Ciąże, porody i noworodki u kobiet poniżej 18 lat studium socjomedyczne przypadków z Grodna na Białorusi

Transkrypt

1 3 Artykuły oryginalne Probl Hig Epidemiol / original, 93(): papers 3-37 Ciąże, porody i noworodki u kobiet poniżej 8 lat studium socjomedyczne przypadków z Grodna na Białorusi Pregnancies, childbirths and newborns in women under 8 years of age a socio-medical study of cases from Grodno in Belarus Agnieszka Szyszko-Perłowska /, Jana Lachowicz /, Andrzej Szpakow /, Elżbieta Krajewska-Kułak /, Katarzyna Krajewska-Ferishah /, Justyna Fiedorczuk 3/ / Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Polska / Uniwersytet im. Janki Kupały w Grodnie, Białoruś 3/ Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Polska Wprowadzenie. Wczesna inicjacja seksualna, ciąża i poród mogą być przyczyną głębokiego urazu psycho-emocjonalnego, niekiedy wywierającego piętno na całe życie. Cel pracy. Analiza częstości występowania wczesnego macierzyństwa, przebiegu ciąży, porodu i połogu wśród matek poniżej 8 lat oraz ocena stanu urodzonych przez nich dzieci. Materiał i metoda. Badaniem objęto kobiety w wieku 4-8 lat, rodzące i hospitalizowane w latach 8/9 w szpitalu w Grodnie. Wyniki. 3 nastoletnich ciężarnych do ginekologa zgłosiło się przed tygodniem ciąży, po tygodniu ciąży, natomiast 3 wcale nie zgłosiło się do lekarza. Odsetek ciąż obarczonych ryzykiem porodu przedwczesnego wynosił 43. Najczęstszym powikłaniem ciąży były infekcje dróg rodnych (3), niedokrwistość (43) oraz infekcje układu moczowego (8). Masa urodzeniowa noworodków wynosiła w 79 powyżej g, zaś poniżej tej granicy ważyło zaledwie 7 noworodków. U ponad połowy noworodków (7) stwierdzono przewlekłe niedotlenienie, u zespół zaburzeń oddychania, a u. rozpoznano wady wrodzone układu krążenia. Wnioski. Kobiety poniżej 8 roku życia z reguły nie kontrolowały przebiegu ciąży lub zgłaszały się do lekarza późno. Ciąże młodocianych częściej rozwiązywano drogami natury. Noworodki matek kobiet poniżej 8 roku życia rodziły się w gorszym stanie klinicznym, u dużej grupy stwierdzono patologie oraz wady wrodzone. Najczęściej rejestrowanym powikłaniem ciąży była infekcja pochwy i szyjki macicy oraz ryzyko porodu przedwczesnego, a w połogu problemy z krwotokami i wtórną niedokrwistością. Słowa kluczowe: ciąża, młodociane matki, Grodno, Białoruś Introduction. Early sexual initiation, pregnancy and childbirth can cause profound psycho-emotional trauma in young women, sometimes impacting the rest of their lives. Aim. The analysis of the incidence of early motherhood, pregnancy, childbirth and puerperium among teenage mothers and to assess the status of children born to them. Material & methods. A total of women under 8 years of age admitted to a hospital in Grodno in 8/9 was included in the study. Results. Only 3 of the women under 8 years of age visited the gynecologist before a week gestation, after weeks of gestation, while 3 did not visit the doctor. The proportion of pregnancies at risk of preterm labor was 43. The most common complications of pregnancies were infections of the genital tract (3), anemia (43), and the urinary tract infections (8). Birth weight of over g was noted in 79 of the neonates, and low birth weight (< g) was noted in 7. More than a half of the newborns (7) had chronic hypoxia, had respiratory distress syndrome, two children died, and. had congenital cardiovascular defects. Conclusions. Women under 8 years of age did not usually control the course of pregnancy, and visited a doctor rather late. They often gave births vaginally. Infants born to women under 8 years of age were in