hemodializowanych przy u yciu dializatorów polisulfonowych i poliamidowych w porównaniu do dializatorów heliksonowych

Transkrypt

1 Ocena czynników ryzyka sercowonaczyniowego u pacjentów przewlekle hemodializowanych przy u yciu dializatorów polisulfonowych i poliamidowych w porównaniu do dializatorów heliksonowych Blisko po³owa zgonów obserwowanych wœród pacjentów przewlekle dializowanych jest z przyczyn kardiologicznych. Badania sugeruj¹, e dializa typu high-flux w porównaniu do tradycyjnej dializy jest korzystniejsza i mo e wi¹zaæ siê ze zmniejszeniem œmiertelnoœci. G³ówn¹ zalet¹ dializy high-flux jest lepsze usuwanie ma³ych cz¹steczek (mocznik, kreatynina, fosforany) jak równie tych o wiêkszej masie cz¹steczkowej (ßmikroglobulina, cytokiny, zaawansowane produkty glikacji bia³ek). Cel pracy: celem badania by³a ocena skutecznoœci leczenia niedokrwistoœci oraz wybranych parametrów sercowo-naczyniowych u chorych hemodializowanych leczonych za pomoc¹ dializatorów low-flux z b³on¹ poliamidow¹ (LF-A), lub low-flux z b³on¹ polisulfonow¹ (LF-S), w porównaniu do pacjentów dializowanych za pomoc¹ dializatorów high-flux z b³on¹ Helixone (HF-HX). Materia³ i Metody. Badanie trwa³o miesiêcy, zbadano 7 osoby z szeœciu oœrodków dializacyjnych. acjenci byli kwalifikowani do trzech grup: Grupa I dializatory z b³on¹ Helixone (HF-HX) Grupa II dializatory poliamidowe low-flux (LF-A) Grupa III dializatory polisulfonowe low-flux (LF-S) odstawowe wskaÿniki kliniczne i dane dotycz¹ce zabiegu hemodializy by³y notowane zgodnie z rutynowymi procedurami, obowi¹zuj¹cymi w oœrodku dializ. Co trzy miesi¹ce oceniano liczbê: przetoczeñ krwi, incydentów wieñcowych, incydentów zaburzeñ rytmu, hospitalizacji, zgonów oraz morfologiê krwi, profil lipidowy, gospodarkê elazow¹, gospodarkê wapniowo-fosforanow¹, albuminê, CR, stê enie lipoproteiny(a), homocysteiny, fibrynogenu, troponiny T, interleukiny i 6. Wyniki: W grupie III (LF-S) stwierdzono wiêksz¹ iloœæ przetoczeñ preparatów krwiopochodnych oraz wiêcej incydentów hipotensji w porównaniu do grup I i II. W grupie I (HF-HX) badane parametry biochemiczne nie zmieni³y siê istotnie statystycznie w trakcie obserwacji. W grupie II (LF-A) stê enia hemoglobiny i RBC by³y stabilne, jednak stwierdzono zmniejszenie siê Ht. Równie zaobserwowano wzrost stê eñ fibrynogenu, IL6, lipoproteiny (a) oraz troponiny T oraz homocysteiny. W grupie III (LF-S) obserwowano tendencjê do wzrostu w surowicy stê enia IL i 6 oraz homocysteiny. Wnioski. Zastosowanie dializatorów high-flux z b³on¹ Helixon wi¹za³o siê z mniejsz¹ liczb¹ powik³añ dializacyjnych tj. hipotensja œróddializacyjna oraz iloœæ hospitalizacji. acjenci z licznymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mog¹ odnieœæ korzyœæ ze stosowania dializy typu high-flux. (NEFROL. DIAL. OL. 0, 5, -9) The evaluation of cardiovascular risk in patients treated by high-flux hemodialysis with Helixone membrane, low-flux dialysis with polysulfone membrane and polyamide membrane Boles³aw RUTKOWSKI Alicja DÊBSKA-ŒLIZIEÑ Sylwia MA GORZEWICZ, Dariusz ŒWIETLIK Ryszard NOWACZYK w imieniu Komitetu Steruj¹cego i Zespo³u Badaczy. Katedra i Klinka Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych, Gdañski Uniwersytet Medyczny Kierownik: rof. Boles³aw Rutkowski Katedra ywienia Klinicznego, Gdañski Uniwersytet Medyczny Wydzia³owe Studium Informatyki Medycznej i Biostatystyki, Gdañski Uniwersytet Medyczny Nefmed SA, oznañ Komitet Steruj¹cy: rof. Boles³aw Rutkowski (GUMed) przewodnicz¹cy rof. Alicja Dêbska-Œlizieñ (GUMed) sekretarz rof. Stanis³aw Czekalski (UM oznañ) rof. Micha³ Nowicki (UM odÿ) rof. Jacek Manitius (UMK Colegium Medicum Bydgoszcz) rof. Magdalena Durlik (UM Warszawa) Zespó³ Badaczy: Krzysztof Bidas (Kielce), Magdalena Durlik (UM Warszawa) Jacek Manitius (Bydgoszcz) Micha³ Myœliwiec (Bia³ystok) Boles³aw Rutkowski (Gdañsk) Andrzej Rydzewski (Warszawa) Antoni Sokalski (Radom) S³owa kluczowe: dializa high-flux dializa low-flux ryzyko sercowo-naczyniowe Key words: high-flux dialysis low-flux dialysis cardiovascular risk RACE ORYGINALNE Cardiac causes account for nearly half of all death in dialysis patients. Several studies show that the high-flux dialysis offer significant benefits compared to traditional (low-flux) dialysis. High-flux dialysis may improve clinical outcome in chronic dialysis patients. The main advantage of high-flux dialysis is the greatest solute fluxes both for low (urea, creatinin, phosphorus) and higher (betamicroglobulin, cytokins, advanced glycation end products) molecular weight uraemic toxins. The aim of the study was evaluation of anemia and cardiovascular risk factors treatment effect in dialysis patients on low-flux dialysis with polysulfone membrane (LF-S) and polyamide membrane (LF-A) in comparison to high-flux dialysis with Helixone membrane (HF-HX). Material and meth- Adres do korespondencji: rof. Boles³aw Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnêtrznych 80- Gdañsk, ul Dêbinki 7 Tel , fax bolo@gumed.edu.pl Nefrologia i Dializoterapia olska 0 5 Numer

2 ods. The study was performed in 7 hemodialyzed patients from six dialysis centers. The period of observation was months. atients were randomized to three groups: Group I - high-flux dialyzer with Helixone membrane Group II - low-flux dialyzer with polyamide membrane Group III - low-flux dialyzer with polysulfone membrane The clinical data, information about dialysis, adequacy of dialysis and routine biochemical measurements (C-reactive protein (CR), albumin, iron status, calcium, phosphorus and hematology) and concentration of homocysteine, troponin T, lipoprotein (a), interleukin and 6 were evaluated before study and every months. Results. In group III the higher number of blood transfusion and intradialytic hypotension incidents were observed in comparison to groups I and II. In group I (HF-HX) during the months the biochemical parameters were stable. In group II (LF-A) the levels of Hb and RBC were stable, but decrease of Ht was notice. Also, increase of fibrinogen, IL 6, lipoprotein (a), troponin T and homocysteine was observed. In group III (LF-S) tendency to increase of IL, 6 and homocysteine concentrations was observed. Conclusions. High-flux dialysis with Helixone membrane in comparison to standard hemodialysis was associated with less number of dialysis complications like intradialytic hypotension and hospitalizations. High-flux dialysis may be profitable for dialysis patients with cardiovascular risk factors. (NEHROL. DIAL. OL. 0, 5, -9) Wstêp acjenci przewlekle leczeni nerkozastêpczo maj¹ zwiêkszone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Czêsto wymagaj¹ hospitalizacji z powodu powik³añ dializacyjnych oraz z powodu chorób towarzysz¹cych. WskaŸnik œmiertelnoœci z przyczyn sercowo-naczyniowych jest oko³o 5 razy wiêkszy u chorych dializowanych ni w populacji ogólnej [7]. W grupie chorych leczonych dializami wystêpuj¹ typowe oraz dodatkowe czynniki ryzyka schorzeñ sercowo-naczyniowych, swoiœcie zwi¹zane z procesem hemodializy. Nadciœnienie têtnicze i cukrzyca wystêpuj¹ czêœciej ni w populacji ogólnej i s¹ przy tym jednymi z czêstszych przyczyn schy³kowej niewydolnoœci nerek. Wœród chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek stwierdza siê czêœciej zaburzenia lipidowe w tym niskie stê enia HDL cholesterolu, czêsto podwy szone stê enia triglicerydów, cholesterolu ca³kowitego, lipoproteiny (a) oraz homocysteiny [5]. Dodatkowymi czynnikami, które przyspieszaj¹ proces mia d ycowy s¹ zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, zwi¹zane s¹ z niedoborem witaminy D oraz wtórn¹ nadczynnoœci¹ przytarczyc, rozpoznawan¹ ju we wczesnych stadiach przewlek³ej choroby nerek. Wysokie stê enia fosforanów w surowicy s¹ równie niezale - nym czynnikiem zgonu w powodów sercowo-naczyniowych w omawianej grupie chorych [6]. Czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego w grupie chorych dializowanych jest równie przewlek³y stan zapalny oraz nasilony stres oksydacyjny [8] rocesy te s¹ miêdzy innymi nastêpstwem bioniezgodnoœci b³on dializacyjnych, zanieczyszczeñ p³ynu