KSIĘGA JAKOŚCI REALIZACJA USŁUG

Transkrypt

1 Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 1 z Planowanie realizacji usług I Cel Celem działań opisanych w niniejszym rozdziale jest planowanie procesów realizacji usług dla uzyskania wyrobów spełniających ustalone wymagania. II Opis postępowania Szpital Miejski w Elblągu planuje i doskonali procesy niezbędne do realizacji usług. Planowanie to jest spójne z wymaganiami innych procesów systemu zarządzania jakością. Planując realizację usług ustalane są: cele dotyczące jakości i wymagania w odniesieniu do usług określone są w dokumentacji usługi, w specyfikacjach materiałów w przepisach i normach związanych z realizowaną usługą, w zamówieniach, umowach z Klientami, w ofertach (wg p. 7.2 w niniejszym rozdziale), potrzeby dotyczące ustanowienia procesu realizacji usługi, niezbędnych dokumentów określane są w dokumentacji usługi, w planach sprzedaŝy i wykonania usług, w przebiegu procesów realizacyjnych wg punktu 7.5.1, w planach monitorowania i pomiarów wg KJ-8, punkt 8.2.4, działania walidacyjne monitorowanie specyficzne dla danej usługi oraz kryteria przyjęcia usługi, określone są w dokumentacji usługi, planach monitorowania i pomiarów, w przepisach i w normach związanych wg p w tym rozdziale księgi oraz w KJ-8, punkt III Dokumenty związane: 1. Procedury i instrukcje przywołane w ww. rozdziałach księgi. 7.2 Procesy związane z klientem I Cel Celem działań opisanych w niniejszym rozdziale jest zapewnienie, Ŝe wymagania dotyczące usługi zostały określone i poddane przeglądowi przed zobowiązaniem się szpitala wobec Klientów do realizacji usług.

2 II Opis postępowania Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 2 z Określenie wymagań dotyczących usługi W Szpitalu Miejskim w Elblągu identyfikowane są : a) wymagania wyspecyfikowane przez Klientów (w zamówieniach, umowach itp.) w tym wymagania dotyczące warunków wykonania usługi klientowi i działań po wykonaniu usługi, b) wymagania ustawowe i przepisy dotyczące realizowanej usługi (wg ustaleń rozdziału KJ-5, punkt 5.2.2), c) wszelkie dodatkowe wymagania określone przez Szpital Miejski w Elblągu. Wymagania zidentyfikowane jak wyŝej zawarte są w dokumentach przedstawionych w rozdziale KJ-7, p. 7.1 i zatwierdzone do stosowania po przeglądzie wg punktu Przegląd wymagań dotyczących usługi Przeprowadzany jest przegląd wyspecyfikowanych i ustalonych jak wyŝej wymagań dotyczących usługi. Przeglądu tego dokonuje się w celu zapewnienia, Ŝe zostały określone wymagania dotyczące realizacji gotowej usługi, szpital jest zdolny do spełnienia określonych wymagań biorąc pod uwagę posiadane zasoby ludzkie i infrastrukturę oraz zobowiązania przyjęte w polityce jakości. JeŜeli zmieniono wymagania dotyczące realizowanej umowy, to sporządzany jest aneks do umowy i odpowiedni personel jest powiadomiony o zmianie wymagań Komunikacja z klientem Określone są i wdroŝone regulacje związane z komunikacją z klientem dotyczące: a) informacji o usługach np. zamówienia, umowy i związana dokumentacja jak w punkcie 7.1. odpowiedzialny Dyrektor; b) zapytań ofertowych, postępowania z umowami lub zamówieniami - odpowiedzialny Dyrektor; c) informacją zwrotną do klienta odpowiedzialny Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa oraz kierownicy pozostałych pionów, w tym dotyczącą reklamacji klienta odpowiedzialny za postępowanie z reklamacjami Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa

3 Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 3 z 10 oraz Z-ca Dyrektora ds. Pielęgniarstwa według postanowień rozdziału KJ 8, punkty i 8.3. III Dokumenty związane: 1. Procedura P Nadzór nad wyrobami niezgodnymi, 2. Procedura PP Ocena satysfakcji pacjenta, 3. Procedura P Nadzór nad zapisami. 7.3 Projektowanie i rozwój Na tym etapie funkcjonowania systemu zarządzania jakością w szpitalu Miejskim w Elblągu ograniczony został zakres systemu i wyłączony element normy ISO 9001:2008 według punktu 7.3. Główny proces projektowania i rozwoju usług zdrowotnych prowadzony jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia wspólnie dla wszystkich placówek ochrony zdrowia działających w Polsce. Włączenie do systemu tego punktu normy planowane jest w późniejszym czasie doskonalenia systemu. 7.4 Zakupy I Cel Celem działań opisanych w niniejszym rozdziale jest zapewnienie, Ŝe zakupione dostawy, usługi i roboty budowlane, mające istotny wpływ na proces realizacji zadań spełniających wymagania Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ). II Opis postępowania Proces zakupu i informacje dotyczące zakupów Na podstawie treści umów na dostawy, usługi lub roboty budowlane, podpisanych z wykonawcami/ dostawcami, SIWZ, stanów magazynowych, zobowiązań wynikających z polityki jakości, przyjętych do realizacji celów i zadań jakościowych (plany doskonalenia) oraz obowiązujących przepisów Kierownicy komórek organizacyjnych określają swoje potrzeby według planów przebiegu procesów PP Organizacja i zarządzanie zakupami zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych i PP Organizacja i zarządzanie zakupami bez stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych. Zamówienia lub umowy

