Blokada przykręgowa w odcinku piersiowym
|
|
- Alicja Baran
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Blokada przykręgowa w odcinku piersiowym Thoracic paravertebral blockade Wojciech Nierodziński 1, Julian Przybytko 1, Hanna Misiołek 2 1 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku 2 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach : Streszczenie W pracy omówiono szczegółowo historię blokady przykręgowej, anatomię oraz techniki wykonywania, uwzględniając zarówno tradycyjną metodę, czyli zanik oporu, jak i nowoczesne techniki stymulację i obrazowanie ultrasonograficzne (USG). Autorzy pracy zwrócili uwagę na różne możliwości zastosowania blokady przykręgowej (ang. paravertebral blockade PVB), ze szczególnym uwzględnieniem zabiegów kardio- i torakochirurgicznych. Podkreślili znaczenie użytych leków znieczulenia miejscowego (ang. local anaesthetics) podawanych do przestrzeni przykręgowej (ang. paravertebral space PVS) oraz ich dawkowanie. Niewielka liczba powikłań towarzyszących tej blokadzie i łatwość jej wykonania powinny być zachętą do jej powszechnego stosowania w torakochirurgii i w wybranych procedurach kardiochirurgicznych. Słowa kluczowe: blokada przykręgowa, przestrzeń przykręgowa, kardiochirurgia, torakochirurgia. Abstract A history of paravertebral block, anatomy and techniques of its performance, including both the traditional method, i.e. resistance decrease, and the new techniques like nerve stimulation and USG imaging were discussed in detail in this paper. Special attention was paid to various possibilities of PVB application, with cardio- and thoraco-surgery being especially included. The significance of local anaesthetics use was emphasized in paravertebral spaces administration and their dosage. A small number of complications and easiness of its performance should encourage to its broad use in thoracosurgery and in selected cardiosurgical procedures. Key words: paravertebral blockade, paravertebral space, cardiac surgery, thoracic surgery. Wstęp Blokada przykręgowa (ang. paravertebral blockade PVB) została po raz pierwszy zastosowana przez Hugona Sellheima z Lipska w 1905 r. [1]. Do rozwoju techniki w tym okresie przyczynił się również Arthur Lawen, stosując prokainę w okolice ujść poszczególnych nerwów rdzeniowych. Główną jego zasługą jest opracowanie wraz ze współpracownikami schematów unerwienia narządów jamy brzusznej [2]. Ostatecznie Kappis w roku 1919 wykorzystał i opisał PVB jako sposób znieczulenia i analgezji w operacjach jamy brzusznej [2, 3]. Początkowo głównym zastosowaniem tej techniki było zniesienie bólu śródoperacyjnego, jednak w krótkim czasie zyskała ona nowe zastosowania. Używano jej do zniesienia bólu w dusznicy bolesnej, walki z bólem nowotworowym, jak również przy złamaniach szyjki kości udowej, bólach niedokrwiennych kończyn i pourazowych dystrofiach współczulnych [4, 5]. Była również używana do leczenia nadkomorowych zaburzeń rytmu oraz łagodzenia objawów astmy oskrzelowej [1]. Blokadę wykonywano również w celu ułatwienia pasażu kamieni nerkowych i żółciowych i podczas leczenia dolegliwości bólowych związanych z półpaścem [6]. W roku 1933 Cleland opisał technikę blokady przykręgowej na wysokości Th11 i Th12 wykonanej w celu zniesienia bólów porodowych [5]. Największą popularnością technika ta cieszyła się w latach 20. i 30. ubiegłego stulecia. Wraz z wprowadzeniem nowych preparatów anestezjologicznych, takich jak leki zwiotczające (kurara), a nieco później halotan, zmieniającymi się standardami leczenia pacjentów z grup wysokiego ryzyka, doszło do stopniowego ograniczenia wykonywania znieczuleń przewodowych. Znaczną rolę w ograniczeniu wykonywania technik przewodowych odegrała również presja ze strony środowiska chirurgicznego [7]. Ciosem dla entuzjastów technik znieczulenia przewodowego były również Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. 3 Maja 13 15, Zabrze, tel , katanestz@sum.edu.pl 101
2 Blokada przykręgowa w odcinku piersiowym tragiczne przypadki opisane przez Woolleya i Roe w październiku 1947 r. W swych publikacjach opisali oni trwałe uszkodzenie nerwów po podaniu podpajęczynówkowym cynchokainy zanieczyszczonej fenolem użytym do sterylizacji szklanych ampułek, w których znajdował się lek [8]. Z tych powodów publikacje na jej temat prawie całkowicie znikły z łam czasopism medycznych w latach 50. i 60. Blokada przykręgowa została ponownie opisana w roku 1979 przez Easona i Wyatta, podczas gdy w większości podręczników nie szczędzono negatywnych opinii na jej temat. Jej powrót zawdzięczać można efektywności przy zastosowaniu tej techniki do leczenia bólów po operacjach klatki piersiowej ze względnie niskim odsetkiem powikłań w porównaniu z analgezją zewnątrzoponową wykonaną na tej samej wysokości. Zaletą PVB jest również większa mobilność pacjenta oraz możliwość zakończenia pobytu szpitalnego w dniu zabiegu. Poszukując bezpiecznych metod znieczulenia i analgezji ograniczonej jedynie do okolicy operowanej, nie sposób pominąć PVB [3]. W polskim piśmiennictwie medycznym pierwsze doniesienia na temat wykorzystania PVB pojawiły się w roku W Szpitalu Miejskim w Sosnowcu dokonywano serii blokad z użyciem nowokainy w celu leczenia ostrego zapalenia przydatków macicy [9]. Anatomia W odcinku piersiowym przestrzeń przykręgowa (ang. paravertebral space PVS) uformowana jest w kształcie trójkątnym i leży po obydwu stronach kręgosłupa. Przyśrodkowo tworzą ją trzony kręgów, otwory międzykręgowe oraz dyski międzykręgowe. Od przodu ograniczona jest opłucną ścienną, natomiast tylną granicę tworzą więzadło żebrowo- -poprzeczne górne i tylna błona międzyżebrowa. Pomiędzy opłucną ścienną i więzadłem żebrowo-poprzecznym górnym leży powięź śródpiersiowa, będąca powięzią głęboką klatki piersiowej, wyściełająca ją od wewnątrz. W PVS powięź śródpiersiowa przylega ściśle do żeber i łączy się przyśrodkowo z okostną na wysokości części środkowej ciała kręgu [10]. Pomiędzy opłucną ścienną i powięzią śródpiersiową znajduje się cienka warstwa luźnej tkanki łącznej. Powięź śródpiersiowa dzieli PVS na dwa powięziowe kompartmenty przedni i tylny [10]. Przestrzeń przykręgowa jest połączona bocznie z przestrzeniami międzyżebrowymi, przyśrodkowo poprzez otwory międzykręgowe z przestrzenią zewnątrzoponową i z kontralateralną przestrzenią przykręgową poprzez przedni kompartment tej przestrzeni oraz przestrzeń zewnątrzoponową [10]. Wstrzyknięty roztwór może się rozprzestrzeniać zarówno dogłowowo, jak i doogonowo, blokując więcej niż jeden nerw międzyżebrowy. Może on również przemieszczać się przyśrodkowo przez otwór międzykręgowy i bocznie wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej. Włókna przed- i pozazwojowe układu współczulnego i korzenie oraz gałęzie nerwów rdzeniowych i początkowe odcinki nerwów międzyżebrowych w odcinku piersiowym leżą wewnątrz PVS, co sprawia, że podanie środka znieczulającego miejscowo wyłącza przewodnictwo nerwowe w tych strukturach anatomicznych [11 13]. Blokada przykręgowa ma charakter czuciowy, ruchowy i współczulny [3]. Badania anatomiczne przy użyciu radiologicznych technik kontrastowych lub tomografii komputerowej (TK) u pacjentów, jak również metody barwienia wykonywane na zwłokach ludzkich wykazały znaczne nieregularności w rozmiarach PVS. Wśród metod radiodiagnostyki, które szczególnie przyczyniły