dializacyjnego oraz stanu zapalnego zwi¹zanego z dostêpem naczyniowym (zw³aszcza obecnoœæ cewników naczyniowych). Na podstawie dostêpnych wyników badañ mo na stwierdziæ, e przewlek³y proces zapalny odgrywa istotn¹ rolê w rozwoju mia d ycy u chorych leczonych nerkozastêpczo. Wi¹ e siê z aktywacj¹ bia³ka C- reaktywnego (CR), interleukiny-6 (IL-6), czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF - a) i innych cytokin pozapalnych. onadto jest zwi¹zany z narastaniem stresu oksydacyjnego oraz uszkodzeniem œródb³onka naczyñ. Silna zale noœæ pomiêdzy zapaleniem, niedo ywieniem i mia d yc¹, stwierdzana u chorych dializowanych, pozwala za³o yæ, e leczenie tych e elementów sk³adowych zespo³u MIA (zespó³ niedo ywienie-zapalenie-mia d yca, malnutrition-inflammationatherosclerosis) powinno poprawiæ prze ycie w tej grupie chorych []. Równie niedokrwistoœæ jest jednym z g³ównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wœród pacjentów dializowanych [,6]. Grupa I HF-HX: N= Najczêœciej stosowane dializatory posiadaj¹ syntetyczne b³ony poliamidowe lub polisulfonowe, które charakteryzuj¹ siê najlepszymi w³aœciwoœciami i du ¹ biozgodnoœci¹. Dializatory typu Helixon s¹ jeszcze nowsz¹ klas¹ dializatorów o zmodyfikowanej i udoskonalonej konstrukcji, wyró niaj¹c¹ siê wyj¹tkowo wysok¹ biozgodnoœci¹ b³ony wykonanej przy zastosowaniu nanotechnologii. Cechuje je brak reakcji alergicznych lub pirogennych. Istniej¹ przypuszczenia, e zastosowanie dializatorów z b³on¹ heliksonow¹, ze wzglêdu na wiêksz¹ biozgodnoœæ i zdolnoœæ usuwania zwi¹zków o wiêkszej, w porównaniu do tradycyjnych b³on, masie cz¹steczkowej mo e wp³ywaæ na lepsze wyrównanie niedokrwistoœci, zmniejszenie Tabela I Liczba pacjentów na pocz¹tku () i po miesi¹cach () badania w poszczególnych grupach. The number of patients at the beginning of the study () and after months () in studied groups. Grupa Tabela II Charakterystyka badanych pacjentów (n=7). The characteristics of studied patients (n=7). Liczba pacjentów: Grupa II LF-A: N= Grupa III LF-S: N=6 W iek lata [Zakres] 5, ±, [8-7] 55,6 [-77] 5,, [-7] ³eæ M/K / 8/5 8/ 8 BMI kg/m 5,5±, 7 6,5 ±, 7,5 ±, e³en cykl badañ Zgony rzeszczepienie nerki Rezygnacja z udzia³u w badaniu 0 oraz jako liczba zdarzeñ Liczba pacjentów, którzy ukoñczyli badanie: I : high-flux z b³on¹ heliksonow¹ (HF-HX) 8 II: low-flux z b³on¹ poliamidow¹ (LF-A) 8 III: low-flux z b³on¹ polisulfonow¹ (LF-S) 6 0 B. Rutkowski i wsp.

3 Tabela III Dane pacjentów w badanych grupach. atients data in the studied groups. Badane parametry Grupa I: HF-HX Grupa II: LF-A Grupa III: LF-S Heparyna frakcjonowana (mg)/ kg mc; niefrakcjonowana (j.m)/kg mc 0,6,5 78,67 ±, 0,8,5 5,77 ± 7,8 0,57 ± 8 6,75 ± 6,6 Grupa II 0,0 ns vs I, III Dawka ESA* (j/tydz) /kg mc 65,5 ± 5, 6 5, ±, 9,79 ±, 6 Grupa I vs II, III 0,0 przetoczeñ preparatów krwiozastêpczych w czasie 6 miesiêcy Grupa III vs I, II 0,05 incydentów hipotensji Grupa I vs II, III 0,05 incydentów wieñcowych 0 6 incydentów zaburzeñ rytmu serca 0 incydentów TIA 0 0 incydentów niedokrwienia koñczyn dolnych 0 Liczba hospitalizacji 0 6 *ESA - (Erythropoiesis Stimulating Agents) czynniki stymuluj¹ce erytropoezê oraz jako iloœæ zdarzeñ Tabela IV Wyniki uzyskane w czasie miesiêcy obserwacji w grupie I (HF-HX). The results obtained during months of observation in group I (HF-HX). Ht 7,0 ±, ±, 5,5 ±,, ±, 5,9 ±, 6 RBC [T/l,0, 6, 6,9,9, 6 Hb [g/dl],0,,,5, 9,7 ±, 6, ±, 7 MCV [fl] 9,8 ± 6, 5 9,5 ± 8, 9, ± 7, 9,6 ± 8, 9 9,9 ± 7, 8 Wapñ, 8,, 9 8, Fosfor 5,5, 8 ± ±, 5, 6 5,, 7 TH 7,8 ± 8,,9 ±, 569,8 ± 77, 9 95,6 99, 8,7 ± 90, 6 vs ; 0,0 CR 7, ± 6, 7, 9, 9 9,5, ± 57, 7,6, 7 Albumina [g/l] 9,6 ±, 9 7,7 ± 8, 9 5,7, 9 9,7 ±, 6 8, 0, 7 Ferrytyna [ng/ml] 579, ± 550, 58,± 66, 6,7± 87, 8 6 ± ± 65, TSAT 7,8, 7,, 5 8,9 ± 8, 8 5,5 6, 8 9,5, vs ; 0,0 Fibrynogen, 5 5,, 5,,6, 5, 5 Cholesterol 8,9 ± 7, 75,6 ±, 7,9 ± 8, 8 76,7 ± 5, 80,5 ± 9, 8 HDL cholesterol 9, 7, 8 9,6 6, 7,6, 6 6, 7, ± 0, LDL cholesterol 97,6 ±, 90, ±, 8 9, ±, 8 00,8 ± 6, 0, ± 5, vs ; 0,0 Triglicerydy, 5, 9 8, ± 8, 8 8, ± 95, 6 69,8 ± 8, 8 7 ± 96 Homocysteina,6 ± 8, 9,8 ± 8, 8,5 ± 9,,6 ± 8, 6, 0, 9 IL 5, ±, 6 7,, 6,8 0, 9 9,0, 0 9,0, 0 vs ; 0,0 IL6,9 ±, 7, 5 9,, ±, 6,8 ±, 7 Lipoproteina (a) 0, vs ; 0,00 Troponina T [ng/ml] 0,5, 7 UF [ml] 767, ±78, ,±067, 8 ± 75, 5 Masa cia³a [kg] 7,5 6, 5 7,8 6, 8 7, 7, ,8 8, 6 AS [iloœæ uderzeñ/min.] 8,8 ± 5, 6 75, ± 8, 9 8,8 ±, 85,7 ± 6, 79,6 ± 6, 8 Czas dializy[godz.],,5,,5,5 Kt/V RRs [mmhg],5 8,,, 7, 7 0,5 7, RRr [mmhg] 7,8 0, 7, ± 9, 7 ± 9, 7,7 0, 7,9 ± 8 rzep³yw krwi [ml/min] 69, ± 6, 7 7,6 ±, 9 7, ±, 7, ±, 7 76,5 ± 5, Nefrologia i Dializoterapia olska 0 5 Numer 5

4 Tabela V Wyniki uzyskane w czasie miesiêcy obserwacji w grupie II (LF-A). The results obtained during months of observation in group II (LF-A). arametry 0 p Ht 6, ± 5,6 ±, 5,9 ±, 5 ±, 9, ± 5, vs /; 0,0 RBC [T/l],8,6,6, 7 Hb [g/dl],9, 6,,,,, 0,9, 9 MCV [fl] 9,9 ± 5, 9 ± 5, 96, ±, 8 97 ± 6, 96,9 ± 5, Wapñ 8,6,,, 8,7 Fosfor 5,5 5,6 ±, 5,, 5, TH 55, ± 0, 50,6 ± 57, 58±56, 9 08, ± 65, 8 576,8 ± 59, 7 CR 9 ± 8, 9 7 ± 7, 6 9,, 6,6 ± 6, 7,9 ± 9, 9 Albumina [g/l] 8,8 ±, 8, ± 5, 5 9,5 ±, 9 ±, 8,6 ±, 8 Ferrytyna [ng/ml] 67 ± 66, 686,5 ± ,7 ± 6, 5 756, ± 770, 95 ± 95, 9 TSAT, 7,5 5, 8 6,6 ± 5, 5,7 ± 7, 7 Fibrynogen, 7,8,,,6, 8 6,8 ± 8, vs ; 0,0 Cholesterol 75,5 ± 5, 7 8,5 ± 6, 65,5 ± 5, 8 66, ± 59, 5 6,7 ± 55, HDL cholesterol 7,, 9 5,9±, 7,9, 8 5,5 5,,, LDL cholesterol 96,6 ±, 07, ± 8, 8,9 ± 9, 95,9 ± 7, 8 9 ± 6, 6 Triglicerydy 7,, 6 80,9, 8 58, ± 9 65, 06, 69,, Homocysteina 8, 0, 6,9 ± 6, 8 7,8,,, 0,, 9 IL 8,7 ± 7, 9,, 6,6 ± 6, IL6,9 ±, 8, ± 8, 8 6,6 ± 5, 5 7,8 ± 8, 0,6 ±, Lipoproteina (a) 0,, 0 0, 0, Troponina T [ ng/ml] UF [ml] 80 ± 76, 8 ± 86, 5 7,7± , ± 778, 5 67,7 ± 5, Masa cia³a [kg] 68,0 6, , 65,, 65, 9 AS [iloœæ uderzeñ/min.] 8,, 6 77,5 ± 9, 5 8 ± 5, 9 8, ± 8, 6 87, ± 8, Czas dializy [godz.],, Kt/V RRs [mmhg],7 9, 5 0,8 7, 9 0,9 8, 6,6 6, 8, RRr[mmHg] 78, ± 8, , 9 76, ± 9, 6 75,, 6 7, ± 8 vs ; 0,0 rzep³yw krwi [ml/min] 7,, 66, ± 5, 9 65,8 ± 7 7,8 ±, 6 7, ±, stanu zapalnego, a w konsekwencji nawet na zmniejszenie œmiertelnoœci w leczonej grupie chorych [,,,7] Cel pracy: celem badania by³a ocena skutecznoœci leczenia niedokrwistoœci oraz wybranych parametrów sercowo-naczyniowych u chorych hemodializowanych leczonych za pomoc¹ dializatorów low-flux z b³on¹ poliamidow¹ (LF-A), lub low-flux z b³on¹ polisulfonow¹ (LF-S) w porównaniu do pacjentów dializowanych za pomoc¹ dializatorów high-flux z b³on¹ heliksonow¹ (HF-HX). Materia³ i metody Badanie trwa³o miesiêcy zbadano 7 osoby z 6 ró nych oœrodków dializacyjnych (Tabela ), pacjenci byli kwalifikowani do poni szych grup: Grupa I dializatory z b³on¹ typu Helixone przez mies. (HF-HX) Grupa II dializatory poliamidowe low-flux przez mies.(lf-a) Grupa III dializatory polisulfonowe low-flux przez mies.(lf-s) odstawowe wskaÿniki kliniczne i dane dotycz¹ce zabiegu hemodializy by³y notowane zgodnie z rutynowymi procedurami obowi¹zuj¹cymi w oœrodku dializ. Oceniano liczbê: przetoczeñ krwi, incydentów wieñcowych (w tym iloœæ wykonanych zabiegów TCA oraz CABG), incydentów zaburzeñ rytmu, hospitalizacji oraz zgonów. Krew do badañ laboratoryjnych pobierana by³a na czczo przed œrodkow¹ sesj¹ dializacyjn¹. Badania przeprowadzane by³y co miesi¹ce wg schematu: przed rozpoczêciem badania po miesi¹cach badania po 6 miesi¹cach badania po 9 miesi¹cach badania po miesi¹cach badania. Oceniano nastêpuj¹ce parametry: morfologiê krwi, profil lipidowy, gospodarkê elazow¹, gospodarkê wapniowo-fosforanow¹, albuminê, CR oraz oznaczano w surowicy stê enie lipoproteiny(a), homocysteiny, fibrynogenu, troponiny t, interleukiny i 6. Kryteria w³¹czenia do badania by³y nastêpuj¹ce: odpisana œwiadoma zgoda na udzia³ w badaniu Wiek 8-65 lat Czas leczenia za pomoc¹ hemodializy - minimum miesi¹ce Hemodializa przed badaniem za pomoc¹ dializatorów polisulfonowych petit oraz niezmienne parametry zabiegu, co najmniej przez mies. Kt/V co najmniej. Dobrze funkcjonuj¹ca przetoka naturalna lub TFE (minimalny przep³yw krwi 00 ml/min) Brak cech infekcji w ci¹gu miesi¹ca przed badaniem (CR<0 mg/l) 6 B. Rutkowski i wsp.