worse clinical condition. Most common complications of pregnancies were the infections of vagina and cervix, the risk of preterm delivery; and postpartum problems with hemorrhages and secondary anemia. Key words: pregnancy, women under 8 years of age, Grodno, Belarus Probl Hig Epidemiol, 93(): Nadesłano:.. Zakwalifikowano do druku: 4.. Adres do korespondencji / Address for correspondence Mgr Agnieszka Szyszko-Perłowska Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej ul. M. Curie-Skłodowskiej 7a, -9 Białystok tel./fax , aszyszek@gmail.com Wstęp W opinii Jarząbek [, ] ciąża u nastolatki jest z reguły wynikiem przypadku, a ponieważ nie jest planowana, to postawienie diagnozy ciąża bywa dla młodej osoby szokujące. Z jednej strony rodzi, bowiem typowe lęki i niepokoje ciężarnej, a z drugiej liczne obawy, np. co pomyślą rodzice, nauczyciele, koledzy, czy o swoje dalsze życiowe plany. W piśmiennictwie podkreśla się, iż dziewczęta ukrywając ciążę i nie mając świadomości koniecznej opieki przedporodowej, zgłaszają się za późno do poradni lub do szpitala. Nie akceptują swego stanu rów-

2 Szyszko-Perłowska A i wsp. Ciąże, porody i noworodki u kobiet poniżej 8 lat studium socjomedyczne przypadków nież ze względów ekonomicznych, ponieważ często nie mają warunków na utrzymanie siebie i dziecka. Czują się osamotnione i wyobcowane, a swoją niedojrzałość emocjonalną manifestują niechęcią do współpracy z personelem medycznym [3]. W literaturze przedmiotu [4,,, 7, 8, 9,,, ] zwraca się także uwagę, iż ciąża u nastolatki związana jest z występowaniem różnych powikłań, jak np.: niedokrwistość, nadciśnienie indukowane ciążą, przedwczesne oddzielenia się łożyska, zagrożenie porodem przedwczesnym, infekcja dróg moczowych, małowodzie, hypotrofia płodu, nasilenie przebiegu innych ogólnych chorób, jak: cukrzyca, gruźlica, toksoplazmoza czy choroby nerek. Częstość występowania porodów przedwczesnych w grupie kobiet niezamężnych, za Wróblewską [8], jest prawie -krotnie większa niż w grupie kobiet zamężnych. W wielu pracach [3,, 8, 3], zwraca się uwagę nie tylko na liczne powikłania dotyczące ciąży i porodu młodocianych matek, ale także na niezadowalający stan noworodka. Szczególnie dużo tego typu danych podają prace z lat wcześniejszych, zaś publikacje późniejsze, z lat 9. XX w. donoszą, że powikłania ciąży i porodu u młodocianych matek są takie same, jak u kobiet dojrzałych, czasem jest ich nawet mniej, a niektóre wcale nie występują [3]. McAnarney [] stwierdził, że młodociane matki rodzą. razy częściej dzieci z małą urodzeniową masą ciała (< g), a ich dzieci (< roku życia) są 3 krotnie częściej są narażone na ryzyko zgonu w okresie okołoporodowym. Dokładniejsza analiza problemu wykazała jednak, iż często przyczyną tego stanu rzeczy jest nie tylko wiek matki, ale przede wszystkim brak opieki przedporodowej, niski standard życia i brak stabilizacji życiowej [3]. Hoffman i wsp. [4] twierdzą, że struktura rodziny młodych rodziców jest różna w różnych krajach i grupach społecznych. W niektórych społeczeństwach powszechne i społecznie akceptowane jest wczesne zawieranie małżeństw i rodzenie dzieci w formalnym związku, a młoda matka uzyskuje wsparcie ze strony swoich rodziców i rodziny swojego męża. W innych społeczeństwach małżeństwo w młodym wieku jest rzadkie, większość ciąż u młodocianych ma miejsce w związkach pozamałżeńskich, a młodzi rodzice rzadko mogą liczyć na wsparcie swoich rodziców oraz akceptację społeczną [4]. Niezależnie od tego, w której z wyżej wymienionych sytuacji społecznych dochodzi do ciąży u młodocianych, może się ona zakończyć w różny sposób. Hoffman [4] wymienia tu: sztuczne poronienie, urodzenie dziecka i oddanie go do adopcji lub porzucenie, wreszcie samotne wychowywanie dziecka lub małżeństwo i stworzenie nowej rodziny. Niektóre młode matki, początkowo samotnie wychowujące swoje dzieci, pozostają w tym stanie cywilnym na dłużej, a inne wychodzą za mąż później, niekoniecznie za ojca swojego dziecka. Wszyscy jednak, zarówno młodociane matki, jak i ojcowie, nie są zwykle przygotowani psychicznie i społecznie do pełnienia roli rodziców [4,, ]. Cel pracy Analiza przebiegu ciąży, porodu i połogu matek nastoletnich oraz ocena stanu urodzonych noworodków oparta na danych uzyskanych z dokumentacji medycznej Oddziału Położniczego Szpitala w Grodnie. Materiał i metodyka Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej kobiet poniżej 8 roku życia, rodzących i hospitalizowanych w Szpitalu w Grodnie w latach 8-9. Uwzględniono parametry dotyczące matek: wiek rodzącej, jej stan cywilny, wywiad położniczy, czas trwania ciąży, sposób ukończenia porodu, a także dane dotyczące noworodka: masa urodzeniowa, długość ciała i ocena wg skali Apgar. Wyniki Z danych statystycznych wynika, iż zjawisko macierzyństwa wśród nieletnich ma tendencję postępującą. Większość respondentek pochodziła z miasta (88), a ponad /3 (37), pomimo młodego wieku, była zamężna. Największą grupę badanych stanowiły siedemnastolatki (); lat miało ¼ młodocianych matek. Średnia wieku badanych wynosiła,±,8 lat (ryc. ). W ponad połowie przypadków (7) ojciec dziecka był nieznany lub też podano brak informacji na jego temat. W pozostałych przypadkach wiek ojca oscylował w przedziale -33 lata. 3 dziewcząt określiła swoją sytuację materialna jako dobrą. Wszystkie zamieszkiwały w domu rodzinnym lub z mężem. nastolatek przyznało się do palenia papierosów. Średni wiek pierwszej miesiączki wynosił,7±,8 lat. W przypadku prawie dziewcząt była to już druga ciąża w ich życiu, zaś dla dwóch z nich był to także drugi poród (ryc. ). Tylko /3 nastolatek zgłosiła się do lekarza przed tygodniem ciąży, zostało objętych fachowa opieką dopiero po 3 tygodnia trwania ciąży, zaś aż 3 nie korzystała z opieki lekarskiej w ogóle. Średni

3 34 Probl Hig Epidemiol, 93(): 3-37 czas zgłoszenia się do lekarza specjalisty wyniósł ±4 tygodni (ryc. 3). Wśród dolegliwości, jakie występowały w czasie trwania ciąży najczęściej odnotowywano zapalenie pochwy i szyjki macicy (3). U 43 dziewcząt wystąpiło ryzyko porodu przedwczesnego, u /3 () doszło do rozwoju niedokrwistości (ryc. 4). Pomimo młodego wieku badanych kobiet, miednicę ogólnie ścieśnioną odnotowano tylko u niewielkiego odsetka 3. Pozostałe rodzące miały miednicę zbudowaną prawidłowo. Wszystkie ciąże były pojedyncze. W 84 odbyły się drogami natury, pozostałe zaś ukończono cięciem cesarskim. Porodów zabiegowych nie odnotowano. 7 porodów odbyło się przed ukończonym 38 tygodnia ciąży (ryc. ). Zdecydowana większość porodów (8) przebiegała bez powikłań. Najczęstszym powikłaniem porodu były krwotoki (3), przy czym średnia ilość utraconej krwi wynosiła 8 ml (ryc. ). Krwotoki były także najczęstszą patologią występującą w czasie połogu (,7) Ryc.. Struktura wieku badanych nieletnich Fig.. Age structure of adolescents ,3,7 98,4 ciąża I ciąża II poród I poród II Ryc.. Przeszłość położnicza młodych matek Fig.. Obstetric history of young mothers do tyg. - tyg. -3 tyg. po 3 tyg. brak opieki Ryc. 3. Termin pierwszej wizyty nieletnich matek w poradni położniczoginekologicznej Fig. 3. Term of first visit of teen mothers in obstetric-gynecological clinic lat lat lat 7 lat 8 lat 7 8, 3 wada anatomiczna macicy wielowodnie małowodzie niewydolność