Konflikt HPA-1a i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów i noworodków - badania przeglądowe na świecie i w Polsce

Transkrypt

1 Konflikt HPA-1a i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów i noworodków - badania przeglądowe na świecie i w Polsce Uhrynowska M, Guz K, Orzińska A, Gierszon A, Łopacz P, Sokół E, Maślanka K, Dębska M, Husebekk A, Dębski R, Brojer E

2 Plan wykładu Programy badań przeglądowych HPA-1a prowadzone na świecie: ich wyniki, analiza kosztów i zysków z ich prowadzenia Organizacja badań przeglądowych i diagnostycznych w ramach grantu PREVFNAIT Metody badań Wstępne wyniki

3 Konflikt płytkowy i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów/noworodków (AIMP/N) Niezgodność antygenów na powierzchni płytek miedzy matką, a płodem, moŝe spowodować konflikt=wytworzenie przeciwciał, które niszczą płytki płodu powodując AIMP/N analogiczny do konfliktu Rh ale moŝe występować juŝ w pierwszej ciąŝy Częstość 1/ Ŝywo urodzonych dzieci Śmiertelność ok. 10% (wylew do OUN)

4 Objawy kliniczne AIMPN (1) Wylew do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) spowodowany AIMPN u płodu lub noworodka Najczęstsza przyczyna wylewu u donoszonych noworodków moŝe być przypisywany błędom połoŝniczym, a małopłytkowość uznawana jako jego skutek, a nie przyczyna Inne: wybroczyny, krwiaki, naczyniaki, krwawienie z układu oddechowego, krwawienie do siatkówki, krwiomocz, przedłuŝające się krwawienie z kikuta pępowiny Liczba płytek u urodzonego dziecka moŝe spadać jeszcze po urodzeniu, a czas zahamowania jej spadku jest róŝny u poszczególnych chorych i waha się od kilku dni do kilku tygodni Kamphuis i wsp BJOG. 2010;

5 Konflikt płytkowy Najbardziej groźny - konflikt w antygenie HPA-1a GRUPA RYZYKA - kobiety HPA-1a ujemne (2% kobiet) HPA 1a: Kobieta moŝe wytworzyć przeciwciała anty-hpa- 1a, które są groźne dla dziecka

6 Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a dla identyfikacji ciąŝ zagroŝonych AIMPN wykonane na świecie; w latach programów W analizowanych badaniach stosowano interwencje prewencyjne/ lecznicze Zabezpieczenie w zgodne płytki dla noworodka; transfuzje płytek Wcześniejsze rozwiązanie przez cesarskie cięcie IVIG / sterydy Liczba przebadanych kobiet ogółem od (Polska*) (Norwegia) Liczba HPA-1a neg (2%) Wykryto anty-hpa-1a w czasie ciąŝy - u 297 kobiet (8.5%) Małopłytkowość u 72 dzieci Ogółem średna ze wszystkich badań: Alloimmunizacja 1/592 ciąŝe Małopłytkowość (<50G/L) u 1/2 446 ciąŝ; wylew do OUN 1/ ciąŝ * Maślanka, Guz, śupańska Kamphuis, 2010

7 Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a dla identyfikacji ciąŝ zagroŝonych AIMPN (1) Badano kolejne kobiety w ciąŝy; Dla urodzonych dzieci i kobiet HPA 1a ujemnych przygotowywano KKP od dawcy HPA-1a ujemnego; badano liczbę PLT w krwi pępowinowej Liczba przebadanych kobiet: 24,417 Liczba HPA-1a neg (2,5%); z tego 387 objęto obserwacją Wykryto anty-hpa-1a w czasie ciąŝy - u 46 (12%) 33 było w 1 ciąŝy; wywiad: u 1 kobiety małopłytkowość u poprzedniego dziecka» 1 dziecko zmarło w łonie matki» U 19 małopłytkowość : 9 głęboka malopłytkowość (<10x109/L; 10 łagodna» 7 liczba PLT w normie, ALLOIMMUNIZACJA 1/ 350 ciąŝ Małopłytkowość (<50G/L) - 1/ 1200 ciąŝ Williamson, `1998

