Sepsa u noworodka. przypadki EOS i LOS w pytaniach. Ryszard Lauterbach Goniądz 2015

Transkrypt

1 Sepsa u noworodka przypadki EOS i LOS w pytaniach Ryszard Lauterbach Goniądz 2015

2 Przypadek 1 - EOS Poród drogami natury w 38 6 / 7 tygodniu u 30 letniej kobiety wody płodowe podbarwione smółką W wywiadzie dotyczącym przebiegu ciąży brak istotnych informacji Badanie w kierunku GBS w 35 tygodniu ciąży wynik ujemny Poród drogami natury akcja porodowa samoistna 10 godzin przed urodzeniem dziecka pęknięcie pęcherza płodowego Na krótko przed urodzeniem dziecka u matki stwierdzono gorączkę C brak czasu na podanie antybiotyku Dziecko urodzone w dobrym stanie Apg w 1 i 5 minucie 9 pkt masa ciała 3880g Położnicy planują podać antybiotyk matce do czasu ustąpienia gorączki biorąc pod uwagę możliwość chorioamnionitis

3 Jak postępujemy? A - Ponieważ stan kliniczny dziecka wydaje się być całkowicie prawidłowy nie podejmujemy interwencji i pozostawiamy dziecko przy matce w systemie rooming-in B - U matki wystąpiła gorączka w trakcie porodu a położnicy nie wykluczają chorioamnionitis należy dziecko przenieść do oddziału obserwacyjnego czy intensywnej terapii w celu pobrania badań wykluczających sepsę. Po pobraniu krwi na posiew noworodek może zostać przeniesiony do matki C - Noworodek powinien zostać przeniesiony do oddziału intensywnej terapii w celu diagnozy w kierunku sepsy. Po pobraniu krwi na posiew noworodek powinien otrzymać antybiotykoterapie empiryczną aż do czasu uzyskania ujemnego wyniku posiewu krwi

4 Co sugeruje odpowiedź A? Ryzyko EOS u noworodków donoszonych wynosi około 0.5/1000 urodzeń podczas gdy u wcześniaków wzrasta do 3.0/1000 urodzeń (Weston EY et al., Pediatr Infect Dis J, 2011, 30: ) Brak objawów sepsy bezpośrednio po urodzeniu

5 Dlaczego jednak odpowiedź C? Większość (90%) noworodków z EOS wykazuje objawy kliniczne w pierwszym dniu życia ale tylko 50% dzieci manifestuje objawy sepsy bezpośrednio po urodzeniu (Verani JR et al., MMWR Recomm Rep 2010, 59) Temperatura ciała u matki w czasie porodu powyżej 38.5 o C - gwałtowny wzrost ryzyka zakażenia u dziecka (Puopolo KM et al., Pediatrics, 2011, 128: ) Brak podaży antybiotyku w trakcie porodu; u wysoko gorączkującej matki przy braku aktualnych danych ( na początku porodu) o kolonizacji GBS jest wskazanie do podaży antybiotyku

6 Pediatrics 2014;129:

7 Przypadek 2 - EOS Poród drogami natury w 39 6 / 7 tygodniu u 32 letniej pierwiastki W wywiadzie dotyczącym przebiegu ciąży cukrzyca ciężarnych insulinozależna Badanie w kierunku GBS w 36 tygodniu ciąży wynik ujemny Poród drogami natury akcja porodowa indukowana 9.5 godziny przed urodzeniem dziecka pęknięcie pęcherza płodowego W trakcie porodu u matki stwierdzono gorączkę C nie podano antybiotyku gdyż położnicy uważali że gorączka jest spowodowana indukcją porodu i zastosowaniem analgezji epiduralnej Dziecko urodzone w dobrym stanie Apg w 1 minucie 7 pkt i w 5 minucie 8 pkt; masa ciała 3520g Po urodzeniu dziecko wykazywało lekkie zaciąganie międzyżebrzy i tachypnoe ale nie wymagało podaży tlenu zostało przyjęte do oddziału ITN na obserwację. Pobrano krew do badania morfologii i na posiew w pierwszej godzi nie życia. Przed ukończeniem 2 godziny życia objawy niewydolności oddechowej ustąpiły przy prawidłowych wartościach saturacji hemoglobiny