szyjkowo-cieśniowa stany zapalne pochwy i szyjki macicy zakażenie dróg moczowych konflikt serologiczny nadcisnienie tętnicze cukrzyca łożysko przedwcześnie odklejające się łożysko przodujące ryzyko por.przedwczesnego krwawienia uporczywe nudności iwymioty obrzęki niedokrwistość Ryc. 4. Dolegliwości w czasie trwania ciąży matek młodocianych Fig. 4. Complaints reported by teen mothers during pregnancy 3 Ryc.. Czas trwania ciąży matek młodocianych w tygodniach Fig.. Duration of pregnancy of teen mothers in weeks tydzień 4 Ryc.. Utrata krwi w czasie porodów nastolatek Fig.. Blood loss during teen births po 4-49ml -3ml 4-ml -7ml 8ml 3

4 Szyszko-Perłowska A i wsp. Ciąże, porody i noworodki u kobiet poniżej 8 lat studium socjomedyczne przypadków... Tylko u /3 nastolatek () nie zaszła konieczność nacięcia krocza. Łożysko niekompletne stwierdzono u 9 rodzących, zaś nieprawidłowości popłodu wystąpiły u prawie /3 nastolatek (3) (ryc. 7). Położenie płodu określono jako podłużne we wszystkich przypadkach, w 4 częścią przodującą była miednica lub pośladki. Wszystkie noworodki młodych matek urodziły się żywe. Średnia masa ciała wynosiła 348±,3 g. Zdecydowana większość noworodków miała prawidłową masę ciała wahającą się w granicach 4 g (79). Najniższą masę - g odnotowano w dwóch przypadkach, zaś 4 dzieci miało masę urodzeniową 4 g i więcej (ryc. 8). Żaden noworodek nie został oceniony na pkt. w skali Apgar. W stanie dobrym urodziło się ¾ noworodków matek nieletnich, w średnio ciężkim 4, zaś ciężką zamartwicę stwierdzono u dzieci. Średnia ocena w pierwszej minucie życia wyniosła 7,4 punktu. W kolejnych minutach ocena uległa zmianie. Dwoje dzieci zmarło, u zastosowano sztuczną wentylację, zaś stan dobry odnotowano u 88 dzieci. Średnia ocena w drugiej minucie życia wyniosła 7,±,4 punktu (ryc. 9). Zły stan noworodków wynikał nie tylko z faktu powikłań okołoporodowych, czy też młodego wieku matki, ponieważ u ośmiorga dzieci (,) stwierdzono wady wrodzone serca i układu krążenia kompletny niekompletny nieprawidłowości Ryc. 7. Ocena popłodu u matek młodocianych Fig. 7. Newborn assessment of teen mothers g -499 g g 4 g i więcej Ryc. 8. Masa urodzeniowa noworodków matek młodocianych Fig. 8. Neonate birth weight of teen mothers U ponad połowy noworodków doszło do wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu (), urodziło się z zespołem niewydolności oddechowej, a z niedojrzałością lub też z zahamowaniem rozwoju (ryc. ). Wszystkie nieletnie matki wychodząc ze szpitala zabrały dziecko ze sobą. Nie odnotowano przypadków zrzeczenia się praw rodzicielskich. 8 Ryc. 9. Stan noworodków matek nieletnich wg punktacji skali Apgar Fig. 9. Newborn status of teenage mothers according to Apgar score scale sztuczna pkt pkt 4 pkt pkt pkt 7 pkt 8 pkt 9 pkt wentylacja 4 min min zespół przewlekłe niewydolności niedotlenienie oddechowej płodu noworodków Ryc.. Patologie dzieci urodzonych przez matki nastoletnie Fig.. Pathology of infants born to teenage mothers. żółtaczka 9 7 niedojrzałość zahamowanie rozwoju płodu 38 7 złamanie obojczyka Dyskusja W ostatnich latach obserwujemy znaczne obniżanie się wieku, w którym młodzi ludzie rozpoczynają współżycie płciowe. W badaniach ankietowych przeprowadzonych w roku przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie inicjację seksualną w szkołach ponadpodstawowych miało za sobą, dziewcząt i, chłopców [9]. Dojrzałości biologicznej i seksualnej nie zawsze towarzyszy pełna dojrzałość emocjonalna i gotowość do pełnienia roli rodziców []. Następstwem wczesnego rozpoczęcia życia płciowego jest zwiększone ryzyko nieplanowanej ciąży [4,, 7].

