Patomorfologia. Wykład 13. prof hab. n. med. Andrzej Marszałek

Transkrypt

1 Patomorfologia Wykład 13 prof hab. n. med. Andrzej Marszałek

2 - nienowotworowe choroby układu chłonnego - przykłady hematopoetycznych chorób rozrostowych - choroby przełyku

3 Węzły chłonne

4 przyczyny odczynowe zmiany w węzłach chłonnych ostre nieswoiste powiększone ośrodki rozmnażania granulocyty obojętnochłonne (w zatokach) bakteryjne martwica ośrodków rozmnażania (ropnie) przewlekłe

5 przewlekłe odczynowe zmiany w węzłach chłonnych rozrost grudek ( komórki B) rzs toksoplazmoza HIV (wczesne fazy) bez zatarcia struktury węzła grudki różnej wielkości różnej wielkości limfocyty makrofagi (dzielące się)

6 przewlekłe odczynowe zmiany w węzłach chłonnych przerost strefy przykorowej ( komórki T) EBV szczepienia leki nieznaczne zatarcie struktury węzła obecność paraimmunoblastów

7 przewlekłe odczynowe zmiany w węzłach chłonnych poszerzenie zatok ( makrofagi) w pobliżu nowotworów

8 choroba kociego pazura (cat-scratch disease) Bartonella (Rochalimaea) henselae dzieci/młodzież (90% poniżej 18r.ż.) samowyleczenie (powiększenie węzłów 2 tyg zanik 2-4 mc) przerost grudek przerost strefy przykorowej zmiany w zatokach + ewentualnie zmiany w: wątrobie śledzionie i kościach

9 choroba kociego pazura morfologia: (cat-scratch disease) rozrost grudek (wczesna faza) ziarniniaki sarkoidalne (w obrębie węzła) martwica centralna nacieki z granulocytów obojętnochłonnych (ropnie)

10 promienica (actinomycosis) definicja: przewlekłe zakażenie ropne wywołane przez bakterie z rodzaju Actinomyces postać szyjno-twarzowa (zakażenia po ekstrakcji zęba lub uraz żuchwy) Epidemiologia: bakterie mogą występować w zagłębieniach błony śluzowej lub w kryptach migdałków.

11 promienica (actinomycosis) Patomorfologia: obraz mikroskopowy: w pierwszej fazie po zakażeniu dochodzi do powstania ropnego nacieku i powstania ropni, w których w części środkowej można uwidocznić kolonie bakteryjne wokół ropnego nacieku dochodzi do nasilonego rozplemu fibroblastów.

12 zakażenie EBV Mononukleoza zakaźna (typowo) nastolatek/młody dorosły: gorączka, ból gardła powiększenie węzłów chłonnych szyi niewielkie zapalenie wątroby we krwi obwodowej nietypowe limfocyty (cytotoksyczne komórki T CD8+)

13 zakażenie EBV rozpoznanie kliniczne (+serologia) biopsja węzła chłonnego ZBĘDNA nietypowe przypadki (lymfadenopatia bez gorączki, bez bólu gardła bez powiększenia śledziony) trzeba wykluczyć chłoniaka BIOPSJA

14 zakażenie EBV Obraz mikroskopowy: zatarcie struktury węzła (immunoblasty w zatokach) rozplem grudek, dużo makrofagów, dużo mitoz granulocyty zwykle bez martwicy immunoblasty Reed-Sternberg-like CD20+, CD15-, CD30-

15 Lymphogranuloma venereum choroba przenoszona drogą płciową Chlamydia trachomatis (serotypy L1, L2 and L3) endemiczna w obszarach tropikalnych w Zachodniej Europie wśród homoseksualistów (mężczyzn)

16 Lymphogranuloma venereum trzy fazy: wczesna drobne ogniska martwicy z granulocytami obojętnochłonnymi późna gwiaździste ropnie otoczone przez jasne komórki nabłonkowate rozwój ropni + ewentualnie przetoki w makrofagach mogą być widoczne patogeny (w wakuolach)

17 Toxoplasmosis (Piringer-Kuchinka lymphadenitis) częsty obligatoryjny pasożyt wewnątrzkomórkowy (Toxoplasma gondii) zakażenie bezobjawowe zakażenie z powiększeniem wezłów chłonnych (zwykle tylne szyi; młode kobiety) groźne u kobiet ciężarnych przenoszone z kału kotów lub surowego mięsa

