This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Artykuł oryginalny/original research article Analiza porównawcza wyników leczenia zaburzeń drożności nosa z zastosowaniem septoplastyki i septokonchoplastyki Comparative analysis of the treatment results of the nasal obstruction using septoplasty and septokonchoplasty Jarosław Balcerzak 1, *, Izabela Łukawska 1, Antoni Grzanka 2, Kazimierz Niemczyk 1 1 Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Niemczyk, Polska 2 Instytut Systemów Elektronicznych, Politechnika Warszawska Kierownik: prof. dr hab. inż. Ryszard Romaniuk, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: zniekształcenie przegrody nosa drożność nosa rynomanometria rynochirurgia Keywords: Septal deviation Nasal patency Rhinomanometry Rhinochirurgy Dostępne online abstract ScienceDirect journal homepage: The nasal septal deviation coexistent with turbinate hypertrophy is considered one of the most common causes of nasal patency disorders. There is no doubt that septoplasty in most such cases is a proper treatment method. It is more difficult to clearly identify indications and predict the consequences of septoconchoplasty. The main aim of this study is to compare the impact of each of these procedures on subjective and objective measures of nasal patency. The authors retrospectively reviewed 132 medical records of patients treated in the Department of Otolaryngology, Medical University of Warsaw in the period from March 2012 to January 2013 due to nasal obstruction. Each patient had septoplasty or septoconchoplasty performed. Before treatment, each patient responded to questions in a standardized questionnaire SNOT 20. In addition, each patient was performed upon for anterior rhinomanometry before and after shrinking the nasal mucosa. Finally, the study involved a group of 30 people 15 after septoplasty (group A) and the same number after septoconchoplasty (group B), who attended control examination carried out by the same scheme 6 weeks and 6 months after surgery. SNOT 20 poll was repeated 6 months after surgery. Analysis of the rhinomanometry results showed no statistically significant differences between the two treatment groups. Average values of the nasal resistance after surgery as compared to their baseline values in all measurements were smaller in each of the groups but the differences were also not statistically significant. However, comparing the results of the subjective assessment of nasal patency and associated signs and symptoms showed statistically significant differences between pre and postoperative results in both groups and the patients of group B felt * Adres do korespondencji: ul. Banacha 1a, Warszawa, Polska. Tel.: ; fax: Adres jaroslaw.balcerzak@wum.edu.pl (J. Balcerzak) / 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 Wprowadzenie Zaburzenia drożności nosa należą do najczęstszych skarg zgłaszanych przez pacjentów odwiedzających gabinety laryngologiczne. Klasyfikacja przyczyn tej dolegliwości obejmuje szeroki zakres patologii zarówno o charakterze miejscowym, jak i ogólnoustrojowym. Wiele przypadków ma złożone, wieloczynnikowe podłoże. Na tym tle zaburzenia drożności nosa wynikające ze zniekształceń szkieletu chrzęstno-kostnego przegrody stanowią dość jednolitą i stosunkowo oczywistą z punktu widzenia diagnozy i doboru metod leczenia grupę przypadków. Septoplastyka należy do najczęstszych zabiegów wykonywanych przez