Epizod depresyjny (ICD-10) Objawy podstawowe

Transkrypt

1 EPIZOD DEPRESYJNY

2 Epizod depresyjny (ICD-10) Objawy podstawowe 1. Obniżenie nastroju 2. Utrata zainteresowań i zdolności do radowania się 3. Zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności

3 Inne częste objawy Osłabienie koncentracji uwagi Niska samoocena i mała wiara w siebie Poczucie winy i małej wartości Pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości Myśli i czyny samobójcze Zaburzenia snu Zmniejszony apetyt

4 Epizod depresyjny łagodny co najmniej 2 objawy podstawowe i co najmniej 2 inne objawy utrzymywanie się objawów co najmniej 2 tygodnie objawy nie muszą osiągać maksymalnego nasilenia

5 Epizod depresyjny umiarkowany co najmniej 2 objawy podstawowe co najmniej 3 inne objawy utrzymywanie się objawów co najmniej 2 tygodnie część objawów osiąga znaczne nasilenie

6 Epizod depresyjny ciężki bez objawów psychotycznych występowanie wszystkich 3 objawów podstawowych co najmniej 4 inne objawy, z których część osiąga duże nasilenie utrzymywanie się objawów co najmniej 2 tygodnie

7 Epizod depresyjny ciężki z objawami psychotycznymi występowanie wszystkich 3 objawów podstawowych co najmniej 4 inne objawy, z których część osiąga duże nasilenie utrzymywanie się objawów co najmniej 2 tygodnie występowanie urojeń, omamów lub osłupienia depresyjnego

8 A Objawy podstawowe B Objawy dodatkowe Epizod łagodny 2 2 Epizod umiarkowany Epizod ciężki Epizod łagodny A + B = 4 Epizod umiarkowany A + B = 5 Epizod ciężki A + B = 7 Epizod ciężki z objawami psychotycznymi A + B = 7 i jedno z następujących: urojenia lub omamy lub osłupienie depresyjne oraz niespełnione kryteria schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego

9 Epizod dużej depresji (wg. DSM V) A. Obecnych jest pięć (lub więcej) z następujących objawów w ciąg tego samego dwutygodniowego okresu stanowiących zmianę w stosunku do wcześniejszego zachowania, przynajmniej jednym z objawów jest nastrój depresyjny lub utrata zainteresowań lub zdolności do odczuwania przyjemności

10 1. Nastrój depresyjny przez większość dnia, niemal każdego dnia, relacjonowany na podstawie zarówno subiektywnych przeżyć (np. czuje się smutny, pusty bez nadziei) albo obserwacji innych osób (np. wydaje się płaczliwy) 2. Znacząco zmniejszone zainteresowanie lub przyjemność z niemal wszystkich aktywności przez większą część dnia niemal każdego dnia (subiektywnie przeżywane albo obserwowane przez innych). 3. Znacząca utrata wagi bez stosowania diety lub przybranie na wadze (tzn. zmiana więcej niż 5% wagi w ciągu miesiąca) lub zmniejszenie albo zwiększenie apetytu niemal codziennie 4. Bezsenność lub nadmierna senność niemal każdego dnia

11 5. Pobudzenie lub spowolnienie psychomotoryczne niemal każdego dnia (obserwowane przez innych, nie jedynie subiektywne odczucia niepokoju lub spowolnienia). 6. Zmniejszenie lub utrata energii niemal każdego dnia. 7. Uczucie bezwartościowości albo nadmierne lub nieadekwatne poczucie winy (które może być urojeniowe) 8. Zmniejszona zdolność do myślenia czy koncentracji albo niezdecydowanie, niemal codziennie (subiektywne lub obserwowane przez innych). 9. Powtarzające się myśli o śmierci (nie jedynie lęk przed śmiercią), powtarzające się myśli samobójcze bez konkretnego planu lub próba samobójcza, albo konkretny plan popełnienia samobójstwa.