5 3 Probl Hig Epidemiol, 93(): 3-37 Wzrastająca liczba porodów młodocianych stanowi problem nie tylko medyczny, ale także społeczny. Ciąża uważana za stan fizjologiczny, u dziewcząt do roku życia zaliczana jest do ciąż wysokiego ryzyka. U nastolatek do 7 roku życia częściej odnotowuje się powikłania przebiegu ciąży, porodu jak również niską masę urodzeniową noworodków [9]. Status socjoekonomiczny nastoletnich ciężarnych w 7, określany był jako dobry,,7 zadeklarowało średni, natomiast zły podało zaledwie,. Podobny rozkład prezentowano w badaniach Der-Piech i wsp. [8]. Przypadki macierzyństwa młodych dziewcząt nie są zjawiskiem nowym. W latach 7-8 odsetek porodów u nastoletnich dziewcząt w Szpitalu im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku wynosił 3,8 wszystkich porodów. Ich liczba stale rośnie. W Łodzi, w roku 997 odsetek ten wynosił,48 [9]. W badaniach prowadzonych w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie wykazano niższą jakość opieki położniczej nad ciężarną młodocianą i wyraźnie mniejszą liczbę wizyt położniczych oraz późniejszy czas objęcia opieką lekarską w ciąży [9]. Przeprowadzone badania własne wykazują tendencje podobne. Najwyższy odsetek nastoletnich ciężarnych (3) do ginekologa zgłosił się przed tygodniem ciąży, po tygodniu ciąży, natomiast 3 wcale nie zgłosiło się do lekarza. Jednym z głównych powikłań ciąży nastolatki jest ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego. Wiąże się ono z wieloma czynnikami, z których na plan pierwszy wysuwa się stres, późne zgłaszanie się do lekarza oraz znacznie częściej występujące infekcje [9,, 8]. Częściej takiej ciąży towarzyszy: nadciśnienie indukowane ciążą, zakażenia dróg moczowych, niedokrwistość, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, niewydolność cieśniowo-szyjkowa oraz hipotrofia płodu i małowodzie [9, 8]. W badaniach własnych odsetek ciąż obarczonych ryzykiem porodu przedwczesnego wynosił 43. Najczęstszym powikłaniem ciąży w grupie młodocianych były infekcje dróg rodnych (3), niedokrwistość (43) oraz infekcje układu moczowego (8). Sporadycznie tylko odnotowano uporczywe nudności i wymioty. W badaniach przeprowadzonych w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie przez Pawłowską i wsp. [9] 4 nastolatek urodziło drogami i siłami natury. Pozostałe rozwiązano cięciem cesarskim. Nieco inne wyniki uzyskano w badaniach własnych, gdyż aż 84 nastolatek urodziło drogami i siłami natury. Nastolatki częściej rodzą dzieci o niższej masie i w gorszym stanie klinicznym [9, 8]. Wykazano, że 3.7 noworodków matek młodocianych miało masę urodzeniową między a g,,7 poniżej g, 3,3 od do g, 3 od do g i powyżej [8]. Masa urodzeniowa noworodków nastolatek rodzących w Szpitalu w Grodnie wynosiła w 79 powyżej g, zaś poniżej tej granicy ważyło zaledwie 7 noworodków; 4 dzieci ważyło 4 g i więcej. Stan dzieci matek młodocianych został ocenione jako dobry w ¾ przypadków; 4 dzieci było w stanie średnim oraz w ciężkim. Badania przeprowadzone w Klinice Położnictwa IPG Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie w latach przedstawiają rozkład podobny []. Wykazano w nich, że u noworodków matek młodocianych występowały cechy wcześniactwa. U, stwierdzono urazy okołoporodowe, demonstrowało objawy zamartwicy, a u 8,4 rozpoznano wady rozwojowe []. U ponad połowy noworodków z Grodna (7) stwierdzono przewlekłe niedotlenienie, U z nich obserwowano zespół zaburzeń oddychania, a u. rozpoznano wady wrodzone układu krążenia. Badania [cyt. za ] wskazują na zwiększone ryzyko powikłań podczas ciąży i porodu oraz niezadowalający stan zdrowia młodych matek w kolejnych latach po porodzie. Bardzo częsta jest także niechęć do współpracy z położnymi i lekarzami, w okresie ciąży, porodu, jak i połogu. Prawdopodobnie spowodowana jest ona emocjonalną niedojrzałością nieletnich matek, osamotnieniem i zagubieniem w środowisku, które ich bardzo często nie akceptuje []. Podsumowanie i wnioski. Kobiety poniżej 8 roku życia z reguły nie kontrolowały przebiegu ciąży lub zgłaszały się do lekarza późno.. Ciąże kobiet poniżej 8 roku życia częściej rozwiązywano drogami natury. 3. Noworodki matek młodocianych rodziły się w gorszym stanie klinicznym, u dużej grupy stwierdzono patologie oraz wady wrodzone. 4. Najczęściej rejestrowanym powikłaniem ciąży była infekcja pochwy i szyjki macicy oraz ryzyko porodu przedwczesnego, a w połogu problemy z krwotokami i wtórną niedokrwistością.

