardy, to objaw neo rak żołądka; w. chł. prawy - ziarnica) podobojczykowe, pachowe (neo sutka!) pachwinowe brzuszne określamy: a) wyczuwalność, b) lokalizację, c) liczbę, d) wielkość, e) spoistość, f) przesuwalność, g) konsystencję, h) bolesność, i) zgrupowanie: w pakiety czy pojedyncze, j) stan skóry nad węzłami 10. Głowa Rozmiar i kształt czaszki wielkość: średniowymiarowa, powiększona np. przy wodogłowiu, powiększona mózgoczaszka. kształt: kształtna, niesymetryczna, zniekształcona (krzywica), wieżowata, szeroka i spłaszczona (w chondrodystrofii), czaszka wieżowata (zarośnięcie szwów) opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesności ubytki, blizny, wyrośla kostne, bolesność zatok obocznych nosa (np. zapalenie) Badanie punktów wyjścia n. trójdzielnego (V): o n. oczny (V 1 ) oczodół góra, przyśrodkowo o n. szczękowy (V 2 ) pod oczodołem, na środku o n. żuchwowy (V 3 ) broda, w dół od IV-ki. Wygląd twarzy: akromegalia (duży nos, łuki brwiowe), obrzęk śluzowaty (nie ma dołku po ucisku), zespół nerczycowy (obrzęk + blada),

5 5 zespół Cushinga (twarz okrągła, czerwone policzki), powiększenie przyusznicy (otyłość, cukrzyca, marskość wątroby), twarz kwadratowa zgrzytania zębami. (bruksizm). Porównanie mimiki po obu stronach (występowanie ewentualnych porażeń). 11. Gałki oczne osadzenie (prawidłowe, zapadnięte -odwodnienie, lub normalnie w starszym wieku), wytrzeszcz jednostronny (guz oczodołu), obustronny (nadczynność tarczycy, ropowica, ch. spichrzeniowe), wytrzeszcz tętniący w uszkodzeniu t. szyjnej wew.) i symetryczność (symetryczne, niesymetryczne) ruchomość (pełna, ograniczona, zez) i napięcie ( w odwodnieniu) Badanie objawów ocznych - zbyt szybkie zużycie energii w nadczynności tarczycy: 1. Graefego - ( ) - powieki górne nie nadążają za palcem wodzącym w dół i odsłania się rąbek twardówki 2. Kochera - ( ) - powieki dolne nie nadążają za palcem wodzącym w górę i odsłania się rąbek twardówki 3. Moebiusa - niemożność utrzymania zeza zbieżnego przez dłuższy czas 4. Stelwaga - rzadkie mruganie ocena ostrości wzroku ( ew. podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia; presbyopia zmniejszenie akomodacji do widzenia bliskich przedmiotów po 40 r ż.) badanie powiek: ruchomość, obrzęki, szerokość szpar, wykwity Źrenice a) Sprawdzamy: czy są: równe (nierówne świadczą o uszkodzeniu drogi wzrokowej, np. w złamaniu kości podstawy), rozmiar (średniej wielkości, zwężone, poszerzone), kształt (okrągłe), b) Badanie reakcji: o na światło - źrenica zwęża się po oświetleniu. o konsensualną - źrenica jednego oka zwężą się po oświetleniu drugiej źrenicy. o zbieżność - widzimy wyraźnie przedmiot patrząc zezem zbieżnym + zwężenie. o na akomodację (nastawność) - źrenica rozszerza się, gdy patrzymy w dal, a zwęża, gdy patrzymy blisko Ostrość wzroku: prawidłowa, nieprawidłowa określić wstępnie rodzaj wady (krótkowzroczność, dalekowzroczność, astygmatyzm).

