WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU/ NAJMU SOCJALNEGO LOKALU

Transkrypt

1 ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Urząd Gminy Raszyn (adres zamieszkania) ul. Szkolna 2a Raszyn... (seria i nr dokumentu tożsamości)... (nr PESEL) WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU/ NAJMU SOCJALNEGO LOKALU Zwracam się z prośbą o przydzielenie mi lokalu mieszkalnego socjalnego* z zasobów mieszkaniowych Gminy Raszyn. Prośbę swoją uzasadniam tym, że I. SYTUACJA RODZINNA WNIOSKODAWCY. 1. Wnioskodawca prowadzi gospodarstwo: jednoosobowe wieloosobowe*. 2. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia (wnioskodawca) Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy (syn, córka, żona, mąż itd.) (wnioskodawca) Dochód z ostatnich 3 (6) miesięcy** (netto) **(Za dochód miesięczny uważa się wszelkie przychody rodziny po odliczeniu kosztów ich uzyskania, składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych i okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.) 3. Łączny dochód mojej rodziny za okres ostatnich 3 (6) m-cy wynosi:... zł.,

2 ( dochód z ostatnich 3 m-cy- przydział lokalu socjalnego) ( dochód z ostatnich 6 m-cy- przydział lokalu mieszkalnego) 4. Na jednego członka mojej rodziny przypada kwota w wysokości:....zł. II. INFORMACJA O ZAMELDOWANIU NA POBYT STAŁY. Oświadczam, że w Gminie Raszyn zameldowany/a jestem na pobyt stały od dnia:... pod adresem :... Potwierdzenie Ewidencji Ludności:... (data i podpis pracownika) III. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY. 1. Adres faktycznego miejsca zamieszkania wnioskodawcy:... A). Lokal, w którym faktycznie zamieszkuje wnioskodawca stanowi własność:... B). Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu na podstawie:... C). Ilość wszystkich osób zamieszkujących w lokalu wraz z wnioskodawcą:... D). Lokal składa się z:... pokoi. (podać ilość pokoi). E). Łączna powierzchnia użytkowa pokoi wynosi:... m 2. F). Na jedna osobę zamieszkującą w lokalu przypada powierzchnia:...m 2. (łączną powierzchnię pokoi należy podzielić przez ilość osób zamieszkujących w lokalu). 2. Informacje o lokalu zamieszkiwanym przez wnioskodawcę: A). Lokal przeznaczony jest do rozbiórki : TAK NIE* B). Lokal nie spełnia warunków przeznaczenia na pobyt ludzi: TAK NIE* C). Właściciel lokalu zamierza przebudować lokal na cele inne niż mieszkalne: TAK NIE* D). Dotychczas zajmowany lokal wnioskodawca utracił w skutek klęski żywiołowej lub katastrofy budowlanej: TAK NIE* E). Wnioskodawca otrzymał wyrok sądu o eksmisję z lokalu z prawem do przyznania lokalu socjalnego: TAK NIE* (kopię wyroku potwierdzoną za zgodność z oryginałem należy dołączyć do wniosku). * niewłaściwe skreślić IV. STAN MAJĄTKOWY WNIOSKODAWCY. Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu położonego w powiecie pruszkowskim ani w powiecie graniczącym z powiatem pruszkowskim, tj. w powiecie piaseczyńskim, powiecie grodziskim, w m.st. Warszawa oraz w powiecie warszawskim zachodnim.... (data i podpis wnioskodawcy) Składając osobiście niniejszy wniosek oświadczam, że jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (podpis wnioskodawcy)

3 Załącznik do wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu/ najmu socjalnego lokalu Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L ) zwanej przepisami RODO, informuję, iż: 1) Administratorem Pani /Pana danych osobowych jest Gmina Raszyn mający siedzibę przy ul. Szkolnej 2A w Raszynie reprezentowana przez Wójta Gminy Raszyn. 2) Z Inspektorem Ochrony Danych Urzędu Gminy Raszyn można się skontaktować w sprawie ochrony swoich danych osobowych poprzez iod@raszyn.pl 3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w celu realizacji ustawowych zadań gminy oraz przepisów prawa i nie będą udostępniane innym podmiotom niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 4) Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest realizacja przez Gminę obowiązków dotyczących ustaw: ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2018r., poz ze zm.) oraz ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025, ze zm.). 5) W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa; b) obsługa prawna c) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Raszyn przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Gmina Raszyn. 6. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani następujące uprawnienia: a) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; b) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; c) prawo do żądania usunięcia/ograniczenia przetwarzania danych osobowych; f) prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. 7. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Gminie Raszyn Pani/Pana danych osobowych, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych Gminie Raszyn ma charakter dobrowolny, jednak ich podanie jest niezbędne do przeprowadzenia przedmiotowego postępowania. 9. Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres niezbędny do przeprowadzenia i zakończenia postępowania administracyjnego, a następnie przez czas wynikający z przepisów ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz wewnętrznych przepisów dotyczących archiwizowania dokumentów. 10. Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 11. Szczegółowe informacje w zakresie zasad przetwarzania danych osobowych przez Administratora znajdują się na stronie internetowej w zakładce Przetwarzanie danych osobowych. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a: 1. Oświadczam, że zostałam(-em) poinformowana(-y), że administratorem moich danych osobowych jest Gmina Raszyn mający siedzibę przy ul. Szkolnej 2A w Raszynie reprezentowana przez Wójta Gminy Raszyn oraz o prawie dostępu do treści moich danych, ich poprawiania i uzupełniania. Zapoznałam(-em) się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego i ustawą z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny). 2.Moje dane zostały podane dobrowolnie. 3.Wyrażam zgodę na pozyskiwanie informacji z Policji, Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w przedmiocie interwencji wobec Najemcy i pozostałych osób zamieszkujących w lokalu, jak również na pozyskiwanie dodatkowych informacji o sytuacji rodzinnej i socjalnej od administratorów budynków i placówek oświatowych, do których uczęszcza dziecka osób zamieszkujących w lokalu.... ( podpis Wnioskodawcy)

4

5 ..., dnia... (miejscowość) (data)... (imię i nazwisko składającego deklarację)... (dokładny adres)... DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) I. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1.Imię i nazwisko... Wnioskodawca...data urodzenia... 2.Imię i nazwisko... 3.Imię i nazwisko... 4.Imię i nazwisko... 5.Imię i nazwisko... 6.Imię i nazwisko... 7.Imię i nazwisko... 8.Imię i nazwisko...

6 II. Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: L.p. Miejsce pracy nauki Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, tj. miesięcznie... zł Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ( podpis przyjmującego ) ( podpis wnioskodawcy ) Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

7 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja... urodzony (-na)... (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy *) członków gospodarstwa domowego składają się : I. NIERUCHOMOŚCI: - mieszkanie - powierzchnia (m²), tytuł prawny: - dom powierzchnia (m²), tytuł prawny: gospodarstwo rolne - rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny: - inne nieruchomości (np. działki, grunty) - powierzchnia (m²), tytuł prawny: II. SKŁADNIKI MIENIA RUCHOMEGO: - pojazdy mechaniczne marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa: - maszyny - rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa: - inne przedmioty wartościowe rodzaj, wartość szacunkowa:

8 III. ZASOBY PIENIĘŻNE: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:: - papiery wartościowe - wartość szacunkowa: III. INNE, DODATKOWE INFORMACJE O STANIE MAJĄTKOWYM: Składając osobiście niniejsze oświadczenie oświadczam, że jestem świadomy karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. odpowiedzialności (Miejscowość i data) (Podpis) *) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny