Analiza przyczyn śmierci wewnątrzmacicznej płodów w materiale własnym Analysis of the causes of intrauterine fetal death in own material

Transkrypt

1 43 Analiza rzyczyn śmierci wewnątrzmacicznej łodów w materiale własnym Analysis of the causes of intrauterine fetal death in own material Artykuł oryginalny/original article BEATA RZEPKOWSKA-MISIAK 1, MICHAŁ KREKA 1, ALEKSADRA WIECZEK 1, GRZEGZ KRASOMSKI 1, ZBIGIEW PIETRZAK 1 1 Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Dyrektor: rof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowski Klinika Położnictwa i Ginekologii 2 II Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: rof. dr hab. n. med. Grzegorz Krasomski Adres do koresondencji/address for corresondence: Beata Rzekowska-Misiak Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289, Łódź, Poland tel ; fax: ; beat24ch@interia.l Statystyka/Statistic Liczba słów/word count 1006/1080 Tabele/Tables 7 Ryciny/Figures 0 Piśmiennictwo/References 11 Received: Acceted: Published: Streszczenie Wstê: Œmieræ wewn¹trzmaciczna ³odu jest w dalszym ci¹gu istotnym roblemem krajów rozwijaj¹cych siê. Cel racy. Analiza rzyczyn martwych urodzeñ w Klinice Po³o nictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi w latach Materia³ i metody. Badaniu retrosektywnemu oddano orody odbyte w latach Urodzi³o siê (99.3) ywych noworodków. Gruê badawcz¹ stanowi³y 83 (0.7) martwo urodzone noworodki. Analizy statystycznej dokonano rzy u yciu testu chi kwadrat. Wyniki. W gruie kobiet, które urodzi³y martwe noworodki ierworódki stanowi³y 59, wieloródki 41. Przewa a³y orody rzed ukoñczonym 37. tygodniem ci¹ y (88). Martwe noworodki rodzi³y g³ównie kobiety m³ode oni ej 35 roku ycia. G³ówn¹ rzyczyn¹ martwych urodzeñ by³a niewydolnoœæ ³o yska o nieznanej etiologii (53). ajczêstsz¹ chorob¹ matki wik³aj¹c¹ ci¹ ê by³o nadciœnienie indukowane ci¹ ¹ (6) i nadciœnienie têtnicze srzed ci¹ y (6). Cukrzycê ciê arnych stwierdzono u czterech kobiet (4.8) natomiast cukrzycê srzed ci¹ y u dwóch (2,4). Wiêkszoœæ kobiet by³a zdrowa (78,7). Wnioski. Ryzyko urodzenia martwego ³odu roœnie wraz z wiekiem matki. Porównywalne zagro enie orodem martwego ³odu wykazano zarówno u ierworódek, jak i wieloródek. Czêœciej martwe urodzenia dotyczy³y ³odów ³ci mêskiej. S³owa kluczowe: martwe urodzenia, czynniki ryzyka, zaawansowany wiek matki Summary Introduction. Intrauterine fetal death remains a significant roblem in develoing countries. The Aim. Analysis of the causes of stillbirths in the Deartment of Obstetrics and Gynecology Institute, Polish Mother s Health Centre in Lodz in Materials and Methods. We designed a retrosective study of deliveries from January 2004 to December Was born (99,3) live births. The research grou were 83 (0,7) stillborn babies. Statistical analysis was erformed using chi-squared test Results. In the study grou accounted for 59 rimiarous and 41 multiarous. There were mainly deliveries before 37 weeks of gestation (88). Mainly young women gave birth under 35 years of age. The failure of the lacenta of unknown etiology (53.0) is a major cause of the stillbirth The most common disease in mother comlicating regnancy was regnancyinduced hyertension (6) and hyertension before regnancy (6). Gestational diabetes was diagnosed in four women (4,8) and diabetes before regnancy in two women (2,4). Most of the women were healthy (78,7).