6 6 Spojówki Spojówki badamy wilgotność i zabarwienie, (mówią także o stopniu nawodnienia i możliwych odstępstwach od normy): różowe prawidłowe blade niedokrwistość czerwone - zapalenie Twardówki: białe prawidłowo czerwone - zapalenie, ciało obce, ostra jaskra żółte - żółtaczka, choroby wątroby niebieskie - rzadkie schorzenie genetyczne (np. osteogenesis imperfecta) 12. Nos Obserwujemy kształtność i symetrię nosa, sprawdzamy drożność, obserwujemy obecność wydzieliny patologicznej (ropa, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy - przy uszkodzeniu podstawy lub kości sitowej). 13. Uszy Sprawdzić ewentualne ubytki słuchu ( 33 ). Badamy bolesność skrawka (to raczej u dzieci) i wyr. sutkowatego na ucisk (w krzywicy). Obserwujemy osadzenie i badamy przewód słuchowy zewnętrzny, jego drożność, istnienie patologicznej wydzieliny (krew, płyn m-r) lub ciała obcego. 14. Jama ustna śluzówki (zbadane już przy badaniu ogólnym; jeśli suche to odwodnienie) wargi: barwa, zajady, opryszczka język: zabarwienie, wilgotność; powierzchnia: wygładzony (niedobór Fe lub wit. B 12 lub B 6 ), geograficzny (czerwone, rozrzucone pola bez brodawek), rogowacenie białe (stan pre-neo). dziąsła i zęby (opisujemy stan uzębienia: braki w uzębieniu, próchnica, wypełnienia), język: wygląd, ruchomość, czy nie jest obłożony (naloty); czy nie zbacza przy wysuwaniu - porażenie n. XII podniebienie miękkie symetryczne napięcie; podniebienie gotyckie. zaczerwienienie łuków podniebiennych zapalenie (błony rzekome w błonicy). migdałki - czy nie są powiększone (nie powinny wystawać znad łuków podniebiennych), zaczerwienione, obłożone (nalot przy zapaleniu ropnym), wyciek ropny. 15. Szyja wygląd i ruchomość, symetryczność chrząstka tarczowata gdy opada na wdechu to rozedma. bolesność (jeżeli tak to lokalizacja) opis gruczołu tarczowego: gdy jest wyczuwalny wielkość, stopień powiększenia, spoistość, bolesność, obecność guzki (ile, jakie duże), węzły chłonne w okolicy tarczycy.

7 7 ewentualny szmer naczyniowy (tętnic szyjnych oraz nad tarczycą, np. w Graves- Basedowie, nadczynności). 16. Jama brzuszna Jama brzuszna - topografia 1. Oglądanie podział: na kwadranty wysklepienie (w poziomie, ponad lub pod poziomem klatki piersiowej) symetryczność (symetryczny, powiększenie niektórych narządów: wątroba, śledziona, guzy) kształt: rozlany (tzw. żabi w wodobrzuszu), duży, sterczący, zapadnięty, odęty (puchlina brzuszna); stawianie się jelit, żołądka. pępek (wygląd, wielkość, wgłębienie /uwypuklenie, umiejscowienie, objawy zapalne, przepukliny pępkowe) tętnienia - zbyt duże tętnienia mogą świadczyć o tętniaku aorty brzusznej lub niedomykalności zastawki aorty inne - ruchy perystaltyczne, blizny, rozstępy, guzy, wzdęcia, przepukliny 2. Osłuchiwanie słucha się w każdym kwadrancie, czy jest perystaltyka jelit i jej charakter (przyspieszona, zwolniona, brak - sugeruje niedrożność) wysłuchanie perystaltyki (przelewania, bulgotania, trzaski), brak niedrożność, przy mechanicznej nasilają się i słabną (naprzemiennie). tarcie otrzewnej - wynik włókniejącego zapalenia otrzewnej ściennej narządów (np. wątroby, śledziony) 3. Opukiwanie odgłos opukowy: prawidłowy to bębenkowy, objaw płynu w jamie otrzewnej, stłumienie odgłosu opukowego, objaw chełbotania, przemieszczanie się płynu w zależności od zmiany pozycji, objaw kałuży. opukiwanie poszczególnych narządów: wątroby (stłumienie), żołądka (bębenkowy), śledziony. 4. Obmacywanie palpacja powierzchowna: (miękki, twardy, deskowato twardy napięcie mięśni brzucha); stwierdzenie czy istnieją opory mięśniowe (obrona mięśniowa), bolesność (uciskowa, rozlana, ograniczona), bolesne punkty McBurney a, Lanza. palpacja głęboka: kolejność badania: zgodnie lub nie z zegarem, ale bolące miejsce zawsze badamy na samym końcu; od lewego dołu biodrowego ku górze wyczuć można: okrężnicę (zwłaszcza, jeśli pacjent dawno się nie wypróżniał), powiększoną śledzionę i /lub wątrobę (należy podać w cm lub palcach pacjenta na ile brzeg narządu wystaje spod łuku żebrowego), żołądek boli uciskowo we wrzodach, poszukujemy oporów patologicznych.

