Ocena układu krążenia płodów w ciążach jednokosmówkowych czy pomaga w rozpoznaniu TTTS?

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 3, , 2010 Ocena układu krążenia płodów w ciążach jednokosmówkowych czy pomaga w rozpoznaniu TTTS? JOANNA KURAN, JOANNA DANGEL Streszczenie Zespół przetoczenia między płodami (TTTS) jest powikłaniem ciąży jednokosmówkowej o dużej śmiertelności. Dzięki lepszemu rozumieniu patofizjologii choroby zwraca się uwagę na jej hemodynamiczne podłoże. Coraz więcej doniesień podkreśla rolę badania echokardiograficznego w rozpoznaniu i dokładnej ocenie zaawansowania TTTS. Celem niniejszego doniesienia jest podsumowanie dotychczasowej wiedzy oraz własnych wstępnych doświadczeń dotyczących zmian w układzie krążenia u płodów w ciążach jednokosmówkowych. Słowa kluczowe: zespół TTTS, ciąża jednokosmówkowa, badanie echokardiograficzne, Tei index Wstęp Zespół przetoczenia między płodami (TTTS) występuje z częstością 5,5-17,5% ciąż jednokosmówkowych dwuowodniowych [1]. Jest on wynikiem braku równowagi hemodynamicznej między układami krążenia bliźniąt, związanym z istnieniem połączeń naczyniowych w jednokosmówkowych łożyskach [2, 3]. Jedno z bliźniąt staje się hipowolemicznym dawcą, drugie hiperwolemicznym biorcą. Do rozpoznania zespołu spełnione muszą być trzy warunki: 1) ciąża jednokosmówkowa; 2) wielowodzie u biorcy wielkość maksymalnej kieszeni płynowej (maximal vertical pocket MVP) $ 8 cm do 20. tygodnia ciąży i $10 cm po 20. tygodniu ciąży; 3) małowodzie u biorcy MVP # 2 cm [4]. Powszechnie uznana jest klasyfikacja ciężkości zespołu wg Quintero (tab. 1). Coraz częściej jednak zwraca się uwagę na rolę echokardiografii w diagnostyce tego groźnego powikłania ze względu na to, iż zespół TTTS to zaburzenie hemodynamiczne. Tabela 1. Klasyfikacja Quintero zespołu TTTS Kryterium/stopień I II III IV V Wielowodzie u biorcy /małowodzie u dawcy Brak pęcherza moczowego u dawcy + ± ± ± Nieprawidłowe przepływy tętnicze i żylne Cechy obrzęku biorcy lub dawcy _ + + Zgon płodu + Patofizjologia Zachwianie równowagi przepływu krwi między dawcą a biorcą przez anastomozy w łożysku prowadzi do zmian hormonalnych, hemodynamicznych i biochemicznych. Hipowolemia dawcy prowadzi do zmniejszenia perfuzji nerek i w ten sposób aktywowany jest system reninaangiotensyna-aldosteron jako mechanizm adaptacyjny mający zapewnić prawidłowe ciśnienie krwi [5]. Warto jednakże zwrócić uwagę na fakt, ze substancje te poprzez anastomozy dostają się także do biorcy, pogarszając jego sytuację hemodynamiczną: jego serce przeciążone jest nie tylko zwiększoną objętością krwi krążącej, ale też zwiększonym obciążeniem następczym, wynikającym ze skurczu naczyń obwodowych spowodowanym działaniem RAA. Rolę w tym procesie odgrywa również endotelina 1, której stężenie jest 2,5 większe u płodu biorcy niż dawcy [6]. Przeciążenie objętościowe i ciśnieniowe biorcy doprowadza do przebudowy mięśnia sercowego. Z jednej strony dochodzi