8 Badania przeglądowe HPA-1a prospektywne bez interwencji leczniczych Dla urodzonych dzieci i kobiet HPA 1a ujemnych przygotowywano KKP od dawcy HPA-1a ujemnego Badano kolejnych kobiet metoda ELISA w 1 trymestrze ciąŝy; 576 HPA-1a ujemnych (2.2%) Tylko 318 uczestniczyło w badaniach aŝ do porodu (72%) U 25/ 318 wyłonionych spośród badanych wykryto anty- HPA-1a (7.9%) 8 dzieci z AITP - 43/ (0.043%) 5 PLT < PLT > 50 < 150 x 109/L Alloimmunizacja - 1/580 Małopłytkowość 1/1800 ciąŝ Turner i wsp 2005

9 Badania przeglądowe HPA-1a kordocenteza diagnostyczna i leczenie IVIG Badano 8013 kolejnych kobiet metoda ELISA 144 HPA-1a ujemnych (1.8%) U 12/ 112 wykryto anty-hpa-1a (10.7%) 3/12 dzieci z AITP; w tym 1 wylew do OUN Alloimmunizacja - 1/668 kobiet w ciąŝy Małopłytkowość 1/ ciąŝ Maślanka, 2003

10 Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a ; kobiety miały cesarskie cięcie 2-4 tyg przed terminem Liczba przebadanych kobiet: ,111 - HPA-1a neg - 2.1% Wykryto anty-hpa-1a w czasie ciąŝy u 210 spośród 1,990 analizowanych (10.6%) Dzieci / 162 małopłytkowość < /L), w tym 2 wylew do OUN ALLOIMMUNIZACJA 1/ 450 kobiet w ciąŝy Małopłytkowość (<50G/L) 1/ ciąŝ Kjeldsten Kraght, 2007

11 Porównanie wykrywalności AIMPN w Norwegii przy braku badan przeglądowych i w przy ich prowadzeniu Wykrywalność AIMPN Przy prowadzeniu badan przeglądowych 53 przypadki rocznie brak badań przeglądowych przypadków rocznie Bez badan przeglądowych wykrywa się ok. 14% faktycznie występujących AIMPN Tiller, 2009

12 Analiza kosztów i oszczędności wynikających z prowadzenia badań HPA-1a ; dla Holandii* W programie zidentyfikuje się 80 przypadków zagroŝonych głęboką malopłytkowością w tym ~8 przypadków wylewu do OUN Koszty programu Screening HPA-1a 1 mln Euro Diagnostyka kobiet HPA-1a ujemnych (anty- HPA-1a; gentyp ojca/płodu) Euro + Koszty organizacji - Razem: ~ Euro Koszt identyfikacji 1 zagroŝonego dziecka (:80 =~ Euro) Oszczędności jeśli leczenie będzie skuteczne/ częściowo skuteczne Opieka nad 1 osobą niepełnosprawną przez 40 lat jej Ŝycia 2 mln Euro Program jest opłacalny jeśli zapobiegniemy 4 przypadkom cięŝkiego wylewu do OUN Koszty podawania IVIG wszystkim kobietom z p-łami przez 10 ostatnich tygodni ciąŝy 5 mln Euro Razem 7 mln Euro *200 tys porodów/rok Przy skutecznym leczeniu oszczędności ~9 mln Euro Kamphuis, 2010

13 Analiza kosztów, Killie 2007 Strategie 1/ bez badan przeglądowych 2/ i 3/ z badaniami przeglądowymi Uwzględniano koszty Pobranie próbek i ich dostarczenie do lab (screening + potwierdzenie HPA-1a neg + próbka ojca ) Badania laboratoryjne antygenu HPA-1a oraz: Strategia 2 - badanie anty-hpa-1a co miesiąc gentypowanie ojca Strategia 3 - badanie HLA DRB3* badanie anty-hpa-1a co miesiąc + gentypowanie ojca Badania kobiety USG, PLT w krwi pępowinowej Koszt cesarskiego cięcia u kobiet z p-łami

14 Analiza kosztów w przeliczeniu na kobiet z uwzględnieniem kosztów badań i zysków z badań wynikających z nie doprowadzenia do wylewu do OUN Strategia 1 (bez badań przeglądowych) Strategia 2 - Strategia koron koron koron Killie 2007

15 PREVFNAIT - Prevention of foetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia (FNAIT) in Polish new-borns załoŝenia i cele Badania przeglądowe HPA-1a kobiet w ciąŝy w celu identyfikacji kobiet zagroŝonych ryzykiem wytworzenia przeciwciał anty-hpa-1a i wystąpieniem AIMP/N Objęcie tych kobiet: - diagnostyką i ewentualnym leczeniem (pod kierunkiem Kliniki Ginekologii i Poloznictwa CMKP w Warszawie; leczenie nie pokrywane z funduszy grantu) Cel Wykazanie, Ŝe masowe badanie HPA-1a są moŝliwe, opracowanie ich algorytmu i promowanie ich w Polsce Zwiększenie świadomości o zagroŝeniu AIMP/N wśród lekarzy i kobiet Ustalenie częstości kobiet HPA-1a ujemnych, częstości immunizacji i częstości występowania choroby

