Współczesna diagnostyka i monitorowanie leczenia zaburzeń hemostazy

Transkrypt

1 Współczesna diagnostyka i monitorowanie leczenia zaburzeń hemostazy Anna Raszeja-Specht Katedra Biochemii Klinicznej Zakład Medycyny Laboratoryjnej GUMed Warszawa

2 Co nowego pytania: Czy obserwujemy istotne zmiany w fizjologii/ patofizjologii krzepnięcia? Czy zmieniły się schematy postępowania diagnostycznego? Czy pojawiły się nowe metody diagnostyczne? Czy, kiedy i jak monitorować leczenie przeciwrzepliwe?

3 Hemostaza czyli urok procesu pięknego i złożonego

4 Skazy krwotoczne = wrodzona lub nabyta skłonność do krwawień Skazy naczyniowe Skazy naczyniowe wrodzone: naczyniakowatość, choroby tkanki łącznej Skazy naczyniowe nabyte: zespół Schoenleina-Henocha, zaburzenia ściany naczyń i budowy naczyń (kruchość, przepuszczalność naczyń) - plamice Skazy płytkowe Małopłytkowości, nadpłytkowości, zaburzenia funkcji płytek (trombocytopatie) Współistnienie zaburzeń jakościowych i ilościowych Skazy osoczowe Skazy osoczowe wrodzone ilościowe i jakościowe niedobory czynników Skazy osoczowe nabyte (awitaminoza K, choroby wątroby, obecność przeciwciał p-czynnikom krzepnięcia) Zaburzenia mieszane Zwiększone zużycie/niedobory: DIC, hiperheparynemia, masywne przetoczenia krwi

5 Osoczowe niedobory czynników krzepnięcia skazy wrodzone Czynnik Skaza Występowanie/ dziedziczenie VIII Hemofilia A 1 : 5000, chr. X N PT APTT IX Hemofilia B 1 : , chr. X N XI Hemofilia C Do 4%, autosomalne* N vwf vwd Do 1% autosomalne N N lub VII Hypokonwertynemia 1 : , autosomalne N V 1 : 1 mln, autosomalne I Afibrynogenemia <1 : 1 mln, autosomalne II <1 : 1 mln, autosomalne N lub X 1 : , autosomalne N lub XIII <1 : 1 mln, autosomalne N N V i VIII Złożona <1 : 1 mln, autosomalne II, VII, IX, X Złożona <1 : 1 mln, autosomalne

6 HEMOFILIA A PODŁOŻE GENETYCZNE Gen FVIII sklonowano w 1984 r., lokalizacja: długie ramię chromosomu X (Xq28). Wielkość genu: par zasad, 26 eksonów stanowi 4% genu (96% to introny) Inwersja intronu 22 (INT22) ok. 50%: dystalna (83%), proksymalna (16%) lub mieszana (1%), inwersja intronu 1 ok. 2% Inne duże rearanżacje w obrębie INT22 (Del22, Dup22) rzadko Delecje (duże/małe), rzadziej insercje Liczne mutacje punktowe (> 1200), w obrębie całego genu FVIII RYZYKO INHIBITORA CZ. VIII: największe w przypadku dużych delecji, potem INV22, mutacji nonsensownych, mutacji splicingowych ale: również geny składników układu immunologicznego, rasa, czynniki środowiskowe)

7 HEMOFILIA B PODŁOŻE GENETYCZNE Gen FIX sklonowano w 1982 r., lokalizacja: długie ramię chromosomu X (Xq27), wielkość: par zasad, 8 eksonów Opisano ponad 2100 mutacji we wszystkich regionach genu FIX: mutacje punktowe (najczęstsze) mutacje miejsc splicingowych mutacje przesunięcia ramki odczytu duże delecje/rearanżacje dziedziczenie, obraz kliniczny, postacie jak w hemofilii A ok. 7 razy rzadsza od hemofilii A

8 CHOROBA VON WILLEBRANDA epidemiologia Defekty czynnika von Willebranda występują u 1% populacji. Najczęstsza skaza, rozpoznawana zbyt rzadko (postacie łagodne). Gen VWF: 12p13.3, 52 eksony + 51 intronów Pseudogen VWF: położony na chromosomie 22 (nieaktywna kopia genu, utrudniająca diagnostykę genetyczną) DIAGNOSTYKA MOLEKULARNA JEST PRZYDATNA W ROZRÓŻNIENIU: TYPU 1 OD 2 Erik von Willebrand 1926 r. (Finlandia) pseudohemofilia PODTYPÓW TYPU 2 (głównie A i M) TYPU 2N OD ŁAGODNEJ HEMOFILII A

