P eć K M Obywatelstwo Adres sta y. Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia 01 MM RRRR

Transkrypt

1 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego Wniosek zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, na życie DRUKOWANYMI Między Nami LITERAMI Pośrednik Numer wniosku Nazwa Grupy WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (należy wypełnić wszystkie pola) Nr RDS Zawód wykonywany Nazwisko i imię Data urodzenia DD MM R R R R PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości P eć K M Obywatelstwo Adres sta y Nr tel. kom. Ulica Kod pocztowy Adres do korespondencji Ulica 2. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Wariant ochrony ubezpieczeniowej nr Miejscowość Kod pocztowy Miejscowość UPOSAŻENI NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej Nr domu Nr domu Nr mieszkania Nr mieszkania Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia 1. określony w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami. 01 MM RRRR Składka miesięczna tytułu Umowy (zgodnie wybranym wariantem) Częstotliwość Składka miesięczna opłacania z tytułu składek Umowy określona Załączniku (zgodnie Nr z wybranym z do Wniosku wariantem), zawarcie umowy indywidualnego z Częstotliwość opłacania składek określona w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego na na życie życie Między Między Nami. Nami. Uwaga: Pierwsza składka z tytułu Umowy powinna zostać opłacona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wpłaty pierwszej składki należy dokonać na konto nr OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia, należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji, dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień, okres przebywania na zwolnieniu, jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub konsultacji lekarskich w związku z nieprawidłowymi wynikami badań medycznych, wykrytymi nieprawidłowościami zdrowotnymi lub odczuwanymi przez Pana/Panią dolegliwościami (bóle głowy, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, bóle brzucha, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, choroby układu kostno-stawowego, dyskopatia)? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa, białaczka, choroba serca, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości ze strony układu krążenia, udar, padaczka, choroba płuc, duszności, stwardnienie rozsiane, choroba żołądka, jelit, wątroby, trzustki, cukrzyca, choroba nerek, niedowład, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania (depresji, nerwicy, próby samobójczej), nadużywanie alkoholu, środków odurzających, leków, nosicielstwo wirusa HIV, zespół upośledzenia odporności (AIDS), inną niż wymienione poważną chorobę lub wadę wrodzoną lub poważny uraz? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują czynniki szkodliwe lub niebezpieczne (żołnierz zawodowy niezależnie od rodzaju jednostki wojskowej, policjant, agent ochrony, górnik pracujący pod ziemią, górnik w kopalniach odkrywkowych, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, strażak, osoba wykonująca prace na wysokościach powyżej 3 metrów lub pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, ratownik górski, wodny lub lotniczy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik wykonujący prace związane z wykorzystaniem materiałów wybuchowych w tym ich transport, pracownik przewożący paliwa lub ładunki niebezpieczne, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, kierowca wyścigowy i rajdowy) albo Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach niestabilnych politycznie, będących w stanie wojny lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby, spędza czas w sposób ogólnie uznany za niebezpieczny (zawodowym, amatorskim lub rekreacyjnym uprawianiem sportów motorowych, motorowodnych, nart wodnych, windsurfingu, surfingu, kitesurfingu, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, raftingu, baloniarstwa, bungee jumpingu, paralotniarstwa, spadochroniarstwa, szybownictwa, motolotniarstwa, sportów lotniczych, downhillu, base jumpingu, speleologii, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, zorbingu, sportów walki lub udziału danej osoby w wyścigach lub rajdach samochodowych, motorowych, motorowodnych, motokrosowych i regatach żeglarskich)? Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa, adres, numer telefonu: Oświadczam, że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia, są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy / a, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. miejscowość podpis osoby składającej wniosek Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /2 ORYGINAŁ