2 44 B. RZEPKOWSKA-MISIAK et al. Conclusions. The risk of stillbirths increases with maternal age. Comarable risk of stillbirth has been shown in both rimiaras and multiaras. Stillbirths more often affected male fetuses. Keywords: stillbirth, risk factors, advanced maternal age WSTĘP W ostatnim dziesiêcioleciu zarejestrowano w Polsce istotny sadek liczby martwo urodzonych ³odów. W 2006 roku martwe urodzenia stanowi³y 0,5. Jest to wartoœæ mniejsza o 0,3 w stosunku do roku 1996 [1]. Mimo to, œmieræ wewn¹trzmaciczna ³odu zdarza siê dziesiêæ razy czêœciej ni nag³a œmieræ noworodka [2,3]. Poznanie czynników etiologicznych martwych urodzeñ mog¹ byæ omocne w oracowaniu odowiedniej strategii ostêowania, która mo e rzyczyniæ siê do zmniejszenia odsetka zgonów rzedurodzeniowych. CEL PRACY Celem racy jest analiza rzyczyn zgonów wewn¹trzmacicznych ³odów w Klinice Po³o nictwa i Ginekologii, Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi w latach MATRIAŁ I METODY Badaniem objêto 83 kobiety, które urodzi³y martwe noworodki w latach w Klinice Po³o nictwa i Ginekologii, Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi. Przyczynê zgonu wewn¹trzmacicznego ustalono na odstawie analizy dokonanej rzez zesó³: o³o nik, neonatolog oraz atomorfolog. W badanej gruie analizowano: wiek kobiet, iloœæ kolejnych ci¹, wiek ci¹ owy, choroby wsó³istniej¹ce u matki, sosób orodu, bezoœrednia rzyczyna zgonu, ³eæ oraz masê cia³a noworodków. Dla cech mierzalnych obliczono œrednie, odchylenia standardowe, maksymaln¹ i minimaln¹ wartoœæ. Czêstoœæ wystêowania cech niemierzalnych orównano testem chi kwadrat. Dla wybranych cech obliczono RR (ryzyko wzglêdne) i (rzedzia³ ufnoœci). Przyjêto oziom istotnoœci statystycznej <0,05. WYIKI W latach w Klinice Po³o nictwa i Ginekologii, Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi odby³o siê orodów, w tym ywo urodzonych noworodków (99, 3), martwo urodzonych noworodków 83 (0,7). Œredni wiek kobiet w badanej gruie wyniós³ 29 lat. Martwe noworodki urodzi³o 49 (59) ierworódek i 34 (41) wieloródki. Ci¹ e bliÿniacze stanowi³y 9 (10,8), ci¹ e ojedyncze 74 (89,2). Œredni czas trwania ci¹ y zakoñczonej orodem martwego ³odu wynosi³ 29,3 tygodnia, a œrednia masa urodzeniowa martwego ITRODUCTIO In the last decade in Poland a significant dro in stillbirth rate was observed. In 2006 stillbirths rate was 0.5. It is 0.3 less than the rate observed in 1996 [1]. evertheless, intrauterine death is 10-times more common than sudden infant s death [2,3]. Recognition of stillbirth etiology may be helful in the develoment of a roer strategy of conduct which could decrease the rate of rebirth mortality rate. AIM OF THE STUDY The aim of the study was to analyze the causes of intrauterine deaths in atients admitted to the Deartment of Obstetrics and Gynecology, Institute of the Polish Mother s Health Center in ódÿ between 2004 and MATERIAL AD METHODS Eighty three women who exerienced stillbirth between in the Deartment of Obstetrics and Gynecology, Institute of the Polish Mother s Health Center in ódÿ were included into the study. The cause of intrauterine death was identified by the team comosed of obstetrician, neonatologist and athomorhologist. The following factors were taken into consideration: women s age, number of regnancies, gestational age, concomitant diseases, tye of delivery, direct cause of death, newborns sex and body mass. In case of measurable factors mean values, standard deviations, maxima and minima were calculated. The frequency of non-measurable factors was comared using chi-square test. In case of some factors relative risk (RR) and confidence interval () were calculated. Statistical significance level was established at <0.05. RESULTS Between 2004 and 2010 in the Deartment of Obstetrics and Gynecology, Institute of the Polish Mother s Health Center in ódÿ births were given, including live births (99.3) and 83 stillbirths (0.7). Mean age of women in the studied grou was 29 years. Stillbirths were observed in 49 (59) of rimiaras and 34 (41) of multiaras. ine (10.8) of the analyzed were twin regnancies, while 74 (89.2) - single regnancies. Mean duration of regnancy at the moment of stillbirth was 29.3 weeks, and mean birth weight of the neonate was g. In the studied grou 52 (62.7) males and 31 (37.3) of females were stillborn (tab.1.).