9 Klasyfikacja choroby von Willebranda wg..medycyna Praktyczna, Zalecenia PTHiT 12, 2008, modyfikacja 2015 Typ Charakterystyka Postać kliniczna (krwawienia) 1 Częściowy niedobór ilościowy, proporcjonalne obniżenie antygenu i aktywności 2A 2B 2M 2N Niedobór jakościowy: upośledzona adhezyjna funkcja płytek, zmniejszenie ilości/brak dużych multimerów Niedobór jakościowy: wzrost powinowactwa vwf do płytkowej GP Ib/IX, nieprawidłowe/brak dużych multimerów Niedobór jakościowy: obniżenie powinowactwa vwf do płytkowej GP Ib/IX, brak zmian multimerowych Niedobór jakościowy: spadek powinowactwa vwf do czynnika VIII 3 Całkowity niedobór ilościowy z dużym obniżeniem aktywności czynnika VIII Łagodna lub umiarkowana Różna Różna Różna Różna Ciężka

10 CHOROBA VON WILLEBRANDA podłoże genetyczne(1) Typ 1: Szerokie spektrum mutacji, głównie w regionie D4 domeny CK Typ 2: Mutacje w określonych regionach genu, np. domena A1 VWF w typie 2B, domena D` w typie 2N, domena A3 przy zaburzeniu wiązania do kolagenu (2A) Typ 3: heterozygoty mogą mieć objawy kliniczne! Duże/małe delecje, insercje, szereg mutacji punktowych Najczęstsza mutacja w Europie (75% polskich rodzin): delecja punktowa w eksonie 18 czasem dziedziczenie dwóch defektów VWD typu 1

11 CHOROBA VON WILLEBRANDA podłoże genetyczne (2) Zaburzenia modyfikacji potranslacyjnej: Mutacje w obrębie domeny CK zaburzenie dimeryzacji VWF Mutacje w obrębie domen D1-D3 zaburzenie multimeryzacji VWF Warianty podtypu 2A Homozygotyczne: fenotyp typu 3

12 Badania przesiewowe w kierunku choroby von Willebranda (1) Med. Prakt. Zalecenia PTHiT, 2008 i 2014 TYP Czas krwawienia* Czas okluzji (PFA-100 lub 200) Liczba płytek APTT 1(75-80%) N lub Prawidłowa N lub 2A(15%) Prawidłowa N lub 2B Obniżona N lub 2M N lub Prawidłowa N lub 2N N N Prawidłowa 3 Prawidłowa Wg. Hayward, Int J Lab Hemat 2014, 36,

13 Badania celowane w przypadku podejrzenia choroby von Willebranda (2) TYP VIII:C vwf:ag vwf:rco RIPA 1 lub N lub N 2A lub N 2B* lub N lub N Stymulacja RIPA-LD 2M lub 2N N N N 3 lub brak lub brak Brak (?) * vwf wiązanie ze zmutowaną GPIbα met. ELISA Wg. Hayward, Int J Lab Hemat 2014, 36,

14 Schemat postępowania w podejrzeniu choroby von Willebranda (zespołu vw) Wywiad Cechy skazy (częstość, rodzaj, lokalizacja) Obciążenia rodzinne, choroby przewlekłe Badanie fizykalne Cechy i objawy skazy, lokalizacja, choroby predysponujące Układ krzepnięcia APTT Morfologia Czas okluzji PLT (PFA-100) lub inne Badania podstawowe - celowane Czas krwawienia (?) vwf:ag vwf:rco cz. VIII:C RIPA Badania dodatkowe Multimery vwf Wiązanie: kolagen, cz.viii, GPIb vwf w płytkach Agregacja po botrocetynie Przeciwciała anty-vwf Analiza DNA Propeptyd vwf ADAMTS-13 (?)

