Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostki nowotworów układu pokarmowego

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostki nowotworów układu pokarmowego"

Robert Jankowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostki nowotworów układu pokarmowego Grażyna Rydzewska Klinka Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem leczenia NZJ, CSK MSW Warszawa

2 Wczesna diagnostyka nowotworów układu pokarmowego czy to marzenie

3 Wczesna diagnostyka nowotworów układu pokarmowego czy to marzenie Rak żołądka Rak jelita grubego Rak trzustki

4 Przychodzi pacjent do lekarza Chora lat 39, z niecharakterystycznymi objawami dyspeptycznymi Wykonany test na obecność antygenu Helicobacter pylori w kale pozytywny Co robić.

5 Przychodzi pacjent do lekarza Wywiad rodzinny Włączenie inhibitorów pompy protonowej Eradykacja Endoskopia

6 Przychodzi pacjent do lekarza Bóle brzucha W gastroskopii owrzodzenie żołądka, Hp (-) Włączenie IPP? Kontrolna gastroskopia?

7 O epidemiologii słów parę Około milion zachorowań rocznie na raka żołądka Tendencja malejąca, ale wciąż ważna przyczyna śmiertelności z powodu nowotworów Wczesny rak żołądka, zależnie od definicji oceny histopatologicznej, to od 15 do 57% wszystkich przypadków raka tego narządu Wykrywalność przypadków wczesnego raka żołądka rośnie, dzięki zastosowaniu nowych technik, w tym endoskopii wysokiej rozdzielczości, chromoendoskopii oraz technik barwienia elektronicznego

8 Wczesny rak żołądka - definicja Koncepcja wczesnego raka żołądka pochodzi z Japonii z roku 1962, w tym czasie znaczyła nowotwór, który z sukcesem mógł być radykalnie leczony operacyjnie Obecnie: inwazyjne ale powierzchowne zmiany, nie naciekające błony podśluzowej, niezależnie od zmian w okolicznych węzłach chłonnych (T1, każde N). Takie zmiany leczone radykalnie gwarantują w 90% 5-letnie przeżycie

10 M.C.- endomikroskopia konfokalna chaotyczny układ komórek, nawarstwianie, układanie się w sznury,

11 M.C. obraz histopatologiczny. Dysplazja na powierzchni, metaplazja jelitowa

12 Podsumowanie Indywidualizacja postępowania Zawsze eradykacja gdy jest dodatni test na H pylori Gastrokopia w przypadku objawów alarmowych, wywiadu rodzinnego lub braku ustępowania objawów A po 40 roku życia zdecydowanie endoskopia

13 Wczesna diagnostyka nowotworów układu pokarmowego czy to marzenie Rak żołądka Rak jelita grubego Rak trzustki

14 Przychodzi pacjent do lekarza 37 letni pacjent z wywiadem niedokrwistości, leczony żelazem doustnym Nie badany per rectum Nie skierowany na endoskopię Nie powiedział o krwi w stolcu, bo myślał że to hemoroidy!!!

15 Przychodzi pacjent do lekarza 60 letni pacjent z niedokrwistością z niedoboru żelaza Leczony preparatami doustnymi żelaza w poradni hematologicznej Nie badano krwi utajonej w stolcu Nie skierowany na badanie endoskopowe

16 Epidemiologia i czynniki ryzyka Drugi co do częstości w Polsce (jeśli weźmiemy pod uwagę kobiety i mężczyzn razem) Rocznie około Amerykanów umiera z tego powodu około 9% wszystkich zgonów z powodu raka Najczęstszy nowotwór układu pokarmowego

17 Przeżycie 5-letnie w USA Stopień zaawansowania I II III IV 4 8

19 Czynniki ryzyka Genetyczne FAP i jej warianty (z. Gardnera, Turcota) HNPCC (zespół Lyncha) Wywiad wcześniejszy raka j. grubego u badanej osoby zmiany metachroniczne 1,5 do 3% w ciągu 5 lat po resekcji raka Wywiad rodzinny raka jelita grubego lub obecność polipów gruczolakowatych (szczególnie > 1 cm, kosmkowych i cewkowo-kosmkowych) także wywiad rodzinny polipów gruczolakowatych (>1 cm) 3,5 do 6,5 razy wyższe ryzyko