do przerostu miokardium, pogorszenia funkcji skurczowej prawej komory i w efekcie do zmniejszenia przepływu przez zastawkę tętnicy płucnej, co doprowadza do jej zwężenia lub nawet atrezji funkcjonalnej, wraz ze zwężeniem drogi odpływu prawej komory [7]. Z drugiej strony spada podatność miokardium, co zaburza funkcję rozkurczową. Mamy tu zatem do czynienia z szerokim spektrum możliwych zmian w układzie krążenia płodu biorcy. Badanie echokardiograficzne płodu biorcy Już w 1992 roku pojawiły się doniesienia na temat specyficznych dla biorcy zmian w badaniu echokardiograficznym [8]. Są to przede wszystkim: niedomykalność zastawki trójdzielnej (35-52%), przerost miokardium (18-49%), kardiomegalia (47%), poszerzenie komór (17-31%), niedomykalność zastawki mitralnej (13-15%), zwężenie drogi odpływu prawej komory (9,6%). Opisana kardiomiopatia biorcy ma charakter postępujący. Zmiany są bardziej zaznaczone najpierw w prawym sercu. Z czasem jednak dochodzi także do przerostu lewej komory i niedomykalności zastawki mitralnej. Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej, II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 188 J. Kuran, J. Dangel Powyższe, fundamentalne w rozwoju choroby odchylenia w badaniu echokardiograficznym, są zupełnie ignorowane przez klasyfikację Quintero. Ryc 4. Kardiomegalia i przerost mięśnia sercowego u płodu biorcy w 28. tygodniu ciąży w zespole TTTS powikłanym przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego Ryc. 1. Spektrum przepływu przez zastawkę mitralną i aortalną z pomiarami niezbędnymi do obliczenia Tei Indeksu. 1-2: czas izowolumetrycznego skurczu (ICT), 2-2: czas wypływu do aorty (ET = b), 2-1 czas izowolumetrycznego rozkurczu (IRT), 1-1: czas od zamknięcia do otwarcia zastawki mitralnej (a); obliczenie Tei Indexu: (IRT+ICT)/ET czyli (a-b)/b. 3-3 pomiar częstości rytmu serca Ryc. 2. Spektrum przepływu przez zastawkę trójdzielną. 1-1 pomiar częstości rytmu serca, 2 2 czas od zamknięcia do otwarcia zastawki trójdzielnej Ryc. 5. Spektrum przepływu przez zastawkę trójdzielną u płodu biorcy w zespole przetoczenia między płodami. Zwraca uwagę nieprawidłowy monofazowy charakter napływu (ku górze) świadczący o zaburzeniu funkcji rozkurczowej prawej komory oraz holosystoliczna niedomykalność o dużej prędkości fal i zwrotnej (do dołu) Tabela 2. Stopnie kardiomiopatii w modyfikacji Cincinnati (AV przedsionkowo-komorowych, RV prawa komora, LV lewa komora) Kardiomiopatia A B C Niedomykalność zastawek AV łagodna umiarkowana ciężka >2+Zscore >3+Zscore >4+Zscore >3+Zscore ciężka niewydolność dwukomorowa RV/LV grubość Tei Index Ryc. 3. Spektrum przepływu przez zastawkę płucną. 1-1 pomiar częstości rytmu serca, 2-2 czas wypływu przez zastawkę płucną >2+Zscore Dlatego też pojawiają się próby modyfikacji tej klasyfikacji z uwzględnieniem wyniku badania echokardiograficznego, a nawet stworzenia nowych klasyfikacji, lepiej opisujących patofizjologię choroby.