otolaryngologów. Równie często, ale na podstawie o wiele mniej oczywistych przesłanek równoczesnym zabiegom poddawane są małżowiny nosowe dolne. Postępowanie takie ciągle budzi szereg zasadniczych wątpliwości. Po pierwsze trudno jest jednoznacznie ustalić, w jakim stopniu w danym przypadku niedrożność nosa związana jest ze zniekształceniem przegrody, a w jakim z patologią małżowin oraz jaki wpływ na przemiany w tkankach budujących małżowiny wywrze zmiana charakterystyki przepływu powietrza przez nos wywołana samą korektą przegrody. Po wtóre nie możliwe jest precyzyjne określenie granicznych wymiarów, od których możemy mówić o patologicznym powiększeniu się tych struktur, tym bardziej że ulegają one dynamicznym zmianom pod wpływem wielu rozmaitych czynników wewnętrznych i zewnętrznych. W tym stanie rzeczy mierzymy się z sytuacją, w której decydujący głos w ustaleniu wskazań do przeprowadzenia określonej procedury chirurgicznej ma doświadczenie chirurga. Niniejsza praca jest próbą ustalenia racjonalnych przesłanek wspomagających wybór optymalnej strategii postępowania chirurgicznego w takich przypadkach. Dla osiągnięcia tego celu dokonano szczegółowej analizy wybranych parametrów badań rynomanometrycznych wykonanych przed i po operacji, zestawiając ich rezultaty z wynikami ankiety SNOT 20 przeprowadzonej na analogicznych etapach badania. Materiał i metoda Autorzy dokonali retrospektywnego przeglądu dokumentacji medycznej 132 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od marca 2012 do stycznia 2013 roku z powodu zaburzeń drożności nosa, których leczono operacyjnie, wykonując septoplastykę lub septokonchoplastykę. Stwierdzenie współistnienia którejkolwiek z form przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa lub jakiejkolwiek innej miejscowej lub more improvement than patients in group A. The study authorizes the conclusion that in justified cases septoconchoplasty gives better results than septoplasty Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. ogólnoustrojowej przyczyny zaburzeń drożności nosa stanowiło kryterium wykluczenia. Przed rozpoczęciem leczenia każdy pacjent udzielał odpowiedzi na pytania zawarte w wystandaryzowanej ankiecie SNOT 20 zawierającej pytania dotyczące nasilenia objawów i dolegliwości związanych z zapaleniem zatok. Ponadto, u każdego pacjenta, posługując się urządzeniem RhinoMetrics SRE 100 produkcji firmy Intracustics AS (Assens, Dania), przeprowadzono rynomanometrię przednią, aktywną. Metodyka dokonywania pomiarów uwzględniała 20-minutową adaptację pacjenta do warunków panujących w pracowni. Badanie wykonywano bez ingerencji, a następnie powtarzano po upływie 10 minut od podania środka obkurczającego błonę śluzową (0,1% roztwór Xylometazoliny podawany w formie dwóch aplikacji z jednorazowego atomizera do każdego otworu nosa). Wartość oporów nosowych wyrażano w Pa/ ml/s. Ostatecznie analizą objęto grupę 30 osób 15 po septoplastyce (grupa A) i tyluż po septokonchoplastyce (grupa B), które spełniały przyjęte kryteria i zgłosiły się na kontrolne badanie rynomanometryczne przeprowadzane według tego samego schematu po upływie 6 tygodni oraz 6 miesięcy od zabiegu i udzieliły odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie SNOT 20 po upływie 6 miesięcy od zabiegu. Wśród badanych było 22 mężczyzn i 8 kobiet w wieku lat (średnia 36,13 SD 19,8). W grupie pacjentów, u których wykonano septoplastykę, znalazło się 5kobieti10mężczyzn między 18. a 