8 Jak postępujemy? A - Ponieważ aktualny stan kliniczny dziecka wydaje się być całkowicie prawidłowy nie podejmujemy interwencji i przenosimy dziecko do matki - rooming-in B - U matki wystąpiła gorączka w trakcie porodu a u dziecka stwierdzano objawy ZZO należy podejrzewać możliwość wystąpienia EOS. Oczekujemy na wynik badania morfologii krwi z rozmazem (I:T ratio) i stężenia CRP a jeżeli wykazują nieprawidłowości to po pobraniu krwi na posiew włączamy antybiotykoterapię empiryczną C - Noworodek powinien otrzymać antybiotykoterapię empiryczną aż do czasu uzyskania ujemnego wyniku posiewu krwi

9 Dlaczego odpowiedź B? Chociaż jest to noworodek donoszony, w dobrym stanie klinicznym pod koniec 2 godziny życia, matka jest GBS ujemna to jednak wystąpiła u niej gorączka. Co prawda położnicy nie podejrzewają chorioamnionitis ale u dziecka stwierdzano zaznaczone objawy niewydolności oddechowej po urodzeniu. Dlatego powinniśmy wykluczyć EOS wykonując badanie morfologii krwi (ilość leukocytów, neutrofilów i I:T ratio) oraz badanie stężenia CRP. Przy nieprawidłowych wynikach tych badań należy wykonać posiew krwi i zastosować antybiotyki empirycznie.

10 Uwagi do badania morfologii krwi Co może wpływać na zafałszowanie wyników badania morfologii krwi (liczba leukocytów, neutrofilów, I:T ratio)? Gorączka u matki, asfiksja noworodka, zespół aspiracji smółki, odma opłucnowa oraz choroba hemolityczna możliwość wystąpienia neutrofilii niezwiązanej z EOS Nadciśnienie u matki indukowane ciążą oraz stany przedrzucawkowe mogą powodować neutropenię czy trombocytopenię u noworodka nie wynikającą z EOS Najlepszy stosunek czułości wyników badania do ich specyficzności obserwuje się dopiero po 4 godzinie życia noworodka (Newman TB et al., Pediatrics 2010, 126: ).

11 Uwagi c.d. Najlepiej informującym wskaźnikiem dotyczącym EOS był stosunek ilości form młodych do całkowitej liczby neutrofilów przy czym badanie wykonywano z krwi pobranej po 4 godzinie życia noworodka : wartość wskaźnika <0.15 wykluczała a wartość wskaźnika >0.3 potwierdzała EOS (Newman TB et al., Pediatrics 2010, 126: ). W innym badaniu wykazano że WBC <5000/mm 3 liczba neutrofilów <1500/mm 3 oraz wartość I:T >0.5 miały najwyższą wartość OR dla EOS (Hornik et al. Early Hum Dev 2012, 88; (suppl 2) S69-S74).

12 Uwagi c.d. CRP niespecyficzny marker zapalenia lub martwicy produkcja w wątrobie pod wpływem działania IL-6; czynniki ze strony matki (gorączka) czy noworodka (asfiksja, zespół zachłyśnięcia smółką, odma opłucnowa czy choroba hemolityczna) niespecyficznie wpływają na wzrost stężenia CRP (Newman TB et al., Pediatrics 2010, 126: ). Oznaczanie seryjne stężenia CRP ma znaczną wartość dla wykluczenia EOS - >98% - pierwsze oznaczenie dopiero miedzy 6 a 12 godziną po urodzeniu