3 Ocena układu krążenia płodów w ciążach jednokosmówkowych czy pomaga w rozpoznaniu TTTS? 189 Tabela 3. Klasyfikacja CHOP (UA tętnica pępowinowa, AREDF brak/wsteczna fala rozkurczowa, SF frakcja skracania, MV zastawka mitralna, TV zastawka trójdzielna, DV przewód żylny, UV żyła pępowinowa, RVOT droga odpływu prawej komory, PA średnica zastawki pnia płucnego, Ao średnica zastawki aortalnej, RVOTO zwężenie drogi odpływu prawej komory) Parametr Punktacja Dawca UA 0 norma 1 obniżona fala a 2 AREDF Biorca Przerost mięśnia serca 0 brak 1 stwierdzany Wielkość serca 0 < 1/3 1 1/3-1/2 2 > 1/2 Kurczliwość 0 prawidłowa 1 SF < 30 2 SF < 20 Niedomykalność MV 0 brak 1 łagodna 2 masywna Niedomykalność TV 0 brak 1 łagodna 2 masywna Doppler MV 0 dwufazowy 1 jednofazowy Doppler TV 0 dwufazowy 1 jednofazowy DV 0 prawidłowy 1 brak fali a 2 wsteczna a UV 0 bez pulsacji 1 pulsacja RVOT 0 PA > Ao 1 PA = Ao 2 PA < Ao 3 RVOTO Niedomykalność PA 0 brak 1 stwierdzana Modyfikacja Cincinatti klasyfikacji Quintero włącza trzy elementy oceny zmian w układzie krążenia płodu biorcy i wyróżnia łagodną, średnią i ciężką kardiomiopatię (tab. 2). Autorzy biorą pod uwagę: obecność i stopień niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych, grubość mięśnia sercowego i funkcję komór wyrażoną indeksem sprawności miokardium (MPI, Tei index) [9]. Tei index wyraża iloraz sumy czasu izowolumetrycznego skurczu i rozkurczu oraz czasu wypływu przez zastawkę półksiężycowatą. Dla lewej komory czasy te obliczamy po uzyskaniu spektrum przepływu przez zastawkę mitralną i aortalną (ryc. 1), dla prawej nie jest możliwe jednoczasowe wstawienie bramki w zastawkę trójdzielną i płucną, dlatego dla każdej z nich uzyskujemy osobno spektrum przepływu, pamiętając, aby różnica częstości rytmu serca nie przekraczała 5 uderzeń/minutę (ryc. 2, 3) [10]. Bardziej szczegółowo ocenia układ krążenia płodu biorcy klasyfikacja CHOP (Childern s Hospital of Philadelphia). Bierze się tu pod uwagę 9 parametrów echokardiograficznych i 4 ultrasonograficzne (tab. 3). Za każdy parametr przyznawane są punkty, w zależności od jego występowania i ciężkości, maksymalna suma wynosi 20. Zespół TTTS dzielony jest na 4 stopnie (tab. 4) [11]. Tak szczegółowa ocena wymaga rzetelnego przygotowania echokardiograficznego. Wydaje się jednak, że ten sposób klasyfikowania zespołu TTTS umożliwia lepsze podejmowanie decyzji ze względu na jego wartość prognostyczną. Tabela 4. Podział na stopnie ciężkości wg skali CHOP Stopień Ilość punktów I 0-5 II 6-10 III IV Rola badania echokardiograficznego w rozpoznaniu choroby Okazuje się, że zmiany w układzie krążenia płodów są obecne już w 50-60% przypadków stopnia I i II wg Quintero [12]. Michelfelder oceniał funkcję serca płodu biorcy w grupie 42 płodów z zespołem TTTS w różnych stadiach zaawansowania według Quintero. Stwierdził istotne odchylenia w badaniu echokardiograficznym już w I stadium choroby takie jak: przerost miokardium, niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych, kardiomegalia, podwyższony Tei Index. Podobnie w pracy Roboissona, który zauważył, że we wczesnym stadium zespołu przetoczenia występują istotne różnice w czasie izowolumetrycznego rozkurczu między bliźniętami czas ten jest podwyższony u biorcy, co powoduje wzrost Tei Indexu. Sytuacja ta nie występuje w przypadku selektywnego wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu (siugr) i dlatego też może być elementem różnicującym [13]. Doniesienia o zmianach echokardiograficznych nawet we wczesnych stadiach TTTS pozwalają wnioskować, że badanie echa serca płodów może pomóc w różnicowaniu zespołu przetoczenia z innymi powikłaniami ciąży jednokosmówkowej. Także poprzez szczegółową ocenę układu krążenia można ostatecznie postawić rozpoznanie, dokładniej ocenić zaawansowanie choroby i dzięki temu podjąć decyzję o leczeniu. Dlatego też pacjentki z podejrzeniem zespołu TTTS powinny być kierowane w trybie pilnym do ośrodka echokardiografii płodowej, gdzie możliwe jest ustalenie ostatecznego rozpoznania i ewentualne dalsze pokierowanie do ośrodka zajmującego się leczeniem inwazyjnym. Doświadczenia Poradni Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej W latach w Poradni Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej konsultowane były 42 pary bliźniąt z zes-