48. rokiem (średnia 32 SD 12,73). W grupie pacjentów poddanych septokonchoplastyce były 3 kobiety i 12 mężczyzn. Wiek badanych zawierał się pomiędzy 17. a 79. rokiem (średnia 40,27 SD 12,73). Korygując zniekształcenia przegrody nosa, posługiwano się techniką operacyjną opisaną przez Cotle'a [1]. Konchoplastyki wykonywano, wykorzystując technikę częściowej podśluzówkowej resekcji przedniego odcinka szkieletu kostnego tej struktury lub podśluzówkowej koagulacji bipolarnej. Postępowanie okołooperacyjne w obu przypadkach wyglądało w sposób analogiczny. Opatrunek wewnątrznosowy typu RhinoRapid utrzymywano przez jedną dobę po zabiegu, a silikonowe płytki stabilizujące skorygowany szkielet przegrody nosa przez 7 dni. U wszystkich pacjentów zastosowano profilaktyczną 7-dobową antybiotykoterapię okołooperacyjną. Wżadnym z kontrolnych badań pooperacyjnych nie uczestniczył lekarz, który wykonywał w danym przypadku zabieg operacyjny. Do analizy statystycznej użyto testu t Studenta dla zmiennych niezależnych. Poziom istotności statystycznej różnic pomiędzy grupami potwierdzono dodatkowo testem wielowymiarowym T2 Hotellinga, który uwzględniał wszystkie opory w jednej analizie. Zmianę oporów nosowych w stosunku do stanu przed operacją wyrażano jako logarytm naturalny ze stosunku oporów po zabiegu i przed zabiegiem. Dodatkowo oceniano symetrię oporów nosowych

3 Tabela I Porównanie wyników ankiety SNOT 20 przed oraz 6 miesięcy po zabiegu Table I Comparison of survey results SNOT 20 before and 6 months after surgery Pacjenci Grupa A Grupa B Przed operacją Po operacji Przed operacją Po operacji pa/pb 0, , P pre op 0,42281 P po op 0, p (A) znamienność statystyczna różnic wyników ankiety SNOT 20 przed zabiegiem oraz w 6 miesięcy po zabiegu w grupie A p (B) znamienność statystyczna różnic wyników ankiety SNOT 20 przed zabiegiem oraz w 6 miesięcy po zabiegu w grupie B p pre op znamienność statystyczna różnic wyników pomiędzy grupami A i B przed zabiegiem p po op znamienność statystyczna różnic wyników pomiędzy grupami A i B po zabiegiem w każdym z kolejnych badań rynomanometrycznych oraz zmiany tego parametru w stosunku do pomiaru wyjściowego. Jako wskaźnik asymetrii oporów przyjęto wartość bezwzględną logarytmu naturalnego ilorazu oporów po stronie o gorszej drożności do oporu po stronie o lepszej 131 drożności. Jako wskaźnik poprawy symetrii oddychania przyjęto różnicę pomiędzy wskaźnikiem asymetrii przed zabiegiem i po zabiegu. Wyniki Porównanie wyników ankiety SNOT 20 przed zabiegiem oraz 6 miesięcy po zabiegu wykazało istotną statystycznie poprawę w obrębie obu grup. Wskaźnik istotności statystycznej dla grupy A wyniósł p < 0,033, a dla B p < 0,002. Różnica wyników pomiędzy obiema grupami przed zabiegiem nie była znamienna statystycznie (p<0,42) natomiast analogiczne porównanie przeprowadzone po zabiegu uwidoczniło różnice istotne statystycznia (p < 0,038) (Tab. I). Wartości średnich oporów zarejestrowanych przed operacją nie wykazywały istotnych statystycznie różnic pomiędzy obiema badanymi grupami. Poziom istotności w teście T2 Hotellinga p < 0,4. Nie stwierdzono także istotnych statystycznie różnic w analogicznych parametrach uzyskanych z pomiarów przeprowadzonych w 6. tygodniu i 6. miesiącu po zabiegu. Poziom istotności statystycznej tych rezultatów wynosił odpowiednio p < 0,55 oraz p < 0,14. Analizie poddano także średnie zmiany wartości oporów nosowych w każdej z grup w stosunku do stanu sprzed