WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu 4. Tytuł prawny do zajmowania lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze prawo do lokalu ( lokatorskie lub własnościowe) d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej e) własność innego lokalu mieszkalnego f) własność domu jednorodzinnego g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal h) inny tytuł prawny i) bez tytułu prawnego ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5. Powierzchnia użytkowa lokalu w tym: a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu 6. Liczba osób niepełnosprawnych: a) poruszających się na wózku b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju 7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie a) jest b) brak ** 8. Sposób ogrzewania wody: centralna ciepła woda a) jest b) brak ** 9. Instalacja gazu przewodowego a) jest b) brak ** 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym: 11. Razem dochody gospodarstwa domowego (według deklaracji) 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc: *** (wg okazanych dokumentów) Potwierdza zarządca domu pkt. 2-5, 7-9, 12 ( podpis zarządcy ) (Podpis wnioskodawcy) Podpis przyjmującego ** ) niepotrzebne skreślić ***) miesiąc, w którym składany jest wniosek

2 ( imię i nazwisko składającego deklarację) Dąbrowa Tarnowska: (dokładny adres) DEKLARACJA O DOCHODACH Za okres: (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożonych wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: Imię i Nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Miejsce nauki i pracy Źródło dochodu Wysokość dochodu RAZEM: Średni miesięczny dochód gospodarstwa domowego w zł. Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego w zł.

3 Składając osobiście niniejszą deklarację o ś w i a d c z a m, że jest mi wiadomo iż dokumenty na podstawie których zdeklarowałem (am) dochody, jestem, zobowiązany (a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1. Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu: - za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania (dochód brutto) oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodów (dochód brutto z ostatnich 3-ch miesięcy) - za dochód uważa się również zasiłki chorobowe, rodzinne, dodatki pielęgnacyjne, zasiłki stałe z MGOPS, pomoc pieniężną dla rodzin zastępczych z PCPR, alimenty, stypendia, emerytury i renty zagraniczne, dochody z prac dorywczych i z wynagrodzeń uczniowskich. - dochód z gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z hektara przeliczeniowego. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej oraz jednorazowych świadczeń w naturze z pomocy społecznej, zasiłków pielęgnacyjnych i dodatków mieszkaniowych.

4 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja urodzona/y. (imię i nazwisko) Oświadczam, że na stan majątkowy *) członków gospodarstwa domowego składa się: I. Mieszkanie: - wielkość (w m 2), charakter własności. Miejscowość.. II. Nieruchomości: - dom (wielkość /w m 2/).. - lokal mieszkalny (wielkość /m 2/).. - place, działki (powierzchnia w m 2). - gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) Miejscowość III. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa) - maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)... - inne ruchomości ( rodzaj, wartość szacunkowa). - inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

5 IV. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. wysokość nominalna) - przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) V. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:. Oświadczam, żegnana jest mi treść art kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych lub zatajenie prawdy. Miejscowość i data. Podpis. *) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny **) po wypełnieniu objęte tajemnicą danych osobowych.