15 Zależność ADAMTS-13/ vwf Prawidłowa hemostaza Stosunek: ADAMTS-13/ vwf O μg/ml do 5-15 μg/ml Krwawienia ADAMTS-13/ vwf O,30-1,5 μg/ml do <5 μg/ml Zakrzepica - TTP ADAMTS-13/ vwf <O,30μg/ml do <15 μg/ml

16 RZADKIE OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE (1) dziedziczone w sposób autosomalny podejrzenie: na podstawie badań podstawowych (APTT, PT, TT) poza niedoborem czynnika XIII i alfa 2 -antyplazminy (badania przesiewowe prawidłowe, skaza ciężka klinicznie) leczenie: FFP (poza koncentratem cz. XIII, cz. VII oraz fibrynogenu) JEDNOSTKI CHOROBOWE: niedobór lub dysfunkcja fibrynogenu (afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia) niedobór czynnika VII niedobór czynnika XI (hemofilia C) niedobór czynnika X, V, II, skojarzony niedobór czynnika V i VIII skojarzone niedobory czynników zależnych od wit. K niedobór czynnika XIII

17 RZADKIE OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE (2) dziedziczenie zwykle AR częstość postaci homozygotycznych: Niedobór FVII 1/ Pozostałe: < 1/ (poza pewnymi populacjami (Żydzi, Śr. Wschód, Indie), gdzie częstość niektórych skaz osoczowych jest znacznie większa (np. małżeństwa osób spokrewnionych) zwykle zaburzenie ilościowe (typ I), niekiedy jakościowe (typ II) nosiciele (heterozygoty) zmienny obraz kliniczny Podłoże genetyczne: mutacja w genie danego czynnika krzepnięcia, za wyjątkiem: skojarzonego niedoboru cz. V i VIII (mutacja genu białka uczestniczącego w wewnątrzkomórkowym transporcie czynników krzepnięcia) skojarzonego niedoboru cz. II, VII, IX i X (mutacja genu enzymu uczestniczącego w metabolizmie wit. K)

18 NIEDOBÓR FIBRYNOGENU podłoże genetyczne mutacje łańcuchów Aα, Bβ, γ afibrynogenemia, ciężka hipofibrynogenemia zwykle mutacje null (delecje, nonsense, miejsc splicingowych), niekiedy mutacje prowadzące do upośledzonej sekrecji hipofibrynogenemia dziedziczenie AD (często heterozygoty pod względem mutacji null) dysfibrynogenemia zwykle dziedziczenie AD (w 90% missense, czasem delecje/insercje) POLSKIE FIBRYNOGENY Poznań, Zabrze, Kraków, Gdańsk

19 Interpretacja wyników oznaczeń APTT, PT i TT u pacjenta z objawami skazy krwotocznej Rodzaj zaburzenia Badania uzupełniające APTT PT TT Niedobór czynników VIII, IX, XI, choroba von Willebranda Oznaczenia w/w czynników, próby korekcyjne (APTT) P N N Niedobór czynnika VII, złożone niedobory czynników K-zależnych (niewielkie) Oznaczenia czynników II, VII, X N P N Niedobór II, V, X, złożone niedobory czynników K-zależnych (znaczne), zaburzenia po masywnych transfuzjach Oznaczenia w/w czynników, próby korekcyjne (APTT, PT) P P N Hypo i dys-fibrynogenemie, choroby wątroby, DIC, obecność heparyny Oznaczenia fibrynogenu, dimeru D, FDP, czas batroksobinowy (reptylazowy), testy parakoagulacji P P P Ważne opracowanie schematów postępowania!

20 Osoczowe zaburzenia krzepnięcia skazy nabyte Leczenie VKA (acenokumarol, warfaryna) Niedobory pokarmowe, zespoły złego wchłaniania Niewydolność wątroby II, VII, IX, X zależne od witaminy K II, VII, IX, X zależne od witaminy K Większość czynników Amyloidoza Czynnik X Nowotwory mieloproliferacyjne DIC Nabyty zespół von Willebranda Nabyta hemofilia A Masywne przetoczenia krwi, leczenie heparyną Czynnik V Większość czynników vwf, VIII Czynnik VIII Większość czynników (+ płytki)

21 Schemat diagnostyczny w nabytej hemofilii International Journal of Laboratory Hematology Volume 36, Issue 3, pages , 18 APR 2014 DOI: /ijlh Izolowany przedłużony APTT Potwierdzenie lub wykluczenie kontaminacji heparyną Test mieszania 1:1, PP:NPP, 37 C, czas 0 i 2h Korekcja w czasie 0 i 2h Brak korekcji (lub słaba) Podejrzenie niedoboru czynników oznaczyć cz. VIII, IX, XI i XII Podejrzenie inhibitora: oznaczyć LA, cz. VIII, IX, XI Niedobór pojedynczego czynnika LA ujemny ORAZ izolowane obniżenie VIII (hamowanie zależne od czasu) LA dodatni Miano inhibitora cz. VIII (j.bethesda) Antykoagulant tocznia Nabyta hemofilia A Konieczna korelacja z objawami klinicznymi! Konieczna korelacja z objawami klinicznymi