13 Przypadek 3 - EOS Poród c.c. w 27 6 / 7 tygodniu dziecka płci męskiej W wywiadzie dotyczącym przebiegu ciąży założenie szwu okrężnego na szyjce macicy w 14 tygodniu ciąży W 26 2 / 7 tygodniu wystąpiło przedwczesne pękniecie błon płodowych jednak bez akcji porodowej. Matka otrzymała kurs steroidoterapii (betametazon) i następnie leczona była penicyliną G przez 48 godzin do czasu uzyskania ujemnego wyniku badania w kierunku GBS. Bezgorączkowy przebieg oraz brak akcji porodowej spowodował że położnicy przyjęli postępowanie wyczekujące i zastosowali erytromycynę przez okres 7 dni. W dniu porodu u matki stwierdzono gorączkę C i wystąpiły skurcze macicy. Wykonano cięcie cesarskie z powodu ułożenia pośladkowego Dziecko o masie urodzeniowej 1200g demonstrowało zaburzenia oddechowe i zostało zaintubowane po urodzeniu na Sali operacyjnej. W 1 minucie życia stan kliniczny oceniono na 5 pkt w skali Apg a następnie 5 pkt w 5 minucie i 8 pkt w 10 minucie po urodzeniu. W pierwszych 6 godzinach stwierdzano narastanie objawów ZZO pomimo podaży surfaktantu. Po zastosowaniu HFV nastąpiła poprawa parametrów oddechowych.

14 Przypadek 3 EOS c.d. Dziecko pozostawało stabilne hemodynamicznie. Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia EOS wykonano badanie morfologii krwi z rozmazem oraz pobrano krew na posiew. W wynikach uzyskanych z badania morfologii krwi stwierdzono: leukocytoza wynosiła /mm 3 ; I:T ratio 0.14; liczba neutrofilów: /mm 3 a liczba płytek krwi: /ul. Z uwagi na niestabilność oddechową u dziecka nie wykonano punkcji lędźwiowej z decyzją czekano do chwili uzyskania wyniku badania bakteriologicznego krwi.

15 Jak postępujemy? A Rozpocznij antybiotykoterapię empiryczną od podaży ampicyliny i aminoglikozydu do czasu uzyskania wyniku posiewu krwi ponieważ większość bakterii powodujących EOS jest wrażliwa na ten zestaw antybiotyków B Zastosuj cefalosporynę i aminoglikozyd do czasu uzyskania wyniku posiewu krwi ponieważ istnieje wysokie ryzyko EOS spowodowanej przez bakterie oporne na ampicylinę C Zastosuj antybiotykoterapie o szerokim spektrum (np. karbapenem) z uwagi na ciężki stan kliniczny pacjenta D - zastosuj ampicylinę z cefalosporyną gdyż u noworodków VLBW istnieje duże ryzyko EOS spowodowanej przez opornej na ampicylinę E.coli

16 Uwagi do tego przypadku. Dziecko jest wcześniakiem z bardzo małą urodzeniową masą ciała, poród odbył się po 10 dniach od pęknięcia pęcherza płodowego, u matki wystąpiła wysoka gorączka w trakcie porodu Stan dziecka od chwili urodzenia jest ciężki. Wyniki badań pobranych w pierwszej godzinie po urodzeniu (leukocytoza, I:T ratio, liczba płytek oraz liczba neutrofilów) są w granicach normy. W populacji noworodków VLBW ryzyko EOS jest 20 razy większe w porównaniu do populacji noworodków donoszonych (Jackson GL et al., Pediatr Infect Dis J, 31:89-90).

17 Uwagi do tego przypadku c.d. W przypadku noworodków donoszonych i tzw. Late-PreTerm Infant ampicyllina i aminoglikozyd jest dobrym zestawem empirycznym antybiotyków (Stoll BJ et al., Pediatrics, 2011,127: ). U noworodków VLBW częściej spotyka się oporność takich bakterii ja E.coli, Klebsiella na ampicylinę - w EOS oporność może sięgać nawet od 40 85% (Stoll BJ et al., Pediatrics, 2011,127: ). Częste stosowanie cefalosporyn powoduje wzrost ryzyka zachorowań na szczepy ESBL (+) cefalosporyny nie działają na te bakterie i dochodzi do zwiększenia się populacji mikroorganizmów ESBL (+) w środowisku szpitalnym Enterococci i Listeria są zawsze oporne na działanie cefalosporyn (oporność wrodzona)

18 Dlaczego dałbym A? Chociaż stan noworodka określany jest jako ciężki to jednak brak jest wyraźnych odchyleń w badaniach morfologii krwi z rozmazem, sugerujących rozkręcającą się odpowiedź zapalną. Ponadto dziecko jest stabilne hemodynamicznie nie wymaga stosowania presorów a ciężkość stanu klinicznego wynika głównie z zaburzeń oddechowych niedojrzałości płuc. Przy wyraźnych odchyleniach w badaniach morfologii krwi z rozmazem wskazujących narastanie bądź depresję odpowiedzi zapalnej - proponuję C.