20 Czynniki ryzyka Inne (środowiskowe) IBD Wzjg pancolitis po 8-10 latach 5-10x, lewostronne colitis po latach 3x częściej, choroba L-C gdy zmiany w jelicie grubym Wzrost dwukrotny ryzyka przy współistnieniu PSC Wzrost CRP (?) Erlinger: JAMA 2004, 291, 5850 Cukrzyca i insulinooporność Ryzyko o 30% wyższe, wyższe ryzyko także przy insulinoterapii >roku Zależne od IGF-1, IGFBP-3 (odwrotnie) Cholecystektomia (wzrost ryzyka raka prawej połowy - ok. 1,16, kilka metaanaliz) Alkohol- niewielki wzrost > 45g/d -interferencja z wchłanianiem folanów? Otyłość - przy BMI > 24,9, także wzrost śmiertelności

21 Czynniki ryzyka - rozważane Choroba wieńcowa Być może przez wspólne czynnika ryzyka, np. CRP? Palenie Czynnik ryzyka raka odbytu oraz polipów Zespolenia moczowodowo - jelitowe Radioterapia w obrębie miednicy lat Akromegalia (także polipy) Czerwone mięso (?) - lewostronne colitis Kawa - dane sprzeczne Radioterapia w leczeniu raka gruczołu krokowego Związek z przełykiem Barretta? Niejasny patofizjologicznie HIV, leczenie chłoniaka Hodgkina

22 Czynniki ochronne Dieta - owoce, warzywa Błonnik spożywczy Kwas foliowy Witamina B6 Wapń Magnez Aktywność fizyczna Aspiryna i NLPZ HTZ Statyny Przeciwutleniacze, kwasy omega 3 tłuszczowe, czosnek

23 Polski program badań przesiewowych

25 Kapsułka endoskopowa do badania jelita grubego Przyszłość badań przesiewowych? Nieinwazyjna, łatwa dla pacjenta Wciąż stosunkowo mała skuteczność, aczkolwiek pojawiają się rekomendacje do badań przesiewowych

29 Wczesna diagnostyka nowotworów układu pokarmowego czy to marzenie Rak żołądka Rak jelita grubego Rak trzustki

31 Przypadki z życia wzięte Pacjent lat 55, mąż lekarki, cukrzyca typu II od kilku lat, nadwaga Przyjęty z powodu pogorszenia kontroli cukrzycy W usg trzustka niewidoczna, brak innych badań Zmarł po roku zaawansowany rak trzustki

32 Przypadki z życia wzięte Pacjentka lat 65, pracownik szpitala Przed rokiem wykryta cukrzyca Leczona w Poradni Diabetologicznej W badaniu usg trzustka widoczna fragmentarycznie Zmarła w kilka miesięcy później po operacji raka trzustki

Rak trzustki Diagnozowany stosunkowo rzadko poniżej 45 roku życia Częstszy u mężczyzn niż u kobiet (1,3:1) Częstszy w populacji murzyńskiej niż wśród białych (50% częściej) W momencie diagnozy 50%

33 Rak trzustki Diagnozowany stosunkowo rzadko poniżej 45 roku życia Częstszy u mężczyzn niż u kobiet (1,3:1) Częstszy w populacji murzyńskiej niż wśród białych (50% częściej) W momencie diagnozy 50% rozsianych zmian Średnie przeżycie w grupie nieresekcyjnej miesięcy Resekcja radykalna jest możliwa tylko u 15-20% pacjentów w momencie diagnozy guza Przeżycie 5-letnie w grupie guzów resekcyjnych bez zmian w węzłach chłonnych %, w przypadku zmian w węzłach chłonnych - 10% 5-letnie przeżycie globalnie od momentu diagnozy -

34 Otyłość? Luciano Pavarotti Zmarł we wrześniu 2007 roku Operowany z powodu raka trzustki lipiec 2006

35 Palenie? Patrick Swayze Urodzony w roku 1952 Zmarł w roku 2009, rok po rozpoznaniu raka trzustki

36 I nic nie pasuje

37 Czynniki ryzyka i względne ryzyko raka trzustki Czynniki ryzyka Ryzyko względne Rodzinny rak trzustki 2 krewnych w 1 linii 18 3 krewnych w 1 linii 57 Genetyczne zespoły raka trzustki Mutacja BRCA2 5,9 FAMMM 16 Zespół Peutz-Jegers 36 Hereditary pancreatitis 50 Palenie papierosów Wywiad rodzinny 3,7 Cukrzyca > 20 lat 2