4 Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 4 z 10 z dostawcami / wykonawcami w zakresie dostaw, usług lub robót budowlanych podlegają akceptacji Dyrektora. Przyjęte kryteria określające zdolność dostawców/ wykonawców do spełnienia ustalonych wymagań zawarte są w SIWZ postępowania przetargowego. Dostawcy/ wykonawcy podlegają weryfikacji na bieŝąco na podstawie oceny jakości dostarczanych towarów, wykonanych usług i robót budowlanych. Nadzór nad prawidłową realizacją umów prowadzą: 1) właściwi ze względu na przedmiot umowy poszczególnych Kierownicy komórek organizacyjnych Szpitala w zakresie: A) Kierownik Apteki Szpitala w zakresie umów na dostawy leków, opatrunków, płynów infuzyjnych, sprzętu jednorazowego, środków dezynfekcyjnych, materiałów RTG, B) Kierownik Działu śywienia - w zakresie umów na artykuły spoŝywcze, C) Kierownik Działu Techniczno- Eksploatacyjnego - w zakresie umów na zaopatrzenie medyczne, techniczne, biurowe, robót budowlanych, środków piorących. Co do: - kontroli upływu czasu na który została zawarta dana umowa; - kontroli realizacji umowy w odniesieniu do górnej nieprzekraczalnej wartości (brutto) na która została zawarta dana umowa; - kontroli realizacji umowy w zakresie wyczerpywania się zakontraktowanych ilości w poszczególnych pozycjach asortymentowych, - zgłaszania Głównemu Księgowemu wszelkich uchybień popełnionych przez wykonawców przy realizacji umów na dostawy, usługi lub roboty budowlane, które skutkować winny ze strony Szpitala naliczeniem kar umownych za nienaleŝyte wykonanie zamówienia, - zgłaszania Dyrektorowi Szpitala wszelkich uchybień popełnionych przez wykonawców przy realizacji umów na dostawy, usługi lub roboty budowlane, które skutkować winny ze strony Szpitala wypowiedzeniem umowy za nienaleŝyte wykonanie zamówienia gdyŝ jej realizacja nie leŝy w interesie publicznym. Osoby te są odpowiedzialne za informowanie Kierownika Działu Zamówień Publicznych o konieczności wszczęcia kolejnej procedury udzielenia zamówienia publicznego w celu utrzymania ciągłości nabywania towarów, usług i robót budowlanych niezbędnych dla prowadzonej przez Szpital działalności.

5 2) Główny Księgowy w zakresie: Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 5 z 10 - naliczania i potrącania kar umownych, o ile konieczność ich naliczenia i potrącenia wynikać będzie z okoliczności wskazanym we wniosku właściwego do realizacji danej umowy Kierownika komórki organizacyjnej Szpitala; - zawiadamiania Radcy Prawnego Szpitala o konieczności podjęcia czynności prawnych (opracowanie pism lub/i wszczęcie określonych procedur prawnych) w celu wyegzekwowania naleŝnych Szpitalowi kar umownych lub/i wypowiedzenia umowy Weryfikacja zakupionego wyrobu i usługi. Zakupione materiały są dostarczane zgodnie z zamówieniem do szpitala po wcześniejszym uzgodnieniu z zamawiającym sposób odbioru. Pracownik przeprowadzający kontrolę dostaw sprawdza zgodność dostawy z zamówieniem, ilość dostarczoną, kompletność dostawy oraz ocenia ogólny stan dostawy i sprawdza poprawność dokumentów towarzyszących dostawie. Wyniki przeprowadzonej kontroli dostaw odnotowane są przez pracownika sprawdzającego na dokumentach dostawy. Jakość dostaw i usług jest sprawdzana poprzez ocenę zgodności wykonania z warunkami umowy i SIWZ i dokonuje tego Kierownik zlecający usługę. JeŜeli dostawa nie spełnia wymagań, nie zostaje przyjęta. W przypadku, gdy niezgodność zostanie stwierdzona w warunkach, gdy nie ma moŝliwości bezpośredniego zwrotu, podejmowane są czynności reklamacyjne zgodnie z postanowieniami zawartymi w Regulaminie Realizacji Umowy o Zamówienie Publiczne. Za nadzór, skuteczność i doskonalenie procesu zakupów odpowiada Kierownik Działu Zamówień Publicznych. III Dokumenty związane: Plan przebiegu procesu PP Organizacja i zarządzanie zakupami zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych, Plan przebiegu procesu PP Organizacja i zarządzanie zakupami bez stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych, Procedura P Nadzór nad zapisami.