19 Przypadek 4 - LOS Poród cięciem cesarskim w 28 6 / 7 tygodniu ciąży dziecka o masie urodzeniowej 910 gramów z powodu zaostrzenia się objawów stanu przedrzucawkowego. Matka otrzymała betametazon a także leczona była siarczanem magnezu i lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze krwi. Dziecko z objawami niewydolności oddechowej, wymagało intubacji i podaży surfaktantu. Z powodu hipotensji otrzymywało dopaminę a także farmakologicznie zamknięto u niego PDA. UVC i UAC zostały założone po urodzeniu przy czym UAC został usunięty w 8 dobie życia. W 10 dobie życia przy tolerancji pokarmu w ilości 10 ml/kg/dobę pojawiła się tachykardia, wzrost zapotrzebowania na tlen oraz retencja dwutlenku węgla. Wzrosły parametry wentylacyjne. Przerwano żywienie enteralne pobrano krew na badanie bakteriologiczne. Morfologia krwi: leukocyty 8.800/mm 3, neutrofile: 6090; I:T 0.26; płytki krwi /ul. ( po urodzeniu: leukocyty: 4400/mm 3 ; neutrofile: 1420/mm 3 I:T 0.0; płytki /ul)

20 Jak postępujemy? A Rozpocznij antybiotykoterapię empiryczną ponieważ dziecko nie jest stabilne klinicznie i istnieją czynniki ryzyka LOS B Nie stosuj antybiotykoterapii ponieważ leukocytoza a także wyniki obrazu krwi nie przemawiają za infekcją a pogorszenie się parametrów oddechowych u dziecka nie jest związane z infekcja C Zastosuj antybiotykoterapię bo istnieją czynniki ryzyka LOS i nastąpiło pogorszenie stanu klinicznego ale wykonaj punkcję lędźwiową przed podażą antybiotyków

21 Uwagi do tego przypadku. W populacji noworodków VLBW ryzyko LOS jest znaczne a niestabilność kliniczna wynikająca z niedojrzałości narządów prowadzi często do nadmiernego stosowania antybiotyków a to zwiększa ryzyko LOS, NEC i sepsy grzybiczej (Vanaja N et al., J Pediatr 2011,159: ). Czynniki ryzyka LOS w tym przypadku: wiek płodowy, masa ciała, UAC, UVC, mechaniczna wentylacja od urodzenia, TPN. Choroba matki stan przedrzucawkowy istotny wpływ na odpowiedź szpiku u noworodka depresja szpiku; I:T ratio czułość dla EOS 86-90%; dla LOS 18-90%

22 Uwagi do tego przypadku c.d. Zarówno liczba leukocytów, wskaźnik neutrofilów czy liczba płytek nie sa wystarczającymi czułymi czynnikami aby wykluczyć sepsę (Hornik CP et al., Early Hum Dev 2012; 88:S69-S74). Uwaga: u około 25% przypadków LOS, żadne spośród trzech kolejnych badań CRP pobranych w odstępach 12 godzinnych może nie wykazywać odchyleń od normy!!!! (Benitz WE. Clin Perinatol 2010, 37: ) Należy wykorzystać badanie stężenia prokalcytoniny pomocne przy rozpoznaniu sepsy bakteryjnej późnej

23 Dlaczego wybrałbym A? W tym przypadku istnieje bardzo dużo czynników ryzyka LOS. Punkcje lędźwiową odłożyłbym z uwagi na stan kliniczny wentylacja mechaniczna do czasu uzyskania dodatniego wyniku badania bakteriologicznego.