4 190 J. Kuran, J. Dangel połem TTTS. U wszystkich płodów biorców obserwowano charakterystyczne zmiany w układzie krążenia. W większości pacjentki kierowano z podejrzeniem zespołu TTTS, w Poradni potwierdzano rozpoznanie i kwalifikowano pacjentkę do leczenia. Jednym z wyjątków jest pacjentka, u której echokardiografia odegrała kluczową rolę w rozpoznaniu choroby. Ciężarna w ciąży 1 została przyjęta do szpitala z rozpoznaniem PROM jednego z płodów w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej. Pacjentkę hospitalizowano stosując reżim łóżkowy, monitorując parametry stanu zapalnego oraz objętość płynu owodniowego w workach owodniowych obu płodów. W 28. t.c. wykonano badanie echokardiograficzne. Biometria pierwszego płodu skorelowana była na 23,5 t.c., drugiego na 26,5 t.c. U pierwszego płodu stwierdzono MVP 1,5 cm, u drugiego MVP 2 cm. W badaniach dopplerowskich przepływów obwodowych zwracały uwagę cechy centralizacji krążenia u płodu pierwszego. U pierwszego płodu występowała kardiomegalia serce nie było powiększone, ale ze względu na zmniejszony wymiar klatki piersiowej spowodowany hipoplazja płuc (z powodu długo utrzymującego się skrajnego małowodzia) rozpoznano kardiomegalię względną. Poza tym, anatomia i funkcja serca była prawidłowa. Badanie echokardiograficzne drugiego płodu ujawniło znacznego stopnia kardiomegalię: stosunek powierzchni serca do powierzchni klatki piersiowej wynosił 0,61 (przy normie do 0,35) (ryc. 4) oraz zwiększoną grubość mięśnia sercowego. Stwierdzono holosystoliczną niedomykalność obu zastawek przedsionkowo-komorowych 3 stopnia oraz monofazowy przepływ przez zastawkę trójdzielną. Indeksy sprawności miokardium były podwyższone dla obu komór: Tei Index LV 0,61, Tei Index RV 0,82. Dodatkowo, w wyniku badania USG pacjentki z 19 t.c., opisanym jako prawidłowe, zauważono na wydrukach z printera obrazy sugerujące wielowodzie u jednego z płodów. Całość badania przemawiała za rozpoznaniem przewlekłego zespołu TTTS powikłanego przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego u płodu biorcy. Wspomniane powikłanie spowodowało brak charakterystycznej sekwencji wielowodzie-małowodzie, stąd tylko dzięki badaniu echokardiograficznemu możliwe było ustalenie diagnozy. Zdecydowano o włączeniu leczenia przezłożyskowego digoksyną, uzyskując niewielką poprawę kurczliwości mięśnia serca płodu biorcy. Ciążę rozwiązano cięciem cesarskim w 31. t.c. z powodu przełamania tokolizy dożylnej. Noworodek dawca zmarł wkrótce po porodzie z powodu ciężkiej hipoplazji płuc niereagującej na żadnego typu leczenie. Noworodek biorca leczony był w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka Kliniki Neonatologii WUM, a następnie w Centrum Zdrowia Dziecka. Drugą grupą pacjentek w ciąży jednokosmówkowej konsultowanych echokardiograficznie były pacjentki z selektywnym zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrostu jednego płodu (siugr). W większości kierowane one były do Poradni z podejrzeniem zespołu TTTS. Wykonanie dokładnego badania układów krążenia obu płodów pozwalało wykluczyć zmiany charakterystyczne dla płodu biorcy i na tej podstawie wykluczyć zespół przetoczenia. Nie można jednak zapominać o możliwości nakładania się obu typów powikłań w ciąży jednokosmówkowej. Schemat opieki nad pacjentkami w ciąży jednokosmówkowej Poradnia Ciąży Mnogiej przy II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego od połowy 2009 roku prowadzi opiekę ultrasonograficzną nad pacjentkami w ciąży jednokosmówkowej w ścisłej współpracy z Poradnią Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej. We wspomnianym okresie u 39 pacjentek wykonano 293 badania echokardiograficzne. Każdą ciężarną w ciąży jednokosmówkowej