8 8 Badanie narządów 1. wątroba: oceniamy kształt (brzeg: regularność, gładkość, tkliwość), wielkość (powiększona w chorobach spichrzeniowych, PBS), spoistość, powierzchnie, położenie (wątroba przecina luk żebrowy w linii środkowo obojczykowej prawej, górny brzeg sięga V międzyżebrza, w rozedmie niżej), bolesność, przeczulice skóry. Próba miziania słuchawka na łuku, miziamy i szukamy stłumienia wtedy początek wątroby. 2. śledziona: oceniamy kształt ( wręby ), wielkość (powiększona w PBS), położenie: oś biegnie wzdłuż X żebra, biegun przedni w linii pachowej środkowej. ewentualne guzy: oceniamy wielkość, kształt, spoistość, powierzchnię, bolesność, umiejscowienie, ruchomość oddechową i bierną, stosunek guza do sąsiednich narządów jamy brzusznej. Najważniejsze objawy a. ostry brzuch brzuch boli na całej powierzchni, jest twardy, tzw. deskowato twardy - świadczy o ostrym, rozległym zapaleniu otrzewnej. b. Blumberga przy nagłym zwolnieniu ucisku pacjent odczuwa duży ból świadczy o ostrym, ograniczonym zapaleniu otrzewnej. c. Courvoisiera pęcherzyk żółciowy powiększony, elastyczny i mało bolesny + żółtaczka zastoinowa przemawia za neo brodawki Vatera, neo głowy trzustki d. Chełmońskiego ból przy wstrząsaniu wątroby dodatni przy chorobach wątroby, pęcherzyka żółciowego, czasem trzustki, najrzadziej w chorobie wrzodowej. e. Jaworskiego przy opuszczaniu zgiętej w biodrze nogi boli, bo napina się m. biodrowo-lędźwiowy (iliopsoas) świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego. f. Murphy`ego przy wdechu (głębokim) ból w prawym, górnym kwadrancie, pod wątrobą - może świadczyć o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. g. objaw pętli wartowniczej poprzecznica (najczęściej ona, ale mogą też inne części jelita) przyjmuje postać poprzecznego wału, np. w zapaleniu trzustki (zazwyczaj przewlekłym). h. Rovsinga przy naciśnięciu w lewym dolnym kwadrancie pacjent odczuwa ból po przeciwległej stronie - świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego. i. Goldflama uderzamy w płasko ułożoną dłoń nad nerką, ból sugeruje stan zapalny nerki

9 9 Diagnostyka bólów brzucha Kamica żółciowa zapalenie pęcherzyka Zapalenie lub rak trzustki Przedziurawienie wrzodu żołądkowego appendicitis acuta Kolka nerkowa zapalenie przydatków 17. Klatka piersiowa typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna), symetria (ewentualne krzywizny, zmiany pokrzywicze) zniekształcenia (uwypuklenia, wcięcia, ślady krzywicy): o beczkowata (przewlekłe rozdęcie płuc, np. przy POChP), o kurza (= łódkowata - sterczący mostek i płaska klatka - następstwo przewlekłej dychawicy oskrzelowej w dzieciństwie), o lejkowata (= wydrążona, szewska), o kifoza (garb - zwykle na skutek załamania się trzonu kręgu), o skrzywienie boczne (skolioza - zwykle samoistna) Układ oddechowy 1. Oglądanie: liczba oddechów na min. i ewentualnie czy pacjent angażuje dodatkowe mięśnie oddechowe - w duszności, np. mięśnie sutkowo-mostkowo-obojczykowe, mm. zębate; charakterystyczne układanie ust, tzw. sznurowanie Plwocina: jasna to ślina, różowa i pienista obrzęk płuc, zielona ropna - zakażenie Tor oddychania: brzuszny ( = przeponowy, typowy dla mężczyzn), piersiowy ( = żebrowy, typowy dla kobiet), mieszany najczęstszy. Oddechy patologiczne a) oddech Kussmaula - liczba prawidłowa, ale głębsze; wywołany kwasicą metaboliczną lub uszkodzeniem pnia; chory chce się pozbyć nadmiaru CO 2 b) oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusoidalny, wywołany zmniejszeniem wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO 2 c) oddech Biota (tzw. bezładny; ataksja oddechowa) - oddech o różnej częstotliwości z okresami bezdechu; w uszkodzeniu ośrodka oddechowego d) tachypnoe ( częstości oddychania) - każda choroba płuc lub opłucnej, zastoinowa niewydolność krążenia, gorączka, ból w ścianie klatki, lęk.

