WSTĘPNE ZGŁOSZENIE. Niniejszym wyrażam chęć udziału w Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races 2012.

Transkrypt

1 WSTĘPNE ZGŁOSZENIE Niniejszym wyrażam chęć udziału w Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races IMIĘ (wszystkie pola do wypełnienia obowiązkowo drukowanymi literami) NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON KONTAKTOWY E - MAIL PESEL WYKSZTAŁCENIE / WYKONYWANY ZAWÓD SZKOŁA / UCZELNIA / MIEJSCE PRACY

2 ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (JĘZYK/STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI) DOŚWIADCZENIE ŻEGLARSKIE (STOPIEŃ ŻEGLARSKI, ODBYTE REJSY) INNE UMIEJĘTNOŚCI (ARTYSTYCZNE, SPORTOWE, ITP.) MOJE MOCNE STRONY DANE KONTAKTOWE DO RODZICÓW/OPIEKUNÓW/INNYCH OSÓB PRZYJMOWANE LEKI WYBÓR ETAPU* STS Fryderyk Chopin Termin Dni Koszt Opłata Etap I: Saint Malo Lizbona Kadyks Etap II: Kadyks Porto A Coruña Etap III: A Coruña Dublin DANE DOTYCZĄCE UBIORU** S M L XL XXL * należy zaznaczyć krzyżykiem wybrany etap rejsu. ** należy zakreślić odpowiedni rozmiar

3 UWAGA! Komisja Kwalifikacyjna nie jest zobowiązana do podania przyczyn odrzucenia danej kandydatury do Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego. Komisja Kwalifikacyjna z przyczyn organizacyjnych może zaproponować inny przydział na jednostkę lub termin niż zadeklarowany przez kandydata. Postanowienia Komisji są ostateczne. ZGODA OPIEKUNA Wyrażam zgodę na udział w Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races OPINIA SZKOŁY..

4 WYWIAD LEKARSKI (do wypełnienia przez lekarza rodzinnego) Żeglarska Reprezentacja Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races 2012 CZY CIERPI PAN/PANI NA KTÓRĄŚ Z PONIŻSZYCH CHORÓB? (właściwe zaznaczyć): nowotwory, choroby krwi i układu chłonnego choroby układu nerwowego: ośrodkowego (np. epilepsja), obwodowego i narządów zmysłów choroby psychiczne: schizofrenia, stany paranoidalne, psychozy, nerwice nadciśnienie, choroba wieńcowa, niewydolność serca, gorączka reumatyczna, choroby żył i inne choroby układu krążenia astma oskrzelowa, gruźlica, inne choroby płuc choroby wrzodowe układu pokarmowego przepukliny, choroby wątroby i dróg żółciowych (np. kamica), inne choroby układu pokarmowego choroby nerek (np. kamica), gruczołu sterczowego (prostaty) i inne choroby układu moczowo-płciowego złamania, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby zwyrodnieniowe układu kostnego, inne schorzenia kości, mięśni i stawów schorzenia tarczycy, cukrzyca, dna moczanowa, inne schorzenia metaboliczne i hormonalne choroby laryngologiczne (np. zatok, uszu) alergie (np. pokarmowe, skórne, katar sienny, inne) choroby skóry inne: jeżeli tak, to jakie: CZY PRZYJMUJE PAN/PANI JAKIEŚ LEKI? JEŻELI TAK, TO JAKIE I NA JAKIE SCHORZENIE? CZY W OKRESIE OSTATNICH 6 MIESIĘCY BYŁ PAN/PANI HOSPITALIZOWANY? JEŻELI TAK, TO Z JAKIEJ PRZYCZYNY? OPINIA LEKARSKA Zaświadczam, że zgodnie z załączonym wywiadem nie ma przeciwwskazań do udziału w rejsach morskich na jachtach i żaglowcach. imię i nazwisko

5 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Województwo Zachodniopomorskie oraz Gminę Miasto Szczecin i jego jednostki organizacyjne, w tym Centrum Żeglarskie (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami )- w celach związanych z rekrutacją i utworzeniem Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races Wyrażam zgodę na wykorzystanie nieodpłatne mojego wizerunku dla potrzeb promocyjnych Województwa Zachodniopomorskiego oraz Gminy Miasto Szczecin oraz jego jednostek organizacyjnych. REGULAMIN Jeżeli zostanę powołany w poczet reprezentacji, zobowiązuję się do systematycznego uczestniczenia w programie przygotowań, oraz przestrzegania zasad obowiązujących w Centrum Żeglarskim, oraz na jednostce, do której będę przypisany. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie podporządkowania się obowiązującym zasadom, mogę zostać skreślony z listy reprezentacji wraz z utratą całkowitą lub częściową poniesionych kosztów. Do moich obowiązków należeć będzie obsługa stoiska promocyjnego Województwa Zachodniopomorskiego w portach regat The Tall Ships Races Płatności: Płatność za udział w Reprezentacji WojewództwaZachodniopomorskiego na The Tall Ships Races należy uiścić w trzech ratach na konto Centrum Żeglarskiego: PEKAO S.A W tytule przelewu należy podać imię i nazwisko uczestnika, jednostkę i etap TTSR oraz numer raty. Pierwszą ratę w wysokości 500 zł należy uiścić do dnia Drugą ratę w wysokości 500 zł należy uiścić do dnia Trzecią ratę w wysokości pozostałej ceny danego rejsu należy uiścić do dnia Nieopłacanie rat jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału w Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego na TTSR. Pierwsza rata jest całkowicie bezzwrotna w przypadku rezygnacji. W przypadku rezygnacji w terminie do 2 miesięcy przed wykupionym rejsem przysługuje zwrot 50 % dokonanych wpłat z wyłączeniem pierwszej raty. W przypadku rezygnacji na miesiąc lub mniej przed rozpoczęciem wykupionego rejsu uczestnikowi przysługuje zwrot 25 % dokonanych wpłat z wyłączeniem pierwszej raty.