2

3 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego Wniosek zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, na życie DRUKOWANYMI Między Nami LITERAMI Pośrednik Numer wniosku Nazwa Grupy WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK (należy wypełnić wszystkie pola) Nr RDS Zawód wykonywany Nazwisko i imię Data urodzenia DD MM R R R R PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości P eć K M Obywatelstwo Adres sta y Nr tel. kom. Ulica Kod pocztowy Adres do korespondencji Ulica 2. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA Wariant ochrony ubezpieczeniowej nr Miejscowość Kod pocztowy Miejscowość UPOSAŻENI NA WYPADEK ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej Nr domu Nr domu Nr mieszkania Nr mieszkania Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia 1. określony w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami. 01 MM RRRR Składka Składka miesięczna miesięczna z tytułu tytułu Umowy Umowy (zgodnie (zgodnie z wybranym wybranym wariantem) wariantem), z Częstotliwość opłacania składek określona Załączniku Nr do Wniosku zawarcie umowy indywidualnego z Częstotliwość opłacania składek określona w Załączniku Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy indywidualnego na na życie życie Między Między Nami. Nami. Uwaga: Pierwsza składka z tytułu Umowy powinna zostać opłacona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wpłaty pierwszej składki należy dokonać na konto nr OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe 1. Wzrost cm Waga kg Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? W przypadku odpowiedzi TAK na pytanie 2 6 Oświadczenia o stanie zdrowia, należy wypełnić Ankietę medyczną. 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie liczby hospitalizacji, dat hospitalizacji oraz załączenie kopii kart leczenia szpitalnego i wyniku badania histopatologicznego. 3. Czy przebywa Pan/Pani aktualnie na zwolnieniu lekarskim lub przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu dłużej niż 21 kolejnych dni w ciągu ostatnich 2 lat? W przypadku odpowiedzi Tak, prosimy o wpisanie jakie choroby lub dolegliwości były powodem zwolnień, okres przebywania na zwolnieniu, jak długo? 4. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności? 5. Czy w ciągu ostatnich 5 lat zalecono Panu/Pani wykonanie badań diagnostycznych lub konsultacji lekarskich w związku z nieprawidłowymi wynikami badań medycznych, wykrytymi nieprawidłowościami zdrowotnymi lub odczuwanymi przez Pana/Panią dolegliwościami (bóle głowy, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, bóle brzucha, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, choroby układu kostno-stawowego, dyskopatia)? 6. Czy zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub zdiagnozowano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób lub dolegliwości: choroba nowotworowa, białaczka, choroba serca, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości ze strony układu krążenia, udar, padaczka, choroba płuc, duszności, stwardnienie rozsiane, choroba żołądka, jelit, wątroby, trzustki, cukrzyca, choroba nerek, niedowład, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania (depresji, nerwicy, próby samobójczej), nadużywanie alkoholu, środków odurzających, leków, nosicielstwo wirusa HIV, zespół upośledzenia odporności (AIDS), inną niż wymienione poważną chorobę lub wadę wrodzoną lub poważny uraz? 7. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują czynniki szkodliwe lub niebezpieczne (żołnierz zawodowy niezależnie od rodzaju jednostki wojskowej, policjant, agent ochrony, górnik pracujący pod ziemią, górnik w kopalniach odkrywkowych, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, strażak, osoba wykonująca prace na wysokościach powyżej 3 metrów lub pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, ratownik górski, wodny lub lotniczy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik wykonujący prace związane z wykorzystaniem materiałów wybuchowych w tym ich transport, pracownik przewożący paliwa lub ładunki niebezpieczne, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, kierowca wyścigowy i rajdowy) albo Pana/Pani praca wiąże się z przebywaniem na terytoriach niestabilnych politycznie, będących w stanie wojny lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub istnieje zagrożenie epidemiologiczne? 8. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby, spędza czas w sposób ogólnie uznany za niebezpieczny (zawodowym, amatorskim lub rekreacyjnym uprawianiem sportów motorowych, motorowodnych, nart wodnych, windsurfingu, surfingu, kitesurfingu, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, raftingu, baloniarstwa, bungee jumpingu, paralotniarstwa, spadochroniarstwa, szybownictwa, motolotniarstwa, sportów lotniczych, downhillu, base jumpingu, speleologii, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, zorbingu, sportów walki lub udziału danej osoby w wyścigach lub rajdach samochodowych, motorowych, motorowodnych, motokrosowych i regatach żeglarskich)? Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa, adres, numer telefonu: Oświadczam, że podane przeze mnie dane w tym dane dotyczące stanu zdrowia, są kompletne i zgodne z prawdą; jestem świadomy / a, że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group ma prawo odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym. miejscowość podpis osoby składającej wniosek Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakładowy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /2 KOPIA