3 Analiza rzyczyn œmierci wewn¹trzmacicznej ³odów w materiale w³asnym 45 noworodka wynios³a 1300,8g. Urodzi³y siê 52 (62,7) noworodki ³ci mêskiej i 31 (37,3) noworodków ³ci eñskiej. (tab.1.). Poród fizjologiczny odby³ siê w 66 (79,5) rzyadkach. Przewa a³y orody rzed ukoñczonym 37. tygodniem ci¹ y (88), 10 kobiet (12) urodzi³o o 37.tygodniu ci¹ y. W wiêkszoœci rzyadków oród rozocz¹³ siê samoistnie (53). Indukowano 39 (47) orodów. Liczba wykonanych ciêæ cesarskich wynosi- Physiological labor was observed in 66 cases (79.5). The majority of labors were before 37 week of regnancy (88), only 10 women (12) gave birth after 37 week of regnancy. In the majority of cases the labor began sontaneously (53). Thirty nine labors (47) were induced. The number of cesarean sections was 14 (16.9). The most common indication to cesarean section was lacental abrution (12). In four cases (4.8) cesarean section was erformed in twin Tab. 1. Charakterystyka ogólna badanej gruy OGÓ EM Pierworódki Wieloródki Ci¹ e bliÿniacze P³eæ eñska P³eæ mêska ŒR SD MI MAX Wiek(lata) Tygodnie ci¹ y Masa urodzeniowa noworodka (g) Tab. 1. General characteristics of the study grou Total Primiaras Multiaras Twin regnancies Female Male Mean SD MI MAX Age (years) Weeks of regnancy Birth weight (g) Tab. 2. Charakterystyka arametrów związanych z orodem Parametry Poród o czasie (>37. tygodni ci¹ y) Poród rzedwczesny (< 37. tygodni ci¹ y) Poród fizjologiczny Poród samoistny Indukcja orodu Pomoc rêczna sosobem Brachta Ciêcie cesarskie Wskazania do ciêcia Ci¹ a bliÿniacza nierawid³owe cesarskiego o³o enie bliÿniaka ywego Przedwczesne oddzielenie ³o yska Przedwczesne od³ywanie ³ynu owodniowego Tab. 2. Characteristics of the arameters associated with delivery Parameters Term delivery (>37 weeks of regnancy) Preterm birth (< 37 weeks of regnancy) Physiological delivery Sontaneous delivery Induction of labour Bracht maneuver Cesarean section Indications Twin regnancy - abnormal osition for cesarean section Living twin Placental abrution Premature ruture of membranes

4 46 B. RZEPKOWSKA-MISIAK et al. ³a 14 (16,9). ajczêstszym wskazaniem do ciêcia cesarskiego by³o rzedwczesne oddzielenie ³o yska (12). W czterech (4,8) rzyadkach ciêcie cesarskie wykonano w ci¹ ach bliÿniaczych, ze wzglêdu na nierawid³owe o³o enie ywego ³odu. Pomoc rêczn¹ sosobem Brachta-Cowjanowa zastosowano w trzech rzyadkach (3,6). Przedwczesne od³ywanie ³ynu owodniowego stwierdzono u 19 (22.9) kobiet ciê arnych. (tab.2.). U 26 (31,3) kobiet rodz¹cych stwierdzono wsó³istniej¹c¹ chorobê dodatkow¹, najczêœciej by³o to nadciœnienie indukowane ci¹ ¹ i nadciœnienie têtnicze srzed ci¹ y - 10 (12) rzyadków. Pozosta³e schorzenia w ci¹ y: cukrzyca ciê arnych (4,8), cukrzyca rozoznana rzed ci¹ ¹ (2,4), niedoczynnoœæ tarczycy (2,4), stan rzedrzucawkowy (1,2), cholestaza ciê arnych (1,2), astma oskrzelowa (1,2), zaæma regnancy, because of abnormal osition of live fetus. Bracht-Covjanov maneuver was erformed in three cases (3.6). Premature ruture of membranes was observed in 19 women (22.9) (tab.2.). In 26 (31.3) of women in labor had concomitant disease, the most common was regnancy induced hyertension and hyertension before regnancy - 10 (12) cases. In other cases the concomitant diseases included: gestational diabetes mellitus (4.8), regestational diabetes (2.4), hyothyreosis (2.4), reeclamsia (1.2), cholestasis of regnancy (1.2), bronchial asthma (1.2), cataract (1.2), Hashimoto s disease (1.2), eilesy (1.2) and heart diseases (2) (tab.3). Tab. 