się do poznania anatomii tej przestrzeni, jest rezonans magnetyczny (RM). Jak wynika z obrazów RM, przestrzeń występuje jedynie w odcinku piersiowym kręgosłupa od poziomu Th1 do Th12, dolna i górna granica przestrzeni są bardzo niewyraźne [3]. Mimo to obserwowano jednak rozprzestrzenianie się barwnika do wysokości środkowych kręgów szyjnych po podaży do części piersiowej [10]. Za dolną granicę uważa się mięsień lędźwiowy większy. Według wielu autorów, PVS jest po lewej stronie szersza niż po prawej [3]. Następstwem tych zmian i różnorodności anatomicznej są trudności w przewidywaniu rozprzestrzeniania się środka znieczulenia miejscowego, a tym samym uzyskanie spodziewanego zakresu analgezji [11]. Nieco inaczej wygląda PVS w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Jest wypełniona przez masę mięśnia lędźwiowego większego, którego obecność znacznie upośledza rozchodzenie się środka powyżej i poniżej poziomu podania [3]. Sposoby wykonania blokady Technika blokady metodą pojedynczego wkłucia Blokadę wykonuje się w pozycji siedzącej, w pozycji leżącej na brzuchu lub u pacjenta ułożonego na boku przeciwnym do strony blokowanej [11]. Autorzy niniejszego opracowania preferują pozycję siedzącą, ze względu na możliwość dość szybkiej identyfikacji struktur anatomicznych, ułatwiającą tym samym nieskrępowaną współpracę z pacjentem. Należy zlokalizować wyrostek kolczysty i od jego górnej krawędzi przeprowadzić bocznie poziomą linię, na której w odległości 2 3 cm znajduje się punkt wkłucia (ryc. 1.). Przed wprowadzeniem igły skórę w tej okolicy należy znieczulić, używając 1 2 ml lignokainy. Do blokady wykonywanej metodą pojedynczego wstrzyknięcia należy używać igły typu Quincke 22G, którą wprowadza się prostopadle do skóry w płaszczyźnie strzałkowej. Kontakt igły z wyrostkiem poprzecznym musi zostać osiągnięty maksymalnie do 4 cm głębokości [12]. W przypadku braku oporu kostnego na tej głębokości zachodzi podejrzenie nieprawidłowego wykonania wkłucia i należy zrewidować warunki anatomiczne lub technikę. Przy prawidłowym wykonaniu po osiągnięciu kontaktu z wyrostkiem poprzecznym należy igłę nieco wycofać i zmienić kierunek dogłowowo lub doogonowo, pamiętając o stabilizacji w płaszczyźnie strzałkowej. Po przejściu przez więzadło żebrowo-poprzeczne górne na głębokości 1 cm poniżej punktu kontaktu z wyrostkiem poprzecznym bez identyfikacji przestrzeni należy dokonać wstrzyknięcia środka miejscowego znieczulenia w ilości 3 4 ml na każdy 102
3 blokowany segment. Aby zachować należytą ostrożność, przed donaczyniowym podaniem środka znieczulenia miejscowego zaleca się kontrolę położenia igły poprzez częstą aspirację. Przy znacznym oporze podczas wstrzykiwania środka igłę należy przesunąć 2 3 mm głębiej, aby koniec igły wszedł poniżej więzadła żebrowo-poprzecznego [12]. Jeżeli wymagana jest blokada kilku segmentów, można użyć większych objętości lub dokonać nakłucia przestrzeni w 2 3 punktach. Średnio bolus wynosi ok. 20 ml 0,25 0,5-procentowej bupiwakainy. Środek znieczulenia miejscowego rozprzestrzenia się w kierunku międzyżebrowym, doopłucnowym oraz zewnątrzoponowym. W odcinku lędźwiowym wyrostki poprzeczne są bardzo cienkie. Z tego powodu podczas wykonywania blokady w okolicy lędźwiowej należy igłę wprowadzić na głębokość ok. 0,5 cm poniżej punktu kontaktu z wyrostkiem poprzecznym. Należy również pamiętać, że w tym regionie nie występuje więzadło żebrowo-poprzeczne górne. Jeśli odczuwalne jest wpadnięcie igły, oznacza to, iż doszło do nakłucia powięzi mięśnia lędźwiowo-udowego. Igłę należy wycofać [14]. Technika blokady metodą pojedynczego wkłucia przy użyciu stymulatora nerwów obwodowych Zoptymalizowanie PVB wykonanej metodą pojedynczego wkłucia można uzyskać poprzez użycie stymulatora nerwów obwodowych. Wstrzyknięcie leku znieczulającego miejscowo do grzbietowej części PVS może powodować jedynie lokalną dystrybucję. Podaż leku do części brzusznej przestrzeni, w okolicę nerwu najczęściej powoduje jego pionową dystrybucję, znacznie bardziej pożądaną z uwagi na jej większy zasięg [15]. Nie dotyczy to jednak odcinka przestrzeni poniżej pierwszego kręgu lędźwiowego, ponieważ jest ona niemal całkowicie wypełniona przez mięsień lędźwiowy większy. Dodatkowym atutem związanym z użyciem stymulatora nerwów obwodowych jest znacznie mniejszy odsetek niepowodzeń oraz istotnie mniejsza liczba powikłań. Podczas wykonywania PVB z użyciem stymulatora nerwów obwodowych należy użyć izolowanej igły stymulującej o długości 10 cm. W początkowej fazie w stymulatorze należy ustawić prąd początkowy o wartościach 2,5 ma, 1 Hz i 9 V [15] (ryc. 2.). Technika wykonania wkłucia jest analogiczna z techniką opisywaną przez Kappisa. Gdy dojdzie do stymulacji odpowiednich mięśni międzyżebrowych lub brzusznych, oznacza to, iż koniec igły stymulującej znajduje się w grzbietowej części PVS. Należy wtedy bardzo ostrożnie przesunąć igłę do przodu w celu uzyskania odpowiedzi na stymulację przy natężeniu prądu poniżej 0,5 ma. W tym miejscu igła znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu i jednocześnie powinna leżeć brzusznie w stosunku do powięzi śródpiersiowej [15]. Podanie leku w tym miejscu powoduje jego pionową dystrybucję i w związku z tym większy zasięg blokady. Wstrzyknięcie leku w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu w znacznej mierze polepsza jakość wykonanej blokady. Ryc. 1. Oznaczenie miejsca wkłucia Ryc. 2. Identyfikacja przestrzeni za pomocą stymulatora nerwów obwodowych Technika blokady z dostępu przyśrodkowego Modyfikacją dostępu klasycznego jest dostęp przyśrodkowy [3]. Miejsce wkłucia w odcinku piersiowym leży na poziomie ogonowego końca wyrostka kolczystego, 3 4 cm bocznie od linii środkowej, a w odcinku lędźwiowym 1 cm poniżej ogonowego końca wyrostka kolczystego, 2 3 cm bocznie od linii środkowej. Po znieczuleniu skóry, tkanki podskórnej i mięśni wkłuwa się igłę Quincke pod kątem 45 do płaszczyzny czołowej w kierunku przyśrodkowym. Na głębokości ok. 5 6 cm uzyskuje się kontakt z boczną powierzchnią łuku kręgu. Należy podać małą ilość analgetyku w celu znieczulenia okostnej, na igłę zakłada się znacznik 103
4 Blokada przykręgowa w odcinku piersiowym Ryc. 3. Po znieczuleniu miejscowym należy wprowadzać igłę prostopadle do powierzchni skóry Ryc. 4. Identyfikacja przestrzeni techniką zaniku oporu w odległości 1 1,5 cm od skóry, wycofuje się igłę tuż pod skórę, zmienia się kierunek nieco bocznie i ponownie wprowadza igłę pod nieco większym kątem do płaszczyzny czołowej, do momentu kontaktu znacznika ze skórą. Parestezje mogą, ale nie muszą wystąpić. Po negatywnej aspiracji można podać roztwór znieczulenia miejscowego [16]. Uważne obserwacje efektywności blokady wskazują, że podaż 15 ml 0,5-procentowej bupiwakainy przed nacięciem skóry powoduje somatyczną blokadę średnio 5 dermatomów (1 8) i blokadę współczulną średnio 8 dermatomów (6 10) [17, 18]. Technika ciągła Przy zastosowaniu techniki ciągłej używa się igły Tuohy 18 G. Do lokalizacji przestrzeni można posłużyć się metodą zaniku oporu ciśnienie panujące w PVS jest subatmosferyczne. Sposób wprowadzania igły jest podobny (ryc. 3.). Po osiągnięciu wyrostka poprzecznego i zmianie kierunku wprowadzenia igły, należy usunąć mandryn i podłączyć strzykawkę. Z obserwacji autorów wynika, że technika wykorzystująca 0,9-procentowy NaCl jest w tym przypadku