4

5 OŚWIADCZENIE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ O OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ 1. Oświadczam, że przed podpisaniem wniosku o zawarcie Umowy otrzymałem/am oraz zapoznałem/am się z Ogólnymi warunkami indywidualnego Między Nami i odpowiednimi Ogólnymi warunkami ubezpieczeń dodatkowych, a w szczególności z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, sumami, zasadami opłacania składek, zasadami stosowania okresowego ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa (karencja) oraz wyłączeniami odpowiedzialności Towarzystwa. 2. a) Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Podstawa prawna: art. 38 ust. 6 w związku z art. 38 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej i art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 1) b) Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group innym zakładom ubezpieczeń na ich pisemne żądanie, przetwarzanych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przeze mnie, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu zawartej Umowy i wysokości tego świadczenia, a także do udzielania posiadanych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z Umowy do świadczenia i jego wysokości. Podstawa prawna: art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. 1) 3. Wyrażam zgodę, w trybie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. 1) 4. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na przesyłanie mi powiadomień, wniosków i oświadczeń mających związek z zawartą przeze mnie Umową środkami komunikacji elektronicznej na adres oraz numer telefonu komórkowego podany w niniejszym wniosku. 5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 6. Oświadczenie woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych. Niewypełnienie żadnego z pól wyboru TAK NIE oznacza brak zgody, chyba że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie oświadczenia: a) w przypadku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub , lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa, b) w przypadku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub , lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. 1) Zgoda na udostępnienie danych w celach marketingowych. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group danych obejmujących wskazane w niniejszym wniosku: imię i nazwisko, PESEL, adres do korespondencji, oraz nr telefonu w celach marketingowych rozumianych jako marketing bezpośredni, oferowanie własnych produktów i usług, badanie satysfakcji Klienta, oraz przesyłanie informacji handlowych. Zgoda obejmuje możliwość przekazywania ww. danych Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 2) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych. Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku adres lub nr telefonu informacji handlowej przez: a) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie b) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 3) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących. Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne, wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez: a) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie b) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 4) Zgoda na weryfikację danych w Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group na potrzeby sporządzenia indywidualnej oferty na produkty ubezpieczeń majątkowych ze zniżką. Wyrażam zgodę na zweryfikowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz polisie potwierdzającej umowę zawartą na podstawie niniejszego wniosku z Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa w celu przygotowania i przedłożenia mi dostosowanej do moich indywidualnych potrzeb oferty ubezpieczeniowej na produkty ubezpieczeń majątkowych ze zniżką Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przekaże Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group informację, że wyrażam zgodę na przyjęcie oferty od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group. Tak Nie OŚWIADCZENIE POŚREDNIKA miejscowość podpis osoby składającej wniosek Powyższy podpis stanowi jednocześnie wzór podpisu 1. Oświadczam, iż zweryfikowałem/am tożsamość osoby wnioskującej o objęcie ochroną ubezpieczeniową i poprawność jej danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam własnoręczność powyżej złożonego podpisu. 2. Oświadczam, że poinformowałem/am osobę wnioskującą o objęcie ochroną ubezpieczeniową, że w przypadku podania w powyższym Oświadczeniu o stanie zdrowia nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo do odmowy wypłaty Świadczenia. 3. Przekazałem/am osobie wnioskującej o objęcie ochroną ubezpieczeniową pełne informacje o zakresie, sumach oraz Ogólne warunki indywidualnego na życie Między Nami i odpowiednie Ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych, na podstawie których zostanie zawarta Umowa. podpis Pośrednika Informacje od Administratora Danych Osobowych Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana/Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana/Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z Umowy zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pan/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana/Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 1) Brak niniejszej zgody oznacza rezygnację z zawarcia Umowy 2/2 ORYGINAŁ

