FORMULARZ OFERTY. Cena jedn. netto za 100 szt (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX szt szt szt szt.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY dnia (adres oferenta lub pieczątka firmowa oferenta) FAX lub I. Nawiązując do ogłoszonego przetargu na dostawę druków dla SP ZOZ w Obornikach oferuję sprzedaż za cenę : Lp Nazwa druku Ilość na Jm Cena jedn. netto za 100 szt Wartość Stawka Kwota podatku VAT Wartość brutto 12 m-cy netto VAT (VI*VII) (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX DRUKI Anestezjologiczne zlecenie pooperacyjne, format A4, nadruk Bilans płynów, format A5, nadruk Bilans zdrowia dziecka 2 letniego, format, nadruk, szerokość 594 mm, dł. 210 mm Bilans zdrowia dziecka 4 letniego, nadruk, szerokość 594 mm, dł. 210 mm Dowód wydania z magazynu, format A5, nadruk, samokopiujący Dokumentacja wizyty lekarskiej, format A4, nadruk Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni dla dzieci, format A4, nadruk Deklaracja wyboru lekarza POZ, format A4, nadruk Dzienna karta intensywnego nadzoru, format szer. 60 cm; dł. 42 cm, nadruk Gastroskopia informacja dla pacjenta, format A5, nadruk Historia choroby poradni, format ½ A3, nadruk szt szt szt szt szt

2 Historia choroby poradni (POZ), nadruk, szer. 594 mm dł mm Historia choroby poradni zdrowia psychicznego, format A3, nadruk 13 Historia rozwoju noworodka, format 14 A4, nadruk Historia choroby dziecka, format A3, 15 nadruk Historia choroby ogólna, format A3, 16 nadruk Historia choroby dziecka, format A3, 17 nadruk Historia choroby kobiecej, format A3, 18 nadruk Informacja dla lekarza kierującego/poz, format A5, nadruk 19 samokopiujący Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na operacyjne rozwiązanie ciąży metodą cesarskiego cięcia, format A4, nadruk 20 Informacja dla pacjentki formularz świadomej zgody na leczenie zabiegowe, format A4, nadruk 21 Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego, format A5, nadruk 22 Karta ruchów płodu, format A5, 23 nadruk Karta informacyjna leczenia szpitalnego, format A5, nadruk 24 Karta informacyjna, format A5, 25 nadruk Karta porady - pomocy doraźnej, 26 format A4, nadruk Karta zdrowia dziecka, nadruk 27, szer. 594 mm dł 210 mm Karta obserwacji transfuzji, format A4, nadruk Karta oceny ryzyka wystąpienia odleżyn, format A4, nadruk Karta cukrzycowa, format A4, nadruk Karta wskaźników INR, format A4, nadruk Karta farmakoterapii, format A4, nadruk Karta badań, format A4, nadruk Karta pielęgnacji nad cewnikiem naczyniowym, format A4, nadruk szt szt szt szt szt szt

3 Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji, format A4, nadruk 35 Karta gorączkowa ogólna, format A4, 36 nadruk Karta zabiegów przeciwodleżynowych, format A4, 37 nadruk Karta statystyczna do karty zgonu, 38 format A4, nadruk Karta rehabilitacyjna, format A4, 39 nadruk Karta obserwacji porodu, format A3, 40 nadruk Karta gorączkowa niemowlęca, 41 format A4, nadruk Karta indywidualnej pielęgnacji Oddział Noworodkowy, format A4, 42 nadruk Karta premedykacyjna, format A4, 43 nadruk Karta znieczulenia, format A4, 44 nadruk Karta cewnika centralnego, format 45 A4, nadruk Karta położnicza, format A3, nadruk 46 Karta gorączkowa położnicza, format 47 A4, nadruk Karta gorączkowa niemowlęcia, 48 format A4, nadruk Karta opieki pielęgniarskiej, format 49 A4, nadruk Karta intensywnego nadzoru, format 50 A4, nadruk Karta obserwacji po zabiegu, format 51 A4, nadruk Karta statystyczna szpitala ogólna, 52 format A4, nadruk Karta indywidualnej pielęgnacji dla dorosłych, format A4, nadruk 53 Karta zleceń lekarskich, format A4, nadruk Karta rejestracji drobnoustroju alarmowego, format A4, nadruk Karta punktacji pacjenta, format A4, nadruk Karta przekazania pacjenta, format A4, nadruk Karta indywidualnej opieki położniczej i pielęgniarskiej, format A4, nadruk Kontrola tętna płodu, format A4, nadruk Karta indywidualna pielęgnacji Pediatria, format A4, nadruk szt szt szt szt szt szt szt