12 B. Objawy powodują klinicznie znaczące cierpienie lub upośledzenie w życiu społecznym, zawodowym lub innym ważnym obszarze funkcjonowania. C. Objawy nie są bezpośrednim, fizjologicznym skutkiem działania substancji albo innym stanem medycznym D. Pojawienie się epizodu dużej depresji nie może być lepiej wyjaśnione przez zaburzenia schizoafektywne, schizofrenię, zaburzenie schizofrenoformiczne, zaburzenie urojeniowe lub inne zaburzenie specyficzne lub niespecyficzne ze spektrum schizofrenii lub inne zaburzenie psychotyczne. E. Nigdy nie wystąpił epizod manii lub hipomanii.

13 Łagodny Umiarkowany Ciężki Z cechami psychotycznymi W częściowej remisji W pełnej remisji Niespecyficzny

14 Depresja Żałoba Dominuje obniżony nastrój, niemożliwość odczuwania przyjemności Obniżony nastrój nie związany z określonym tematem Obniżony nastrój jest stały Dominuje poczucie pustki, opuszczenia, straty Smutek jest związany z myślami, wspomnieniami o zmarłym Objawy zmniejszają się w ciągu kilku dni/ tygodni Stałe poczucie nieszczęścia i cierpienia Treść myśli: pesymistyczne ruminacje, obniżone poczucie własnej wartości Dominuje poczucie bezwartościowości, niechęci do siebie Smutkowi mogą towarzyszyć pozytywne emocje (czasem poczucie humoru) Treść myśli: związana ze wspomnieniami o zmarłym Poczucie własnej wartości jest zachowane, poczucie winy dotyczy niedopełnienia obowiązków względem zmarłego Myśli o śmierci związane z chęcią zakończenia własnego życia z powodu poczucia bezwartościowości, przekonania o niezasługiwaniu na życie, niezdolności do radzenia sobie z cierpieniem wywołanym objawami depresji Myśli o śmierci związane z chęcią dołączenia do zmarłej osoby

15 EPIZOD DEPRESYJNY OBJAWY PODSTAWOWE

16 Obniżenie podstawowego nastroju Smutek, przygnębienie niezależny od bieżących wydarzeń dobowe wahania nasilenia zanik dobowych wahań nasilenia w ciężkich depresjach Anhedonia Zobojętnienie depresyjne

17 Zmniejszenie liczby i zakresu zainteresowań Obniżenie zainteresowania aktywnością społeczną fizyczną Osłabienie kontaktów z otoczeniem ilościowe i jakościowe trudności w kontaktach społecznych deficyty umiejętności społecznych Izolowanie się ograniczenie kontaktów społecznych do najbliższej rodziny (w łagodnych depresjach) całkowita izolacja (w ciężkich depresjach)

18 Zmniejszenie energii Zaburzenia nastroju są zaburzeniami motorycznymi (Folr Henry, 1983) Obniżenie tempa procesów psychicznych i ruchu Spowolnienie (całkowite zahamowanie) ruchowe obniżona sprawność manualna, opóźniony czas reakcji, mniej spontanicznej aktywności, mniej ruchów mimicznych, spowolnienie myślenia i tempa wypowiedzi, pauzy Nie ma różnic w porównaniu ze zdrowymi (DelBello i in. 2004, Dickstein i in. 2004, McCarthy i in. 2004) Redukcja aktywności nie jest wynikiem zażywania leków (Volkers i in. 2003) Zaburzenie planowania i inicjowania ruchu (Caligiuri i Ellwanger, 2000)

19 Pobudzenie ruchowe (2 typy) Naprzemienne występowanie spowolnienia i pobudzenia ruchowego u niektórych pacjentów

20 Obniżenie zdolności do pracy Maskowanie utraty zainteresowań pracą Przerwanie pracy zawodowej Samozaniedbanie w skrajnie nasilonych depresjach

21 EPIZOD DEPRESYJNY OBJAWY DODATKOWE

22 Osłabienie koncentracji uwagi Poczucie obniżonej sprawności uwagi, pamięci intelektu Skargi na problemy z pamięcią i koncentracją Tendencyjność poznawcza dotycząca treści negatywnych Spowolnienie myślenia

23 Niska samoocena i mała wiara w siebie Depresyjna ocena własnej osoby Depresyjna ocena zdrowia i szans wyleczenia (urojenia hipochondryczne) Poczucie winy i małej wartości Poczucie winy (urojenia winy) Pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości Poczucie beznadziejności Depresyjna ocena własnej sytuacji (urojenia klęski i katastrofy)