6 Szyszko-Perłowska A i wsp. Ciąże, porody i noworodki u kobiet poniżej 8 lat studium socjomedyczne przypadków Piśmiennictwo / References. Jarząbek G, Wybrańczyk K, Szafińska A, Friebe Z. Zjawisko leku przed ciążą i porodem u młodocianych. Now Lek 3, 7: Jarząbek G, Wybrańczyk K, Szafińska A, Rzeczycki J, Friebe Z. Ciąża młodocianych a depresja poprodowa. Now Lek, 7: Ekonjo GB, Pałczyński B, Grybooe M. Ciąża i poród u młodocianych jako problem społeczny i zdrowotny. Ginekol Prakt 3, : Rzepka-Górska I. Ciąża i poród u młodocianych [w:] Chazan B (red). Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego. PZWL, Warszawa 997: 9-.. McGrew MC, Shore WB. The problem of teenage pregnancy. J Fam Pract 99, 3: 7-.. McAnarney ER. Young maternal age and adverse neonatal outcome. Am J Dis Child 987, 4: Scholl TO, Hediger ML, Salmon RW, Belsky DH, Ances IG. Association between low gynecological age and preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol 989, 3: Wróblewska W. Wybrane aspekty zdrowia reprodukcyjnego w Polsce. Stud Demogr, : Pawłowska A, Filipp E, Pietrasik D, Krawczyńska M, Wilczyńska A, Niemiec KT. Analiza przebiegu ciąży, oraz wyników położniczych u nastolatek rodzących w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Ginekol Prakt, 84: Komorowska A. Ginekologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 99.. Pokrzywnicka M, Kwiatkowska M, Krajewski P. Ocena stanu pourodzeniowego noworodków matek młodocianych. Przegl Pediatr, 3: Żydowicz-Mucha E, Mikaszewska-Pietraszun J, Kocięba- Gała B. Analiza porównawcza ciąż u młodocianych w latach i Klin Perinat Gin 998, 3: Babson SG, Clarke NG. Relationship between infant death and maternal age. J Pediatr 983, 3: Hoffman SD, Saul D, Foster EM, Furstenberg FFJr. Reevaluating the costs of teenage childbearing. Demography 993, 3: -3.. Cunnington AJ. What s so bad about teenage pregnancy? J Fam Plann Reprod Health Care, 7: Dzwonkowska S. Macierzyństwo nieletnich. Pielęg Poł 4, 4: Grodzicki A. Stosowanie antykoncepcji przez młodzież (doniesienia z badań). Probl Rodz, 3-4: Der-Piech M, Poręba R, Pulman-Włodarz I, Piech P. Psychosomatyczne uwarunkowania porodów przedwczesnych u starszych i młodocianych pierworódek ciąży. Materiały zjazdowe VI Ogólnopolskiego Sympozjum pt. Poród naturalny, Tychy : Balkowska B, Baran C. Matki nastoletnie i ich związek emocjonalny z rodziną. Probl Med Społ, 34: Jarząbek G, Grys E, Wachowiak-Ochmańska K, Kapczuk K, Bieś Z, Grys M. Ciąża u młodocianej. Now Lek, 7(3): (3..).. Chvorik N, Lachowich J. A juvenile pregnancy as a sociomedical problem. Science and technology days Poland East, nd Forum, Forum Catalogue Bialystok-Bialowieza April -4, 9: 9.