3. Wsółistniejące choroby matki Tab. 3. Coexisting maternal disease Parametry Parameters PIH HA Choroby serca GDM-G PGDM Preeclamsia Astma oskrzelowa Eilesja Choroba Hashimoto Zaæma iedoczynnoœæ tarczycy Razem PIH HA Heart diseases GDM-G PGDM Preeclamsia Bronchial asthma Eilesy Hashimoto s thyroiditis Cataract Hyothyroidism Total Tab. 4. Rozoznania końcowe związane z rzyczyną zgonu łodu Tab. 4. Final diagnoses related to the cause of fetal death Parametry Parameters iewydolnoœæ ³o yska Wady ³odu Infekcja wewn¹trzmaciczna Ablatio lacentae Konflikt êowinowy Razem Placenta insufficiency Fetal abnormalities Intrauterine infection Placental abrution Umbilical cord conflict Total Tab. 5. Ryzyko urodzenia martwego łodu a wiek matki martwo ywo Wiek (lata) > < rzedzia³ ufnoœci, wzglêdne ryzyko Tab. 5. The risk of stillbirths and maternal age Stillborn Alive Age (years) > < confidence interval, odds ratio

5 Analiza rzyczyn œmierci wewn¹trzmacicznej ³odów w materiale w³asnym 47 (1,2), choroba Hashimoto (1,2), adaczka (1,2) i choroby serca (2) (tab.3.). ajczêœciej stwierdzan¹, bezoœredni¹ rzyczyn¹ zgonów noworodków by³a niewydolnoœæ ³o yska (53). Wady ³odu (15,7), infekcja wewn¹trzmaciczna (14,5), rzedwczesne oddzielenie ³o yska (12), konflikt êowinowy (4,8) (tab.4.). Ryzyko urodzenia martwego ³odu rzez kobietê owy ej 35 roku ycia jest 1,9 razy wiêksze ni u kobiet m³odszych (0R 1,9; 1,0 3,4) (tab.5.). a odstawie danych zawartych w tabeli 6 stwierdzono, e ryzyko urodzenia martwego ³odu rzez ierworódkê i wieloródkê jest orównywalne ( 0,76; 1,1; 0,7 1,7). W badanej gruie czêœciej martwe urodzenia dotyczy³y noworodków ³ci mêskiej ( 0,07; 1,5; 1,0-2,4) (tab.7.). DYSKUSJA Martwe urodzenia stanowi¹ oko³o 60 wszystkich zgonów okresu oko³oorodowego. Istnieje zwi¹zek miêdzy stanem zdrowia matki, oiek¹ w ci¹ y, warunkami socjoekonomicznymi, a zwiêkszonym ryzykiem urodzenia martwego ³odu. [3,4]. Uma oisuje, e u kobiet bêd¹cych w terminie orodu znacznie wzrasta czêstotliwoœæ martwych urodzeñ odobnie, jak u kobiet, które wczeœniej nie rodzi³y.[5] Badania w³asne nie The most common, direct cause of stillbirth was lacental insufficiency (53). Fetal abnormalities (15.7), intrauterine infection (14.5), lacental abrution (12), umbilical cord conflict (4.8) (tab.4). Risk of stillbirth in women over 35 years old is 1.9- times higher than in younger women ( 1.9; ) (tab.5.). The data resented in table 6 show that risk of stillbirth in rimiara and multiara is comarable (=0.76; 1.1; ). In the examined grou stillbirths were more common in male infants (=0.07; 1.5; ) (tab.7.). DISCUSSIO Stillbirths are resonsible for 60 of mortality in erinatal eriod. The risk of stillbirth is related to mother s health status, care in regnancy as well as social and economical conditions. [3.4]. In the study ublished by Uma [5], stillbirth rate was significantly increased at exected date of delivery as well as in rimiaras. Our material did not confirm these data. Pregnant women over 37 week of regnancy were a minority in the examined grou (41). Stillbirths were more common before 37 week of regnancy. Relative risks of stillbirth in rimiara and multiara were comarable. Tab. 6. Ryzyko urodzenia martwego łodu u ierworódek i wieloródek martwo ywo Pierworódki Wieloródki rzedzia³ ufnoœci, wzglêdne ryzyko Tab. 6. Risk of stillbirths in rimiaras and multiaras Stillborn Alive Primiaras Primiaras confidence interval, relative risk Tab. 7. Ryzyko urodzenia martwego łodu a łeć noworodka martwo ywo P³eæ Mêska dziecka eñska rzedzia³ ufnoœci, wzglêdne ryzyko Tab. 7. The risk of stillbirths and infant sex Stillborn Alive Sex Male Female confidence interval, relative risk