24 Myśli i czyny samobójcze Wczesne badana ryzyko samobójstwa u osób z zaburzeniami afektywnymi 15% Guze i Robins (1970) ryzyko samobójstwa 12% Sharma i Markar (1994) ryzyko samobójstwa 15% dla hospitalizowanych w latach Harris i Barraclough (1997) ryzyko samobójstwa 20,4% Współczesne badania ryzyko samobójstwa 5% (np. Tondo i in. 2003) Bostwick i Parker (2000): pacjenci hospitalizowani 8,6%, pacjenci niehospitalizowani 4,0%, pacjenci z zaburzeniami innymi niż afektywne 0,5%

25 Sezonowość samobójstw Wiosna (D Mello i in. 1995, Granberg i Westerberg 1999, Fishe i in. 1997, Morken i in. 2000, Parker i Walter 2002) Jesień dla kobiet (D Mello i in. 1995, Morken i in. 2000) Pozytywny związek między ilością promieniowania słonecznego a liczbą samobójstw (Petridon i in. 2002, Papadopoulos i in. 2005)

26 Kliniczne korelaty samobójstw Wcześniejsze próby samobójcze (Tsa i in. 2002, Joiner i in. 2005, Marangell i in. 2006, Hawton i in. 2005, Valtonen i in ) Stany mieszane (Jameison,1936) Przebieg naprzemienny ciągły (Fawcett i in. 1987, Coryell i in. 2003, Broderson i in. 2000, MacKinnon i in. 2005, Bauer i in. 1994, Maj i in. 1994, Wu i Dunner 1993) Lęk i pobudzenie (Fawcett i in. 1990, Rudd i in. 1993, Reich 1998, Hall i in. 1999, Angst i in. 1998, MacKinnon i in. 2005) Współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych (Henrikkson i in. 1993, Heikkinen i in 1997, Kim i in. 2003) Zaburzenia osobowości Uzależnienia

27 ROK OGÓŁEM MĘŻCZYŹNI KOBIETY

28 Nadużywanie substancji psychoaktywnych (Fawcett i in. 1987, Rich i in 1988, Cornelius i in. 1995, Pini i in. 1999, Oquendo i Mann 2001, Vieta i in. 2000, Vieta i in. 2001) Podwójne uzależnienia Destabilizacja przebiegu choroby (stany mieszane, większa liczba epizodów, zaburzenia snu, wcześniejszy wiek zachorowania) Wyższy poziom agresji, impulsywność Cechy psychotyczne (Roose i in. 1983, Papolos i in. 2005, Caetano i in. 2006) Badania nie potwierdzające tego związku: Coryell i Tsuang 1982, Frangos i in. 1983, Black i in. 1988, Fawcett i in. 1987, Dilsaver i in. 1997, 2005

29 Samobójstwa są najczęstsze na początku choroby - w trakcie pierwszego epizodu lub zaraz po pierwszym epizodzie 30% samobójstw jest na początku choroby lub w momencie zachorowania, 50% w ciągu pierwszych 5 lat trwania choroby (Johnson i Hunt, 1979) 60% samobójstw jest w trakcie pierwszego epizodu (Balazs i in. 2003) Mężczyźni częściej niż kobiety popełniają samobójstwa w ciągu pierwszych dwóch lat trwania choroby Ryzyko samobójstwa wzrasta u osób wypisanych ze szpitala największe w ciągu pierwszych 5 miesięcy po wypisie (Desai i in. 2005) największe w ciągu pierwszego tygodnia po wypisie (Qin i Nordentoft 2005) większe ryzyko u osób krócej hospitalizowanych (Qin i Nordentoft 2005) Wcześniejszy wiek zachorowania podnosi ryzyko samobójstwa (Perlis i in. 2004, Engstrom i in. 2003, Grunebaum i in. 2006) Zachorowanie między 13 a 18 rokiem życia więcej zaburzeń lękowych, więcej uzależnień