operacji. W pierwszym badaniu pooperacyjnym niemal w każdym przypadku uzyskano ujemne średnie wartości zmiany oporu, co oznacza, że opory nosowe spadły. Zmiany te nie były jednak znamienne statystycznie zarówno w obrębie każdej z grup, jak i pomiędzy grupami. Test T2 Hotellinga porównujący wszystkie opory łącznie między grupami dał wynik p < 0,08. Podobne rezultaty przyniosła analiza wyników drugiego badania pooperacyjnego (6 miesięcy po operacji). Poziom istotności statystycznej wyniósł w tym przypadku p < 0,63. Pomiar asymetrii oporów nie wykazał istotnych różnic pomiędzy grupami. Wyniki testu T2 Hotellinga dla pomiarów wyjściowych oraz kolejnych pomiarów kontrolnych Tabela II Zmiany oporów nosowych po 6 tyg. od operacji w stosunku do stanu wyjściowego Table II Changes in nasal resistance at 6 weeks after surgery as compared to the initial state Średnie opory Standardowe odchylenie A p(a) B p(b) A B Przed obkurczeniem wydech L -0,225 0,234-0,064 0,785 0,701 0,887 0,584 R -0,152 0,461-0,391-0,016 0,776 0,557 0,036 wdech L -0,270 0,139-0,001 0,995 0,667 0,953 0,378 R 0,166 0,456-0,305 0,102 0,838 0,674 0,101 Po obkurczeniu wydech L -0,098 0,616-0,498 0,027 0,741 0,778 0,161 L -0,184 0,389-0,255 0,116 0,803 0,565 0,788 wdech L -0,069 0,732-0,432 0,060 0,768 0,816 0,221 R -0,026 0,921-0,259 0,157 1,010 0,671 0,464 Zmianę oporu wyrażono jako logarytm naturalny ze stosunku oporów po zabiegu do oporów przed zabiegiem. Logarytm daje w wyniku zero, jeśli nie ma zmiany, jest ujemny, gdy opór się zmniejszył iwiększy od zera, gdy opór wzrósł. W tabeli przeważają ujemne średnie wartości zmiany oporu, co oznacza, że dla większości faz oddechu opory się zmniejszyły po 6 tygodniach w stosunku do stanu początkowego p (A) znamienność statystyczna zmian oporów w grupie A p (B) znamienność statystyczna zmian oporów w grupie B p poziom istotności testu porównującego zmiany między grupą AiB p

4 Tabela III Zmiany oporów nosowych nosowych po 6 mieś. od operacji w stosunku do stanu wyjściowego Table III Changes in nasal nasal resistance after 6 months after surgery in comparison to the initial state (po 6 tyg. i 6 mies.) wyniosły odpowiednio p < 0,95, p < 0,49 oraz p < 0,81. Po 6 tygodniach od zabiegu obserwowano poprawę średniej symetrii oporów we wszystkich pomiarach. Zmiany te nie były jednak znamienne statystycznie i różnice pomiędzy grupami także nie były znamienne statystycznie (p < 0,93). Podobne rezultaty uzyskano w drugim badaniu kontrolnym (p < 0,93) (Tab. II i III). Omówienie Średnie opory Standardowe odchylenie A p(a) B p(b) A B Przed obkurczeniem wydech L -0,364 0,030-0,076 0,764 0,582 0,962 0,330 R -0,203 0,392-0,275 0,218 0,888 0,825 0,820 wdech L -0,391 0,025-0,022 0,935 0,602 1,001 0,231 R -0,145 0,564-0,179 0,478 0,954 0,949 0,925 Po obkurczeniu wydech L -0,178 0,172-0,368 0,136 0,478 0,901 0,476 L -0,372 0,094-0,096 0,676 0,801 0,868 0,373 wdech L -0,183 0,167-0,449 0,057 0,486 0,840 0,297 R -0,343 0,212-0,052 0,830 1,016 0,913 0,416 W tabeli wszystkie wartości średnie zmian oporu są ujemne, co oznacza, że średnio zawsze opory się zmniejszyły po 6 miesiącach w stosunku do stanu początkowego p (A) znamienność statystyczna zmian oporów w grupie A p (B) znamienność statystyczna zmian oporów w grupie B p poziom istotności testu porównującego zmiany między grupą A i B Septoplastyka i konchoplastyka to dwie najbardziej rozpowszechnione metody chirurgicznego leczenia zaburzeń drożności nosa. W praktyce