18 Toxoplasmosis (Piringer-Kuchinka lymphadenitis) zachowana struktura węzła znaczny rozrost grudek +: liczne mitozy liczne ciałka apoptotyczne drobne ziarniniaki nieserowaciejące (typowo w obrebie centrów rozrodczych) czasem obecne komórki olbrzymie Langhans a

19 GRASICA

20 nużliwość mięśni (myastenia gravis) Zaburzenie AChR na błonie postsynaptycznej (krążące auto-ab) AChR obecny w prawidłowej grasicy i komórkach mięśniowych w grasicy moga pojawić się ektopowe centra/ośrodki rozrodcze (z komórkami B produkującymi patogenne przeciwciała)

21 nużliwość mięśni (myastenia gravis) rola komórek T (?) uszkadzanie komórek mięśniowych stymulacja komórek B (produkcja autoprzeciwciał) grasiczak (?) rola rozrostu komórek zrębu grasicy (?) nieprawidłowe komórki dendrytyczne (dużo) rola receptora dla TLR-4

22 nużliwość mięśni (myastenia gravis) klinika 10% ma inną chorobę autoimmunologiczną (ch. G-B, RZS) obecność autoab przeciw tytynie (białko mięśni) 65% z rozrostem grasicy 25% prawidłowa grasica 10% grasiczak czynniki ryzyka: M 50+ z objawami rozwija się u 30-45% pacjentów z grasiczakiem (nawet lata po wycięciu)

23 śledziona

24 splenomegalia masa śledziony powyżej 1000g przyczyny: CML ch. Gauchera hairy cell leukemia, marginal zone B cell lymphoma, myelofibrosis, plasmacytoma, prolymphocytic leukemia

25 CML charakteryzuje się: znaczną splenomegalią nadmierną produkcją granulocytów (szczególnie objętnochłnnych) CML ma łagodny przebieg do czasu transformacji blastycznej nie wykryto specyficznego czynnika etiologicznego (choć stwierdzono zwiększoną zapadalność wśród osób które przeżyły wybuch bomby atomowej) CML może wystąpić w każdym wieku, zwykle pomiędzy 25 a 60 rokiem życia (szczyt w 3 i 4 dekadzie) nie ma zwiększonego występowania u jednej z płci typowe są wartości WBC powyżej 200,000/mm 3

26 CML Obraz kliniczny: początek jest podstępny i ujawnia się jako niedokrwistość lub jako objawy związane ze splenomegalią (utrata masy ciała, jadłowstręt) czasem występuje nagły początek i związany jest z bólem w lewym górnym kwadrancie spowodowanym zawałem śledziony.

27 CML Rokowanie: jest to choroba z wolną progresją i nawet bez leczenia średnie przeżycia wynoszą ok. 3 lat faza przyspieszenia kryza blastyczna w 70% przypadków komórki mają morfologiczne i cytochemiczne wykładniki mieloblastów; w 30% są Tdt dodatnie i mają ekspresję antygenów typowych dla wczesnych limfocytów B (CD 10, CD 19) w rzadkich przypadkach blasty mają cechy limfocytów pre-t w przeszczepach allogenicznych szpiku kostnego wyleczenia spodziewane są w ok. 75%

28 rozrosty układu krwiotwórczego

29 podział tradycyjny BIAŁACZKI heterogenna grupa chorób nowotworowych wywodzących się z transformacji komórek układu krwiotwórczego dzieli się ze względu na rodzaj komórki dającej początek nowotworowi (szpikowe lub chłonne) oraz ze względu na przebieg kliniczny (ostre lub przewlekłe) CHŁONIAKI rozrost powstający jako dyskretna masa, 66% ujawnia się jako zlokalizowane lub uogólnione powiększenie węzłów chłonnych w 33% rozwijają się w lokalziacji pozawęzłowej (skóra, żołądek, mózg) ok % wywodzi się z komórki B ok. 20% z komórki T rzadko z komórki NK lub histiocyta

30 Choroby przełyku

31 zapalenie przełyku ok populacji GERD zarzucanie żoładkowo-przełykowe (najczęściej) nawet ⅓ populacji przyczyny: Candida Herpes rzadziej: Aspergillus CMV Choroba L-C ziarniniak eozynofilowy, HIV, portx, polekowe

