DIAGNOSTYKA IMMUNOHEMATOLOGICZNA KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO MATCZYNO-PŁODOWEGO. Katarzyna Szczudło Dział Immunologii Transfuzjologicznej RCKiK Katowice

Transkrypt

1 DIAGNOSTYKA IMMUNOHEMATOLOGICZNA KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO MATCZYNO-PŁODOWEGO Katarzyna Szczudło Dział Immunologii Transfuzjologicznej RCKiK Katowice

2 Badania immunohematologiczne w diagnostyce ChHPN grupa krwi ABO i RhD alloprzeciwciała odpornościowe identyfikacja alloprzeciwciał miano alloprzeciwciał badania krwi ojca dziecka

3 Zalecenia PTG (2005 rok) do 10 Hbd: grupa krwi ABO i Rh przeciwciała odpornościowe Hbd: przeciwciała anty-rh Hbd: przeciwciała odpornościowe

4 Zalecenia IHiT do 10 Hbd- wszystkie kobiety-grupa krwi ABO, RhD, alloprzeciwciała odpornościowe Hbd- kobiety RhD ujemnealloprzeciwciała odpornościowe Hbd- wszystkie kobietyalloprzeciwciała odpornościowe

5 Swoistość alloprzeciwciał a przebieg ChHPN UKŁAD GRUPOWY Rh Kell PRZECIWCIAŁA anty- D C E c e C W K k Kp a Kp b PRZEBIEG CHHP/N Średnio ciężki - ciężki Średnio ciężki - ciężki Średnio ciężki - ciężki Średnio ciężki - ciężki Łagodny - ciężki Łagodny średnio ciężki Łagodny - ciężki Łagodny średnio ciężki Łagodny Łagodny - ciężki

6 Swoistość alloprzeciwciał a przebieg ChHPN UKŁAD GRUPOWY PRZECIWCIAŁA anty- PRZEBIEG CHHP/N Duffy Fy a Średnio ciężki - ciężki Fy b Średnio ciężki - ciężki Kidd Jk a Średnio ciężki - ciężki Jk b Średnio ciężki - ciężki M Łagodny - ciężki MNS N Łagodny średnio ciężki S Łagodny - ciężki s Łagodny średnio ciężki Diego Di a Łagodny - ciężki Di b Łagodny - ciężki

7 Zlecenie na badanie immunohematologiczne informacja o wcześniejszych ciążach, ChHPN informacja o poronieniach informacja o transfuzjach informacja o podaniu Ig anty-rhd

8 Diagnostyka po wykryciu alloprzeciwciał identyfikacja alloprzeciwciał w PTA określenie miana alloprzeciwciał badania ojca dziecka

9 wykryte alloprzeciwciała identyfikacja alloprzeciwciał alloprzeciwciała odpornościowe alloprzeciwciała naturalne reakcje nieswoiste miano alloprzeciwciał badanie ojca dziecka

10 Miano alloprzeciwciał kontrola miana alloprzeciwciał raz w miesiącu do 20 Hbd kontrola miana alloprzeciwciał co 3 tygodnie po 20 Hbd poszukiwanie dodatkowej swoistości miano graniczne dla anty-d

11 obecne alloprzeciwciała badanie fenotypu ojca nieinwazyjna diagnostyka prenatalna - + homozygota + heterozygota cffdna + - płód obciążony ryzykiem ChHPN brak znaczenia w aktualnej ciąży specjalistyczna diagnostyka i leczenie

12 Badania metodami biologii molekularnej cffdna wykrywanie genu RHD kodującego RhD płodu: w diagnostyce konfliktu RhD w kwalifikacji kobiety do śródciążowego podania immunoglobuliny anty-d wykrywanie alleli RHCE*c, RHCE*E kodujących antygeny c, E w konfliktach z układu Rh wykrywanie allelu KEL*1 kodującego antygen K w konflikcie z układu Kell

13 Badania metodami biologii molekularnej Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie materiał do badań pobierany jest do probówek z barierą żelową i EDTA, umożliwiających odseparowanie osocza od elementów morfotycznych, dzięki czemu cff-dna jest stabilniejsze i zabezpieczone przed dodatkowym uwalnianiem DNA matki z jej komórek podczas transportu/przechowywania

14 WYNIK BADANIA GRUPY KRWI grupa krwi fenotyp przeciwciała odpornościowe zastosowana technika badania uwagi

15 UWAGI obecne alloprzeciwciała odpornościowe o swoistości anty- z układu bezwzględnie przetaczać KKCz bez antygenu dobierać krew bez antygenów: miano alloprzeciwciał anty- : w związku z istniejącym ryzykiem wystąpienia ChHPN należy monitorować poziom alloprzeciwciał u matki i stan kliniczny płodu ojciec dziecka: grupa krwi fenotyp prawdopodobny genotyp