22 Schemat diagnostyczny w podejrzeniu DIC Zmodyfikowane wg. Int.J.Lab.Hem 2014, 36, oraz 2016, 38, Wywiad: przyczyny DIC + cechy krwawienia Badanie fizykalne: cechy krwawienia, choroby współistniejące Badania przesiewowe i uzupełniające Przesiewowe Uzupełniające I Uzupełniające II Liczba płytek APTT, PT, TT, BtT Fibrynogen AT, DD, FDP, MF, C TAT, PAP Czynniki osoczowe i płytkowe * *Plazminogen, αap, PAI-1, t-pa, czynniki V, VII, VIII, trombomodulina, TF, PF4, βtg, TXA 2. tromboelastografia Biomarkery molekularne: F1+2, FPA, Fib b-β i 1-118, peptydy z cz. IX i X

23 Badania laboratoryjne w ostrym i przewlekłym DIC Parametr Ostry DIC Przewlekły DIC PLT <100 G/L lub N PT lub N APTT lub N TT lub N Fibrynogen lub N Erytrocyty-morfologia Fragmentocyty N Dimer D (FDP)* lub N AT Białko C lub N Zmodyfikowane wg. Int.J.Lab.Hem 2014, 36, oraz 2016, 38,

24 Kryteria diagnostyczne ostrego DIC algorytm do stosowania w przypadku znanej choroby podstawowej skala punktowa wg ISTH Badania Wynik Punktacja PLT liczba (G/L) > < 50 DD Fibrynogen (g/l) >1,0 <1,0 Przedłużony PT Rozpoznanie DIC-u Norma Umiarkowany wzrost Duży wzrost O mniej niż 3 s O 3-6 s O więcej niż 6 s Od 5 pkt. Ocenę należy powtarzać codziennie!

25 Kryteria diagnostyczne przewlekłego DIC Badania Wynik Punktacja Czy pacjent ma schorzenie sprzyjające rozwojowi DIC? PLT liczba (G/L) Dynamika zmian PLT Przedłużony PT Dynamika zmian PT DD Dynamika zmian DD AT (stężenie/aktywność) Białko C TAT F1+2 lub inne Tak Nie >100 <100 Wzrost/Bez zmian /Spadek O mniej niż 3 s O więcej niż 3 s Wzrost/ Bez zmian/spadek Norma Wzrost Wzrost/Bez zmian/spadek Norma Zmniejszenie Norma Zmniejszenie Norma Zmniejszone /0/ /0/ /0/-1 Rozpoznanie przewlekłego DIC-u Gorsze rokowanie Od 5 pkt

26 Różnicowanie stanów z przedłużonym APTT - podsumowanie Badania Ostry DIC Nabyta hemofilia Antykoagulant tocznia Heparyna APTT PT N N N lub TT N N Fibrynogen N N N lub (met.) Cz. VIII N lub N Inne czynniki N lub N lub N DD +/- 0 0 Krwawienie /- Zakrzepica MODS 0 ++/+/- 0

27 Przypadek 65-letnia kobieta została skierowana na konsultację specjalistyczną przez stomatologa z powodu silnego krwawienia podczas ekstrakcji zęba. We wczesnym dzieciństwie wykazywała skłonność do krwawień z nosa oraz do przedłużających się krwawień z drobnych skaleczeń. Nie obserwowano wylewów do mięśni ani stawów. Obecnie leczona z powodu szpiczaka; przyjmuje okresowo leki przeciwzapalne z powodu bólów stawowych. Zlecono badania przesiewowe układu krzepnięcia: BT PLT APTT PT-INR Fib min G/L s g/l > ,1 3,3 Diagnoza? Zaburzenia hemostazy pierwotnej? Wrodzone czy nabyte?

28 Płytki aktywacja i sekrecja wg. Raszeja-Specht A,.w: Skrypt dla studentów WL Online GUMed 2012 ADP, ATP, Serotonina Ca ++, Mg ++ TXA 2 PF4, βtg P-selektyna vwf, V, VIII, XI, I, HMWK PDGF, trombospondyna PAI-1 Witronektyna Fibronektyna Białko C i S Ziarnistości gęste Aktywacja i sekrecja Ziarnistości alfa Adhezja Agregacja

29 Badanie liczby płytek krwi Metoda: tradycyjna lub analizatory hematologiczne (np. metoda impedancyjna vs. optyczna) Zaburzenia: małopłytkowości lub nadpłytkowości Fałszywie zmniejszona liczba płytek: mikroskrzepy, tworzenie agregatów, małopłytkowość rzekoma, obecność tzw. płytek olbrzymich. Fałszywie zwiększona liczba płytek: obecność fragmentów RBC lub WBC oraz zanieczyszczeń analizatora lub odczynników, znaczna mikrocytoza RBC Raszeja-Specht A., Topolewska I. Acta Hemat.Pol. 2013

30 Metody badania czynności krwinek płytkowych Testy ogólne - czas krwawienia, czas okluzji (PFA-100), czas tworzenia skrzepu (Xylum), tromboelastometria Badania adhezji i agregacji płytek - w osoczu PRP lub w pełnej krwi (agregometria impedancyjna, optyczna, przepływowa, szybkie testy funkcji - RPFA, badania reologiczne. Pomiary markerów aktywacji: β-tromboglobulina, czynnik płytkowy 4 metabolity TXA 2 w moczu rozpuszczalna P-selektyna (scd62p) i serotonina Badania metodami cytometrii przepływowej wykrywanie krążących zaktywowanych płytek wykrywanie mikropęcherzyków pochodzenia płytkowego wykrywanie krążących agregatów płytkowych Ocena aktywności prokoagulacyjnej Badanie polimorfizmu glikoprotein i genów płytkowych

31 WRODZONE TROMBOCYTOPATIE trombastenia Glanzmanna zespół Bernarda-Souliera zaburzenia wydzielania ziarnistości płytkowych (choroby puli magazynowej), np. zespół szarych płytek defekty receptorów płytkowych (np. receptora dla kolagenu) LICZBA PŁYTEK ZWYKLE PRAWIDŁOWA lub ŁAGODNA MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

32 TROMBASTENIA GLANZMANNA Mutacje genów kodujących glikoproteiny GPIIb (ITGA2B) i GPIIIa (ITGB3) na chromosomie 17q21 (położone blisko siebie) opisano > 100 mutacji, wrodzony defekt syntezy kompleksu glikoprotein IIb/IIIa (receptor dla fibrynogenu, trombospondyny, fibronektyny) TYP 1: ekspresja GPIIb/IIIa < 5% TYP 2: ekspresja GPIIb/IIIa 10-20% WARIANT: ekspresja GPIIb/IIIa > 50%(funkcja kompleksu upośledzona) obraz kliniczny: ciężka skaza skórno-śluzówkowa od wczesnego dzieciństwa diagnostyka: przedłużony czas krwawienia, liczba płytek w normie, brak agregacji pod wpływem ADP, kolagenu, kw. arachidonowego, adrenaliny, agregacja pod wpływem rystocetyny prawidłowa ZESPÓŁ BERNARDA-SOULIERA mutacje genów kodujących glikoproteiny GP1BA, GP1BB, GP9 wrodzony defekt syntezy kompleksu Gp Ib/IX/V (receptor dla czynnika von Willebranda) obraz kliniczny: ciężka skaza skórno-śluzówkowa diagnostyka: przedłużony czas krwawienia, umiarkowana małopłytkowość, obecne płytki olbrzymie, brak agregacji pod wpływem rystocetyny (pod wpływem pozostałych agonistów - prawidłowa) Haemophilia Volume 21, Issue 6, pages e510-e513, 31 JUL 2015 DOI: /hae

33 Stare i nowe leki przeciwkrzepliwe Poziom 1 TF/VIIa TFPI, NAPc2 Poziom 2 inhibitory Xa pentasacharydy (Fondaparinuks Arixtra; Rywaroksaban Xarelto; Apiksaban - Eliquis) Poziom 3 - bezpośrednie inhibitory trombiny (Dabigatran- Pradaxa)

