Gwarancja Ochrona BRP-8215

Transkrypt

1 Za ącznik nr 2 do wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie (01/2016) WYPE NIĆ D UGOPISEM DRUKOWANYMI LITERAMI ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM I. UBEZPIECZONY/UBEZPIECZAJĄCY* Nazwisko i imię Zawód wykonywany II. UBEZPIECZAJĄCY (Obowiązkowe gdy Ubezpieczający jest inną osobą niż Ubezpieczony) Nazwisko i imię / Nazwa Zakres obowiązków Numer wniosku Agent PESEL PESEL/ REGON III. WYBÓR OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA I OGÓLNYCH WARUNKÓW DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA Ubezpieczenie podstawowe: Compensa Prestiż Nova BRP-8015 Gwarancja Komfort BRP-8115 Gwarancja Ochrona BRP-8215 Gwarancja Renta BRP-8315 Suma ubezpieczenia w PLN Sk adka w PLN na wypadek śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8015 na wypadek poważnego zachorowania BRP-8015 na wypadek choroby nowotworowej BRP-8015 na wypadek trwałego inwalidztwa w wyniku BRP-8015 Do dat ko we in dy wi du al ne ubez pie cze nie na wy pa dek: śmierci w następstwie BRP-8615 śmierci w następstwie wypadku komunikacyjnego BRP-8715 pobytu w szpitalu w następ stwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8815 na wypadek trwałej utraty zdrowia w następstwie BRP-8915 całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy z przejęciem opłacania składek BRP-9015 Zasi ek dzienny w PLN IV. OŚWIADCZENIE Składka regularna Oświadczam że przed podpisaniem niniejszego załącznika nr 2 została mi doręczona karta produktu do wybranego przeze mnie ubezpieczenia podstawowego oraz ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia podstawowego o nazwie zgodnej z nazwą ubezpieczenia podstawowego wybranego przeze mnie w rozdziale III niniejszego załącznika nr 2 (w przypadku produktu z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym załącznik nr 1 dotyczący m.in. opłat w tym ubezpieczeniu i regulaminy wybranych przeze mnie funduszy) oraz ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych o nazwach i symbolach zgodnych z nazwami i symbolami ubezpieczeń dodatkowych wybranych przeze mnie w rozdziale III niniejszego załącznika nr 2 obowiązujące na dzień podpisania niniejszego załącznika nr 2 zapoznałem/am się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień agenta wybrałem/am najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy ubezpieczenia. miejscowość podpis Ubezpieczonego podpis Ubezpieczającego Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy II Wydzia Gospodarczy KRS Al. Jerozolimskie Warszawa NIP Kapita zak adowy: zł op acony w ca ości Compensa Kontakt: /4 ORYGINA

2 Za ącznik nr 2 do wniosku o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie (01/2016) WYPE NIĆ D UGOPISEM DRUKOWANYMI LITERAMI ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM I. UBEZPIECZONY/UBEZPIECZAJĄCY* Nazwisko i imię Zawód wykonywany II. UBEZPIECZAJĄCY (Obowiązkowe gdy Ubezpieczający jest inną osobą niż Ubezpieczony) Nazwisko i imię / Nazwa Zakres obowiązków Numer wniosku Agent PESEL PESEL/ REGON III. WYBÓR OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA I OGÓLNYCH WARUNKÓW DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA Ubezpieczenie podstawowe: Compensa Prestiż Nova BRP-8015 Gwarancja Komfort BRP-8115 Gwarancja Ochrona BRP-8215 Gwarancja Renta BRP-8315 Suma ubezpieczenia w PLN Sk adka w PLN na wypadek śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8015 na wypadek poważnego zachorowania BRP-8015 na wypadek choroby nowotworowej BRP-8015 na wypadek trwałego inwalidztwa w wyniku BRP-8015 Do dat ko we in dy wi du al ne ubez pie cze nie na wy pa dek: śmierci w następstwie BRP-8615 śmierci w następstwie wypadku komunikacyjnego BRP-8715 pobytu w szpitalu w następ stwie nieszczęśliwego wypadku BRP-8815 na wypadek trwałej utraty zdrowia w następstwie BRP-8915 całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy z przejęciem opłacania składek BRP-9015 Zasi ek dzienny w PLN IV. OŚWIADCZENIE Składka regularna Oświadczam że przed podpisaniem niniejszego załącznika nr 2 została mi doręczona karta produktu do wybranego przeze mnie ubezpieczenia podstawowego oraz ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia podstawowego o nazwie zgodnej z nazwą ubezpieczenia podstawowego wybranego przeze mnie w rozdziale III niniejszego załącznika nr 2 (w przypadku produktu z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym załącznik nr 1 dotyczący m.in. opłat w tym ubezpieczeniu i regulaminy wybranych przeze mnie funduszy) oraz ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych o nazwach i symbolach zgodnych z nazwami i symbolami ubezpieczeń dodatkowych wybranych przeze mnie w rozdziale III niniejszego załącznika nr 2 obowiązujące na dzień podpisania niniejszego załącznika nr 2 zapoznałem/am się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień agenta wybrałem/am najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy ubezpieczenia. miejscowość podpis Ubezpieczonego podpis Ubezpieczającego Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy II Wydzia Gospodarczy KRS Al. Jerozolimskie Warszawa NIP Kapita zak adowy: zł op acony w ca ości Compensa Kontakt: /4 KOPIA

3 V. OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego o ile takie badanie było przeprowadzone. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? W przypadku odpowiedzi Tak prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień okres przebywania na zwolnieniu jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub specjalistycznej konsultacji lekarskiej? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa białaczka choroba serca nadciśnienie tętnicze dolegliwości ze strony układu krążenia udar padaczka choroba płuc duszności stwardnienie rozsiane choroba żołądka jelit wątroby trzustki cukrzyca choroba nerek niedowład zaburzenia psychiczne depresja nerwica próba samobójcza nadużywanie alkoholu środków odurzających leków nosicielstwo wirusa HIV zespół upośledzenia odporności (AIDS) choroby układu kostnostawowego dyskopatia? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują następujące czynniki szkodliwe lub niebezpieczne: posługiwanie się bronią palną materiałami wybuchowymi praca na wysokości powyżej 5 metrów praca pod ziemią nurkowanie wysokie napięcie pyły przemysłowe hałas wibracje siły specjalne lotnictwo. Czy Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach będących w stanie wojny stanu wojennego stanu wyjątkowego lub gdzie występują rozruchy zamieszki bunty akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani zawodowo lub spędza wolny czas uprawiając następujące sporty: sporty motorowe motorowodne narty wodne windsurfing surfing kitesurfing nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą rafting baloniarstwo bungee jumping paralotniarstwo spadochroniarstwo szybownictwo motolotniarstwo sporty lotnicze downhill base jumping speleologia wspinaczka wysokogórska i skałkowa zorbing sporty walki lub udziału w wyścigach lub rajdach samochodowych motorowych motorowodnych motokrosowych i regatach żeglarskich? Proszę podać informacje o placówkach medycznych w których zatrudnieni są lekarze prowadzący pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa adres numer telefonu: Oświadczam że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy/a że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. VI. ANKIETA MEDYCZNA miejscowość podpis Ubezpieczonego Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. W przypadku odpowiedzi Tak na którekolwiek z nich prosimy o podanie bliższych szczegó ów w polu odpowiedzi szczegółowe Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? 2. Ilość wypijanego alkoholu w ciągu miesiąca. Proszę podać rodzaj i ilość wypijanego alkoholu w litrach: 3. Czy pali Pan/Pani lub rzucił palenie w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed dniem podpisania niniejszego wniosku? Pytania szczegółowe: Rodzaj tytoniu? Rodzaj liquida (dotyczy e-papierosów)? Od kiedy? 4. Czy teraz lub w przeszłości przyjmował/a Pan/Pani narkotyki środki odurzające lub nadużywał/a Pan/Pani alkoholu? Pytania szczegółowe: Jakie? Jak długo? Kiedy ostatnio? 5. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? Pytania szczegółowe: Ile razy? Kiedy? Z jakiego powodu? Rozpoznanie? Prosimy o dołączenie kserokopii kart informacyjnych i wyniku badania histopatologicznego o ile takie badanie było przeprowadzone. 6. Czy był/a Pan/i poddany badaniom laboratoryjnym krwi i moczu których wyniki były nieprawidłowe i wymagały dalszej diagnostyki konsultacji lekarskich w okresie ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? Kiedy? Z jakiego powodu? Zalecenia lekarza oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych badań. 7. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub specjalistycznej konsultacji lekarskiej? Kiedy? Z jakiego powodu? Zalecenia lekarza oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych badań. 8. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani stosowanie leków przez okres dłuższy niż 14 dni lub obecnie przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki? Pytania szczegółowe: Od kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? Nazwy leków? 9. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku kiedykolwiek wystąpiły u Pana/Pani poniższe dolegliwości lub choroby? Pytania szczegółowe: Rodzaj dolegliwości postawione rozpoznanie choroby data rozpoczęcia i zakończenia leczenia stosowane lub planowane leczenie. piwo l wino l Nie piję alkohol wysokoprocentowy l palę/pali em/am papierosów/fajek/cygar/ e-papieros sztuk dziennie 2/4 ORYGINA

4 V. OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego o ile takie badanie było przeprowadzone. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? W przypadku odpowiedzi Tak prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień okres przebywania na zwolnieniu jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub specjalistycznej konsultacji lekarskiej? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa białaczka choroba serca nadciśnienie tętnicze dolegliwości ze strony układu krążenia udar padaczka choroba płuc duszności stwardnienie rozsiane choroba żołądka jelit wątroby trzustki cukrzyca choroba nerek niedowład zaburzenia psychiczne depresja nerwica próba samobójcza nadużywanie alkoholu środków odurzających leków nosicielstwo wirusa HIV zespół upośledzenia odporności (AIDS) choroby układu kostnostawowego dyskopatia? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują następujące czynniki szkodliwe lub niebezpieczne: posługiwanie się bronią palną materiałami wybuchowymi praca na wysokości powyżej 5 metrów praca pod ziemią nurkowanie wysokie napięcie pyły przemysłowe hałas wibracje siły specjalne lotnictwo. Czy Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach będących w stanie wojny stanu wojennego stanu wyjątkowego lub gdzie występują rozruchy zamieszki bunty akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani zawodowo lub spędza wolny czas uprawiając następujące sporty: sporty motorowe motorowodne narty wodne windsurfing surfing kitesurfing nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą rafting baloniarstwo bungee jumping paralotniarstwo spadochroniarstwo szybownictwo motolotniarstwo sporty lotnicze downhill base jumping speleologia wspinaczka wysokogórska i skałkowa zorbing sporty walki lub udziału w wyścigach lub rajdach samochodowych motorowych motorowodnych motokrosowych i regatach żeglarskich? Proszę podać informacje o placówkach medycznych w których zatrudnieni są lekarze prowadzący pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa adres numer telefonu: Oświadczam że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy/a że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. VI. ANKIETA MEDYCZNA miejscowość podpis Ubezpieczonego Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. W przypadku odpowiedzi Tak na którekolwiek z nich prosimy o podanie bliższych szczegó ów w polu odpowiedzi szczegółowe Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? 2. Ilość wypijanego alkoholu w ciągu miesiąca. Proszę podać rodzaj i ilość wypijanego alkoholu w litrach: 3. Czy pali Pan/Pani lub rzucił palenie w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed dniem podpisania niniejszego wniosku? Pytania szczegółowe: Rodzaj tytoniu? Rodzaj liquida (dotyczy e-papierosów)? Od kiedy? 4. Czy teraz lub w przeszłości przyjmował/a Pan/Pani narkotyki środki odurzające lub nadużywał/a Pan/Pani alkoholu? Pytania szczegółowe: Jakie? Jak długo? Kiedy ostatnio? 5. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? Pytania szczegółowe: Ile razy? Kiedy? Z jakiego powodu? Rozpoznanie? Prosimy o dołączenie kserokopii kart informacyjnych i wyniku badania histopatologicznego o ile takie badanie było przeprowadzone. 6. Czy był/a Pan/i poddany badaniom laboratoryjnym krwi i moczu których wyniki były nieprawidłowe i wymagały dalszej diagnostyki konsultacji lekarskich w okresie ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku? Kiedy? Z jakiego powodu? Zalecenia lekarza oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych badań. 7. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub specjalistycznej konsultacji lekarskiej? Kiedy? Z jakiego powodu? Zalecenia lekarza oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych badań. 8. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku zalecono Panu/Pani stosowanie leków przez okres dłuższy niż 14 dni lub obecnie przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki? Pytania szczegółowe: Od kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? Nazwy leków? 9. Czy w ciągu ostatnich 10 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku kiedykolwiek wystąpiły u Pana/Pani poniższe dolegliwości lub choroby? Pytania szczegółowe: Rodzaj dolegliwości postawione rozpoznanie choroby data rozpoczęcia i zakończenia leczenia stosowane lub planowane leczenie. piwo l wino l Nie piję alkohol wysokoprocentowy l palę/pali em/am papierosów/fajek/cygar/ e-papieros sztuk dziennie 2/4 KOPIA

5 a) choroby nowotworowe (nowotwory łagodne złośliwe)? b) bóle w klatce piersiowej zaburzenia rytmu serca kołatanie serca choroba niedokrwienna serca zawał serca nadciśnienie tętnicze wada serca niewydolność krążenia udar mózgu choroby lub dolegliwości układu krążenia? c) przewlekła chrypka lub kaszel duszność astma oskrzelowa przewlekłe zapalenie oskrzeli rozedma zapalenie płuc gruźlica choroby lub dolegliwości układu oddechowego? d) nawracające bóle brzucha choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy choroby wątroby lub pęcherzyka żółciowego choroby trzustki choroby jelit zaburzenia wchłaniania choroby lub dolegliwości przewodu pokarmowego? e) zapalenie nerek kamica układu moczowego nawracające zakażenia układu moczowego patologie narządu rodnego u kobiet patologie sutka choroby układu moczowego lub płciowego? f) podwyższony poziom cukru cholesterolu lub trójglicerydów cukrzyca dna moczanowa choroby tarczycy zaburzenia hormonalne lub metaboliczne? g) wirusowe zapalenie wątroby choroby odzwierzęce choroby zakaźne w tym przenoszone drogą płciową? h) zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) choroby związane z AIDS dodatni wynik badania w kierunku wirusa HIV lub obecność przeciwciał anty-hiv w badaniach laboratoryjnych? i) omdlenia utraty przytomności zaburzenia równowagi padaczka niedowłady porażenia zaburzenia psychiczne nerwica depresja choroby lub dolegliwości układu nerwowego lub psychiczne? j) dyskopatie zwyrodnienia stany zapalne kości lub stawów choroby lub dolegliwości układu kostnego stawowego mięśniowego lub tkanki łącznej? k) choroby oczu uszu oraz zaburzeń wzroku lub słuchu? l) choroby schorzenia lub dolegliwości które nie zostały wymienione? 10.Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku otrzymał/a Pan/Pani zwolnienie lekarskie na okres dłuższy niż 14 dni? Pytania szczegółowe: Kiedy? Na jaki okres? Z jakiego powodu? 11.Czy kiedykolwiek ubiegał/a się lub otrzymał/a Pan/Pani rentę chorobową (inwalidzką świadczenia rehabilitacyjne zasiłek pielęgnacyjny lub stopień niepełnosprawności)? Pytania szczegółowe: Na jaki okres? Z jakiego powodu? Grupa/stopień niezdolności do pracy lub stopień niepełnosprawności? 12.Czy ktoś z najbliższej rodziny (rodzice rodzeństwo) chorował lub zmarł przed 65 rokiem życia z powodu: nowotworu chorób serca lub układu krążenia cukrzycy zaburzeń psychicznych chorób wrodzonych lub dziedzicznych? rodz. pokrewieństwa rodz. schorzenia wiek rozpoznania wiek śmierci 13.Czy uprawia Pan/Pani zawodowo lub spędza wolny czas uprawiając następujące sporty: sporty motorowe motorowodne narty wodne windsurfing surfing kitesurfing nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą rafting baloniarstwo bungee jumping paralotniarstwo spadochroniarstwo szybownictwo motolotniarstwo sporty lotnicze downhill base jumping speleologia wspinaczka wysokogórska i skałkowa zorbing sporty walki lub udziału w wyścigach lub rajdach samochodowych motorowych motorowodnych motokrosowych i regatach żeglarskich? Pytania szczegółowe: Jaki? Od kiedy? Jak często? 