w wielu przypadkach obie te procedury wykonywane są jednocześnie. Zwolennicy takiego postępowania przyjmują, że zaburzenia drożności nosa wynikające ze zniekształcenia przegrody stymulują procesy doprowadzające do powiększenia się małżowin nosowych dolnych, zwłaszcza w tych miejscach, gdzie opory nosowe są znacznie obniżone. Powiększająca swoje rozmiary małżowina ma ograniczać niefizjologicznie intensywny przepływ powietrza, chroniąc w ten sposób przed wysychaniem i mikrouszkodzeniami błony śluzowej [2]. Mechanizm tych przemian określanych mianem przerostu kompensacyjnego nie został dotychczas dostatecznie poznany. Wśród innych przyczyn patologicznego powiększenia rozmiarów małżowin nosowych dolnych wymienia się przewlekły proces zapalny, nieżyt alergiczny, przewlekłą ekspozycję na drażniące czynniki fizyczne i chemiczne [3]. Huizing i de Groot, systematyzując patologię małżowin nosowych dolnych, poza przerostem kompensacyjnym wyróżnili jeszcze wadliwe ustawienie jej szkieletu kostnego, rozrost przedniego bieguna, rozrost całej małżowiny oraz rozrost zwyrodnieniowy bieguna tylnego. Podział ten podkreśla możliwość zróżnicowanego podłoża zmian obserwowanych w tej strukturze [4]. Począwszy od schyłku XIX wieku, określenie przerost małżowin nosowych dolnych stosowane było w odniesieniu do każdej postaci patologicznego powiększenia małżowin nosowych dolnych [5]. Zgodnie z definicją, przerost oznacza zwiększenie rozmiarów komórek, a rozrost liczby komórek stymulowanych do wytężonej czynności, czego skutkiem jest powiększenie się tkanki lub całego organu [6]. Wwiększości przypadków użycie każdego z tych mian dla opisania zjawisk zachodzących w obrębie małżowin nosowych dolnych jest jednak nieadekwatne lub co najmniej nieścisłe. Dlatego wielu autorów postuluje, aby zastąpić je określeniem patologiczne powiększenie [7]. Większość badaczy jest zdania, że główne przeobrażenia dotyczą w tych przypadkach samej błony śluzowej oraz tkanki naczyniowej znajdującej się w warstwie podśluzówkowej. Wyjątek stanowią przypadki przerostu kompensacyjnego. Berger i wsp. porównywali budowę histopatologiczną małżowin zmienionych wskutek przerostu kompensacyjnego z analogicznymi strukturami pobranymi ze zwłok bez zniekształceń przegrody nosa. We wszystkich przypadkach rusztowanie kostne tych pierwszych było dwukrotniegrubsze niż w grupie kontrolnej. Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic w strukturze pozostałych tkanek wchodzących w skład badanych preparatów. Pomimo że cytowane badanie dotyczyło grupy liczącej jedynie 19 przypadków, jego autorzy uważają, iż poczynione obserwacje uzasadniają wykonywanie konchoplastyki polegającej na częściowej resekcji szkieletu kostnego jednoczasowo z septoplastyką [8]. Uzun i wsp. w ocenie odmienności budowy szkieletu kompensacyjnie przerośniętych małżowin posłużyli się wynikami tomografii komputerowej 284 pacjentów. W ich ocenie pogrubienie szkieletu małżowin byłonajwiększe u osób ze znacznym zniekształceniem przegrody i dotyczyło głównie przedniej i środkowej części tej struktury [9]. Grymer i wsp. oceniają, że wykonanie samej septoplastyki w przypadkach ze współistniejącym przerostem małżowin nosowych dolnych może być przyczyną nawet 20 30% niepowodzeń wynikających z braku możliwości wystarczającej korekty przegrody bez uprzedniej redukcji rozmiarów i ustawienia małżowiny po wklęsłej stronie zniekształcenia [10]. Autorzy ci objęli badaniem 80-osobową grupę pacjentów, u których wykonano septoplastykę, a u 40 losowo wybranych dodatkowo konchoplastykę. Porównanie wyników rynometrii akustycznej wykonanej w całej grupie przed i po leczeniu wykazało p