16 Materiał i metody (1) Badania przeglądowe Obecność antygenu HPA-1a badano u kobiet w ciąŝy w próbkach krwi (5ml EDTA) pobranych w >300 punktach pobrań: Próbki dostarczone: < 7 dni od pobrania - metodą FACS (wg Kille i wsp) > 7 dni od pobrania metodą RQ-PCR (wg Frico i wsp) Wszystkie kobiety otrzymały wynik badania Badania ojca dziecka Genotyp ukladu HPA-1 Diagnostyka u kobiet HPA-1a ujemnych genotyp for HLA DRB3*01:01 - czynnik predykcyjny immunizacji przeciwciała anty-hpa-1a (MAIPA) w 16-20, 28, 32, tygodniu ciąŝy i 6 tygodni po porodzie; w przypadkach wątpliwych test LUMINEX Ilościowe badania przeciwciał Nieinwazyjne określenie genotypu płodu

17 Materiał i metody (2) Konsultacja lekarska w IHiT w czasie ciąŝy i kierowanie kobiet z przeciwciałami pod opiekę II Kliniki CMKP Szpitala Bielańskiego - specjalistycznego ośrodka ginekologicznego zajmującego się AIMPN Prowadzenie leczenia kobiet przez ośrodki o wysokim stopniu referencyjności - konsultacje z Kliniką CMKP Ankieta dotycząca stanu noworodka wypełniana przez szpitale ginekologiczne, w których odbywały się porody kobiet z przeciwciałami i kobiet bez przeciwciał

18 Rekrutacja kobiet i organizacja dostarczania próbek na badania- Regionalne Centra Krwiodawstwa, Sieci Laboratoriów, Szpitale, Przychodnie, Prywatne gabinety ginekologiczne >300 punktów pobrań:

19 Badania przeglądowe HPA-1a Blood samples from pregnant women N= <7 days FACS >7 days, real time PCR HPA-1a pos HPA-1a neg: HPA-1bb HPA-1a pos: Not analysed Not analysed Discrepant HPA-1a neg/hpa-1a/b N= 2 Badanie przyczyn rozbieŝności Confirmed HPA-1a neg/hpa 1bb N= 560 ( 2.4%) Diagnostyka w kierunku AIMPN Discrepant HPA-1bb/HPA-1a pos N=0

20 Porównanie badań przeglądowych metodą FACS i RQ PCR FACS Wymaga dostarczenia próbki w ciągu < 7 dni MoŜliwość automatyzacji Koszt znacząco niŝszy niŝ RQ PCR ~ 70 zł/ badania+ koszty pobrania i przeslania RQPCR MoŜna badać próbki po 7 dniach od pobrania MoŜliwość automatyzacji Koszt znacząco wyŝszy niŝ koszt FACS

21 Badania przeglądowe metodą FACS MoŜliwe do wprowadzenia w ośrodkach, które mają cytometr przepływowy; IHiT przeprowadził szkolenia dla zainteresowanych ośrodków Konieczne weryfikowanie wyniku HPA-1a ujemnego z II pobrania metodą genetyczną Program typowania dawców metodą FACS (niskie koszty) moŝe zwiększyć pulę dawców dostępnych dla chorych zimmunizowanych; Uwaga: dla płodów noworodków z AIMPN dawca musi mieć dwukrotnie wykonane badania HPA

22 Jakie wyniki badań moŝe dostarczyć diagnosta lekarzowi prowadzącemu ciąŝę 98 % kobiet - HPA-1a dodatnie brak ryzyka AIMPN z powodu anty-hpa 1a (ale nie wykluczamy AIMPN z powodu innych przeciwciał i innych powodów malopłytkowości) ~ 2% kobiet HPA 1a ujemnych ryzyko niezgodności w HPA-1a, konfliktu =wytworzenia przeciwciał) i choroby u płodu lub noworodka AIMP/N Badanie ojca dziecka 72% HPA 1aa - 100% ryzyka niezgodności 13 % ojcow HPA 1a/b - 50 % ryzyka niezgodności 3% ojców HPA-1bb - brak ryzyka niezgodności Badanie antygenu HLA DRB3*0101 u matki kobieta DRB3*0101-ujemna % kobiet nie wytworzy przeciwciał anty-hpa 1a kobieta DRB3*0101-dodatnia - ~30% ryzyka, Ŝe kobieta wytworzy przeciwciała Badanie przeciwciał U około 10 % kobiet HPA-1a ujemnych wykryto przeciwciała W tym u ~3% kobiet będących w pierwszej ciąŝy Nieinwazyjne badania HPA-1a płodu u kobiet z przeciwciałami ~11 % kobiet ma zgodne dziecko Ilościowe badanie przeciwciał