6 48 B. RZEPKOWSKA-MISIAK et al. otwierdzi³y tej obserwacji. Kobiety ciê arne owy ej 37. tygodnia ci¹ y by³y w badanej gruie mniejszoœci¹ i stanowi³y 41. Martwe urodzenia czêœciej wystêowa³y oni ej 37. tygodnia ci¹ y. Ryzyko wzglêdne urodzenia martwego ³odu rzez ierworódkê i wieloródkê by³y orównywalne. W ostatnich latach rzesunê³a siê œrednia wieku kobiet rodz¹cych ierwsze dziecko. Badania Ling Huang okazuj¹, i u kobiet wraz z wiekiem roœnie ryzyko urodzenia martwego ³odu [6]. W rezentowanych badaniach otwierdziliœmy tê zale noœæ. Wzglêdne ryzyko urodzenia martwego ³odu rzez kobietê owy- ej 35 roku ycia by³o 1,9 razy wiêksze w orównaniu z kobietami m³odszymi. Podobne wyniki badañ zarezentowali Uma [5] i Fretts [7]. Czynnikami zwiêkszaj¹cymi ryzyko martwych urodzeñ s¹ tak e choroby matki. adciœnienie indukowane ci¹ ¹ jest owik³aniem dotycz¹cym od oko³o 6 do 12 ci¹. W rzesz³oœci by³o rzyczyn¹ od 20 do 40 zgonów ³odów. Obecnie wartoœæ ta wynosi od oko³o 4 do 9 [8]. W badaniach w³asnych nadciœnienie indukowane ci¹ ¹ stanowi³o 6.0 rzyadków. W jednym rzyadku (1,2) rozoznano stan rzedrzucawkowy. Schorzeniem odowiedzialnym za oko³o 3 rzyadków martwych urodzeñ jest cukrzyca. Zagro enie urodzenia martwego ³odu jest wiêksze u kobiet, które zachorowa³y na cukrzycê rzed ci¹ ¹ (PGDM). Wed³ug ostatnich doniesieñ zaewnienie odowiedniej oieki lekarskiej rzed i w czasie ci¹ y ozwala zredukowaæ wskaÿnik umieralnoœci o o³owê [8]. Conde- Agudelo oisuje, e cukrzyca ciê arnych (GDM) zwiêksza ryzyko urodzenia martwego ³odu dwukrotnie [9]. W badaniach w³asnych na cukrzycê rzed ci¹ ¹ chorowa³y dwie kobiety (2,4). Cukrzyca ciê arnych stanowi³a 4.8. ie otwierdza siê ogl¹d o wiêkszej umieralnoœci ³odów w rzyadku cukrzycy rozoznanej rzed ci¹ ¹. ajczêœciej wymienianymi w iœmiennictwie rzyczynami martwych urodzeñ, szczególnie miêdzy 24. a 27. tygodniem ci¹ y jest: infekcja (19), rzedwczesne oddzielenie ³o yska (14), wady ³odu (14) i rzyczyny nieokreœlone (21) [2]. W badaniach w³asnych najliczniejsz¹ gruê (53), stanowi³y rzyadki, w których niewydolnoœæ ³o yska by³a g³ówn¹ rzyczyn¹ zgonu ³odu. ieznane s¹ jednak czynniki rowadz¹ce do tej dysfunkcji. Pozosta³e rzyczyny martwych urodzeñ to kolejno: wady ³odu (15,7), infekcja (14.5), rzedwczeœnie oddzielone ³o ysko (12). W 4 rzyadkach (4.8) obserwowano konflikt êowinowy. Wed³ug ostatnich doniesieñ jest on rzyczyn¹ oko³o 15 martwych urodzeñ. Uoœledzony rze³yw krwi rzez êowinê mo e byæ dobrze tolerowany rzez ³ód rzez d³u szy okres czasu. W wielu jednak rzyadkach rowadzi do hioksji, kwasicy, niewydolnoœci serca, arytmii, a nawet zatrzymania czynnoœci serca ³odu [10,11]. In the recent years mean age of rimiaras increased. The studies erformed by Liang Huang show that the risk of stillbirth increases with age of regnant women [6]. Our study confirmed this relationshi. Relative risk of stillbirth in women over 35 years old was 1.9-times higher than in younger women. Similar results were resented by Uma [5] and Fretts [7]. Concomitant diseases in mother also increased the risk of stillbirth. Pregnancy induced hyertension is a comlication observed in 6-12 of regnancies. In the ast it was a cause of of fetal mortality. Currently, this rate is aroximately 4-9 [8]. In the resent study, regnancy induced hyertension was found in 6.0 of cases. In one case (1.2) reeclamsia was