5 Tabela VI Wyniki uzyskane w czasie miesiêcy obserwacji w grupie III (LF-S). The results obtained during months of observation in group III (LF-S). arametry 0 Ht 6,8 ±, 5,5 ±,, ±, 6 5, ±, 5, ± 9, 8 RBC [T/l],9, 5 ± 6,,5,, Hb [g/dl],, 9,5 ±, 9,,,,8, 0 MCV [fl] 95 ±, 5 9 ±, 9,8 ±, 95,8 ± 96, ±, 8 Wapñ 8,7, 9, 8 8, 8,6 8,, Fosfor 5,, 5,, 5,5, 7,, TH 5 ± 69, 58 ± 89, 7 5,5±7, 5 67,6±56, 66,6 ± 677, CR 9 ± 9, 8,9 0, 0,6 5, 6,, 9 7 ± 7, 9 Albumina [g/l] 9,8 ±, 5 9 ±, 7 7,5 ± 9 7,, 8 7,9 ± 8, 5 Ferrytyna [ng/ml] 69,8 ± 7, 9 6 ± 59, 7 70,8±798, 65,7±6, 66, ± 65, 7 TSAT 6 6, 7,,, 6, 5,7, 9 6, ± 7, Fibrynogen, 8, 9, 9,5, 5,, 9 Cholesterol 77 ± 5, 70 ± 56, 8 75, ± 5, 6, ± 50, 9 70,8 ± 7, 9 HDL cholesterol 0,9, 9 0,9 ± 8, 9 9,7 5 7,9 ± 9, 8,6, LDL cholesterol 95,8 ± 9, 7 89, ± 9, 9,6 ±, 90,8 ±, 7,8 ± Triglicerydy 0 7, 9 95,9 06, 7 0,±05, 8 88, ± 99, 97, 5, Homocysteina 9, ± 0, 5,7, 6,7 ± 7, 9 6, ± 5,,6 ±, IL,7 ± 5, 6 6,9,,6 ± 9, vs /; 0,0 IL6, ±, 5,8 ± 5 6, ± 8, 5 6, ± 6, 7,7, 6 vs /; 0,00 Lipoproteina (a) Stabilne stê enie hemoglobiny w granicach - g/dl i odpowiednie wyrównanie gospodarki elazem (wg EBG) Dializa z u yciem ultra czystej wody. rzy kwalifikacji brano pod uwagê nastêpuj¹ce kryteria wy³¹czenia: Niekontrolowane nadciœnienie (60/00 mmhg przed dializ¹) Koniecznoœæ hospitalizacji Aktywny proces nowotworowy owa na choroba serca, p³uc lub w¹troby Stê enie albuminy w osoczu <.0 g/dl Niezdolnoœæ do wyra enia œwiadomej zgody acjenci, których szacowany okres prze ycia by³ ni szy ni miesiêcy Udzia³ w innym badaniu klinicznym. rzyczyny przewlek³ej choroby nerek, wymagaj¹cej leczenia dializami w badanej populacji chorych to: Nefropatia cukrzycowa -0,8% Nefropatia niedokrwienna -,7% Nefropatia zaporowa - % K³êbuszkowe zapalenie nerek - 9,7% Sródmi¹ szowe bakteryjne i niebakteryjne zapalenie nerek - 6,8% Wielotorbielowatoœæ nerek - 6,7% Amyloidoza -,7% Inne,0% Nefropatia o nieustalonej etiologii - % odstawowa charakterystyka pacjentów zakwalifikowanych do badania przedstawiona jest w tabeli II. Wyniki Wyniki uzyskane w badaniu przedstawione s¹ w tabelach poni ej. acjenci w badanych trzech grupach nie ró nili siê wiekiem. W badaniu uczestniczyli pacjenci z prawid³owo funkcjonuj¹c¹ przetok¹ naturaln¹, tylko mia³o przetokê z tworzywa syntetycznego (TFE). W badaniu uczestniczy³o tylko 7/7 osób z cukrzyc¹, 0/ 7 z rozpoznan¹ chorob¹ wieñcow¹ (odpowiednio 6, 7 i 7 pacjentów w grupie I, II, i III) i 0/7 z nadciœnieniem têtniczym (odsetek porównywalny w badanych grupach). Wyniki dotycz¹ce adekwatnoœci leczenia nerkozastêpczego, leczenia przeciwkrzepliwego oraz leczenia czynnikami stymuluj¹cymi erytropoezê (ESA - Erythropoiesis Stimulating Agent) nie ró ni³y siê w czasie miesiêcy obserwacji. W tabeli przedstawiono ró nice pomiêdzy grupami w zakresie stosowanych dawek leków przeciwkrzepliwych oraz dawek ESA. W grupie III (LF-S) stwierdzono wiêksz¹ iloœæ przetoczeñ preparatów krwiopochodnych oraz wiêcej incydentów hipotensji w porównaniu do grup i. Równie liczba hospitalizacji by³a w tej grupie