30 Tylko 30% pacjentów hospitalizowanych i 39% pacjentów ambulatoryjnych mówi o zamiarach samobójczych pracownikom służby zdrowia (Isometsa i in. 1995) 77% samobójców zaprzeczało myślom samobójczym podczas ostatniego badania na tydzień przed samobójstwem (Fawcett i in. 2004) 13% pacjentów, którzy popełnili samobójstwo było ocenianych przez klinicystów jako zagrożeni samobójstwem, 58% - samobójstwo możliwe ale mało prawdopodobne, 28% - nie ma ryzyka samobójstwa (Weeke 1979) 30% nie ma zagrożenia samobójstwem, 15% osoby wypisane lub wypisywane ze szpitala w momencie samobójstwa (Busch i in. 2003)

31 Krótkoterminowe czynniki ryzyka samobójstwa Niedawny początek fazy depresyjnej, maniakalnej lub mieszanej Szybkie zmiany nastroju jeden epizod przechodzi w drugi Niedawny wypis za szpitala Niedawna próba samobójcza Silny lęk Ataki paniki Epizody agitacji, stanów mieszanych, agresja, ataki furii Uogólniona bezsenność trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy, wczesne budzenie się Niedawne nadużywanie alkoholu Silna anhedonia Niedawna lub przewidywana utrata bliskiej osoby, pracy, strata finansowa, problemy z prawem Ostre stany psychotyczne z omamami urojenia prześladowcze, urojenia winy lub kary

32 Długoterminowe czynniki ryzyka samobójstwa Historia częstych zmian nastroju Historia stanów mieszanych Współwystępowanie zaburzeń osobowości i uzależnień Samobójstwa w rodzinie Wcześniejsze próby samobójcze Myśli samobójcze ze specyficznymi planami Silne poczucie beznadziejności Brak satysfakcji z życia Niewielka liczba spostrzeganych powodów dla których warto żyć Brak planów na przyszłość Utrata bliskiej relacji lub pracy Choroby somatyczne szczególnie chroniczne z bólem Odrzucanie pomocy Odporność na leczenie W przeszłości zachowania agresywne, impulsywne Posiadanie w domu broni palnej

33 Czynniki zmniejszające ryzyko samobójstwa Ograniczony dostęp do metod skutecznego samobójstwa Dzieci w domu poczucie odpowiedzialności za rodzinę Ciąża Silna wiara religijna Satysfakcja z życia, zdolność do adekwatnej oceny realiów Umiejętności rozwiązywania problemów Wsparcie społeczne Dostęp do leczenia, pozytywne relacje terapeutyczne

34 Zaburzenia snu i rytmów biologicznych 90% osób z chorobą afektywną jednobiegunową ma zaburzenia snu (Tsuno i in. 2005) Zmniejszenie ilości snu nocnego, Trudności z zasypianiem Częste budzenie się w nocy Wczesne budzenie się Skrócona latencja fazy REM Brak zaburzeń snu nocnego, zwiększona potrzeba snu w ciągu dnia (hipersomia) Bezsenność rzekoma brak poczucia snu

35 Leczenie deprywacją snu Ostenfield 1954 pierwsze opisy leczenia depresji bezsennością pozbawienie snu powoduje poprawę nastroju (Pflug i Tolle 1971, Schilgen i Tolle 1980, Wirz Justice, van den Hoofdakker 1999, Wu i Bunney 1990) U 80% leczonych deprywacją snu depresja powraca po 1 przespanej nocy (Wu i Buney 1990) U 50% pacjentów depresja wraca po krótkiej drzemce w ciągu dnia (Wiegand i in. 1987, Wiegand i in. 1993) U 5% osób leczonych deprywacją snu po bezsennej nocy pojawia się stan maniakalny, u 6% - hipomaniakalny (Colombo i in. 1999)

36 Farmakoterapia przedłuża leczniczy efekt pozbawienia snu (Benedetti i in. 1999, Smeraldi i in. 1999, 2003) Osoby chorujące na chorobę afektywną dwubiegunową są bardziej podatne na terapię deprywacją snu w porównaniu z osobami z chorobą jednobiegunową (Barbini i in 1998) Deprywacja snu zmniejsza częstotliwość przebiegu z szybką zmiana faz