6 Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 6 z Realizacja usług I Cel Celem działań opisanych w niniejszym rozdziale jest zapewnienie realizacji usług, spełniających określone wymagania. II Opis postępowania Nadzorowanie procesu usługi W Szpitalu Miejskim w Elblągu planowany i realizowany jest proces wykonania usług w warunkach nadzorowanych. Warunki nadzorowane obejmują, gdy ma to zastosowanie: a) dostępność informacji, w której określono właściwości usługi (specyfikacja zamówienia NFZ), normy i przepisy, b) dostępność instrukcji postępowania w określonych przypadkach, c) dostępność i stosowanie wyposaŝenia monitorującego i pomiarowego. Przebieg procesu realizacji usługi w Zakładzie przedstawiony jest w: planach przebiegu procesów PP do PP-7.5-n, zgodnie z wykazem zidentyfikowanych procesów podanych w rozdziale KJ-9. Osoby odpowiedzialne za nadzór, skuteczność i doskonalenie tych procesów zostały wskazane w dokumentach opisujących przebiegi procesów Walidacja procesów produkcji wyrobów W procedurach oraz w planach przebiegu procesów zawarte są ustalenia dotyczące nadzorowania procesów oraz wyrobów i usług, mające na celu określenie zdolności tych procesów do osiągania zaplanowanych wyników: Zapisy prowadzone są zgodnie z wymaganiami dotyczącymi zapisów (rozdział KJ-4, punkt 4.2.4) Identyfikacja i identyfikowalność. Dane określające jednoznacznie dostawy, usługi związane są z wymaganiami dotyczącymi monitorowania i pomiaru identyfikowane są dla:

7 Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 7 z 10 - dostaw - w zamówieniach lub umowach z dostawcami i dokumentach materiałowych oraz atestach i certyfikatach od dostawców, - w trakcie procesu realizacji usługi w dokumentacji przebiegu procesu usługi, zapisach w dokumentacji medycznej pacjenta, raportach z dyŝurów lekarskich i pielęgniarskich. Nadzorowane i prowadzone są zapisy dotyczące jednoznacznej identyfikacji (zgodnie z postanowieniami rozdziału KJ-4, punkt 4.2.4) Własność Klienta Własnością pacjenta są: - osobiste rzeczy pacjenta, - dokumentacja medyczna pacjenta. Dokumentacja medyczna będącej własnością pacjenta nadzorowana jest i wykorzystywana zgodnie z procedurą P Nadzór nad dokumentacją medyczną. Wartościowe rzeczy osobiste pacjenta na jego Ŝyczenie przechowywane są w depozycie rzeczy wartościowych, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 lipca 2005 r. (Dz.U.Nr.145,poz.1220) oraz zarządzeniem Dyrektora nr 26/2006 z dnia r Zabezpieczanie usługi Zabezpieczana jest zgodność usługi z ustalonymi wymaganiami podczas procesu jej realizacji, zgodnie z posiadaną wiedzą medyczną i wymaganymi kwalifikacjami personelu. Zabezpieczenie obejmuje: - środki techniczne do realizacji usługi przez odpowiednie przygotowanie pakietów do zabiegów operacyjnych i badań diagnostycznych, zgodnie z procesami PP do 22, - gotowe zestawy przez właściwe pakowanie, oznakowanie, transport do właściwych komórek organizacyjnych, - dokumentację związaną z procesem realizacji usługi, jak: (dokumentacja medyczna, specyfikacja, dokumenty wydania, pobrania, faktury itp.). Kierownik komórki organizacyjnej realizującej usługę jest odpowiedzialny za zabezpieczenie niezbędnych środków do realizacji usługi oraz za prawidłowe wykonanie usługi

