Nr Sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

Transkrypt

1 Nr Sprawy: PCPR.II.8215.T/../201. pieczątka PCPR kompletny wniosek przyjęto w PCPR w Przasnyszu w dniu: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych. Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./fax... I. A. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik 1 1. znaczny. inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 (dzieci) 2. umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. lekki inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo częściowo niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1

2 I. B. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od 18 lat do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III. A. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III. B. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki* z wc* bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych... III. C. Tytuł prawny do nieruchomości 1. Własność nieruchomości 2. Użytkowanie wieczyste nieruchomości 3. Zarząd, użytkowanie, najem, użyczenie, dzierżawa nieruchomości III. D. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi 2

3 III. E. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo niepełnosprawność dochód miesięczny netto (zł) stopień rodzaj Łączna za stopień i rodzaj niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym IV. Średni dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1 1. poniżej 100,00 zł ,00 200,00 zł ,00 300,00 zł ,00 400,00 zł ,00 500,00 zł ,00 zł 600 zł , zł , zł 9. powyżej 800,00 zł V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. na likwidację barier architektonicznych TAK/NIE ROK 2. na likwidację barier technicznych 3. na likwidację barier w komunikowaniu się 4. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 5. korzystałem na inne cele ustawowe jestem w trakcie rozliczenia 6. korzystałem i rozliczyłem się 7. inne: 3

4 VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i / lub sponsora 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad 20 % % 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % VII. Cel likwidacji barier technicznych* VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć (zakupów) w celu likwidacji barier technicznych orientacyjny koszt. IX. Łączny koszt wnioskowanego przedsięwzięcia (zł)... Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania (zł)... słownie złotych... co stanowi... % przedsięwzięcia. Uprzedzona /y* o odpowiedzialności wynikającej z (art k.k.) oświadczam, że dane zwarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować wciągu 14 dni. Oświadczam, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie otrzymałam/ otrzymałem dofinansowanie ze środków PFRON na dofinansowanie likwidacji barier technicznych.... (data i podpis Wnioskodawcy* lub innej uprawnionej osoby*) * niepotrzebne skreślić 4

5 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/ córka *... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez nr PESEL... nr NIP... miejscowość... adres stałego zamieszkania... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel./fax... ustanowiony Opiekunem * / Pełnomocnikiem*... postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. akt... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza*... z dn.... repet. nr (podpis przedstawiciela ustawowego, opiekuna, pełnomocnika) Załączniki do wniosku: Do I etapu 1. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób wspólnie zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 2. Oświadczenie o ochronie danych osobowych, na załączonym druku. 3. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane do potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Przasnyszu - dotyczy dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych się, na załączonym druku. 4. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik, 5. Faktura PROFORMA 5

6 Do II etapu: (wypełnia PCPR w Przasnyszu) B. Adnotacje przyjmującego wniosek I. Suma uzyskanych punktów Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji barier Etap I... (data i podpis) Etap II... (data i podpis) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania 6

7 Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/-a... zam Seria i numer dowodu osobistego... wydanego przez w dniu.. PESEL Oświadczam, co następuje: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi...zł. (słownie:......) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. ( Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 Kodeks Karny Dz. U. 88 z 1997r. poz. 553 z późniejszymi zmianami za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.) Oświadczenie niniejsze zostało wnoszącemu odczytane. Miejscowość... Data podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie 7

8 Załącznik Nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych.... (imię i nazwisko) Przasnysz, dnia (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002 r. Dz. U Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Przasnyszu. ul. Św. St. Kostki 5, Przasnysz. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejsze PCPR zadań określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 14, poz. 92 z późniejszymi zmianami ) Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o : adresie i siedzibie PCPR jako administratora danych, przysługujących mi na podstawie ww. ustawy o ochronie danych osobowych uprawnieniach, a w szczególności o prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia tj. o uprawnieniach wynikających z art. 24 ust. 1 oraz art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych (podpis pracownika przyjmującego oświadczenie ) (data i podpis składającego oświadczenie) 8

9 Załącznik Nr 3 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Przasnyszu dotyczy dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Imię i nazwisko PESEL... Adres zamieszkania. Rozpoznanie choroby zasadniczej Choroby współistniejące Rodzaj niepełnosprawności uzasadniający likwidację barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej... (data). (pieczątka i podpis lekarza specjalisty) 9