37 Czynniki sprzyjające leczeniu deprywacją snu dobowe zmiany nastroju, zmienność nastroju w ciągu dnia niezależnie od kierunku (Reinink i in. 1993) spontaniczna poprawa nastroju po południu i wieczorem (Reinink i in. 1990) skrócenie latencji fazy REM (Reimann i in. 1991) endogenność a nie reaktywność depresji Choroba afektywna dwubiegunowa nie mają znaczenia: płeć, wiek, liczba wcześniejszych hospitalizacji, ciężkość depresji, czas trwania epizodu

38 Zaburzenia rytmów biologicznych 1) Hipoteza desynchronizacji i uwalniania rytmów niektóre rytmy biologiczne na są dopasowane do cyklu 24 godzinnego (Georgi 1947, Halberg 1969) brak zewnętrznego dawcy czasu może powodować występowanie chorób afektywnych (Kripke 1983) Wehr i in. (1985) badał 3 osoby z chorobą afektywną dwubiegunową w warunkach izolacji od zewnętrznego dawcy czasu: jedna osoba wyleczona z depresji, u jednej osoby depresja przeszła w stan maniakalny

39 2) Hipoteza wyprzedzania fazy Gresham i in odwrócenie proporcji fazy REM w ciągu nocy może być efektem wyprzedzania fazy W depresji powszechne jest wyprzedzanie rytmów w przypadku kortyzolu, temperatury, hormonu TSH, produkcji melatoniny, neurotransmiterów, aktywności motorycznej (Souětre 1990, 80 badań, 1061 pacjentów)

40 3) Hipoteza dysregulacji rytmu temperatury U osób z chorobą afektywną dwubiegunową występuje spłaszczenie rytmu temperatury. Spłaszczone rytmy są bardziej podatne na zakłócenia (Jones i in. 2005) Spłaszczenie rytmów może być wywoływane izolacją społeczną

41 Zmniejszenie apetytu Utrata 5% lub więcej masy ciała w ciągu miesiąca

42 DEPRESJE ATYPOWE

43 Depresja maskowana Poszczególne objawy i cechy zespołu depresyjnego wykazują małe nasilenie, niektóre nie występują, na pierwszy plan wysuwają się jeden lub dwa objawy, które dominują i są zgłaszane przez chorego jako podstawowy problem zdrowotny.

44 XVIII wiek: Psychoza cyrkularna o łagodnym przebiegu (Falret), nerwowo psychiczny symptomokompleks nawracający (Lange), melancholia neurasteniczna (Marcus), pseudomelancholia neurasteniczna (Freedman), neurastenia cyrkularna (Solle) XIX wiek: ekwiwalent depresji, ekwiwalent wegetatywny (Cimbal), depresja wegatatywno dystoniczna, depresja wegetatywna, depresja monosymptomatyczna (Hempel, Lempke), depresja maskowana (Kielholz), depresja ukryta (Chaberlain), depresja niepełna (Glatzer), depresja bez depresji (Priori) Lata 70 te XX wieku: wyodrębnienie depresji maskowanych w grupie zaburzeń depresyjnych o przebiegu atypowym (Lopez Ibor)

45 samodzielna postać kliniczna nawrotu choroby afektywnej faza wstępna lub zejściowa typowego zespołu depresyjnego Występuje najczęściej u kobiet w wieku lat

46 Depresja maskowana, ekwiwalent depresji Maski psychopatologiczne zaburzenia lękowe jadłowstręt ze znacznym ubytkiem masy ciała natręctwa Zaburzenia rytmów biologicznych bezsenność nadmierna senność Maski wegetatywne i psychosomatyczne zaburzenia z zakresu układu krążenia i układu pokarmowego motoryki przewodu pokarmowego

47 Maski bólowe bóle głowy Maski behawioralne okresowe nadużywanie alkoholu okresowe nadużywanie leków

48 Większość depresji maskowanych pozostaje nierozpoznana Osoby cierpiące na depresje maskowane zgłaszają się do lekarzy innych specjalności niż psychiatrzy 84% chorych kierowanych jest na konsultację psychiatryczną po upływie co najmniej roku trwania choroby 69% po upływie co najmniej 2 lat 30% po upływie co najmniej 5 lat Depresje maskowane są przyczyną uzależnień od leków nasennych i przeciwbólowych