8 Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 8 z 10 oraz przekazanie informacji do Działu Finansowo-Księgowego celem wystawienia faktury płatnikowi. Dyrektor - za zabezpieczenie środków na zakup niezbędnych środków. III Dokumenty związane: 1. Plany przebiegów procesów PP do PP Organizacja i zarządzanie usługami realizowanymi w..., 2. Procedura P Nadzór nad zapisami. 3. Procedura P Nadzór nad dokumentacją medyczną. 7.6 Nadzorowanie wyposaŝenia do monitorowania i pomiarów I Cel Celem działań opisanych w niniejszym rozdziale jest zapewnienie, Ŝe stosowane wyposaŝenie do monitorowania i pomiarów gwarantuje wymaganą dokładność pomiaru. II Opis postępowania Dobór wyposaŝenia Kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych wg zadań dobierają wyposaŝenie do monitorowania i pomiarów określonych istotnych parametrów jakościowych usługi na kaŝdym etapie jej realizacji stosując zasadę, Ŝe dokładność przyrządu jest co najmniej o klasę wyŝsza od wymaganej dokładności mierzonego parametru. Zakupy nowego wyposaŝenia pomiarowego przebiegają zgodnie z postanowieniami rozdziału KJ-7, punkt 7.4. Zakupiony przyrząd pomiarowy powinien posiadać świadectwo lub w inny sposób podaną informację potwierdzającą wymaganą dokładność jego wskazań. Posiadane i zakupione wyposaŝenie pomiarowe jest oznaczone numerem identyfikacyjnym i wpisane do prowadzonego wykazu wyposaŝenia do monitorowania i pomiarów. Sprawdzanie i wzorcowanie wyposaŝenia KaŜdy przyrząd pomiarowy mający wpływ na jakość ma załoŝoną - Kartę ewidencyjną wyposaŝenia pomiarowego, w której podane są : opis przyrządu,

9 Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 9 z 10 czasookres, rodzaj sprawdzania lub wzorcowania (legalizacja, uwierzytelnienie, sprawdzenie) określone przez osobę odpowiedzialną za nadzór nad wyposaŝeniem pomiarowym. Wzorcowanie i sprawdzenie prowadzone jest zgodnie z procedurą P Nadzorowanie aparatury medycznej i wyposaŝenia do monitorowania i pomiarów oraz harmonogramem. Wzorcowanie odbywa się w odniesieniu do pomiarowych wzorców krajowych lub międzynarodowych. W przypadku, gdy niemoŝliwe jest odniesienie do wymaganych wzorców prowadzone są zapisy podstawy wzorcowania lub sprawdzenia. Utrzymywane są zapisy wyników wzorcowania i sprawdzania. Na podstawie wyników wzorcowania osoba odpowiedzialna nadaje status wzorcowania, pisemnie w Karcie ewidencyjnej wyposaŝenia pomiarowego oraz, gdy wynik jest pozytywny, w formie nalepki na przyrządzie lub stanowisku pomiarowym zawierającej nr identyfikacyjny przyrządu oraz datę następnego wzorcowania lub sprawdzenia. Przyrządy, które utraciły wymagane właściwości metrologiczne, oznaczone są przywieszką lub nalepką z napisem AWARIA - WYŁĄCZONY Z EKSPLOATACJI. Stosowanie wyposaŝenia UŜytkownicy wyposaŝenia pomiarowego obsługują powierzone im przyrządy pomiarowe zgodnie z ich przeznaczeniem w określonych warunkach otoczenia chroniąc je przed uszkodzeniem, pogorszeniem stanu podczas przemieszczania, utrzymywania i przechowywania oraz zabezpieczając je przed adjustacjami mogącymi uniewaŝnić wynik pomiaru. JeŜeli instrukcja stosowania przyrządu pomiarowego przewiduje jego adjustację, uŝytkownik wykonuje ją zgodnie z ustalonymi zasadami. Przyrządy nie będące aktualnie w uŝyciu są zabezpieczone przed dostępem do nich osób niepowołanych. Za stan techniczny przyrządu odpowiada Kierownik komórki stosującej przyrząd pomiarowy. W przypadku stwierdzenia utraty przez przyrząd wymaganych właściwości metrologicznych, po jego odpowiednim oznakowaniu i wycofaniu, Kierownik Działu Techniczno- Eksploatacyjnego dokonuje analizy i oceny wpływu uszkodzonego przyrządu na wyniki wcześniejszych pomiarów dokonanych tym przyrządem i podejmuje decyzję o waŝności tych wyników, oraz dokumentuje niesprawność przyrządu w Karcie ewidencyjnej wyposaŝenia pomiarowego.

10 Osobą odpowiedzialną za: Wydanie: 4 z dnia r zmiana: 0 Strona 10 z 10 - nadzór, skuteczność i doskonalenie procesu nadzoru nad wyposaŝeniem do monitorowania i pomiarów dotyczących jakości jest Kierownik Działu Techniczno-Eksploatacyjnego, - właściwy nadzór w czasie uŝytkowania wyposaŝenia w komórkach organizacyjnych są Kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych stosujący wyposaŝenie kontrolno- pomiarowe. III Dokumenty związane: Procedura P Nadzorowanie aparatury medycznej i wyposaŝenia do monitorowania i pomiarów, Procedura P Nadzór nad zapisami.