4 Karta epidemiologiczna oddziału noworodkowego, format A4, nadruk 61 Karta medycznych czynności ratunkowych, format A4, nadruk 62 Karta medycznych czynności ratunkowych, format A4, druk 63 Kolonoskopia informacja dla pacjenta, format A5, nadruk 64 Karta farmakoterapii pracowni endoskopowej, format A5, nadruk 65 Karta badania cytologicznego, format 66 A5, nadruk Koperta indywidualna B5 SK 67 (176x250 mm) Lista kontroli stanowiska znieczulenia, format A4, nadruk 68 Oświadczenie proszę o zwolnienie z sekcji zwłok, format A5, nadruk 69 Opinia lekarska, format A4, nadruk 70 Oświadczenie lekarza zgoda pacjenta, format A4, nadruk 71 Oświadczenie lekarza oświadczenie pacjenta, format A4, nadruk 72 Oświadczenie pacjenta o zapoznaniu z istniejącymi prawami i obowiązkami panującymi w szpitalu, 73 format A 4, nadruk Oświadczenie o oddziale NFZ, format A4, nadruk Oświadczenie pacjenta o dokumentacji med. na wypadek śmierci, format A5, nadruk Odpis grupy krwi, format A6, nadruk Pracownia USG oddział poł. - gin, format A5, nadruk Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka, format ¾ A3, nadruk Skierowanie na specjalistyczne badanie labolatoryjne/zewnętrzne, format A5, nadruk Skierowanie na wykonanie próby zgodności, format A5, nadruk Skierowanie do badania radiologicznego, format A5, nadruk szt szt szt szt szt 1 1

5 Skierowanie do pracowni diagnostycznej, format A5, nadruk 82 Skierowanie na badania USG, format 83 A5, nadruk Skierowanie do poradni specjalistycznej, format A5, nadruk 84 Skierowanie do szpitala, format A5, 85 nadruk Skierowanie na grupę krwi, format 86 A5, nadruk Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne, format A5, nadruk 87 Skierowanie na badanie przeciwciał, 88 format A5, nadruk Skierowanie na badania kwalifikujące do podania immunoglobuliny anty - 89 D, format A5, nadruk Skierowanie do laboratorium, format 90 A6, nadruk Spis bielizny, format 297 x 105mm, nadruk Spis bielizny wydanej/przyjętej, format 280x157mm, nadruk Karta skierowania zwłok do chłodni prosektorium, format A4, nadruk Karta uodpornienia, format A4, nadruk Skierowanie do szpitala psychiatrycznego A4, nadruk Skierowanie na krew do pilnej transfuzji, format A5, nadruk 96 Wezwanie do szczepienia, format A6, 97 nadruk Wynik badania gastroskopii, format 98 A5, nadruk Wynik badania kolonoskopii, format 99 A5, nadruk Wkładka do historii choroby poradni, 100 format A5, nadruk Wkładki do historii choroby poradni 101 POZ, format A4, nadruk Wkładki do poradni psychiatrycznej, 102 format A3, nadruk Wskaźnik protrombinowy, format 103 A4, nadruk Wynik badania USG oddziału poł gin., format A5, nadruk Wywiad epidemiologiczny, format A4, nadruk szt szt szt szt szt szt szt szt szt 105