49 Bóle głowy, bezsenność (26,7%) Zaburzenia przewodu pokarmowego (22,2%) Uogólnione złe samopoczucie (18,1%) Dolegliwości ze strony układu mięśniowo szkieletowego (11,5%) Dolegliwości ze strony układu krążenia (10,7%) Serra i Serra, 436 pacjentów leczących się u lekarzy ogólnych

50 Rozpoznawanie depresji maskowanych objawy kliniczne depresji maskowanych występują w typowych zespołach depresyjnych depresje maskowane okresowo nawracają (remitujący przebieg) u części chorych w przebiegu choroby występują typowe zespoły afektywne występowanie chorób afektywnych lub depresji maskowanych w rodzinie osoby chorej brak przyczyn somatycznych objawów bólu skuteczność leków przeciwdepresyjnych

51 DEPRESJE W CHOROBIE JEDNOBIEGUNOWEJ I DWUBIEGUNOWEJ

52 Lęk Skargi na dolegliwości somatyczne Zahamowanie psychoruchowe Pobudzenie ruchowe Cechy atypowe Utrata apetytu Stany mieszane Zmienność nastroju w trakcie epizodu Poirytowanie Bezsenność Nadmierna senność Wrażliwość na ból Fragmentacja fazy REM Objawy psychotyczne Współwystępujące nadużywanie substancji psychoaktywnych UP > BP UP > BP UP < BP UP > BP UP (BPI=UP) < BPII UP > BP UP < BP UP < BP UP < BPII UP > BP UP < BP UP > BP UP< BP UP < BP UP < BP

53 STANY MIESZANE

54 Hipokrates V/IV w p.n.e. melancholia agitowana Aretajos I w n.e. melancholia jest tylko początkiem i częścią manii, mania [jest] pogorszeniem stanu melancholii bardziej niż inną chorobą Heinroth 1818 podział chorób umysłowych na 3 kategorie: egzaltacje, depresje, stany mieszane egzaltacji i słabości 1838 Guslain: zaburzenia mieszane, czyli połączenie chorób : depresja z rozdrażnieniem, podniecenie z rozdrażnieniem, depresja z egzaltacją i głuptactwem 1845 Griesinger : formy mieszane to takie, gdy występuje zmiana z depresji do manii, zalicza do stanów mieszanych : melancholię z czynami destruktywnymi, melancholię z długotrwałym podnieceniem w zakresie woli 1852 Pohl stany mieszane to formy przejścia melancholii w manię (podobnie Falret i Baillarger)

55 Emil Kraepelin (1896) Uporządkował wiedzę o stanach mieszanych Po raz pierwszy użył terminu stany mieszane Podział stanów mieszanych (1913) 1. mania z lękiem lub depresją (mania depresyjna albo lękowa) 2. depresja z podekscytowaniem 3. mania z ubóstwem myślenia 4. stupor maniakalny 5. depresja z natłokiem myśli 6. zahamowanie maniakalne

56 Stany mieszane ICD 10 A. Obecny epizod charakteryzuje się albo współwystępowaniem albo szybką zmiennością (tj. w ciągu kilku godzin) objawów hipomaniakalnych, maniakalnych i depresyjnych B. Zarówno objawy maniakalne jak i depresyjne pozostają nasilone przez większość czasu w okresie co najmniej 2 tygodni C. W przeszłości co najmniej jeden dobrze udokumentowany epizod hipomaniakalny lub maniakalny, epizod depresyjny lub afektywny mieszany

57 Stany mieszane DSM IV A. Prawie każdego dnia trwające przynajmniej 1 tydzień muszą być spełnione kryteria pełnego epizodu maniakalnego i pełnego epizodu depresyjnego (z wyjątkiem czasu) razem B. Zaburzenia nastroju muszą być dostatecznie głębokie aby przyczynić się mogły do znacznego pogorszenia funkcjonowania zawodowego albo zwykłych aktywności społecznych, albo relacji z innymi, albo wymagać hospitalizacji w celu zapobieżenia dokonania krzywdy sobie lub innym, albo gdy występują czynniki psychotyczne C. Objawy te nie są wywołane wpływem fizjologicznym różnych związków (np. uzależnieniem od narkotyków, leków lub innych środków leczniczych), albo ogólnym stanem zdrowia (np. nadczynnością tarczycy)