bezpieczniejsza i precyzyjniejsza, zważywszy na znacznie słabiej zaznaczony zanik oporu niż przy identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej (ryc. 4.). Zanik oporu powinien wystąpić na głębokości maksymalnie do 2 cm poniżej punktu kontaktu z wyrostkiem poprzecznym. Nie powinno się umieszczać więcej niż 4 cm cewnika w samej przestrzeni zmniejsza to ryzyko przemieszczenia końcówki z PVS. Opór przy wprowadzaniu cewnika jest bardziej zaznaczony niż przy cewnikowaniu przestrzeni zewnątrzoponowej [12]. Gdy obserwuje się brak zaniku oporu na tej głębokości, należy zweryfikować warunki anatomiczne lub technikę. Podczas zabiegu torakotomii ułożenie cewnika może być potwierdzone przez podanie błękitu metylenowego [11]. Technika identyfikacji struktur anatomicznych przy użyciu ultrasonografii (USG) znajduje coraz więcej zastosowań praktycznych w anestezji regionalnej. W celu identyfikacji przestrzeni przykręgowej można również posłużyć się metodą USG, co jednak wymaga dużego doświadczenia w tej technice obrazowania [19, 20]. Wskazania Blokadę przykręgową wykorzystuje się do uśmierzania bólu pooperacyjnego po zabiegach kardio- i torakochirurgicznych zarówno z otwarciem klatki piersiowej, jak i podczas technik mało inwazyjnych jak wideotorkoskopia. Z powodzeniem stosowana jest do zabiegów usunięcia pęcherzyka żółciowego lub usunięcia nerki. Blokada ta jest uznaną formą analgezji jako jedyne znieczulenie lub składowa znieczulenia złożonego w operacjach guzów piersi, usunięcia wyrostka robaczkowego i zabiegach plastyki przepukliny pachwinowej, umożliwiając wykonanie większości tych procedur w trybie chirurgii jednego dnia [11, 14, 16, 19]. Blokadę przykręgową z powodzeniem stosuje się jako podstawową technikę znieczulenia podczas wykonywania chirurgicznych procedur ambulatoryjnych [14]. Należą do nich: chirurgia piersi (nowotwory, rekonstrukcje, powiększanie lub redukcja); operacje przepukliny (uwięźniętej, brzusznej, pępkowej i pachwinowej); usuwanie mas tkanek miękkich; rozległe procedury w okolicy barku (jako technika uzupełniająca blokadę splotu barkowego z dostępu pomiędzy mięśniami pochyłymi); pobieranie tkanki kostnej z grzebienia biodrowego. Technika ta jest również wykorzystywana do zapewnienia analgezji podczas procedur wykonywanych w trybie chirurgii jednego dnia lub do zabiegów niewymagających długotrwałej hospitalizacji (chirurgia laparoskopowa, cholecystektomia, nefrektomia, apendektomia, torakotomia, torakoskopia, minimalnie inwazyjne procedury kardiochirurgiczne, procedury chirurgiczne wymagające sternotomii blokada obustronna [24], zabiegi położnicze) [14, 21 23]. Szerokie zastosowanie PVB znalazła w terapii bólu przewlekłego, ze szczególnym uwzględnieniem bólu w przebie- 104
5 gu półpaśca, po mastektomii, po torakotomii, w leczeniu brzusznych zespołów bólowych, przewlekłych bólów w okolicy pachwinowej, niewydolności naczyń obwodowych czy wreszcie w terapii bólu neuropatycznego (zastosowanie techniki neuromodulacji) [25, 26]. Blokada przykręgowa nie tylko zapewnia znakomitą analgezję, lecz również, jak wykazano w przypadku procedur jednostronnych, powoduje lepsze tłumienie odpowiedzi wywołanej stresem, upośledza w mniejszym stopniu czynność układu oddechowego, redukując liczbę pooperacyjnych powikłań z nim związanych. Skraca się również czas pobytu pacjenta w szpitalu oraz dochodzi do zmniejszenia częstości występowania neuralgii nerwów międzyżebrowych w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, blokadą doopłucnową czy systemowym użyciem opioidów [11, 17, 27]. Korzyści wynikające z zastosowania blokady przykręgowej Zastosowanie PVB jako blokady nerwów obwodowych powoduje całkowity zanik somato-sensorycznych potencjałów wywołanych z dermatomów objętych blokadą. Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego nie udaje się tego osiągnąć, bez względu na rodzaj i stężenie użytych leków znieczulenia miejscowego. Dodatkowym atutem blokady w połączeniu z innymi technikami analgetycznymi jest możliwość uzyskania wstępnej analgezji oraz niezaprzeczalny wpływ na zachowanie prawidłowej funkcji płuc po zabiegu torakotomii [28, 29]. Ze względu na znakomite własności analgetyczne oraz wpływ na funkcję płuc dochodzi do znacznego zmniejszenia liczby przyjęć starszych pacjentów na oddział intensywnej terapii po planowych zbiegach torakotomii. Dzieje się tak również z powodu stosunkowo małej liczby działań ubocznych wynikających z zastosowania tej techniki w porównaniu z analgezją zewnątrzoponową lub przy zastosowaniu leczenia przeciwbólowego kontrolowanego przez pacjenta (ang. patient controlled analgesia PCA). W wyniku zastosowania PCA z wykorzystaniem opioidów można spodziewać się typowych, dobrze znanych działań ubocznych, szczególnie sedacji pacjentów i depresji oddechowej. Ogranicza i opóźnia to pooperacyjne uruchamianie pacjentów. Podczas zastosowania analgezji zewnątrzoponowej można się spodziewać niezamierzonej blokady ruchowej kończyn dolnych, jak również zaburzeń związanych z oddawaniem moczu. Można tego uniknąć, stosując PVB. Ponadto znacznie zmniejsza się ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego, a potencjalny problem z krwiakiem w miejscu wykonania PVB nie stanowi konieczności natychmiastowej ingerencji neurochirurgicznej w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Liczba niepowodzeń związanych z działaniem PVB i analgezji zewnątrzoponowej jest porównywalna [28]. Zastosowanie PVB w połączeniu z płytką sedacją powoduje znaczne ograniczenie częstości występowania nudności i wymiotów oraz doskonałą i długotrwałą analgezję w okresie pooperacyjnym w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Dotyczy to szczególnie zabiegów chirurgicznych wykonywanych w trybie jednodniowym [14, 30]. Przy zastosowaniu techniki pojedynczego wkłucia dochodzi do znieczulenia sąsiadujących ze sobą segmentów. Czas trwania takiej blokady można wydłużyć, umieszczając cewnik w PVS. Na początku 2004 r. pojawiły się doniesienia związane z poprawą warunków gojenia ran pooperacyjnych w wyniku zastosowania PVB. Buggy i Kerin dokonali pomiarów oksygenacji tkanki mięśnia użytego do rekonstrukcji piersi po zabiegu mastektomii. Wykazali lepsze utlenowanie tkanki mięśnia przez 20 godz. po zakończeniu zabiegu operacyjnego w grupie pacjentek, u których wykonano PVB i znieczulenie ogólne w porównaniu z grupą kontrolną, u której wykonano jedynie znieczulenie ogólne [31]. Dodatkową zaletą zastosowania PVB jest także analgezja w dole pachowym, co jest niezmiernie istotne w operacyjnym leczeniu raka piersi [30]. Technikę cewnikowania PVS wykorzystuje się również z powodzeniem w leczeniu zespołów bólowych o podłożu neuropatycznym. Zakładane cewniki mogą służyć do wielokrotnego podawania leków lub ciągłej podaży w postaci infuzji [32]. Przy użyciu tej techniki do przestrzeni wprowadza się również cewniki przeznaczone do neuromodulacji jedno- lub wielopunktowej. Stymulacja korzeni nerwowych w odcinku szyjnym, piersiowym i krzyżowym przestrzeni jest precyzyjniejsza niż przy wykorzystaniu stymulacji rdzenia kręgowego [26]. Stosowane leki Do tej pory nie opracowano wiarygodnych i dokładnych schematów dotyczących dawkowania środków znieczulenia miejscowego podczas blokady przykręgowej. Do zablokowania jednego segmentu zaleca się orientacyjne dawkowanie 3 4 ml 0,5-procentowej bupiwakainy