32 GERD najczęstsza przyczyna zapalenia przełyku zarzucanie treści żołądka (dwunastnicy) kwas uszkodzenie powikłania (odległe): krwawienie (ale nie masywne) Zwężenia przełyk Baretta

33 GERD do 40% populacji dorosłych pacjenci (zwykle) 40+ Zwiększa ryzyko: alkohol leki (hamujące aktywnoiść OUN) Opóźnione opróżnianie żołądka Ciążą Przepuklina rozworu przełykowego tytoń

34 GERD Objawy (niezależne od obrazu histologicznego) pieczenie maska zawału dysfagia

35 przełyk Baretta Definicja: Zamiana (metaplazja) nabłonka płaskiego w dystalnej części przełyku przez nabłonek gruczołowy (jelitowy, z komórkami kubkowymi) na skutek przewlekłego drażnienia (i zapalenia) Terminologia: długi segment min 3cm krótki poniżej 3cm ultrakrótki poniżej 1cm

36 przełyk Baretta etiologia: przewlekły GERD ryzyko wzrasta 12x przełyk Baretta u ok 10% pacjentów z GERD nabłonek walcowaty (gruczołowy) bardziej oporny na działanie kwasu często u pacjentów z: przepukliną rozworu zarzucaniem treści wrzody trawienne po chemioterapii

37 przełyk Baretta klinika: zmiana nabyta częściej u Białych otyłych mężczyzn średni wiek pacjenta 63 lata objawy jak w GERD (ale długotrwające) wzrost ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku ALE 95% pacjentów z gruczolakorakiem przełyku bez wykładników przełyku Baretta

38 przełyk Baretta mikroskopowo zamiana nabłonka płaskiego przez walcowaty jelitowy (typu: żołądkowego, jelita cienkiego lub grubego) z komórkami kubkowymi włóknienie blaszki właściwej zapalenie może występować zakażenie H. pylori nadżerki/owrzodzenia(mogą sugerować obecność gruczolakoraka)

39 rak płaskonabłonkowy przełyku Def: nowotwór złośliwy zbudowany z komórek z różnicowaniem płaskonabłonkowym (z obecnością mostków cytoplazmatycznych lub rogowacenia) epidemiologia: najczęstszy nowotwór przełyku (ale w krajach rozwiniętych rzadziej niż gruczolakorak) 90% związana z alkoholem i tytoniem (ryzyko wzrasta o 400 do 800%, głównie z dużą zawartością smoły) głównie mężczyźni głównie środkowa jedna trzecia przełyku

40 rak płaskonabłonkowy przełyku Etiologia: przykład dysplazja Cis Ca (HPV??) Czynniki ryzyka: -niedobór vit A, B6, C (brak owoców i warzyw w diecie) -zanieczyszczenie pozywienia grzybami -gorące posiłki I napoje -związki azotu przewlekłe zapalenia zwężenia przełyku choroba trzewna

41 rak płaskonabłonkowy przełyku klinika: zwykle w zaawansowanym stadium zaburzenia połykania (najpierw pokarmów stałych) znaczna (!!!) utrata masy ciała czasem przetoki przerzuty do węzłów chłonnych (zajęcie naczyń limfatycznych w badaniu mikroskopwoym u 75%) większość pacjentów nie przeżywa 1 roku 5-letnie przeżycia poniżej 10%

42 rak gruczołowy przełyku Def: nowotwór złośliwy z tworzeniem gruczołów Epidemiologia: rośnie częstośc w krajach rozwiniętych (30-50% wszystkich raków przełyku) zwykle ok 60rż (rzadko przed 50rż) 80% pacjentów to mężczyźni czynniki ryzyka: wysoki BMI (GERD, przełyk Baretta) palenie tytoniu ochronna rola zakażenie H. pylori caga+ (??)

43 rak płaskonabłonkowy przełyku klinika: zwykle w zaawansowanym stadium zaburzenia połykania (najpierw pokarmów stałych) znaczna (!!!) utrata masy ciała przerzuty (szybko) do węzłów chłonnych przerzuty do: wątroby, płuc I opłucnej czeste nawroty