16 WYNIK BADANIA KONSULTACYJNEGO fenotyp przeciwciała odpornościowe zastosowana technika badania uwagi

17 OPRACOWANIA WŁASNE przeciwciała odpornościowe zidentyfikowano u 196 kobiet w ciąży 78 kobiet RhD+ alloprzeciwciała mono- i wieloswoiste

18 alloprzeciwciała monoswoiste alloprzeciwciała wieloswoiste swoistość anty- ilość przypadków max. miano swoistość anty- ilość przypadków max. miano M 20 8 c, E 3 64;4 E 19 8 E, Jk a 1 2;1 K E, C w 1 1;1 C w 9 4 c, K 1 1;128 c 7 64 Fy a 1 1 Jk a 1 4 S 1 2

19 OPRACOWANIA WŁASNE bardzo mało kobiet RhD+ jest badanych w trakcie ciąży u kobiet RhD+ najczęściej wykrywa się alloprzeciwciała anty-m, anty-e, anty-c, anty-c w, anty-k alloprzeciwciała anty-m, anty-e, anty-c w rzadko powodują ChHPN

20 OPRACOWANIA WŁASNE alloprzeciwciała anty-c, anty-k mogą powodować ciężką postać ChHPN TW i TU spowodowane obecnością alloprzeciwciał anty-c, anty-c w, anty-jk a u noworodków, których matki RhD+ nie były badane w trakcie ciąży

21 Zalecenia dotyczące stosowania immunoglobuliny anty-rhd w profilaktyce konfliktu matczynopłodowego w zakresie antygenu D z układu Rh obowiązujące od dnia r.

22 Immunoglobulinę anty-rhd podaje się kobietom RhD- do 72 godzin po porodzie i urodzeniu dziecka RhD+ w dawce: 150 µg poród fizjologiczny 300 µg poród patologiczny, np. cesarskie cięcie, poród mnogi, poród martwego płodu, zabieg Credego, ręczne wydobycie łożyska

23 Immunoglobulinę anty-rhd podaje się kobietom RhD- do 72 godzin po: po poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży inwazyjnej diagnostyce prenatalnej usunięciu ciąży pozamacicznej w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego, przebiegającego z krwawieniem z dróg rodnych po wykonaniu obrotu zewnętrznego płodu 50 µg do 20 tygodnia ciąży 150 µg po 20 tygodniu ciąży

24 Badania kwalifikujące do podania Ig anty-rhd podczas ciąży i po poronieniu: - oznaczenie antygenu D - badanie przeglądowe alloprzeciwciał w PTA po porodzie: matka: - oznaczenie antygenu D - badanie przeglądowe alloprzeciwciał w PTA dziecko: - oznaczenie antygenu D

25 Profilaktyka śródciążowa Hbd podanie immunoglobuliny anty-rhd w dawce 300 µg każdej kobiecie RhD-, u której nie wykryto alloprzeciwciał anty-d dotyczy każdej ciąży po urodzeniu dziecka RhD+ należy podać odpowiednią dawkę immunoglobuliny anty-rhd informacja o podaniu immunoglobuliny anty-rhd w ciąży i po porodzie powinna być odnotowana w dokumentacji medycznej pacjentki nie jest refundowana przez NFZ

26 UWAGA do podania kolejnej dawki immunoglobuliny anty-rhd nie wykonuje się badania alloprzeciwciał w celu wykluczenia immunizacji innymi antygenami krwinek czerwonych, po podaniu immunoglobuliny anty-rhd w trakcie ciąży, badanie alloprzeciwciał wykonuje się w Pracowni Konsultacyjnej RCKiK

27 Alloimmunologiczna małopłytkowość płodu i noworodka częstość występowania 1/2000 porodów 10% płodów/noworodków umiera z powodu krwawienia do OUN w I ciąży antygeny HPA są dojrzałe ok. 18 Hbd HPA-1a,HPA-5b konflikt płytkowy wylewy wewnątrzczaszkowe uszkodzenie tkanki mózgowej i upośledzenie rozwoju normalizacja liczby płytek po 2-3 tygodniach leczenie

28 PREVFNAIT- program badań w kierunku AIMP/N u wszystkich kobiet w ciąży badanie na obecność antygenu HPA-1a u kobiet HPA-1a ujemnych badanie przeciwciał anty-hpa-1a w ciąży i po porodzie nieinwazyjne badania oceniające stan płodu leczenie płodu w ośrodku referencyjnym prowadzony do września 2016 roku

29 Badanie przecieku matczyno- płodowego (FMH) immunizacja antygenami czerwonokrwinkowymi, płytkowymi, granulocytarnymi, leukocytarnymi wielkość przecieku metody diagnostyki FMH zapotrzebowanie na badanie FMH

