HISTORIA CHOROBY. Nazwisko... Imię... Adres... Adres rodziny chorego lub opiekuna:

Transkrypt

1 Pieczęć oddziału Nr ks. gł..../... HISTORIA CHOROBY Nr ks. oddz.... kod Oddziału... Nazwisko... Imię... Adres... urodzenia Płeć: K M PESEL Adres rodziny chorego lub opiekuna: Ubezpieczony: ZUS; KRUS; inne; nieubezpieczony Nr ubezp.:... Nazwa zakładu pracy:... NIP zakładu pracy:... przyjęcia... godz.... wypisu... godz.... Tryb przyjęcia: planowany; nagły; ze skierowaniem; bez skierowania Dg. lek. kierującego... Dg wstępna lek. przyjmującego Dane lek. kierującego... Jednostka kierująca Lekarz przyjmujący... Dg ostateczna: Procedury medyczne:

2 Imię i nazwisko: Wyrażam świadomą zgodę na hospitalizację i proponowane leczenie, zostałam/em poinformowana/y o prawach pacjenta. Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich d a n y c h o s o b o w y c h p r z e z ( N A Z WA Z O Z I M I E J S C O W O Ś Ć ). D a n e te będą przetwarzane w celach udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia w powiązaniu z realizacją zadań dydaktycznych. Potwierdzam prawdziwość i kompletność podanych przeze mnie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia. Oświadczam, iż w okresie ostatnich 6 miesięcy byłam(em) poddawana(y) zabiegom: 1. operacyjnym... (wskazać miejsce i rodzaj zabiegu) 2. akupunktury... (wskazać miejsce) 3. stomatologicznym... (wskazać gabinet stomatologiczny) 4. kosmetycznym... (wizyty u kosmetyczki) 5. pobierania krwi przetaczania krwi iniekcji... Stosowanie do obowiązujących przepisów oświadczam, że: upoważniam... do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci, nie zgadzam się na udostępnienie dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci. Upoważniam... adres... tel.... do kontaktów i przekazywania informacji o moim stanie zdrowia * * * * *... Podpis pacjenta... Oświadczam, że zostałem/am uprzedzony/a o konieczności oddania do depozytu szpitalnego pieniędzy i kosztowności.... Podpis pacjenta... Żądam wypisu z oddziału, zostałam/em uprzedzona/y o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. :... (podpis)

3 Imię i nazwisko: Nr. ks. gł.../... Przebieg choroby Ocena stanu zdrowia w Izbie Przyjęć Proponowany plan postępowania przez lekarza Izby Przyjęć

4 Imię i nazwisko: Główne dolegliwości: Wywiad Dotychczasowy przebieg choroby: Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów: Przebyte choroby: Warunki życiowe: odżywianie, mieszkanie, praca Wywiady rodzinne:

5 BADANIE PRZEDMIOTOWE: Imię i nazwisko Świadomość i stan psychiczny Wzrost: Ułożenie dowolne wymuszone Kontakt logiczny Stan psychiczny Świadomość zachowany nie niezorientowany prawidłowy podenerwowany zachowana podsypiający Objawy oponowe nie o. rozciągowe zaburzenia równowagi nn. czaszkowe oczy odruchy ścięgniste czucie powierzchniowe czucie głębokie próby zbornościowe (Romberga) chód słuch połykanie mowa Układ ruchu Cechy odwodnienia Skóra zmiany o charakterze: nie nie wygórowane prawidłowy prawidłowy prawidłowa bez odchyleń nie czysta bladoróżowa blada cała nieprawidłowy pobudzony niespokojny agresywny zaburzenia świadomości nieprzytomny (nie reaguje na głos) głęboko nieprzytomny (nie reaguje na ból) sztywność karku... o. Brudzińskiego g, o. Kerniga o. Oppneheaima o. Babińskiego obecna nie nie nie zniesione nie nie nie nieprawidłowy nieprawidłowy nie nieprawidłowa przykurcze, zniekształcenia, bolesność obmacywaniem, (opukiwaniem), ograniczenia ruchomości w zakresie: zmieniona zaczerwieniona zasiniona zażółcona Masa ciała: BMI: niesymetryczne P P P L L L... podpis badającego

6 BADANIE PRZEDMIOTOWE: Imię i nazwisko: bez odchyleń Tkanka podskórna Mięśnie Błony Śluzowe Gardło Migdałki Węzły chłonne Klatka piersiowa Tachypnoe Kaszel Odgłos opukowy Serce, układ krążenia RR.../... Czynność serca: symetryczna nie stwierdza się nie stwierdza się jawny Wzrost: zmienione Karkowe Potyliczne Podżuchwowe Szyjne Pachowe Pachwinowe Masa ciała: niesymetryczna obecna obecny nie PL P L BMI: Wielkość... twarde bolesne skóra zmieniona ruchome w pakietach Obrzęki nie stwierdza się Drżenie piersiowe symetryczne niesymetryczne Szmer oddechowy pęcherzykowy: prawidłowy symetryczny nieprawidłowy niesymetryczny Szmer oskrzelowy: lokalizacja... Szmery dodatkowe... naczynia żylne: nie Tętno:... miarowa ok..../min niemiarowa całkowicie zaburzona skurcz, dodatk. Tony serca: głośne ciche wzmożona akcentacja Szmery: nie Tętno na tt jednoimiennych Narządy jamy brzusznej Brzuch: symetryczny zachowane symetryczne niesymetryczny brak niesymetrzyczne Palpacyjne: Blizny: Objawy otrzewnowe: niebolesny nie ma nie ma bolesny Perystaltyka Wątroba: zachowana niepowiększona prawidłowa powiększona nieprawidłowa bolesna żywa gladka nie stwierdza się nierówna obj. Chełmońskiego ujemny dodatni żywy b. żywy Śledziona: niepowiększona powiększona... Nerki: niepowiększone powiększone Obj. Goldflamma ujemny dodatni... lewostronny prawostronny Inne:... podpis badającego

7 Imię i nazwisko: Nr. ks. gł.../... Przebieg choroby

8 Imię i nazwisko: Nr. ks. gł.../... Przebieg choroby

9 Imię i nazwisko: Nr. ks. gł.../... Przebieg choroby

10 Imię i nazwisko: Epikryza: Tryb wypisu: zakończenie procesu terapeutyczno - diagnostycznego skierowanie do dalszego leczenia w lecznictwie ambulatoryjnym skierowanie do dalszego leczenia w zakładzie opieki stacjonarnej skierowanie do dalszego leczenia w zakładzie opieki długoterminowej skierowanie do dalszego leczenia - inne przypadki wypisanie na własne żądanie zgon pacjenta Zgon pacjenta: i godzina zgonu: Przyczyny zgonu: Bezpośrednia: Wyjściowa: Wtórna: Sekcja zwłok: zlecono odstąpiono Uzasadnienie: Podpis i pieczątka lekarza prowadzącego: Podpis i pieczątka ordynatora:......