lub 0,5-procentowej ropiwakainy z adrenaliną w stężeniu 1 : [10]. Większość autorów podaje dawki bupiwakainy ok ml w stężeniu 0,25 0,5% lub 0,3 ml/kg m.c. i ml jednoprocentowej lignokainy [2, 3, 10, 14, 33]. Zalecana dawka wlewu ciągłego przy obydwu lekach wynosi 0,1 ml/kg m.c./godz. [10]. Niektórzy autorzy polecają stosowanie adiuwantów w postaci opioidów oraz klonidyny w celu wydłużenia czasu działania blokady. Pojawiają się jednak wyraźnie zaznaczone objawy niepożądane w postaci nudności, wymiotów i hipotensji [34]. Przeciwwskazania Wszyscy autorzy są zgodni, że w przypadku zakażenia w miejscu blokady, guza w PVS, uczulenia na środki znieczulenia miejscowego, niestabilnych parametrach krążeniowo-oddechowych nie wolno wykonywać PVB [3, 14]. Deformacje klatki piersiowej, skrzywienia kręgosłupa, w tym skoliozy, mogą być przyczyną znacznych zmian umiejscowienia, kształtu i zawartości przestrzeni. Nie należą one jednak do bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania PVB. Zalecana jest jednak szczególna ostrożność z uwagi na większe niż w pozostałej populacji prawdopodobieństwo nakłucia opłucnej lub płuca [3]. W przypadku zaburzeń 105
6 Blokada przykręgowa w odcinku piersiowym krzepnięcia nie ma jednoznacznych opinii, ale zważywszy na wysokie prawdopodobieństwo spowodowania krwiaka zewnątrzoponowego ciągłym znieczuleniem zewnątrzoponowym, szczególnie w kardiochirurgii, PVB stanowi bezpieczną alternatywę. Powikłania Do powikłań i efektów niepożądanych wynikających z zastosowania PVB należą: toksyczność leków znieczulenia miejscowego, Odma, dyfuzja do przestrzeni zewnątrzoponowej na przestrzeni od linii pośrodkowej do przestrzeni przykręgowej, obniżenie ciśnienia tętniczego w wyniku jednostronnej blokady pnia współczulnego, donaczyniowa podaż leków i Zespół Hornera, które omówiono pokrótce poniżej. Toksyczność leków znieczulenia miejscowego. Może wystąpić w wypadku niezamierzonej iniekcji donaczyniowej lub przedawkowania. Reabsorbcja leku jest podobna do obserwowanej w blokadzie splotu barkowego i niższa niż w wypadku blokady doopłucnowej lub blokady międzyżebrowej. W porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym dystrybucja leków w PVS jest powolna [3]. Potwierdza się to w badaniach stężenia środków znieczulenia miejscowego we krwi. Pomimo stosowania do blokady wysokich dawek leków, stężenie we krwi nigdy nie jest zbliżone do toksycznego [3]. Poleca się jednak dodanie do roztworu leków o działaniu wazokonstrykcyjnym w celu zmniejszenia absorbcji systemowej [12]. Odma. Powikłanie to występuje stosunkowo rzadko. Zanotowano tylko 1 przypadek na 319 blokad wykonanych do operacji piersi, a w niektórych badaniach w ogóle nie wystąpił taki przypadek. W dużych badaniach większość autorów szacuje częstość występowania tego powikłania na 0,9%. Dyfuzja do przestrzeni zewnątrzoponowej na przestrzeni od linii pośrodkowej do przestrzeni przykręgowej. Według Lonnqvista i wsp., częstość występowania tego powikłania wynosi 1,1%, a rozprzestrzenienie się obustronne leku jest mało prawdopodobne. Możliwość podaży do przestrzeni podpajęczynówkowej z następczym całkowitym znieczuleniem podpajęczynówkowym i popunkcyjnymi bólami głowy określa się na 0,5 1,5% [12]. Do tego powikłania może dojść w wyniku zastosowania nieprawidłowej techniki, sprzętu czy obecności anatomicznych patologii w miejscu nakłucia [35]. Obniżenie ciśnienia tętniczego w wyniku jednostronnej blokady pnia współczulnego. Jest to rzadkie powikłanie (5% wszystkich blokad) i gdy manifestuje się po przeciwnej stronie, wymaga w nielicznych przypadkach podaży leków wazokonstrykcyjnych. Dyfuzja leków jest mniejsza niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego i następstwa hemodynamiczne są również mniej nasilone. Cheema i wsp. podczas wykonywania PVB z podażą 15 ml 0,5-procentowej bupiwakainy osiągnęli somatyczną blokadę 5 przestrzeni i 8 poziomów pnia współczulnego bez hipotensji u pacjentów normowolemicznych [17]. Donaczyniowa podaż leków. Można jej uniknąć poprzez częstą aspirację. Częstość występowania tego powikłania wynosi 3,8%. Jest do dość niski odsetek, zważywszy na bogate unaczynienie okolicy PVS. Zespół Hornera. Wystąpienie tego powikłania znamionuje zablokowanie układu współczulnego na wysokości C6-Th1. W takich sytuacjach pacjent musi być szczególnie monitorowany z powodu możliwości wystąpienia blokady nerwu przeponowego i/lub nerwu krtaniowego wstecznego. Częstość występowania powikłań podczas PVB nie jest szczególnie wysoka 75 nakłuć opłucnej, 4 punkcje naczyniowe i 1 przypadek podejrzenia odmy w grupie kontrolnej 281 pacjentów [12, 36]. Częstość niepowodzenia tej blokady określa się na ok. 10%, a lokalizacja przestrzeni techniką zaniku oporu jest trudniejsza niż w wypadku znieczulenia zewnątrzoponowego. Pod względem częstości występowania niepowodzeń blokady lub powikłań przy jej wykonywaniu jest ona porównywalna z innymi technikami przewodowymi, jak znieczulenie zewnątrzoponowe, doopłucnowe lub międzyżebrowe. Niektórzy autorzy podkreślają ryzyko wystąpienia nakłucia opłucnej związane z tą techniką. Podsumowanie Blokada przykręgowa jest bardzo skuteczną metodą w leczeniu bólu w okresie śród- i pooperacyjnym, jak również bólu przewlekłego. Jej liczne zalety, jak stabilność układu krążenia, minimalny wpływ na układ oddechowy, dobra jakość analgezji i długotrwałe działanie, powodują coraz większe zainteresowanie i chęć stosowania tego typu znieczulenia przewodowego przez szerokie grono anestezjologów. Znajduje ona zastosowanie w różnorodnych sytuacjach klinicznych zarówno jako samodzielna technika analgezji, jak i czynnik uzupełniający terapię złożoną. Odsetek poważnych powikłań mogących wystąpić w wyniku jej wykonywania jest stosunkowo niski, czego dowodzą liczne badania. Technika wykonywania blokady jest łatwa do opanowania, co może mieć znaczny wpływ na jej upowszechnianie. Piśmiennictwo 1. Bonica JJ. The management of pain with analgesic block. The management of pain. Henry Kimpton, London 1953; Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: Błaszczyk B, Jureczko L, Mayzner-Zawadzka E. Blokada przykręgowa w wydaniu współczesnym. Ból 2003; 4: Swetlow GI. Paravertebral alcohol block in cardiac pain. Am Heart J 1926; 1: Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA. A Synopsis of Anaesthesia. 9 th ed. Wright PSG, Bristol 1982; Mandl F. Paravertebral block. Grune and Stratton, New York Leach A. Old ideas, new applications. Br J Anaesth 1998; 81: Cope RW. The Woolley and Roe case; Woolley and Roe versus Ministry of Health and others. Anaesthesia 1954; 9: Starzewski W. Leczenie ostrego zapalenia przydatków macicy przykręgową blokadą nowokainową. Polski Tygodnik Lekarski 1954; 9: Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95: Lee A. Regional Anaesthesia of the Trunk. Principles and Practice of Regio nal Anaesthesia. Wildsmith JA, Armitage AN, McClure JH (eds). 3 rd ed. Churchill- Livingstone DeAndres J. Paravertebral and intercostal blocks on thoracic and lumbar level. Lecture book of the VI Annual Workshop Neural Blockades on Cadavers Lönnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50:
7 14. Greengrass R, Buckenmaier CC 3 rd. Paravertebral anaesthesia/analgesia for ambulatory surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16: Naja MZ, Ziade MF, El Rajab M, El Tayara K, Lönnqvist PA. Varying anatomical injection points within the thoracic paravertebral space: effect on spread of solution and nerve blockade.. Anaesthesia 2004; 59: Chmielnicki Z. Blokada przykręgowa. Anest Inten Ter 1998; 30: Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia 1995; 50: Sabanathan S, Richardson J, Shah R. 1988: Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy. Updated in Ann Thorac Surg 1995; 59: Hara K, Sakura S, Nomura T. Use of ultrasound for thoracic paravertebral block. Masui 2007; 56: Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L, Dubsky P, Fleischmann E. Lateral ultrasound-guided paravertebral blockade: an anatomical-based description of a new technique. Br J Anaesth 2010; 105: Piccioni F, Langer M, Fumagalli L, Haeusler E, Conti B, Previtali P. Thoracic paravertebral anaesthesia for awake video-assisted thoracoscopic surgery daily. Anaesthesia 2010; 65: Gulbahar G, Kocer B, Muratli SN, Yildirim E, Gulbahar O, Dural K, Sakinci U. A comparison of epidural and paravertebral catheterisation techniques in post-thoracotomy pain management. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: Cox F, Cousins A. Thoracic paravertebral block (PVB) analgesia. J Perioper Pract 2008; 18: Ganapathy S. Anaesthesia for minimally invasive cardiac surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16: Klein SM, Steele SM, Greengrass RS. A clinical overview of paravertebral blockade. Internet J Anaesthesiol 1999; Ather MH, Goroszeniuk T. The paravertebral neurostimulation for thoracic neuropathic pain. IMRAPT 2001; 13: Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg 2006; 103: Lönnqvist PA. Entering the paravertebral space age again?acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: Nestorowicz A. Postoperative analgesia for thoracotomy. A comparison of paravertebral block and intramuscular papaveretum. Anest Inten Ter 1985; 17: Hura G, Knapik P, Sorek-Kubicka G, Maciejewski D. Znieczulenie przewodowe w chirurgii nowotworów gruczołu piersiowego. Anest Inten Ter 2004; 36: Buggy DJ, Kerin MJ. Paravertebral analgesia with levobupivacaine increases postoperative flap tissue oxygen tension after immediate latissimus dorsi breast reconstruction compared with intravenous opioid analgesia. Anesthesiology 2004; 100: Naja ZM, Maaliki H, Al-Tannir MA, El-Rajab M, Ziade F, Zeidan A. Repetitive paravertebral nerve block using a catheter technique for pain relief in postherpetic neuralgia. Br J Anaesth 2006; 96: Hill RP, Greengrass R. Pulmonary haemorrhage after percutaneous paravertebral block. Br J Anaesth 2000; 84: Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, Buggy DJ. Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. Anaesthesia 2006; 61: Misiołek H, Kucia H, Werszner M, Hura G, Stoksik P, Knapik P. Całkowite znieczulenie rdzeniowe jako powikłanie blokady przykręgowej w odcinku piersiowym opis przypadku. Anest Inten Ter 2004; 36: Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34:
Techniki anestezjologii regionalnej stosowane w ortopedii. Ewa Chabierska NZOZ Klinika Chirurgii Endoskopowej Sportklinika Żory
Techniki anestezjologii regionalnej stosowane w ortopedii Ewa Chabierska NZOZ Klinika Chirurgii Endoskopowej Sportklinika Żory CSE - połączone znieczulenie podpajęczynówkowozewnątrzoponowe Pionierem tej
Block of the sympathetic nervous system Lumbar sympathetic block
A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y Wpłynęło: 06.11.2008 Poprawiono: Zaakceptowano: Akademia Medycyny Blokady współczulnego układu nerwowego Odcinek lędźwiowy Block of the sympathetic nervous system Lumbar
Spis treści ZASADY WYKONYWANIA REGIONALNYCH BLOKAD NERWÓW. Przedmowa... Przedmowa do wydania polskiego... Wstęp... Autorzy...
Spis treści Przedmowa................................................ Przedmowa do wydania polskiego.............................. Wstęp.................................................... Autorzy...................................................
BLOKADY CENTRALNE. I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
BLOKADY CENTRALNE I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM S Blokady centralne Część anestezji regionalnej obejmująca metody bezpośredniego znieczulenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwów rdzeniowych.
JAKO POWIKŁANIE BLOKAD CENTRALNYCH. Andrzej Daszkiewicz, Aleksandra Kwosek, Hanna Misiołek
NADMIERNA SEDACJA JAKO POWIKŁANIE BLOKAD CENTRALNYCH Andrzej Daszkiewicz, Aleksandra Kwosek, Hanna Misiołek Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Wydziału Lekarskiego z Oddziałem
Korzyści i ryzyko regionalnej anestezji - stan obecny i przyszłość Ewa Mayzner-Zawadzka Konfrontacje historyczne Anestezja regionalna - znieczulenie miejscowe - XIX / XX w. Lata 20/30 XX w. Lata 40/50/60
ZASTOSOWANIE I POSTĘPOWANIE Z CEWNIKAMI ZEWNĄTRZOPONOWYMI W CENTRUM ONKOLOGII W WARSZAWIE
ZASTOSOWANIE I POSTĘPOWANIE Z CEWNIKAMI ZEWNĄTRZOPONOWYMI W CENTRUM ONKOLOGII W WARSZAWIE Tabela nr 1 UNERWIENIE NARZĄDÓW narząd nerwy rdzeniowe ilość segmentów płuco Th2 Th10 9 przełyk Th4 Th5 2 żołądek
ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13
SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII
Oddział Kliniczny AiIT WSS w Olsztynie Katedra AiIT Collegium Medicum UWM w Olsztynie
Warszawa, dn. 8.01.2018 zanowny Pan Doktor Marcin Mieszkowski ziękuję za przyjęcie przez Pana Doktora zaproszenia do udziału w Konferencji Europejski Dzień nestezji Regionalnej w dniu 27 stycznia 2018
Renata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie
Renata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie Jednym z najczęstszych powodów braku satysfakcji pacjenta po przeprowadzonym zabiegu jest ból pooperacyjny 1... 1. Nakahashi
TO SIĘ ZDARZYŁO W CENTRUM ONKOLOGII
TO SIĘ ZDARZYŁO W CENTRUM ONKOLOGII Witold Lepieszko Centrum Onkologii Instytut im Marii Skłodowskiej Curie w Warszawie Irmina Śmietańska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdański Uniwersytet
Blokada centralna się nie udała i co dalej. Andrzej Daszkiewicz Śląski Uniwersytet Medyczny
Blokada centralna się nie udała i co dalej Andrzej Daszkiewicz Śląski Uniwersytet Medyczny Blokada centralna się nie udała i co dalej Część I: Znieczulenie podpajęczynówkowe Nieudane znieczulenie pp próba
Dlaczego warto wykonywać znieczulenie podpajęczynówkowe
Dlaczego warto wykonywać znieczulenie podpajęczynówkowe Andrzej Daszkiewicz Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Śląski Uniwersytet Medyczny Potencjalne korzyści krwawienie okołooperacyjne przetoczenie
Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii
1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie
Spis treści. 1. Rehabilitacja w chirurgii zagadnienia ogólne... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej, Maciej Mraz
Spis treści 1. Rehabilitacja w chirurgii zagadnienia ogólne... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej, Maciej Mraz 1.1. Wstęp.... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej 1.2. Znaczenie rehabilitacji w chirurgii...
Spis treści Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Starzenie na poziomie narządowym
Spis treści CZĘŚĆ OGÓLNA 11. Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Laura Wołowicka... 3 Wybrane informacje demograficzne... 3 Światowe tendencje demograficzne... 4 Europejskie badania demograficzne...