14.Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują następujące czynniki szkodliwe lub niebezpieczne: posługiwanie się czynniki szkodliwe: bronią palną materiałami wybuchowymi praca na wysokości powyżej 5 metrów praca pod ziemią nurkowanie wysokie napięcie pyły przemysłowe hałas wibracje siły specjalne lotnictwo. Czy Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach będących w stanie wojny stanu wojennego stanu wyjątkowego lub gdzie występują rozruchy zamieszki bunty akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 15. Czy posiada Pan/Pani umowy ubezpieczeń zawarte z innymi towarzystwami ubezpieczeń na życie a jeśli tak to na jakie sumy ubezpieczenia? Czy kiedykolwiek odmówiono Panu/Pani zawarcia umowy ubezpieczenia na życie a jeżeli tak to z jakiego powodu? Proszę podać informacje o placówkach medycznych w których zatrudnieni są lekarze prowadzący pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa adres numer telefonu: Oświadczam że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy/a że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. miejscowość podpis Ubezpieczonego / Ubezpieczającego VII. LIMITY UNDERWRITINGU MEDYCZNEGO łącznie ze wszystkich aktywnych umów podstawowych i złożonych wniosków Ubezpieczonego Wiek wstępu 3 m.< 18 l. ** 3m. 45* 46 55* Suma ryzyka (SR) skumulowana ze wszystkich aktywnych umów podstawowych i złożonych wniosków Ubezpieczonego (PLN) w tym ubezpieczeń grupowych* ** > > > > > Oświadczenie o stanie zdrowia Brak zdolności ubezpieczeniowej 56 64* 65* + badania medyczne * Suma ryzyka = suma ubezpieczenia + ½ składki rocznej dla produktów z UFK lub suma Ubezpieczenia dla produktów tradycyjnych bez UFK dla osób > 18 l. ** Umowy tradycyjne bez UFK wiek wstępu 3 m.< 18 l. 3/4 ORYGINA

6 a) choroby nowotworowe (nowotwory łagodne złośliwe)? b) bóle w klatce piersiowej zaburzenia rytmu serca kołatanie serca choroba niedokrwienna serca zawał serca nadciśnienie tętnicze wada serca niewydolność krążenia udar mózgu choroby lub dolegliwości układu krążenia? c) przewlekła chrypka lub kaszel duszność astma oskrzelowa przewlekłe zapalenie oskrzeli rozedma zapalenie płuc gruźlica choroby lub dolegliwości układu oddechowego? d) nawracające bóle brzucha choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy choroby wątroby lub pęcherzyka żółciowego choroby trzustki choroby jelit zaburzenia wchłaniania choroby lub dolegliwości przewodu pokarmowego? e) zapalenie nerek kamica układu moczowego nawracające zakażenia układu moczowego patologie narządu rodnego u kobiet patologie sutka choroby układu moczowego lub płciowego? f) podwyższony poziom cukru cholesterolu lub trójglicerydów cukrzyca dna moczanowa choroby tarczycy zaburzenia hormonalne lub metaboliczne? g) wirusowe zapalenie wątroby choroby odzwierzęce choroby zakaźne w tym przenoszone drogą płciową? h) zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) choroby związane z AIDS dodatni wynik badania w kierunku wirusa HIV lub obecność przeciwciał anty-hiv w badaniach laboratoryjnych? i) omdlenia utraty przytomności zaburzenia równowagi padaczka niedowłady porażenia zaburzenia psychiczne nerwica depresja choroby lub dolegliwości układu nerwowego lub psychiczne? j) dyskopatie zwyrodnienia stany zapalne kości lub stawów choroby lub dolegliwości układu kostnego stawowego mięśniowego lub tkanki łącznej? k) choroby oczu uszu oraz zaburzeń wzroku lub słuchu? l) choroby schorzenia lub dolegliwości które nie zostały wymienione? 10.Czy w ciągu ostatnich 5 lat przed dniem podpisania niniejszego wniosku otrzymał/a Pan/Pani zwolnienie lekarskie na okres dłuższy niż 14 dni? Pytania szczegółowe: Kiedy? Na jaki okres? Z jakiego powodu? 