34 Schemat działania bezpośrednich i pośrednich inhibitorów IIa i Xa Raszeja-Specht A., Badanie i diagnoza 12, 2012

35 Działanie BDA - rywaroksabanu i dabigatranu Rywaroksaban Działanie antykoagulacyjne Anty-Xa Anty-IIa Biodostępność 80% 6-7% Dabigatran Początek działania Po 30 min (T max 2,5-4 h) Po 30 min (T max 0,5-3 h) Czas działania Czas połowicznej eliminacji 24 h 5-9 h (starsi do 13 h) h 7-9 h (starsi do 14 h) Droga eliminacji Nerkowa i wątrobowa* Nerkowa 80%, z żółcią 20% Interakcja za dietą i alkoholem Niewielka lub brak Interakcja z lekami Tak, inhibitory P450 i Gp-P Tak, inhibitory pompy H + i inh./akt. Gp-P Dawkowanie Stałe Monitorowanie leczenia Brak wskazań w warunkach standardowych * Zastosowanie w ciąży i laktacji Przeciwwskazane Zastosowanie w ciężkich chorobach nerek Ostrożne lub przeciwwskazane Powrót do normy po odstawieniu leku 24 h h Antidotium Problematyczne, kosztowne (Idarucimab/Dabigatran)

36 Badania laboratoryjne w monitorowaniu leczenia dabigatranem PT - INR APTT TT (zmodyfikowany w osoczu rozcieńczonym osoczem prawidłowym) ECT Materiał do badań: osocze pacjentów leczonych dawka terapeutyczna Pradaxa mg/dobę, p.o.

37 Badania laboratoryjne w monitorowaniu leczenia rywaroksabanem Aktywność anty-xa PT wyrażany jako INR-RIVA Czas drvvt (?) APTT Dawka terapeutyczna/profilaktyczna: Xarelto mg/dobę, p.o.

38 Interferencja nowych leków przeciwkrzepliwych w badaniach układu krzepnięcia Dabigatran (Pradaxa) Rywaroksaban (Xarelto) PT APTT TT bz. Fibrynogen (Clauss) Obniżony lub bz. (?) bz. Czynniki metody koagulometryczne Obniżone Obniżone LA drvvt (APTT?) Fałszywie dodatni Fałszywie dodatni AT chromogenna (Xa) AT chromogenna (IIa) Białko C i S (koagulometrycznie) APCR koagulometrycznie (APTT) bz Int J Lab Hem 2013, 35, 262 Int J Lab Hem 2014, 36, ECT - bz

39 Wnioski: czego nie oznaczać - ostrożna interpretacja (?) AT zawyżona, maskuje niedobór Fibrynogen - zaniżony (met. Claussa) APC-R zawyżony, maskuje defekt PC i PS można, ale nie-koagulometrycznie LA i inne silny wpływ, fałszywie dodatni? Inne czynniki krzepnięcia

40 Schemat monitorowania leczenia - BDA BDA Anty-Xa Anty-IIa Rywaroksaban Apiksaban Dabigatran PT przesiew Anty-Xa monitorowanie Anty-Xa monitorowanie APTT przesiew dtt lub ECT monitorowanie wg. Raszeja- Specht A., A. Michno, Diagnostyka Laboratoryjna 2015, 51,

41 Badanie pacjenta ze skłonnością do krwawień wg. Raszeja-Specht A. i wsp. Praktyczne aspekty koagulologii, 2001 (modyfikacja 2016) Wywiad: rodzinny + cechy krwawienia Badanie fizykalne cechy krwawienia, choroby współistniejące Badania przesiewowe Płytkowe i naczyniowe Krzepnięcie Fibrynoliza Liczba płytek Rozmaz krwi obwodowej Czas okluzji, tromboelastometria Adhezja, agregacja Reakcja uwalniania Cytometria przepływowa APTT PT TT (FIB!!!) Oznaczanie czynników Inhibitory vwf DD TT Plg alfa 2 antyplazmina Czynnik XIII

42 Schemat badania pacjenta z cechami zakrzepicy modyfikacja 2016 Wywiad: incydenty zakrzepowo-zatorowe, choroby towarzyszące, rodzinny Badanie fizykalne: objawy zakrzepicy lub zatorowości + wyniki badań radiologicznych, scyntygraficznych itp. Badania przesiewowe Morfologia krwi (WBC, RBC, płytki) Profil lipidowy i wątrobowy Hemostaza: APTT, PT, TT, fibrynogen Badania uzupełniające podstawowe AT Białko C Białko S APCR Mutacja Leiden Czynnik II Mutacja G20210A LA apl, acl Badania uzupełniające dodatkowe Plazminogen PAI-1 tpa Kofaktor II heparyny Homocysteina Mutacja MTHFR TAFI TFPI Czynniki vwf, VIII, IX, XI, XII