Katalog usług AZ MED Sp. z o.o.
Katalog usług AZ MED Sp. z o.o. Oferujemy leczenie bólu bez względu na jego pochodzenie i przyczyny AZ MED Informacje ogólne W zakresie działaności AZ MED Sp. z o.o. działają poradnie: leczenia bólu (neurologia,ortopedia
Oxycodon w terapii bólu ostrego. Hanna Misiołek. Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej SUM Katowice
Oxycodon w terapii bólu ostrego Hanna Misiołek Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej SUM Katowice Charakterystyka Oksykodon (Oxycodonum) organiczny związek chemiczny, strukturalnie
KIERUNEK: PIELEGNIARSTWO; I rok I ο PRZEDMIOT: ANATOMIA (ĆWICZENIA 45h) ĆWICZENIE 1 (01.10.2012) ĆWICZENIE 2 (04.10.2012) ĆWICZENIE 3 (08.10.
KIERUNEK: PIELEGNIARSTWO; I rok I ο PRZEDMIOT: ANATOMIA (ĆWICZENIA 45h) ĆWICZENIE 1 (01.10.2012) - Zapoznanie się z regulaminem i przepisami BHP obowiązującymi na zajęciach. Podstawowe mianownictwo anatomiczne
Endoskopowa dyscektomia piersiowa
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie
Schemat stosowania poszczególnych CMD
Schemat stosowania poszczególnych CMD 13 produktów do stosowania osobno lub w połączeniu w zależności od przypadku klinicznego ZABIEGI w przypadku bólu kręgosłupa: MD-Neck, MD-Thoracic, MD-Lumbar: do stosowania
Hanna Misiołek. Katedra Anestezjologii Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląski Uniwersytet Medyczny
PCEA-czy wpływa na czas pobytu chorego w szpitalu? Hanna Misiołek Katedra Anestezjologii Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląski Uniwersytet Medyczny ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA Z BÓLEM POOPERACYJYM
OFERTA KURSÓW DEDYKOWANYCH. dla lekarzy w dziedzinie diagnostyki obrazowej, jaką jest ultrasonografia
OFERTA KURSÓW DEDYKOWANYCH dla lekarzy w dziedzinie diagnostyki obrazowej, jaką jest ultrasonografia przygotowana przez Górnośląską Szkołę Ultrasonografii w Chorzowie zajmuje się kształceniem i doskonaleniem
Blokady regionalne - klatka piersiowa, plecy, brzuch Regional blocks - thorax, back, abdomen
354 Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 354-360 A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y / R E V I E W PA P E R Otrzymano/Submitted: 30.06.2010 Zaakceptowano/Accepted: 04.07.2010 Akademia Medycyny Blokady regionalne
KATEDRA CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I SZCZĘKOWO- TWARZOWEJ ZAKŁAD CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ
DLA STUDENTÓW III ROKU ODDZIAŁU STOMATOLOGII SEMESTR VI (LETNI) 1. Zapoznanie z organizacją Katedry, w szczególności z organizacją Zakładu Chirurgii Stomatologicznej. Powiązania chirurgii stomatologicznej
Pytania na zaliczenie II-gie poprawkowe z anatomii prawidłowej człowieka dla studentów Oddziału Stomatologicznego
Pytania na zaliczenie II-gie poprawkowe z anatomii prawidłowej człowieka dla studentów Oddziału Stomatologicznego KOŃCZYNA GÓRNA Kości i ich połączenia 1. Stałe i niestałe składniki stawów 1. Połączenia
57.94 Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego
ICD9 kod Nazwa 03.31 Nakłucie lędźwiowe 03.311 Nakłucie lędźwiowe w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego 100.62 Założenie cewnika do żyły centralnej 23.0103 Porada lekarska 23.0105 Konsultacja specjalistyczna
Lek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci
Lek. Marcin Polok Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych w zakresie medycyny
Irmina Śmietańska. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU
Irmina Śmietańska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU Iniekcje mięśniowe Patient control analgesia PCA Analgezja zewnątrzop onowa Umiarkowaniesilne dolegliwości
Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe
Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe We wszystkich obecnie dyscyplinach zabiegowych obowiązuje standard profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (zwłaszcza drobnocząsteczkowych).
LECZENIE OPERACYJNE METODĄ SELEKTYWNEGO PRZECIĘCIA KORZENI CZUCIOWYCH
LECZENIE OPERACYJNE METODĄ SELEKTYWNEGO PRZECIĘCIA KORZENI CZUCIOWYCH Zabieg selektywnego przecięcia korzeni czuciowych jest bezpieczną i efektywną metodą zmniejszania spastyczności trwale i bez większych
Informator dla pacjentów. Szpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów
Informator dla pacjentów Szpital bez bólu Znieczulenie do zabiegów Pragniemy, by operacje i zabiegi przeprowadzane w Szpitalu Medicover odznaczały się nie tylko bezpieczeństwem i profesjonalizmem, ale
Paweł Krzęczko, Bartłomiej Wódarski, Aleksandra Kowalik, Małgorzata Malec-Milewska
Wpływ wprowadzenia obrazowania ultrasonograficznego na jakość blokad splotu ramiennego wykonanych w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie w latach 2007-2013 - analiza retrospektywna
Chirurgia - opis przedmiotu
Chirurgia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Chirurgia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-Ch Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Lekarski Profil praktyczny Rodzaj studiów jednolite
znieczulenie zewnątrzoponowe znieczulenie podpajęczynówkowe połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe blokady nerwów obwodowych i
Leki przeciwkrzepliwe a anestezja regionalna Anestezja regionalna znieczulenie zewnątrzoponowe znieczulenie podpajęczynówkowe połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe blokady nerwów obwodowych
REGULAMIN I ZASADY BHP OSTEOLOGIA OSTEOLOGIA (CIĄG DALSZY) SYNDESMOLOGIA I ARTROLOGIA
TEMATYKA ĆWICZEŃ Z PRZEDMIOTU "ANATOMIA CZŁOWIEKA" REALIZOWANA PRZEZ STUDENTÓW I ROKU WYDZIAŁU NAUK MEDYCZNYCH KIERUNEK DIETETYKA W SEMESTRZE ZIMOWYM 2010/2011 I 04. 10. 2010 05. 10. 2010 II 11. 10. 2010
System ON-Q PainBuster w chirurgii plastycznej piersi
System ON-Q PainBuster w chirurgii plastycznej piersi Andrzej Daszkiewicz, Janusz Sirek Szpital Chirurgii Małoinwazyjnej i Rekonstrukcyjnej Bielsko-Biała Powiększenie piersi (wszczepienie implantu pod
Zaawansowane techniki ratujące życie USG typu FAST w urazach i wkłucia doszpikowe
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi im. gen. bryg. dr. med. Stefana Hubickiego Zaawansowane techniki ratujące życie USG typu FAST w urazach i wkłucia doszpikowe kpt. lek. Grzegorz LEWANDOWSKI
Slajd 1. Slajd 2. Slajd 3 PODZIAŁ MIĘŚNI GRZBIETU MIĘŚNIE GRZBIETU POWIERZCHOWNE
Slajd 1 Slajd 2 Slajd 3 PODZIAŁ MIĘŚNI GRZBIETU Mięśnie grzbietu dzieli się na dwie grupy: - warstwę bardziej powierzchowną stanowią mięśnie związane ze szkieletem kończyny górnej - do warstwy głębokiej
szkielet tułowia widok od przodu klatka piersiowa żebra mostek kręgi piersiowe kręgosłup (33-34 kręgi)
Kości tułowia szkielet tułowia kręgosłup (33-34 kręgi) klatka piersiowa żebra mostek kręgi piersiowe widok od przodu kręgosłup czaszka odcinek szyjny C 1-7 (1-7) - (lordoza szyjna) klatka piersiowa odcinek
Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych.
Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych. Aby ujednolicić opis opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegu operacyjnym
Kręgozmyk, choroba Bechterowa, reumatyzm stawów, osteoporoza
Kręgozmyk, choroba Bechterowa, reumatyzm stawów, osteoporoza Kręgozmyk (spondylolisteza) - jest to zsunięcie się kręgu do przodu (w kierunku brzucha) w stosunku do kręgu położonego poniżej. Dotyczy to
Tablica 18. Głowa szyja tułów. 18 Mięśnie właściwe (głębokie) grzbietu ( ryc , , 2.96) I Pasmo boczne
Tablica 18 Głowa szyja tułów 18 Mięśnie właściwe (głębokie) grzbietu ( ryc. 2.76 2.79, 2.81 2.84, 2.96) I Pasmo Pasmo mięśni właściwych grzbietu pokrywa w odcinku szyjnym i lędźwiowym pasmo przyśrodkowe,
Spis treści. Wykaz najczęściej używanych skrótów 10 ANESTEZJOLOGIA POŁOŻNICZA 13
Spis treści Wykaz najczęściej używanych skrótów 10 ANESTEZJOLOGIA POŁOŻNICZA 13 1. Ogólne problemy anestezji położniczej 15 1.1. Zmiany fizjologiczne spowodowane ciążą 15 1.1.1. Zmiany ogólne 15 1.1.2.
układu krążenia Paweł Piwowarczyk
Monitorowanie układu krążenia Paweł Piwowarczyk Monitorowanie Badanie przedmiotowe EKG Pomiar ciśnienia tętniczego Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego Echokardiografia
Slajd 1 KOŃCZYNA DOLNA: MIĘŚNIE OBRĘCZY. Slajd 2. Slajd 3 MM WEWNĘTRZNE
Slajd 1 Slajd 2 Slajd 3 KOŃCZYNA DOLNA: MIĘŚNIE OBRĘCZY Do tej grupy należą mięśnie działające na staw biodrowy jako: zginacze, prostowniki, odwodziciele, przywodziciele oraz rotatory uda. Otaczają one
Wypełniacze część teoretyczna
Wypełniacze część teoretyczna Przed zabiegiem a) omawiamy plan zabiegu z pacjentem, bądź obszary, na których wykonane będą wstrzyknięcia, b) prosimy pacjenta o podpisanie pisemnej zgody na zabieg, c) wykonujemy
EGZAMIN POTWIERDZAJ CY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2016 KRYTERIA OCENIANIA
Uk ad graficzny CKE 2016 EGZAMIN POTWIERDZAJ CY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2016 KRYTERIA OCENIANIA Arkusz zawiera informacje prawnie chronione do momentu rozpoczęcia egzaminu Nazwa kwalifikacji: wiadczenie
DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM
DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM Kinga Szczepanek Szpital im. S. Dudricka w Skawinie Szpital Uniwersytecki w Krakowie KRYTERIA WYBORU DOSTĘPU ŻYLNEGO Odporność naczynia na działanie
UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA.... (imię i nazwisko)
UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA... (imię i nazwisko) III rok (semestr 5/6) wykłady seminaria ćwiczenia I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej II Klinika Chirurgii Ogólnej
dotyczące układu moczowego
Zabiegi zabieg 10-1 147 10 dotyczące układu moczowego zabieg 10-1 CEL Pobranie próbki moczu bezpośrednio z pęcherza moczowego. WSKAZANIA 1. Pozyskanie próbki moczu, która nie będzie zanieczyszczona przez
ul. Belgradzka 52, 02-795 Warszawa-Ursynów tel. kom. +48 794 207 077 www.fizjoport.pl
Coraz większa liczba pacjentów zgłasza się do fizjoterapeutów z problemami bólowymi w obrębie kręgosłupa. Często postawiona diagnoza dyskopatia, wywołuje niepokój o własne zdrowie i wątpliwości w jaki
Slajd 1. Slajd 2. Slajd 3 OGÓLNA BUDOWA I MECHANIKA KLATKI PIERSIOWEJ ŻEBRO
Slajd 1 Slajd 2 Slajd 3 OGÓLNA BUDOWA I MECHANIKA KLATKI PIERSIOWEJ W skład szkieletu klatki piersiowej wchodzi: 12 kręgów piersiowych, 12 par żeber i mostek. trzon mostka ŻEBRO Jest kością długą w kształcie
Analgezja regionalna. Pachwina, krocze Regional analgesia. Groin and crotch areas
87 Anestezjologia i Ratownictwo 2011; 5: 87-92 A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y / R E V I E W PA P E R Wpłynęło/Submitted: 15.11.2010 Zaakceptowano/Accepted: 03.12.2010 Akademia Medycyny Analgezja regionalna.
Czym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją?
Czym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją? Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka Centrum Medycyny Ratunkowej stale podnosi jakość prowadzonego
BADANIA RADIOLOGICZNE, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, REZONANS MAGNETYCZNY W DIAGNOSTYCE
BADANIA RADIOLOGICZNE, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, REZONANS MAGNETYCZNY W DIAGNOSTYCE SZPICZAKA MNOGIEGO Bartosz Białczyk Ośrodek Diagnostyki, Terapii i Telemedycyny KSS im. Jana Pawła II Szpiczak mnogi multiple
Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych
Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych 1. Centrum Medyczne Magnetica prowadzi działalność leczniczą w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. 2. Zakres udzielanych
Block of the sympathetic nervous system Celiac plexus and nerve blocks
A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y Wpłynęło: 22.07.2008 Poprawiono: 29.07.2008 Zaakceptowano: 29.07.2008 Blokady współczulnego układu nerwowego Blokady splotu trzewnego i nerwów trzewnych Block of the sympathetic
Zastosowanie neuromobilizacji w leczeniu uszkodzeń nerwów obwodowych. Piotr Pietras Michał Dwornik
Zastosowanie neuromobilizacji w leczeniu uszkodzeń nerwów obwodowych Piotr Pietras Michał Dwornik Terapia manualna - wstęp Medycyna manualna jest nauką o diagnozowaniu i leczeniu odwracalnych zaburzeń
PROGRAM KURSU. Terapia Manualna Holistyczna Tkanek Miękkich
PROGRAM KURSU Terapia Manualna Holistyczna Tkanek Miękkich MODUŁ I Koncepcja Terapii Manualnej Holistycznej. Miednica, stawy biodrowe, segmenty ruchowe kręgosłupa lędźwiowego i przejścia piersiowo-lędźwiowego.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i
CZY ZAWSZE POTRAFIMY ZAPEWNIĆ CHORYM SKUTECZNE POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE. Wojciech Leppert
CZY ZAWSZE POTRAFIMY ZAPEWNIĆ CHORYM SKUTECZNE POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE Wojciech Leppert Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu IV ZJAZD POLSKIEGO
Bóle w klatce piersiowej. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego
Bóle w klatce piersiowej Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego Bóle w klatce piersiowej Najczęstsza przyczyna konsultacji szpitalnych Największy niepokój chorego Najczęstsza po
Aneks III. Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta.
Aneks III Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta. Uwaga: Poszczególne punkty Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta są wynikiem zakończenia
METODYKA BADAŃ MR / ANATOMIA MR KRĘGOSŁUPA I KANAŁU KRĘGOWEGO
KURS Rezonans magnetyczny w neuroradiologii Wrocław 21-22.04.2017 METODYKA BADAŃ MR / ANATOMIA MR KRĘGOSŁUPA I KANAŁU KRĘGOWEGO Marek SĄSIADEK Zakład Radiologii Ogólnej i Zabiegowej i Neuroradiologii Katedra
Spis treści. Ogólne zasady osteosyntezy. 1 Podstawy zespoleń kostnych. Słowo wstępne... VII J. SCHATZKER... 3
IX Słowo wstępne........................................................................ VII Część I Ogólne zasady osteosyntezy 1 Podstawy zespoleń kostnych J. SCHATZKER....................................................................
PROCEDURY MEDYCZNE Tytuł: Standard postępowania podczas wykonywania tracheotomii przezskórnej
Data obowiązywania: 17.05.2014 r Wydanie: 1 Strona 1 z 5 Cel procedury: Określenie oraz ujednolicenie standardów postępowania podczas bezpiecznego wykonywania tracheotomii przezskórnej. Zakres obowiązywania:
Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu
Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu Karolina Mroczkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny Źródło Critical Care 2018: Respiratory management in patients
10. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA RADIOLOGIA
10. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA 10.1. RADIOLOGIA 1 87.094 RTG nosogardzieli bez kontrastu (1 projekcja) 25,00 zw 25,00 2 87.164 Rtg zatok nosa (1 projekcja) 25,00 zw 25,00 3 87.165 Rtg nosa (1 projekcja) 25,00
DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM
DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM Kinga Szczepanek Szpital im. S. Dudricka w Skawinie Szpital Uniwersytecki w Krakowie KRYTERIA WYBORU DOSTĘPU ŻYLNEGO Odporność naczynia na działanie
SPIS TREŚCI. 1. Wprowadzenie Jerzy Kołodziej Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 10
SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie Jerzy Kołodziej... 9 2. Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 10 3. Algorytm postępowania w obrażeniach klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 13 4. Diagnostyka
Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej (dawniej : Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy)
Centrum Pulmonologii i posiada w swojej strukturze 8 oddziałów szpitalnych w tym Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej ( zamiennie - torakochirurgii) Oddział został utworzony w latach 50 tych ubiegłego stulecia
MEDYCZNE SZKOLENIA PODYPLOMOWE PAKT ul. Kopernika 8/ Katowice tel
WIELOSPECJALISTYCZNY KURS MEDYCYNY MANUALNEJ - Zintegrowane metody terapii manualnej w tym osteopatyczne i chiropraktyczne, techniki części miękkich (mięśniowo-powięziowe, terapia punktów spustowych),
FARMAKOLOGIA LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH JERZY JANKOWSKI
FARMAKOLOGIA LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH JERZY JANKOWSKI LEKI DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO Hamują odwracalnie pewne funkcje o.u.n.: Odczuwanie bólu Świadomość Odruchy obronne Napięcie mięśniowe FAZY ZNIECZULENIA
TOTALNA ALOPLASTYKA STAWU BIODROWEGO Physiotherapy & Medicine www.pandm.org MŁODA POPULACJA PACJENTÓW POCZĄTEK ZMIAN WIEKU - 36 LAT (JBJS, 77A; 459-64, 1995) ŚREDNIA OKOŁO POŁOWA PACJENTÓW Z AVN WYMAGAJĄCA
Nakłucie lędźwiowe u dzieci
1 z 5 2013-06-23 23:56 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Nakłucie lędźwiowe u dzieci prof. dr hab. med. Jagna Czochańska - emer. Kierownik Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i
Cennik Badań Obrazowych Zakład Diagnostyki Obrazowej z Pracownią PET-CT
Cennik Badań Obrazowych Zakład Diagnostyki Obrazowej z Pracownią PET-CT Mammografia Mammografia jednej piersi 50 Mammografia obu piersi 100 Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) Pozytonowa Tomografia Emisyjna
Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie INFORMACJA DLA PACJENTA W ZAKRESIE UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZNIECZULENIE
Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie INFORMACJA DLA PACJENTA W ZAKRESIE UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZNIECZULENIE HCh 56a/W Miejski Szpital Zespolony 10-045 Olsztyn Ul. Niepodległości 44 Jak pacjent
Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów w do operacji torakochirurgicznych z wysokim ążeniowych
Marcin Pachucki Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów w do operacji torakochirurgicznych z wysokim ryzykiem powikłań krąż ążeniowych Opiekun ITS: drr n. med. Waldemar Machała Studenckie Koło
6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej
6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488
Odma opłucnej. Torakopunkcja odbarczająca igłowa Technika wykonania zabiegu
Odma opłucnej Torakopunkcja odbarczająca igłowa Technika wykonania zabiegu Pamiętaj chory znajduje się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Pomimo to: o Bądź spokojny i opanowany. o Bądź przyjazny
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE. Zakład Radiologii. ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk, tel. (058) 349 22 60 CENNIK USŁUG 2010
Załącznik nr 3 UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE Zakład Radiologii ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk, tel. (058) 349 22 60 Rentgenodiagnostyka CENNIK USŁUG 2010 L.p. Badanie Cena PLN 1. RTG klatki piersiowej
Porównanie analgezji zewnątrzoponowej z obustronną analgezją doopłucnową u dzieci po operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa
Urszula Izwaryn Porównanie analgezji zewnątrzoponowej z obustronną analgezją doopłucnową u dzieci po operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa Tezy rozprawy na stopień doktora nauk medycznych
Przygotowanie do samodzielnej pracy z pacjentem masaż w dyskopatii jako jedna z metod neurorehabilitacji
Przygotowanie do samodzielnej pracy z pacjentem masaż w dyskopatii jako jedna z metod neurorehabilitacji Czym jest dyskopatia? Jest to szerokie pojęcie obejmujące schorzenia krążka międzykręgowego. W większości
OGÓLNA BUDOWA I MECHANIKA KLATKI PIERSIOWEJ
OGÓLNA BUDOWA I MECHANIKA KLATKI PIERSIOWEJ SZKIELET KLATKI PIERSIOWEJ W skład szkieletu klatki piersiowej wchodzi: 12 kręgów piersiowych, 12 par żeber i mostek. trzon mostka ŻEBRO Jest kością długą w
PROCEDURY MEDYCZNE Tytuł: Standard postępowania przy wykonywaniu torakocentezy.
Data obowiązywania: 16.05.2014 Wydanie: 1 Strona 1 z 6 Cel procedury: Określenie oraz ujednolicenie standardów postępowania podczas wykonywania drenażu jam klatki piersiowej (torakocentezy) u pacjentów
Wizerunek polskiej anestezji regionalnej w nawiązaniu do dokonań w przeszłości Andrzej Zawadzki
Wizerunek polskiej anestezji regionalnej w nawiązaniu do dokonań w przeszłości Andrzej Zawadzki Zakład Medycyny Ratunkowej Warszawski Uniwersytet Medyczny ...Anestezja Regionalna stała się faktem, jej
Leczenie żylaków. Warianty usługi: estetyka.luxmed.pl
Leczenie żylaków Przewlekła niewydolność żylna to choroba objawiająca się zmęczeniem, obrzękiem i bólem nóg, szpecącymi pajączkami żylnymi, żylakami czy owrzodzeniami żylnymi. Zabiegi usunięcia żylaków
Zdjęcie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa u chorych z mechanicznym wspomaganiem oddychania
Zdjęcie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa u chorych z mechanicznym wspomaganiem oddychania Jan Głowacki Współcześnie stosowane metody w diagnostyce chorób KLP: -zdjęcie sumacyjne P-A i boczne -zdjęcie
Rozdział 9. Aparaty przenośne i śródoperacyjne
ozdział AP klatki piersiowej (na plecach lub w pozycji półleżącej)... 305 AP jamy brzusznej w pozycji leżącej na plecach... 306 AP jamy brzusznej w pozycji leżącej... 307 Badanie aparatem przenośnym AP
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
dr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej
Kierownik oddziału: dr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej Z-ca kierownika: lek. med. Henryk Napora - specjalista chirurgii ogólnej Pielęgniarka koordynująca: mgr
www.spine.org.pl Ograniczenie dostępności w leczeniu operacyjnym schorzeo kręgosłupa
www.spine.org.pl Ograniczenie dostępności w leczeniu operacyjnym schorzeo kręgosłupa Dr hab. n. med. Wojciech Kloc, prof. UWM Prezydent Polskiego Towarzystwa Chirurgów Kręgosłupa Rozporządzenie Ministra
niedostatecznego rozwój części kręgu (półkręg, kręg klinowy, kręg motyli) nieprawidłowego zrostu między kręgami (płytka lub blok kręgowy)
Kifozy wrodzone Błędy w rozwoju kręgosłupa w okresie wewnątrzmacicznym prowadzą do powstawania wad wrodzonych kręgosłupa. Istnienie wady w obrębie kręgosłupa nie jest równoznaczne z powstaniem deformacji
Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów laparoskopowych
66 Zasady postępowania anestezjologicznego Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów laparoskopowych Coraz więcej zabiegów u osób otyłych jest wykonywanych metodą laparoskopową. Jest to związane
Niestabilność kręgosłupa
Niestabilność kręgosłupa Niestabilność kręgosłupa jest to nadmierna ruchomość kręgosłupa wykraczająca poza fizjologiczne zakresy ruchu, wywołująca dolegliwości bólowe lub objawy neurologiczne, również