11.Czy kiedykolwiek ubiegał/a się lub otrzymał/a Pan/Pani rentę chorobową (inwalidzką świadczenia rehabilitacyjne zasiłek pielęgnacyjny lub stopień niepełnosprawności)? Pytania szczegółowe: Na jaki okres? Z jakiego powodu? Grupa/stopień niezdolności do pracy lub stopień niepełnosprawności? 12.Czy ktoś z najbliższej rodziny (rodzice rodzeństwo) chorował lub zmarł przed 65 rokiem życia z powodu: nowotworu chorób serca lub układu krążenia cukrzycy zaburzeń psychicznych chorób wrodzonych lub dziedzicznych? rodz. pokrewieństwa rodz. schorzenia wiek rozpoznania wiek śmierci 13.Czy uprawia Pan/Pani zawodowo lub spędza wolny czas uprawiając następujące sporty: sporty motorowe motorowodne narty wodne windsurfing surfing kitesurfing nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą rafting baloniarstwo bungee jumping paralotniarstwo spadochroniarstwo szybownictwo motolotniarstwo sporty lotnicze downhill base jumping speleologia wspinaczka wysokogórska i skałkowa zorbing sporty walki lub udziału w wyścigach lub rajdach samochodowych motorowych motorowodnych motokrosowych i regatach żeglarskich? Pytania szczegółowe: Jaki? Od kiedy? Jak często? 14.Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują następujące czynniki szkodliwe lub niebezpieczne: posługiwanie się czynniki szkodliwe: bronią palną materiałami wybuchowymi praca na wysokości powyżej 5 metrów praca pod ziemią nurkowanie wysokie napięcie pyły przemysłowe hałas wibracje siły specjalne lotnictwo. Czy Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach będących w stanie wojny stanu wojennego stanu wyjątkowego lub gdzie występują rozruchy zamieszki bunty akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 15. Czy posiada Pan/Pani umowy ubezpieczeń zawarte z innymi towarzystwami ubezpieczeń na życie a jeśli tak to na jakie sumy ubezpieczenia? Czy kiedykolwiek odmówiono Panu/Pani zawarcia umowy ubezpieczenia na życie a jeżeli tak to z jakiego powodu? Proszę podać informacje o placówkach medycznych w których zatrudnieni są lekarze prowadzący pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa adres numer telefonu: Oświadczam że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy/a że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. miejscowość podpis Ubezpieczonego / Ubezpieczającego VII. LIMITY UNDERWRITINGU MEDYCZNEGO łącznie ze wszystkich aktywnych umów podstawowych i złożonych wniosków Ubezpieczonego Wiek wstępu 3 m.< 18 l. ** 3m. 45* 46 55* Suma ryzyka (SR) skumulowana ze wszystkich aktywnych umów podstawowych i złożonych wniosków Ubezpieczonego (PLN) w tym ubezpieczeń grupowych* ** > > > > > Oświadczenie o stanie zdrowia Brak zdolności ubezpieczeniowej 56 64* 65* + badania medyczne * Suma ryzyka = suma ubezpieczenia + ½ składki rocznej dla produktów z UFK lub suma Ubezpieczenia dla produktów tradycyjnych bez UFK dla osób > 18 l. ** Umowy tradycyjne bez UFK wiek wstępu 3 m.< 18 l. 3/4 KOPIA

7 VIII. AGENT Oświadczenie Agenta Przekazałem/łam Ubezpieczającemu pełne informacje o ubezpieczeniu w szczególności o kosztach z nim związanych oraz Ogólne warunki ubezpieczenia Ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych kartę produktu oraz regulaminy funduszy (w przypadku produktu z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym) na podstawie których zostanie zawarta umowa ubezpieczenia. Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym załączniku nr 2. Zweryfikowałem/łam tożsamość Ubezpieczającego Ubezpieczonego i poprawność ich danych na podstawie okazanych mi dokumentów tożsamości ze zdjęciem. Data DD MM R R R R Nazwisko i imię podpis Agenta 4/4 ORYGINA

8 VIII. AGENT Oświadczenie Agenta Przekazałem/łam Ubezpieczającemu pełne informacje o ubezpieczeniu w szczególności o kosztach z nim związanych oraz Ogólne warunki ubezpieczenia Ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych kartę produktu oraz regulaminy funduszy (w przypadku produktu z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym) na podstawie których zostanie zawarta umowa ubezpieczenia. Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym załączniku nr 2. Zweryfikowałem/łam tożsamość Ubezpieczającego Ubezpieczonego i poprawność ich danych na podstawie okazanych mi dokumentów tożsamości ze zdjęciem. Data DD MM R R R R Nazwisko i imię podpis Agenta 4/4 KOPIA