5 korzystne zmiany wartości minimalnej powierzchni przekroju jam nosa, głównie w przypadkach znacznego zniekształcenia przegrody nosa, w których leczeniu poza septoplastyką zastosowano konchoplastykę [10]. Zasadność łączenia septoplastyki z konchoplastyką rozpatrywali także Naseem i wsp., porównując wyniki uzyskane w dwóch równych, losowo skompletowanych grupach pacjentów. Dokonane przez nich pomiary wykazały, że wzrost rozmiarów małżowin nosowych u objętych badaniem pacjentów wynika w równym stopniu ze zwiększenia objętości każdej z tkanek budujących tę strukturę. W ocenie wspomnianych autorów, częściowa resekcja tych struktur poprawia wyniki leczenia zaburzeń drożności nosa u pacjentów poddawanych septoplastyce [11]. Do podobnych wniosków doszli Kim i wsp. Autorzy ci zauważyli jednak, że po wykonaniu septoplastyki dochodzi do spontanicznej redukcji grubości przyśrodkowej powierzchni błony śluzowej małżowiny, które to zjawisko interpretować należy jako wyraz adaptacji tej struktury do zmienionych warunków przepływu powietrza przez nos. W takich przypadkach wpływ samej septoplastyki na subiektywne i obiektywne wykładniki drożności nosa może być podobny jak po wykonaniu septokonchoplastyki. Wobec braku obserwacji dotyczącej spontanicznych zmian w pogrubionych częściach kostnych oraz innych niż wymienione wcześniej tkankach miękkich tej struktury, w podsumowaniu autorzy postulują, by septoplastykę uzupełniać o konchoplastykę obejmującą resekcję bocznej części błony śluzowej oraz części szkieletu małżowiny nosowej dolnej [12]. Zarówno wyniki niniejszej pracy, jak i cytowanych powyżej w przekonywujący sposób dowodzą, że wykonując jednocześnie septoplastykę z konchoplastyka, można oczekiwać istotnie lepszych rezultatów, zwłaszcza w zakresie subiektywnej poprawy drożności nosa oraz redukcji nasilenia szeregu objawów i dolegliwości mogących towarzyszyć jej przewlekłym zaburzeniom. Do oceny tych ostatnich posłużono się szeroko stosowanym, wystandaryzowanym testem, który najczęściej wykorzystywany jest w badaniach nad grupami pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok. Uznano bowiem, że lepiej odzwierciedla on ogólną kondycję fizyczną i psychiczną pacjenta cierpiącego z powodu niedrożności nosa niż prosta ocena dokonywana na bazie skali wizualno-analogowej [8]. Spośród parametrów obiektywnych w niniejszym opracowaniu skupiono się na danych pochodzących z pomiarów rinomanometrycznych. Złożoność czynników, które wywierają pośredni lub bezpośredni wpływ na ich wyniki, oraz brak jednoznacznej korelacji z nasileniem objawów i dolegliwości sprawia, że wielu autorów nie rekomenduje ich jako podstawowe przy podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym lub przy ocenie wyników leczenia [8, 13]. Z kolei rezultaty innych prac dostarczają dowodów na poparcie tezy przeciwnej. Gulati i wsp. po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym uzyskali istotny statystycznie spadek średnich oporów dla przypływu powietrza połączony z subiektywną poprawą drożności nosa [14]. Wojdas i wsp. wykazali przydatność badania rynomanometrycznego do oceny wyników chirurgicznego leczenia niedrożności nosa o rozmaitym podłożu [15]. Niezależnie od poziomu istotności, jaki wiązany jest przez poszczególnych