6 Wypis pielęgniarski oddziału noworodkowego, format a4, nadruk 106 Zaświadczenie lekarskie, format A6, nadruk 107 Zamówienie na leki, format A6, 108 nadruk samokopiujący Zgoda na transfuzję krwi/ preparatów krwiopochodnych, format A5, nadruk 109 Prośba o odstąpienie od wykonania sekcji zwłok, format A5, nadruk 110 Zlecenie na transport sanitarny, 111 format A5, nadruk Załącznik do badania histopatologicznego, format A5, 112 nadruk Zestawienie dzienne oddziału, format 113 ¾ A4, nadruk Zawiadomienie o śmierci, format A4, 114 nadruk Zapotrzebowanie na krew i preparaty krwiopochodne, format A5, nadruk 115 samokopiujący Zlecenie wyjazdu, format A4, nadruk 116 Zastawienie miesięczne przyjęcia krwi i preparatów krwiopochodnych, 117 format A4, nadruk Zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego, format A4, 118 nadruk KSIĄŻKI Skorowidz do księgi główniej, format ½ A4, nadruk, sztywna okładka, zszywana, 300 kartek, druk 119 pionowo Książka sterylizacji sterylizator nr 1, format A3, sztywna okładka sklejana, nadruk, kartek, druk poziomo Książka sterylizacji sterylizator nr 2, format A3, sztywna okładka sklejana, nadruk, kartek, druk poziomo Książka noworodkowa, format A4, nadruk, sztywna okładka, 122 sklejana, 200 kartek, druk poziomo Książka ambulatoryjna, format A3, nadruk m, sztywna okładka, sklejana, 200 kartek druk 123 poziomo Książka zabiegów pielęgniarskich opatrunki, format A5, sztywna okładka, nadruk, sklejana, 200 kartek, druk pionowo szt szt szt szt 1 szt 1 szt 17 szt 6 szt 124

7 Książka raportów pielęgniarskich, format A4, nadruk, sztywna okładka, sklejana, kartek, druk pionowo Książka transfuzyjna, format A3, nadruk, sztywna okładka, 126 sklejana, 200 kartek, druk poziomo Książka oddziałowa, format A3, nadruk, sztywna okładka, 127 sklejana, 200 kartek, druk poziomo Książka operacyjna, format A4, nadruk, sztywna okładka, 128 sklejana, 200 kartek, druk pionowo Książka porodów, format A4, nadruk, sztywna okładka, 129 sklejana, 200 kartek, druk poziomo Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, format A4, nadruk, sztywna okładka, sklejana, 50 kartek, druk 130 pionowo Księga szczepień, format A4, nadruk, druk poziomo, sklejana, kartek, sztywna okładka Książka gabinetu zabiegowego, format A4, nadruk, druk poziomo, sklejana, 200 kartek, 13ywna okładka Książka odmów, format A3, sztywna okładka, nadruk, 133 sklejana, 200 kartek Księga główna przychodni, format A3, nadruk, sztywna 134 okładka, sklejana, 200 kartek Książka myjnia dezynfektor, format A4, nadruk, sztywna 135 okładka, sklejana, 200 kartek 136 Książka myjka ultradźwiękowa, format A4, nadruk, sztywna okładka, sklejana, 200 kartek 60 szt 3 szt 10 szt 18 szt 1 szt 3 szt 6 szt 50 szt RAZEM

8 Ogółem wartość netto... słownie:... Ogółem wartość brutto... słownie:... II. Oświadczamy, że oferujemy dostarczanie druków dla SP ZOZ w Obornikach za cenę określoną w punkcie I formularza oferty. Zaoferowane ceny jednostkowe nie ulegną wzrostowi do końca trwania umowy. IV. W rozliczeniach będzie obowiązywać termin płatności, który wynosi (nie mniej niż 30 dni)... dni. V. Oświadczamy, że uważamy się za związanych ofertą przez okres 15 dni od daty otwarcia oferty. VI. Oświadczamy, że uzyskaliśmy niezbędne informacje dotyczące przetargu i nie wnosi do nich żadnych zastrzeżeń. Podpis oferenta lub osoby upoważnionej do reprezentowania firmy