24 Przypadek 5 - LOS Poród drogami natury w 24 6 / 7 tygodniu ciąży dziecka płci żeńskiej o masie urodzeniowej 600 gramów z powodu wystąpienia przedwczesnej akcji porodowej. Pęknięcie pęcherza płodowego w czasie porodu. Matka otrzymała pełny kurs steroidoterapii betametazonem i przebieg porodu był bezgorączkowy. Dziecko z objawami niewydolności oddechowej, wymagało intubacji i podaży surfaktantu. Z powodu hipotensji otrzymywało dopaminę a także farmakologicznie zamknięto u niego PDA. UVC i obwodowa linia dotętnicza zostały założone po urodzeniu. Dziecko otrzymało antybiotyki z powodu podejrzenia EOS lecz przy ujemnym posiewie z krwi zostały one odstawione w 48 godzinie życia. W 7 dobie życia dziecko wentylowane nadal ale powietrzem z niskimi nastawami wentylacyjnymi rozwinęło objawy wzdętego i napiętego brzucha z wymiotami podbarwionymi treścią żółciową podczas karmienia pokarmem matki w ilości 5ml/kg/dobę. RTG brzucha: rozdęte pętle jelit bez cech perforacji ; leukocytoza 3380/mm 3 I:T 0.51; płytki krwi /ul.

25 Jak postępujemy? A Ponieważ dziecko ma wiele czynników ryzyka LOS a w tym obecność cewników centralnych rozpocznij antybiotykoterapię wankomycyną aby leczyć infekcję spowodowaną CONS B Ponieważ w stanie klinicznym na pierwszym planie wysuwają się objawy brzuszne rozpocznij od podaży ampicyliny i gentamycyny i staraj się potwierdzić lub wykluczyć NEC C Ponieważ istnieją niepokojące objawy brzuszne, zwiększone ryzyko infekcji odcewnikowej oraz nieprawidłowa wartość leukocytozy i wartości I:T ratio staraj się zastosować antybiotykoterapię o maksymalnie szerokim spektrum podaj wankomycynę i aminoglikozyd D jak wyżej - wankomycyna + gentamycyna + flukonazol E wankomycyna + meropenem + flukonazol

26 Dlaczego wybrałbym E? Bardzo niedojrzały przewód pokarmowy duże ryzyko translokacji bakterie beztlenowe meropenem działa na beztlenowce a poza tym ma o wiele szersze spektrum od gentamycyny profilaktyka przeciwgrzybicza obowiązkowo przy tak szerokim spektrum u tak niedojrzałego wcześniaka.

27 Uwaga niezależna od rodzaju antybiotyku i miejsca terapii! Szerokie, niekontrolowane i zbyt długie stosowanie antybiotyków w zbyt małych dawkach jest główną przyczyną zarówno powstawania jak i pozostawania w środowisku np. w organizmie - szczepów opornych na wiele antybiotyków selekcja bakterii przeżywają tylko oporne!

28 Właściwy dobór antybiotyku decyduje o powodzeniu terapii Niewłaściwy antybiotyk najważniejszym czynnikiem ryzyka umieralności; OR 4.26; ( ) (Valles J i wsp. Chest 2003; 123: ; Leone M i wsp. Crit Care Med. 2003; 31: ) 62% vs 28% śmiertelności p<0.001; niezależny czynnik ryzyka OR 6.9 ( ) (Ibrahim i wsp. Chest, 2000, 118; )

29 Uwaga przy ustalaniu antybiotyków empirycznych! Różna wrażliwość bakterii na antybiotyki w różnych krajach analiza oddziałów intensywnej terapii dorosłych Np.. Enterococcus faecium: oporność na wankomycynę: USA 76.8%; Kanada 14.9% Włochy 24.2% Niemcy 4.8%% Francja 0.8% Konieczna własna analiza oporności w oddziale

30 Własne przemyślenia Brak wzrostu bakterii na pożywce nie oznacza braku bakterii a tylko brak zdolności do ich namnażania się metody molekularne (FISH, PCR) maja 2-3 krotnie wyższą czułość wykrywania bakterii Metody te wykrywają także tylko fragmenty bakterii Obecność fragmentów bakterii powód do odpowiedzi zapalnej ujemny posiew nie oznacza wyleczenia z sepsy proces zapalny nadal toczy się w organizmie Dlatego w standardach zalecam postępowania przeciwzapalne inhibitory fosfodiesterazy są bezpieczne i skutecznie hamują reakcje zapalną

31