38 Cukrzyca a rak trzustki Cukrzyca może też być konsekwencją raka trzustki Prawie 50% pacjentów z rakiem trzustki rozwija cukrzycę Najczęściej rak trzustki jest diagnozowany w ciągu 2 lat po rozpoznaniu cukrzycy Przypuszczalne wytłumaczenie tego zjawiska: Komórki RT są metabolicznie aktywne. W badaniach in vitro upośledzają metabolizm glukozy w mioblastach i izolowanych hepatocytach guz może produkować wyspowy peptyd amyloidowy, który redukuje insulinowrażliwość Potwierdza to fakt poprawy przebiegu cukrzycy po resekcji guza trzustki Gullo i wsp. NEJM, 1994, 331,81, Permert J i wsp. NEJM, 1994, 330, 313 Basso D i wsp. Gut. 2004;53(8)

39 Cukrzyca a rak trzustki Rahul Pannala, Ananda Basu, Gloria M. Petersen and Suresh T. Charii: New-onset Diabetes: A Potential Clue to the Early Diagnosis of Pancreatic Cancer. Lancet Oncol 2009

40 Cukrzyca a rak trzustki Świeżo wykryta cukrzyca nie tylko definiuje grupę wysokiego ryzyka dla raka trzustki ale także jest markerem wczesnego asymptomatycznego raka Jej występowanie u około POŁOWY pacjentów z rakiem trzustki sprawia iż jest to atrakcyjny cel badań przesiewowych wczesnego raka trzustki Okno do takiego skriningu jest do 36 miesięcy, średnio 10 miesięcy Chari ST i wsp:. Probability of pancreatic cancer following diabetes: A population-based study. Gastroenterology. 2005;129(2)

41 Cukrzyca o rak trzustki Chari ST, i wsp. Pancreatic Cancer-associated Diabetes Mellitus: Prevalence and Temporal Associat with Diagnosis of Cancer. Gastroenterology. 2008;134(1):95 101

42 Proponowana strategia skriningu raka trzustki Połowa pacjentów z rakiem trzustki ma cukrzycę W połowie pacjentów cukrzyca zdiagnozowana jest wraz z rakiem trzustki (do 36 miesięcy wcześniej) Tak więc ta strategia może wykryć około 25% raków trzustki!!!!! Brak biochemicznego drugiego sita - EUS, CT Rahul Pannala, Ananda Basu, Gloria M. Petersen and Suresh T. Charii: New-onset Diabetes: A Potential Clue to the Early Diagnosis of Pancreatic Cancer. Lancet Oncol 2009

43 Czy można odróżnić cukrzycę związaną z rakiem (PaCDM) z cukrzycą typu II? Lee JH i wsp: New onset diabetes patients need pancreatic cancer screening. J Clin Gastroenterol 2011

1 million osób (495,493 M, 503,901 K); 2003-2005 Tajwan (National Health Insurance) Ocena czynników: wiek, płeć, DM, dyslipidemia, HA, POCHP, udar, nefropatia, IHD, farmakoterapia: statyny, fibraty,

44 1 million osób (495,493 M, 503,901 K); Tajwan (National Health Insurance) Ocena czynników: wiek, płeć, DM, dyslipidemia, HA, POCHP, udar, nefropatia, IHD, farmakoterapia: statyny, fibraty, ACE-inhibitory, blokery Ca, aspiryna, NLPZ, clopidogrel, SU, metformina, insulina, akarboza, TZD Wnioski: Świeżo wykryta cukrzyca wraz z dyslipidemią: silny wzrost ryzyka PDAC (Pancreas 2013;42: 42-48)

45 Message to take home Świeżo wykryta cukrzyca występuje prawie w połowie wszystkich raków trzustki (hiperglikemia nawet do 80%) Jest związana z wczesnym stadium raka trzustki (okno skriningowe!!) Patogeneza cukrzycy związanej z rakiem nie jest do końca poznana Efektywność kosztowa skriningu raka trzustki w populacji pacjentów ze świeżo wyrytą cukrzycą (do 36 miesięcy) powinna być przedmiotem badań

Podobne dokumenty

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,