najwiêksza (tabela III). W ci¹gu ca³ej obserwacji zmar³o pacjentów (tabela I). arametry biochemiczne arametry biochemiczne oznaczane co miesi¹ce u chorych w badanych grupach by³y stabilne. W grupie I (HF-HX) nie zmieni³y siê istotnie statystycznie stê enia: hemoglobiny, lipidów, gospodarki elazowej, CR wapnia i fosforu oraz albuminy. Natomiast zaobserwowano obni enie siê stê- enia TH, a po miesi¹cach obserwacji przejœciowy wzrost IL oraz wzrost lipoproteiny (a) (tabela IV). Stê enia homocysteiny nie ró ni³y siê istotnie statystycznie w czasie obserwacji, ale obserwowano tendencje do jej spadku. W grupie II (LF-A) stê enia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych by³y stabilne, natomiast Ht obni y³ siê istotnie w trakcie mies. Zaobserwowano znamienny wzrost stê enia fibrynogenu (p<0,05). Obserwowano równie wzrost œrednich stê- eñ IL6, lipoproteiny (a) oraz troponiny T, jednak ró nice te by³y niezamienne statystycznie o miesi¹cach obserwacji zanotowano niezamienny wzrost stê enia poziomu homocysteiny w surowicy (tabela V). W grupie III (LF-S) wiêkszoœæ badanych parametrów by³a stabilna, z wyj¹tkiem tendencji do wzrostu w surowicy stê enia IL i IL6 oraz homocysteiny (tabela VI). We wszystkich trzech grupach œredni czas zabiegu dializy waha³ siê w granicach -,5 godzin, uzyskiwana ultrafiltracja wynosi³a ml, ciœnienie têtnicze oraz wskaÿnik Kt/V by³y w granicach prawid³owych. rzep³yw krwi wynosi³ œrednio nieco poni ej 00 ml/min. W tabeli VII zamieszczone s¹ zbiorcze wyniki uzyskane w badanych grupach chorych. Badane grupy przed i po miesi¹cach ró ni³y siê znamiennie jedynie wartoœci¹ MCV (I vs II) stê eniem homocysteiny (I vs III). Nefrologia i Dializoterapia olska 0 5 Numer 7

6 Tabela. VII orównanie trzech badanych grup. The comparison of three studied groups. arametry Hb [g/dl] MCV [fl] Wapñ Fosfor TH CR Albumina [g/l] Ferrytyna [ng/ml] TSAT Fibrynogen Cholesterol HDL cholesterol LDL cholesterol Triglicerydy Homocysteina IL IL6 Lipoproteina (a) Troponina T [ng/ml] I: HF-HX,0,, ±,7 9,8 ± 6,5 9,9 ± 7,8 8, 5,5,8 5,,7 7,8 ± 8,,7 ± 90,6 7, ± 6,7,6 9,6 ±,9 8, 0,7 579, ± 550, 55 ± 65, 7,8, 9,5,5,5 8,9 ± 7, 80,5 ± 9,8 9, 7,8 7, ± 0, 97,6 ±, 0, ±, 5,9 7 ± 96,6 ± 8,9 6, 0,9 5, ±,6 9,,0,9 ±,8 ±,,0 ± 0,,0 * Dyskusja Dializatory heliksonowe charakteryzuj¹ siê dobrym klirensem dla œrednich cz¹steczek o masie przekraczaj¹cej 500 Da, a II: LF-A,9,6 0,9,9 9,9 ± 5, 96,9 ± 8,6, 8,, 5,5,0, 55, ± 0, 576,8 ± 59 9,0 ± 8,9 7,9 ± 9,9 8,8 ± 8,6 ±,8 67 ± 66, 95 ± 95,9, 7 7,7,7 6,8 ± 8, 75,5 ± 5,7 6,7 ± 55, 7,,9,, 96,6 ± 9 ± 6,6 7,,6 69, 8, 0,,6 ±, 8,7 ± 7, 9,,0,9 ±, 0,6 ±, ± 0,, 0,,0 ± III: LF-S,,9,8,0 95,0 ±,5 96, ±,8 8,7,9 8,, 5,,, 5,0 ± 69, 66,6 ± 677, 9,0 ± 9, 7,0 ± 7,9 9,8 ±,5 7,9 ± 69,8 ± 7,9 66, ± 65,7 6,0 6, 6, ± 7,,8,,9 77,0 ± 5 70,8 ± 7,9 0,9,9,6, 95,8 ± 9,7,,9 0 7,9,,9 9, ± 0,,6 ±,,7 ± 5,6 9,,0, ±,,7,6 ± ± 0,0 ± 0,,0 do 000 Da (np. ß-mikroglobulina) lub nawet wiêkszej (0). onadto b³ona typu helixon charakteryzuje siê g³adsz¹ powierzchni¹ wewnêtrzn¹ kontaktuj¹c¹ sie z Grupa I