objęto następującym schematem badań ultrasonograficznych: 1) badanie pierwszego trymestru między 11. a 13,6. tygodniem ciąży zgodnie z zaleceniami Fetal Medicine Foundation; 2) od 16. tygodnia ciąży badania co 2 tygodnie, z oceną funkcji układu krążenia. Częstość badań zwiększano w przypadku stwierdzenia powikłań ciąży jednokosmówkowej. siugr obserwowano u 9 płodów, TTTS rozwinął się u dwóch pacjentek. Podsumowanie Pacjentki w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej wymagają szczególnej opieki ze względu na możliwe śmiertelne powikłania takie, jak zespół przetoczenia między płodami, który jednakże można w większości przypadków skutecznie leczyć. Proponujemy objęcie tych pacjentek schematem badań ultrasonograficznych co dwa tygodnie i kierowanie na badanie echokardiograficzne w przypadku podejrzenia powikłań. Piśmiennictwo [1] Quintero R.A. (2003) Twin-twin transfusion syndrome. Clin. Perinatol. 30: [2] Malinowski W., Ropacka M. (2003) Zespół przetoczenia krwi między płodami. [W:] Ciąża wielopłodowa. Red. Bręborowicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [3] Denbow M.Lm., Cox P., Taylor M i wsp. (2000) Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 183: [4] Quintero R.A., Morales W.J., Allen i wsp. (1999) Staging of twin-twin transfusion syndrome. J. Perinatol. 19(8 Pt 1): [5] Mahieu-Caputo D., Muller F., Joly D. (2001) Pathogenesis of twin-twin transfusion syndrome: the rennin-angiotensin system hypothesis. Fetal. Diagn. Ther. 16: [6] Bajoria R., Sulivan M., Fisk N.M. (1999) Endothelin in association with cardiac dysfunction in the recipient fetus to twin-twin transfusion syndrome. Hum. Reprod. 14:

5 Ocena układu krążenia płodów w ciążach jednokosmówkowych czy pomaga w rozpoznaniu TTTS? 191 [7] Lougheed J., Sinclair B.G., Fung K.F.K. (2001) Acquired right ventricular outflow tract obstruction in the recipient twin in twin-twin transfusion syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 38: [8] Achiron R., Rabinovitz R., Aboulafia Y. (1992) Intrauterine assessment of high-output cardiac failure with spontaneous remission of hydrops fetalis in twin-twin transufion syndrome: use of two-dimensional echocardiography, Doppler ultrasound and colour flow mapping. J. Clin. Ultrasound. 20: [9] Harkness U.F., Crombleholme T.M. (2005) Twin-twin transfusion syndrome: Where do we go from here? Semin. Perinatol. 29: [10] Eidem B.W., Edwards J.M., Cetta F. (2001) Quantitative assessment of fetal ventricular function: establishing normal values of the myocardial performance index in the fetus. Echocardiography 18(1): [11] Rychik J., Tian Z., Bebbington M. (2007) The twin-twin transfusion syndrome spectrum of cardiovascular abnormality and development of a cardiovascular score to assess severity of disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 197: 392e1-8. [12] Michelfelder E., Gottliebson W., Border W. (2007) Early manifestations and spectrum of recipient twin cardiomyopathy in twin-twin transufion syndrome: relation to Quintero stage. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 30(7): [13] Raboisson M.J., Fouron J.C., Lamoureux i wsp. (2004) Early intertwine differences in myocardial performance during the twin-to-twin transfusion syndrome. Circulation. 110: J Joanna Kuran Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa, ul. Karowa 2 joanna.kuran@wum.edu.pl Echocardiography in monochorionic twin pregnancy: does it help in the diagnosis of TTTS? Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) contributes significantly to mortality in monochorionic twin pregnancies. Better understanding of pathophysiology of the disease underlines the role of hemodynamic changes in its development. Many authors report significance of echocardiography in accurate diagnosis and staging of the disease. The aim of this paper was to review our current knowledge and preliminary experience concerning this subject. Key words: TTTS, monochorionic pregnancy, echocardiography, Tei index