badaczy z wynikami rynomanometrii, 133 uzyskane przez nas wyniki pokazują w sposób przekonujący, choć nieistotny statystycznie, że opory nosowe zmniejszają się w wyniku operacji. Rozkładu ani stopnia tych zmian nie można jednak w sposób jednoznaczny skorelować z wynikami subiektywnej części badania. W badanej grupie pacjentów wykonanie septokonchoplastyki spowodowało wyraźnie większą redukcję nasilenia dolegliwości związanych z niedrożnością nosa niż przeprowadzenie samej septoplastyki. Uzyskany rezultat można traktować jako argument przemawiający za łączeniem septoplastyki z konchoplastyką. Wnioski Jednoczesne przeprowadzenie septoplastyki i konchoplastyki wywiera większy wpływ na poprawę wyników subiektywnej oceny nasilenia dolegliwości związanych z niedrożnością nosa niż wykonanie samej septoplastyki. Wkład autorów/authors' contributions JB główny badacz oraz przewodniczący zespołu autorów, IŁ przygotowanie wyników badań do analizy, AG odpowiedzialny za analizę statystyczną, KN krytyczna korekta oraz wsparcie merytoryczne. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Cottle MH, Lorig RM, Fischer GG, Gayon IE. The maxilla - premaxilla approach to extensive nasal septum surgery. Arch Otolaryngol 1958;68(3): [2] Berger G, Hammel I, Berger R, Avraham S, Ophir D. Histopatology of the inferior turbinate with compensatory hypertrophy in patients with deviated nasal septum. Laryngoscope 2000;110: [3] Rohrich RJ, Krueger JK, Adams WP, Marple BF. Rationale for submucous resection of hypertrophied inferior turbinates in rhinoplasty: an evolution. Plastic and Reconstructive Surgery 2001;108: [4] Huizing EH, de Groot JAM. Functional reconstructive nasal surgery. Sttutgart, New York: Thieme Verlag; [5] Jones M. Turbinal hypertrophy. Lancet 1895;2:879.

6 [6] Groniowski J, Kruś S. Podstawy patomorfologii. Warszawa: PZWL; [7] Farmer SEJ, Eccles R. Chronic inferior turbinate enlargement and the implications for surgical intervention. Rhinology 2006;44: [8] Andre RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K, Nolst TreniteGJ. Correlation between subjective and objective evaluation of the nasal airway. A systematic review of the highest level of evidence. Clin Otolaryngol 2009;34: [9] Uzun L, Savranlar A, Beder LB, Ugur MB, Cinar F, Ozdemir H, et al. Enlargement of the bone component in different parts of compensatorily hypertrophied inferior turbinate. Am J Rhinology 2004;18(6): [10] Grymer LF, Illumn P, Hilberg O. Septoplasty and compensatory inferior turbinate hypertrophy: a randomized study evaluated by acustic rhinometry. J Laryngol Otol 1993;107: [11] Nasseem NT, Abdel Farrah AF, Mohamad ASH, Ashour BM, Wahba MH. Turbinate reduction during septolasty; to do it or not?. Clinical and radiological study. Med J Cairo Univ 2009;77(1): [12] Kim DH, Park HY, Kim HS, Kang SO, Park JS, Han NS, et al. Effect of Septoplasty on Inferior Turbinate Hypertrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134(4). [13] Yaniv E, Hadar T, Shvero J, Raveh E. Objective and subjective nasal airflow. Am J Otolaryngol 1997;18(1): [14] Gulati SP, Sachdeva OP, Wadhera R, Sodhi N, Garg A. Role of rhinomanometry to assess nasal airflow and resistance in patients undergoing septoplasty. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;60: [15] Wojdas A, Kantor I, Jurkiewicz D, Rapiejko P. Assesment of the nasal obstruction treatment with the rhinomanometric examination. Pol Merk Lek 2005;18(106):