vs Grupa II i III* 0,0 Grupa I vs Grupa II i III* 0,0 krwi¹, co wi¹ e siê z jej wiêksz¹ biozgodnoœci¹ ni dotychczas stosowane b³ony dializacyjne. Lepszy efekt leczenia chorych przy u yciu dializatorów z b³on¹ heliksonow¹ mo e równie wynikaæ z faktu, e s¹ to dializatory wysoko-przep³ywowe. Dla uzyskania wiêkszej wydajnoœci w dializie typu highflux czêsto stosuje siê wysoki przep³yw krwi (>500 ml/min) i p³ynu dializacyjnego ( ml/min). W naszym badaniu jednak œrednie przep³ywy krwi wynosi³y mniej ni 00 ml/min, co mog³o skutkowaæ nie wykorzystaniem w pe³ni potencja³u badanych dializatorów. W prezentowanym badaniu najwiêcej klinicznych powik³añ dializoterapii w postaci hipotensji œróddializacyjnej, koniecznoœci hospitalizacji oraz przetoczeñ krwi obserwowano w grupie III (LF-S) czyli u chorych dializowanych za pomoc¹ dializatorów zawieraj¹cych polisulfonowe b³ony low- flux. Mniej wspomnianych incydentów obserwowano w grupie II (LF-A) czyli u chorych dializowanych za pomoc¹ poliamidowych dializatorów low-flux. Najmniej jednak, mniej niepo ¹danych objawów klinicznych obserwowano o chorych dializowanych przy u yciu dializatorów helixonowych (HF-HX). Niektórzy badacze wykazali wy sze stê- enie hemoglobiny i ni sze zu ycie erytropoetyny u chorych leczonych high-flux [,,8], w naszej obserwacji stê enia hemoglobiny by³y stabilne we wszystkich badanych grupach, jednak w grupie III (LF-S) stwierdzono znacz¹co wiêksz¹ liczbê przetoczeñ preparatów krwiozastêpczych w porównaniu do grupy I (HF-HX), jednak w grupie I stosowano wiêksze dawki erytropoetyny (Tabela III). Badanie nie wykaza³o znacz¹cego wp³ywu stosowania dializatorów high-flux z b³on¹ heliksonow¹ na poziom markerów zapalnych (CR, IL i 6). Œrednie wartoœci badanych parametrów utrzymywa³y siê na podobnym poziomie w czasie obserwacji we wszystkich trzech grupach. Randomizowane badanie Li [] równie nie wykaza³o ró nic dotycz¹cych stê- eñ markerów zapalnych podczas leczenia za pomoc¹ dializotorw typu high-flux u chorych w stabilnym stanie klinicznym. W innych pracach równie nie stwierdzono zmniejszenia stresu oksydacyjnego i karbonylowego przy stosowaniu b³on high-flux (), natomiast wykazano korzystny wp³yw na profil lipidowy []. W naszym badaniu istotne wydaje siê zwrócenie uwagi, e w grupie I (HF-HX) obserwowano najwy sze stê enia HDL cholesterolu po miesi¹cach obserwacji (Tabela VII). W czasie trwania naszego badania zmar³o pacjentów, dlatego nie mo na oceniæ wp³ywu zastosowanego leczenia na ryzyko zgonu w badanej grupie chorych. Natomiast zwraca uwagê fakt, e pacjenci dializowani za pomoc¹ polisulfonowych dializatorów low-flux czêœciej wymagali hospitalizacji, obserwowano u nich czêœciej zarówno incydenty sercowo-naczyniowe oraz jak i hipotensjê œróddializacyjn¹. Badania obserwacyjne wskazywa³y na ni sz¹ œmiertelnoœæ i chorobowoœæ wœród osób leczonych przy u yciu b³on high-flux w porównaniu z b³onami low-flux [9,]. rospektywne badanie HEMO wykaza³o, e najwiêksz¹ korzyœæ ze stosowania dializatorów high-flux 8 B. Rutkowski i wsp.