23 Wstępne wyniki zidentyfikowano 261/11095 kobiet HPA-1a ujemnych (2,4%); u jednej wykryto fenotyp HPA-1a ujemny, a genotyp HPA-1a/1b genie ITBG3) badania kobiet HPA-1a ujemnych, (u wielu w toku): 81/245 (33%) zbadanych kobiet jest DRB3*0101+ (mutacja w przeciwciała anty-hpa-1a wykryto u 22/259 kobiet (8,5%): U 16 w trakcie ciąŝy ; u 6 w próbkach krwi pobranych bezpośrednio przed i/lub 6 tyg. po porodzie 21/22 (95.4%) matek było DRB3* zimmunizowanych w ciąŝy matek było leczonych IVIg, sterydami 4 przypadki alloimmunologiczna małopłytkowość płodowo/noworodkowa postać 2 łagodna ( /L; /L), 2 cięŝka ( /L; /L); wcześniaki 7 noworodków nie miało małopłytkowości

24 Outcome of the neonates delivered by 11 women with anti-hpa-1a detected by MAIPA only after pregnancy no thrombocytopenia - 9 newborns Mild thrombocytopenia in 1 newborn Severe thrombocytopenia ( /L) with ICH in 1 false negative results of MAIPA in samples during pregnancy: antibodies detected with Luminex/PakPlus

25 Wstępne obserwacje Automaryzacja badań techniką FACS i real-time PCR daje moŝliwość masowego typowanie HPA-1a u kobiet w ciąŝy, ale te u krwiodawców Częstość fenotypu HPA-1a neg - 2.5%; i immunizacji u kobiet HPA-1a ujemnych~ 8.6% (3.3% po porodzie) Częstość AIMPN z powodu anty-hpa-1a podobna jak we wcześniejszych badaniach przeprowadzonych w Polsce (~1/2 700); u jednej kobiety fałszywie ujemny wynik MAIPA/ przeciwciala wykryto testem opartym na technologii

26 Wybrane przypadki AIMP/N niezdiagnozowane w Polsce mimo trwania grantu PREVFNAIT

27 Przypadek 1 luty 2015; Łódź matka l. 20 C1P1, S, 2430 g, 52 cm, 10 pkt. Apgar u dziecka małopłytkowość rzędu tys. PLT i wylew I/II stopnia do OUN w 11 d.ŝ. zatrzymany dziecko leczone IVIG i toczeniami KKP u matki wykryto przeciwciała anty-hpa-1a i anty-hla kl.i

28 Przypadek 2 kwiecień 2015; Poznań matka l. 32 dziecko S u dziecka małopłytkowość rzędu 2 tys. PLT i wylew II stopnia do OUN dziecko leczone toczeniami KKP od dawców przypadkowych i od matki (wzrost PLT do 280 tys.) u matki wykryto przeciwciała anty-hpa-1a

29 Przypadek 3 Luty 2014; Wałbrzych matka l. 21, zdrowa, bez małopłytkowości C, poród SN, 10 pkt. Apgar, 3690 g, po kilku godzinach wybroczyny na całym ciele, poziom PLT 6 tys. podanie IVIG i transfuzja wzrost PLT do 80 tys. w 2 d.ŝ. PLT 40 tys. podanie 5 dawek IVIG PLT przy wypisie 180 tys. u matki wykryto przeciwciała anty-hpa-1a

30 Podziękowania za pomoc w realizacji badań składamy: Kierownikom i personelowi Klinik i Szpitali Ginekologiczno PołoŜniczych, Przychodni i Laboratoriów Diagnostycznych (Diagnostyka, Alab, Brus i innych) oraz Dyrekcji i Pracownikom Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, przede wszystkim w Kaliszu, Lublinie, Kielcach, Łodzi, Białymstoku, Krakowie