DEKLARACJA. ., dnia r. (czytelny podpis) Oświadczam, że:

Transkrypt

1 DEKLARACJA Ja, niżej pdpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w prjekcie dtyczącym wymiany pieców z Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Małplskieg Pddziałanie Obniżenie pzimu niskiej emisji lub Obniżenie pzimu niskiej emisji (paliwa stałe). Wyrażam wlę pddania budynku cenie energetycznej przeprwadznej przez zewnętrzneg audytra energetyczneg przed realizacją prjektu raz p jeg zakńczeniu raz wyknanie zaleceń wskazanych w ww. cenie. W przypadku uzyskania w/w dfinaswania planuję mntaż: Pieca na bimasę Pieca na paliwa stałe (ekgrszek) Jedncześnie deklaruję współfinanswanie mntażu wymienineg pieca. Dfinanswanie wynsi 350zł/kW nweg pieca, maksymalnie d zł ksztów kwalifikwalnych.., dnia r (czytelny pdpis) Oświadczam, że: Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych zgdnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. chrnie danych sbwych na cele związane z prjektem dfinanswań na wymianę źródła ciepła raz d pracwania przez Instytut Gspdarki Surwcami Mineralnymi i Energią PAN załżeń prjektu wykrzystania lkalnych zasbów bimasy d prdukcji paliwa pałweg i wykrzystania g na cele grzewcze na terenie Gminy Łapsze Niżne.., dnia r (czytelny pdpis) Niniejszą ankietę i deklarację należy dstarczyć d Urzędu Gminy Łapsze Niżne (pkój nr 1- dziennik pdawczy) w terminie d dnia 31 października 2016 rku. Z góry dziękujemy za dkładne wypełnienie ankiety.

2 Pusta strna w przypadku druku dwustrnneg - aby deklaracja była na ddzielnej kartce Ciąg dalszy ankiety na strnach 3-5

3 ANKIETA I DEKLARACJA DOTYCZĄCA UDZIAŁU W PROJEKCIE WYMIANY ŹRODEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH PODSTAWOWE DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ Imię... Nazwisk. Gmina Łapsze Niżne Miejscwść Ulica... Telefn kntaktwy:. Telefn kntaktwy:. Nr dmu.., nr lkalu PODSTAWOWE DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ (JEŚLI INNE NIŻ WYŻEJ) Imię... Nazwisk. Gmina Łapsze Niżne Miejscwść Ulica... Telefn kntaktwy:. Nr dmu.., nr lkalu DANE WŁASNOŚCIOWE 1. Typ własnści: właściciel współwłaściciel pełnmcnik inne (jakie?) 2. Budynek, na którym ma zstać wymienine źródł ciepła, jest własnścią (zgdnie z Aktem własnści ziemi, Księgą Wieczystą, Pstanwieniem Sądu):. 3. Numer ewidencyjny działki:.

4 PRZEZNACZENIE BUDYNKU 1. Czy w budynku prwadzna jest lub zarejestrwana (prszę zaznaczyć właściwą dpwiedź i uzupełnić dane): działalnść gspdarcza NIE TAK, pwierzchni przeznaczna pd działalnść m2 agrturystyka NIE TAK, ilść miejsc nclegwych.. DANE OGÓLNE OBIEKTU, NA KTÓRYM BĘDĄ ZAMONTOWANE INSTALACJE 1. Liczba sób: zamieszkałych w budynku.. 2. Rdzaj budynku (zaznaczyć właściwe): Wlnstjący Bliźniak Zabudwa szeregwa 3. Rk budwy: 4. Pwierzchnia grzewaneg budynku:. m 2 5. Typ budynku: Murwany Drewniany 6. Ocieplenie ścian: TAK NIE 7. Ocieplenie dachu/strpdachu: TAK NIE 8. Okna: Stare Nwe PCV Drewn Aluminium 9. Źródł ciepła budynku: Ogrzewanie centralne (instalacja c..) na paliw stałe Ogrzewanie centralne (instalacja c..) na bimasę Ogrzewanie centralne (instalacja c..) na gaz Ogrzewanie w pszczególnych pmieszczeniach np. kuchni, pkjach (piece kaflwe, metalwe w pkjach, in.) Inne (jakie?) 10. Stan techniczny źródła ciepła: Dbry Dstateczny Zły

5 11. Mc becneg ktła/pieca [kw]: Rk prdukcji pieca: Spsób przygtwania ciepłej wdy: Kcił/piec Piecyk gazwy Bjler elektryczny Klektry słnecze Inne (jakie?): 14. Paliw stswane d grzewania budynku i/lub przygtwania ciepłej wdy Węgiel (w tym miał) Ekgrszek Gaz z butli Olej pałwy Bimasa/drewn Energia elektryczna Klektry słneczne Inne (jakie?) Rczne zużycie paliwa: 16. Stswane źródł wykrzystujące energię dnawialnych źródeł energii (np. klektry słneczne, pmpa ciepła, gniwa ftwltaiczne): NIE TAK (jakie?). 16. Czy planuje się termmdernizacje budynku w najbliższym czasie: NIE TAK Jeśli TAK, w jakim zakresie: Ocieplenie ścian zewnętrznych Ocieplenie strpu/dachu/strpdachu Wymiana kien i drzwi Inne (jakie?) Na jakie źródł ciepła planwana jest wymiana stareg ktła /pieca: Na bimasę Na paliw stałe (ekgrszek) 18. Jakiej mcy będzie nwy kcił/piec (w kw): Czy wraz z wymianą ktła/pieca knieczna będzie ddatkwa instalacja: NIE TAK Pwyższa ankieta ma charakter wyłącznie sndażwy i nie stanwi gwarancji trzymania dfinanswania.