7 odnosz¹ chorzy dializowani powy ej lat [5]. Stwierdzono równie najni sz¹ œmiertelnoœæ z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezale nie od czasu dializoterapii w grupie chorych leczonych przy u yciu dializatorów high-flux []. Bior¹c pod uwagê uzyskane wyniki, mo na stwierdziæ, e grupa pacjentów hemodializowanych za pomoc¹ dializatorów low-flux z b³on¹ polisulfonow¹ prezentowa- ³a najwiêksz¹ iloœæ powik³añ dializacyjnych, jak równie statystycznie wy szy poziom homocysteiny w surowicy po miesi¹cach obserwacji. Natomiast grupa I, w której zastosowano dializatory high -flux z b³on¹ heliksonow¹ charakteryzowa³a siê najmniejsz¹ liczb¹ incydentów hipotensji, zaburzeñ rytmu serca, przemijaj¹cych udarów mózgu (TIA) oraz niedokrwienia koñczyn dolnych, jak równie najmniejsz¹ iloœci¹ hospitalizacji. W grupie HF-HX obserwowano statystycznie najni sze wartoœci homocysteiny w surowicy. Zastosowanie dializy typu high-flux w porównaniu do low-flux jest korzystniejsze dla pacjentów, co pokaza³y wczeœniejsze badania [,,9]. Nasza obserwacja równie wskazuje na kliniczne korzyœci z zastosowania tego typu dializy. W badaniu zastosowano dializatory z b³on¹ heliksonow¹, w celu uzyskania jak najwiêkszej biozgodnoœci. Uzyskane wyniki s¹ efektem jednoczesnego stosowania dializy high-flux i b³ony heliksonowej. Dalsza obserwacja oraz porównanie tej grupy chorych z chorymi dializowanymi za pomoc¹ dializy high -flux z tradycyjnym rodzajem b³on pozwoli³aby na okreœlenie korzyœci wynikaj¹cych ze stosowania bardzo nowoczesnej b³ony typu Helixon. Wnioski Zastosowanie dializatorów high -flux z b³on¹ heliksonow¹ wi¹za³o siê z mniejsz¹ liczb¹ powik³añ dializacyjnych tj. hipotensja œróddializacyjna oraz liczba hospitalizacji. acjenci z licznymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mog¹ odnieœæ korzyœæ ze stosowania dializy typu high-flux. iœmiennictwo. Ayli D., Ayli M., Yuksel C. et al.: The effect of highflux hemodialysis on renal anaemia. J. Nephrol. 00, 7, 70.. Bonforte G., Grillo., Zerbi S. et al.: Improved of anemia in hemodialysis patients treated by hemodiafiltration with high-volume on-line-prepared substitution fluid. Blood urif. 00, 0, 57.. Bordoni V., irrodi M., Galli F. et al.: Oxidant and carbonyl stress-related apoptosis in end-stage kidney disease: impact of membrane flux. Blood urif. 006,, 9.. Bosch J.., Lew S.Q., Barlee V.: Clinical use of high-efficiency hemodialysis treatment: long term assessment. Hemodial. Int. 006, 0, Cheung A.K., Sarnak M.J., Yan G. et al.: Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: results of the HEMO Study. Kidney Int. 00, 65, Davenport A., Gardner C., Delaney M.: On behalf of the an Thames Renal Audit Group. The effect of dialysis modality on phosphate control: haemodialysis compared to haemodiafiltration. The an Thames Renal Audit. Nephrol. Dial. Transplant. 00, 5, Heung A.K., Levin N.W., Greene T. et al.: Effect of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: result of the HEMO study. J. Am. Soc. Nephrol. 00,, Honda H., Quereshi A., Heimburger O. et al.: Serum Albumin, C-reactive protein, interleukin-6 and fetuin A as predictors of malnutrition, cardiovascular disease and mortality in patients with end-stage renal disease. Am. J. Kidney Dis. 005, 7, Jirka T., Cesare S., Di Benedetto A. et al.: Mortality risk for patients receiving haemodiafiltration versus haemodialysis. Kidney Int. 006, Kalantar-Zadeh K., Abbott K., Kronenberg F. et al.: Epidemiology of dialysis patients and heart failure patients; special review article for the 5th anniversary of the Seminars in Nephrology. Semin. Nephrol. 006, 6, 8.. Ledebo I.: Convective dialysis therapies, current status and perspective. Ther. Apher. Dial. 005, 9,.. Li.K., Cheng Y.L., Leung C.B. et al.: Effect of membrane permeability on inflammation and arterial stiffness: a randomized trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 00, 5, 65.. Locatelli F., Di Filippo S., Manzoni C.: Removal of small and middle molecules by convective techniques. Nephrol. Dial. Transplant. 000, 5 (Suppl. ), 7.. Locatelli F., Hannedouche T., Jacobson S. et al.: The effect of membrane permeability on ESRD: design of prospective randomized multicentre trial. J. Nephrol. 999,, Longenecker J., Coresh J., Klag M.J. et al.: Lipoprotein(a) level as a predictor of cardiovascular disease and small apoliprotein(a) isoforms in dialysis patients: assay-related differences are important. Clin. Chim. Acta 008, 97, Rutkowski B. (ed): Leczenie nerkozastêpcze. Czelej, Lublin Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R. i wsp.: Hemodializa. W: Zespó³ Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Nefrologii (red.). Raport o stanie leczenia nerkozastêpczego w olsce Drukonsul, Gdañsk Schiffl H., Lang S.M., Bergner A.: Ultrapure dialysate reduces dose of recombinant human erythropoetin. Nephron 999, 8, van der Weerd N.C., enne E.L., van den Dorpel M.A.: Haemodiafiltration: promise for the future? Nephrol. Dial. Transplant. 008,, Vanholder R., Glorieux G., Van Biesen W.: Advantages of new hemodialysis membranes and equipment. Nephron Clin. ract. 00,, 65.. Wanner C., Bahner U., Mattern R. et al.: Effect of dialysis flux and membrane material on dyslipidemia and inflammation in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 00, 9, Wizemann V.: Low-(classical) and high-efficiency haemodiafiltration. W: Ronco C., Canaud B., Aljama. (red.).: Haemodiafiltration. Karger, Basel 007, 0.. Yao Q., Lindholm B., Stenvinkel.: Inflammation as a cause of malnutrition, atherosclerotic cardiovascular disease, and poor outcome in hemodialysis patients. Hemodial. Int. 00, 8, 8.. Zdrojewski Z.: Techniki stosowane w hemodializie. w: Dializoterapia w codziennej praktyce lekarskiej. Rutkowski B. (red.) MAKmed, Gdañsk 00. Nefrologia i Dializoterapia olska 0 5 Numer 9