30 Przypadek 1 pacjentka c III, p III I badanie: Hbd 12 B RhD+ fenotyp cceekk; alloprzeciwciała anty-k; miano 4 II badanie: Hbd 16 alloprzeciwciała anty-k; miano 4 ojciec dziecka: 0 RhD- fenotyp:cceekk, prawdopodobny genotyp cek/cek badanie cffdna płodu w IHiT

31 Przypadek 2 pacjentka MP z krwotokiem po cesarskim cięciu (Hb 8,5g%) całkowity brak badań immunohematologicznych w ciąży podczas doboru krwi stwierdzono: grupa krwi O RhD+dodatni o fenotypie CceeK- obecne alloprzeciwciała odpornościowe anty-k z układu Kell po przetoczeniu KKCz zgodnych w zakresie fenotypu Rh i bez antygenu K, zgłoszono powikłanie poprzetoczeniowe, a w postępowaniu wyjaśniającym stwierdzono obecność przeciwciał przeciwleukocytarnych

32 Przypadek 2 noworodek - s MP urodzony w stanie dobrym wypisany ze szpitala bez badań konfliktu serologicznego zlecono dobór krwi do transfuzji uzupełniającej z rozpoznaniem: niedokrwistość hemolityczna podczas doboru krwi stwierdzono: grupa krwi B RhD+dodatni o fenotypie CcEeK- BTA IgG +4, w eluacie krwinek obecne przeciwciała anty-k ojciec dziecka: B RhD+ dodatni o fenotypie CcEeKK wniosek: Możliwa rola ochronna przeciwciał przeciwleukocytarnych w konflikcie serologicznym w zakresie antygenów czerwonokrwinkowych?

33 Przypadek 3 matka AB RhD- dcceek- Kp a+b- I i II ciąża BP III ciąża anty-d i anty-k -brak objawów ChHN IV ciąża anty-d, anty-k i anty-kp b TD Hbd (5 zabiegów) planowe cc 36 Hbd noworodek A RhD+, BTA 3+ fototerapia TU 100 ml 6 tygodni po urodzeniu

34 Przypadek 4 badania zlecone z Poradni Patologii Noworodka matka B RhD+ CCeeK-, obecne alloprzeciwciała anty-c (miano 128) i anty-e (miano 0) ojciec: A RhD- cceekk dziecko O RhD- CceeK-, BTA IgG dodatni, na krwinkach obecne alloprzeciwciała o swoistości anty-c, pochodzące od matki

35 Przypadek 5 pacjentka c I, p I, Hbd 36 grupa krwi O RhD- dcceek- 2008r. transfuzja 1 jedn. KKCz VII 2015r. 250ug Ig anty-rhd, po amniopunkcji X 2015r- obecne alloprzeciwciała: anty-d;anty-e;anty-c grupa krwi ojca:o RhD+DccEeK- dziecko: O RhD+ DCcEeK- BTA IgG dodatni informacja na wyniku o konieczności zabezpieczenia krwi do porodu!!!

36 Przypadek 6 pacjentka P.B. c III, p II grupa krwi A RhD+ fenotyp CceeK- alloprzeciwciała anty-e ojciec O RhD+, fenotyp cceek-, prawdopodobny genotyp DcE/ce regularne badania miana alloprzeciwciał: miano miano miano miano miano miano miano miano miano 1 w styczniu lekarz prowadzący kieruje pacjentkę do dalszej diagnostyki ChHPN do CZMP w Łodzi

37 Przypadek 7 pacjentka G. M., c I, p I, Hbd 39 grupa krwi A RhD+ dodatni alloprzeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych nie wykryto na krwinkach i w surowicy obecne autoprzeciwciała klasy IgG, umiarkowane ryzyko hemolizy (podklasa IgG1,niskie stężenie) dziecko grupa krwi A RhD+ dodatni, BTA dodatni z odczynnikiem anty-igg na krwinkach dziecka obecne immunoglobuliny klasy IgG nie spełniające kryteriów autoprzeciwciał

38 PRACOWNIA KONSULTACYJNA RCKiK KATOWICE

39 LITERATURA Immunologia krwinek czerwonych. Pracownia serologii i metodyka badań. Krystyna Wieczorek, Danuta Bochenek-Jantczak, Anna Grajewska, Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2011 Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi, pod redakcją Magdaleny Łętowskiej, IHiT Warszawa 2014 Immunologia krwinek czerwonych. Niedokrwistości immunohemolityczne, pod redakcją Jadwigi Fabijańskiej-Mitek,OINpharma Sp. z o.o. Warszawa 2008 Diagnostyka konfliktów płytkowych. Ewa Brojer, Ginekologia po Dyplomie 2013;15(1):33-38 PREVFNAIT konflikt płytkowy- materiały informacyjne

40 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