58 Stany mieszane DSM V Epizod maniakalny lub hipomaniakalny ze stanami mieszanymi: A. Spełnione są kryteria dla epizodu manii lub hipomanii i przynajmniej 3 z poniższych objawów są obecne podczas większości dni bieżącego lub ostatniego epizodu manii lub hipomanii 1. Widoczne dysforia lub depresyjny nastrój zauważalne zarówno w subiektywnym odczuciu (uczucie smutku i pustki) jak i obserwowane przez innych (zwiększona płaczliwość) 2. Znacznie zmniejszone zainteresowanie lub przyjemność z niemal wszystkich aktywności (subiektywnie przeżywane albo obserwowane przez innych) 3. Spowolnienie psychomotoryczne niemal każdego dnia (obserwowane przez innych, nie jedynie subiektywne odczucie spowolnienia)

59 4. Zmęczenie lub utrata energii niemal każdego dnia 5. Uczucie bezwartościowości albo nadmierne czy nieadekwatne poczucie winy (nie jedynie czucie się winnym z powodu choroby) 6. Powtarzające się myśli o śmierci (nie jedynie lęk przed śmiercią), powtarzające się myśli samobójcze bez konkretnego planu lub próba samobójcza, albo konkretny plan popełnienia samobójstwa B. Mieszane objawy są obserwowane przez innych i stanowią zmianę w zwyczajnym zachowaniu C. Dla tych, u których objawy spełniają kryteria i epizodu manii i depresji jednocześnie, diagnozą powinien być epizod manii z cechami mieszanymi D. Objawy manii nie są wynikiem psychologicznego efektu substancji (np. używania narkotyków, leków lub innego leczenia)

60 Epizod depresyjny z cechami mieszanymi A. Spełnione są pełne kryteria dla epizodu depresji głównej i przynajmniej 3 z poniższych objawów manii / hipomanii są obecne podczas większości dni bieżącego lub ostatniego epizodu 1. Podwyższony, ekspansywny nastrój 2. Wzmożona samoocena i wielkościowość 3. Zwiększona gadatliwość lub odczuwany przymus mówienia 4. Gonitwa myśli lub subiektywne wrażenie, że myśli przyspieszają

61 5. Nasilenie aktywności ukierunkowanej na cel 6. Nadmierne zaabsorbowanie przyjemnymi aktywnościami, które potencjalnie są ryzykowne 7. Zmniejszona potrzeba snu (uczucie wypoczęcia mimo mniejszej ilości snu niż zazwyczaj kontrastujące z bezsennością) Mieszane objawy są obserwowane przez innych i stanowią zmianę w zwyczajnym zachowaniu C. Dla tych u których objawy spełniają kryteria manii i hipomanii diagnozą powinien być epizod depresji z cechami mieszanymi D. Objawy manii nie są wynikiem psychologicznego efektu substancji (np. używania narkotyków, leków lub innego leczenia)

62 Rozpowszechnienie 28% (na podstawie 18 badań z lat Goodwin, Jamison 2007) Niektóre objawy manii i depresji są takie same (pobudzenie ruchowe, bezsenność, utrata apetytu, zaburzenia uwagi) Najczęstsze objawy depresji w fazie maniakalnej: depresyjny nastrój, poczucie beznadziejności, poczucie bezradności, zmęczenie, lęk, myśli i czyny samobójcze, poczucie winy Dilsaver i in samobójstwa 55% (2% u pacjentów z czystą manią) Strakowski i in samobójstwa 26% (7% pacjentów z czystą manią) Najczęstsze objawy manii w fazie depresji: gonitwa myśli

63 Stany mieszane częściej występują u kobiet (McElroy i in. 1995, Suppers i in. 2005) Sezonowość (Cassidy i Carroll 2002, Sato i in. 2006): Mania z objawami depresji lato Mania bez objawów depresji wiosna Depresja z objawami manii jesień Depresja bez manii wiosna