6

7 OŚWIADCZENIE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ O OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ 1. Oświadczam, że przed podpisaniem wniosku o zawarcie Umowy otrzymałem/am oraz zapoznałem/am się z Ogólnymi warunkami indywidualnego Między Nami i odpowiednimi Ogólnymi warunkami ubezpieczeń dodatkowych, a w szczególności z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, sumami, zasadami opłacania składek, zasadami stosowania okresowego ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa (karencja) oraz wyłączeniami odpowiedzialności Towarzystwa. 2. a) Wyrażam zgodę na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych; powyższa zgoda obejmuje zgodę na udostępnienie przez wymienione powyżej podmioty dokumentacji medycznej. Podstawa prawna: art. 38 ust. 6 w związku z art. 38 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej i art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 1) b) Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group innym zakładom ubezpieczeń na ich pisemne żądanie, przetwarzanych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przeze mnie, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu zawartej Umowy i wysokości tego świadczenia, a także do udzielania posiadanych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z Umowy do świadczenia i jego wysokości. Podstawa prawna: art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. 1) 3. Wyrażam zgodę, w trybie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Narodowego Funduszu Zdrowia o dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości świadczenia lub odszkodowania. 1) 4. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na przesyłanie mi powiadomień, wniosków i oświadczeń mających związek z zawartą przeze mnie Umową środkami komunikacji elektronicznej na adres oraz numer telefonu komórkowego podany w niniejszym wniosku. 5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 6. Oświadczenie woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych. Niewypełnienie żadnego z pól wyboru TAK NIE oznacza brak zgody, chyba że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie oświadczenia: a) w przypadku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub , lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa, b) w przypadku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa na adres centrala@compensa.pl lub za pośrednictwem telefonu pod numerem lub , lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. 1) Zgoda na udostępnienie danych w celach marketingowych. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group danych obejmujących wskazane w niniejszym wniosku: imię i nazwisko, PESEL, adres do korespondencji, oraz nr telefonu w celach marketingowych rozumianych jako marketing bezpośredni, oferowanie własnych produktów i usług, badanie satysfakcji Klienta, oraz przesyłanie informacji handlowych. Zgoda obejmuje możliwość przekazywania ww. danych Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 2) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych. Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku adres lub nr telefonu informacji handlowej przez: a) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie b) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 3) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących. Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne, wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez: a) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie b) Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa Tak Nie 4) Zgoda na weryfikację danych w Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group na potrzeby sporządzenia indywidualnej oferty na produkty ubezpieczeń majątkowych ze zniżką. Wyrażam zgodę na zweryfikowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz polisie potwierdzającej umowę zawartą na podstawie niniejszego wniosku z Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa w celu przygotowania i przedłożenia mi dostosowanej do moich indywidualnych potrzeb oferty ubezpieczeniowej na produkty ubezpieczeń majątkowych ze zniżką Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group przekaże Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group informację, że wyrażam zgodę na przyjęcie oferty od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group. Tak Nie OŚWIADCZENIE POŚREDNIKA miejscowość podpis osoby składającej wniosek Powyższy podpis stanowi jednocześnie wzór podpisu 1. Oświadczam, iż zweryfikowałem/am tożsamość osoby wnioskującej o objęcie ochroną ubezpieczeniową i poprawność jej danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam własnoręczność powyżej złożonego podpisu. 2. Oświadczam, że poinformowałem/am osobę wnioskującą o objęcie ochroną ubezpieczeniową, że w przypadku podania w powyższym Oświadczeniu o stanie zdrowia nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo do odmowy wypłaty Świadczenia. 3. Przekazałem/am osobie wnioskującej o objęcie ochroną ubezpieczeniową pełne informacje o zakresie, sumach oraz Ogólne warunki indywidualnego na życie Między Nami i odpowiednie Ogólne warunki ubezpieczeń dodatkowych, na podstawie których zostanie zawarta Umowa. podpis Pośrednika Informacje od Administratora Danych Osobowych Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana/Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie Pana/Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z Umowy zawartej z Panem/Panią. 3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pan/Pani na to zgodę. 4. Przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania. 5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód. 6. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa. 7. Poinformowano Pana/Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych. 1) Brak niniejszej zgody oznacza rezygnację z zawarcia Umowy 2/2 KOPIA

8