10 10 Drżenie głosowe (44) o wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc) o prawidłowe o obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opłucnej, płyn w jamie opłucnej) o zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej). Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w jamie opłucnej, niedowład przepony lub niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej stronie). 2. Opukiwanie Lewa cała ręka; porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos) i topograficzne (wyznaczanie granicy dolnej płuc w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej). Porównawczo - w celu wykazania symetryczności odgłosu opukowego, topograficznie w celu określenia granic płuc. Na plecach opukujemy każdą przestrzeń międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół, wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga przestrzeń Odgłos opukowy - bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa - nadmiernie jawny - rozedma - jawny długi, głośny, o niskim brzmieniu - przytłumiony - wysiękowe zap. osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej - stłumiony - zwłóknienie opłucnej, neo opłucnej, zrosty; płyn w jamie 3. Osłuchiwanie charakter szmeru pęcherzykowego, szmery dodatkowe szmer oskrzelowy (chuchający h ; słyszany nad tchawicą i dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje): - fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela - patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy szmer pęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli): Osłuchiwanie-szmery dodatkowe 1) trzeszczenia - powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach. 2) zężenia suche: świsty - powstają w oskrzelach: (zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) i gwizdy kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela (powstają,

11 11 gdy zwężone jest światło oskrzeli; na skutek obrzmienia błon śluzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie) 3) tarcie opłucnej skrzypienie po śniegu ; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu, i wydechu), zwłóknienie, zwapnienie. 18. Serce 1. Oglądanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy: lokalizacja, rozległość, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia), rodzaje: a) lekkie zwężenie lew. ujścia żylnego, b) unoszące przeciążenie serca, np. w zwężeniu ujścia aorty, c) silne za dużo krwi w LV, np. w niedomykalności zastawki aorty, d) słabe kardiomiopatia rozstrzeniowa, e) dyskinetyczne np. tętniak), tętnienie (np. w dołku podsercowym). 2. Obmacywanie: wyczuć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe międzyżebrze 1-2 cm na prawo od lewej linii środkowo obojczykowej; wzmożone w przeroście; czy może jest rozlane), mruki (mają tak niską częstotliwość, że ich nie słychać, ale można wyczuć dłonią) 3. Opukiwanie górną opukujemy zgodnie z międzyżebrzami, prawą i lewą w poprzek: o granice stłumienia względnego serca: gr. prawa: cm na zew. od prawego brzegu mostka gr. górna: III przestrzeń międzyżebrowa gr. lewa: 1 cm do wew. od linii środkowo obojczykowej o granice stłumienia bezwzględnego: gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra gr. górna: dolny brzeg IV chrząstki żebrowej gr. lewa: wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej, między lewą linią przymostkową a środkowo obojczykową, odpowiada uderzeniu koniuszkowemu 4. Osłuchiwanie: określenie miarowości pracy serca praca serca miarowa lub niemiarowa średniej liczby uderzeń na min. norma to uderzeń wysłuchanie tonów serca - ich głośności (b. ciche, ciche, dość głośne, głośne, b. Głośne) Tony serca 1 ton - odpowiada zamknięciu zastawki dwudzielnej (mitralnej) i trójdzielnej 2 ton odpowiada zamknięciu zastawek aortalnej i pnia płucnego Tony dodatkowe badamy dopiero po dokładnym zbadaniu tonów: 1 i 2. kolejność osłuchiwania zastawek: 1) zas. dwudzielna, 2) zas. aorty, 3) zas. pnia płucnego, 4) zas. trójdzielna, 5) punkt Erba (III przestrzeń międzyżebrowa)

12 12 3 ton serca Fizjologicznie - dzieci i młodzieży (odgłos napełniania komór serca) Patologicznie jako wyraz przeciążenia objętościowego (diastolic overloading) przy niedomykalności zastawki dwudzielnej i niewydolności krążenia. 4 ton serca Patologiczny ton przedsionkowy poprzedzający 1 ton serca zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego szmery sercowe - określamy głośność, w jakiej fazie pracy serca występują, ich lokalizację (zlokalizowany, rozlany) i promieniowanie (do jakiej tętnicy, części ciała) skurczowe: typ wyrzutowy, wczesnoskurczowy (protosystoliczny) zwężenie zastawki aortalnej lub płucnej typ pełnoskurczowy (holosystoliczny) niedomykalność zastawki mitralnej lub trójdzielnej, ubytek w przegrodzie międzykomorowej. późnoskurczowy (telesystoliczny) - z klikiem, wypadanie płatka zastawki mitralnej rozkurczowe: wczesnorozkurczowy (protodiastoliczny), decrescendo niedomykalność aortalna, tętnicy płucnej