diagnosed. Diabetes is resonsible for 3 of stillbirths. The risk of stillbirth is higher in women with regestational diabetes (PGDM). According to the latest data, roer care before and during regnancy half the risk of mortality [8]. Conde-Agudelo described that gestational diabetes mellitus (GDM) increases the risk of stillbirth twice [9]. In our material, regestational diabetes was found in two women (2.4). Gestational diabetes mellitus was found in 4.8. We did not confirm the view on increased fetal mortality in case of regestational diabetes mellitus. The most common causes of stillbirths given in the ublished literature, esecially between 24 and 27 week of regnancy are infections (19), lacental abrution (14), fetal abnormalities (14) and unknown causes (21) [2]. In our material the most common cause of fetal mortality (53) was lacental insufficiency. However, the factors leading to lacental insufficiency remain unknown. In other cases stillbirths were caused by fetal abnormalities (15.7), infection (14.5) and lacental abrution (12). In 4 cases (4.8) umbilical cord conflict was observed. According to the recent data it is a cause of 15 of stillbirths. Insufficient blood flow through umbilical cord may be well tolerated by the fetus for a long eriod of time. However, in many cases it leads to hyoxia, acidosis, heart failure, arrhythmia and even cardiac arrest [10,11].

7 Analiza rzyczyn œmierci wewn¹trzmacicznej ³odów w materiale w³asnym 49 WIOSKI 1. Wiêkszoœæ rzyadków œmierci wewn¹trzmacicznej ³odu ma miejsce rzed 37. tygodniem ci¹ y. 2. W analizowanym materiale g³ównymi rzyczynami martwo urodzonych noworodków by³a: niewydolnoœæ ³o yska, wady ³odu, infekcja wewn¹trzmaciczna i rzedwczesne oddzielenie ³o yska. 3. Ryzyko wzglêdne urodzenia martwego ³odu rzez kobietê owy ej 35 roku ycia jest 1,9. razy wiêksze ni rzez kobiety m³odsze. 4. Ryzyko wzglêdne urodzenia martwego ³odu rzez ierworódkê i wieloródkê jest orównywalne. COCLUSIOS 1. The majority of intrauterine deaths are observed before 37 week of regnancy. 2. In the analyzed material the main causes of stillbirths were: lacental insufficiency, fetal abnormalities, intrauterine infection and lacental abrution. 3. The relative risk of stillbirth in women over 35 years old is 1.9-times higher than in younger women. 4. Relative risks of stillbirth in rimiara and multiara were comarable. Piśmiennictwo / References: 1. G³ówny Urz¹d Statystyczny 2. Fretts RC. Etiology and rewention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005;193: Gordon CS Smith, Fretts RC. Stillbirth. Lancet 2007; 370: McClure E, alubamba-phiri M, Goldeberg R. Stillbirth in develoing countries. Int J Gynecol Obstet 2006; 94: Uma M Reddy, Chia-Wen Ko, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout regnancy in United States. Am J Obstet Gynecol 2006;195: Huang L, Sauve R, Brikett et al. Maternal age and risk of stillbirth: a systematic review. CMAJ 2008; 178: Fretts RC, Schmittdiel J, McLean FH et al. Increased maternal age and the risk of fetal death. Engl J Med 1995;333: Lynn L Simson. Maternal Medical Disease: Risk of Anteartum Fetal Death. Seminars in Perinatology 2002;26: Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello JL. Eidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Janson H Collins. Umbilical Cord Accidents: human Studies. Seminars in Perinatology 2002;26: Pietrzak Z, Baum M, Rudnicka B, Krasomski G. W³yw okrêcenia ³odu êowin¹ na sosób orodu oraz stan noworodka. Ginekol Pol 2008; sul.(1):