4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie Wnioskowana kwota dofinansowania

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie Wnioskowana kwota dofinansowania"

Transkrypt

1 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie 4 Zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją wzroku w stopniu znacznym lub dysfunkcją obu kończyn górnych Zadanie 3 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją wzroku w stopniu umiarkowanym Zadanie 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją słuchu i trudnościami w komunikowaniu się Zadanie 1a), Zadanie 3, Zadanie 4: Specyfikacja zakupu sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania (z wyłączeniem urządzeń brajlowskich) zgodnie z indywidualnymi i specyficznymi dla danego rodzaju dysfunkcji potrzebami związanymi z rehabilitacją społeczna i zawodową Sprzęt elektroniczny, jego elementy i oprogramowanie: Zadanie 1b)Specyfikacja zakupu urządzeń brajlowskich (urządzenia elektroniczne zdolnych tworzyć wypukłą formę informacji wyjściowej, możliwą do odczytania za pomocą zmysłu dotyku Urządzenia brajlowskie: Wnioskowana kwota dofinansowania Obszar B Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Maksymalna kwota dofinansowania Zadanie 1a) Zadanie 3 Zadanie 4 Zadanie 1b) ŁĄCZNIE 6. Informacje uzupełniające 9.000,00zł / 5.000,00zł / 6.000,00zł 2.500,00zł ,00zł (kwoty zależna od rodzaju niepełnosprawności) Posiadam/podopieczny posiada następujący sprzęt elektroniczny, jego elementy,oprogramowanie: Nie posiadam/ podopieczny nie posiada sprzętu elektronicznego/komputerowego Uzyskałem/ podopieczny uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) w zakupie sprzętu elektronicznego jego elementów lub oprogramowania w ramach programu/programów w.... roku. Nie uzyskałem/ podopieczny nie uzyskał wcześniej pomocy w w/w zakresie Oświadczam, że: 1. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego realizatora (na terenie innego powiatu); 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 4. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu elektronicznego i/lub jego elementów i/lub oprogramowania co najmniej 10% ceny brutto (Zadanie 1,4), co najmniej 10% ceny brutto (Zadanie 3); 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków

2 uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Tychy, dn r. Podpis Wnioskodawcy: Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) oryginał do wglądu. WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych tj. samorząd powiatowy oraz o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych osobowych przez MOPS w Tychach do PFRON - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały ujęte we wniosku Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku do formularza wniosku) Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej oryginał do wglądu Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu 7. Imienna oferta cenowa wraz ze specyfikacją Inne załączniki (należy wymienić):

3 Aktywny samorząd załącznik nr... Moduł I - Obszar B (Zadanie 1,3)... lub praktyki lekarskiej data prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: a) Pacjent w oku lepszym ma zwężone pole widzenia: nie dotyczy tak: do 20 stopni tak: od 20 do 30 stopni b) Pacjent w oku lepszym ma obniżoną ostrość wzroku (po korekcji szkłami): nie dotyczy tak: do 0,05 (włącznie) od 0,06 do 0,1 (włącznie) powyżej 0,1 c) Pacjent jest osobą głuchoniewidomą: tak nie..., dnia ( m iejscowość ) ( data) pieczątka, nr i podpis lekar za Uw aga: Zaśw iadczenie w aż n e 120 dni od daty w yst aw ienia

4 Aktywny samorząd, załącznik nr... Moduł I, Obszar A (Zadanie 1,2,4), Obszar B (Zadanie 1,4)... lub praktyki lekarskiej... data - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, co następuje: (proszę zakreślić oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): następstwem schorzeń, stanowiących podstawę wydania orzeczenie o niepełnosprawności (np. symbol orzeczenia 10-N, 12-C) jest dysfunkcja narządu ruchu. pacjent posiada ubytek słuchu powyżej 70 db żadne z powyższych (inna dysfunkcja)..., dnia (miejscowoś ć ) d a ta ) p i e c zą tk a, n r i p o d p i s l e k a r za Uwaga: Zaśw iadczenie waż ne 120 dni od dat y wyst aw ienia

5 Aktywny samorząd, załącznik nr... Obszar B (Zadanie 1,4) dysfunkcja kończyn górnych... lub praktyki lekarskiej... data prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Wrodzony brak lub amputacja obu kończyn górnych co najmniej w obrębie przedramienia Znacznie obniżona sprawność ruchowa w zakresie obu kończyn górnych w stopniu wykluczającym lub znacznie utrudniającym korzystanie ze standardowego sprzętu elektronicznego, wynikająca ze schorzeń o różnej etiologii (m. inn. porażenie mózgowe, choroby neuromięśniowe) Sprawność w zakresie kończyn górnych w stopniu nie utrudniającym korzystania ze standardowego sprzętu elektronicznego..., dnia ( miejscowoś ć ) ( d at a ) Uwaga: Zaśw iadczenie waż ne 120 dni od dat y wyst aw ienia

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym:

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym: 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym: Wybrany skuter jest: trzykołowy czterokołowy jednoosobowy dwuosobowy

Bardziej szczegółowo

1) Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu

1) Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu STRONA 4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU dot. tylko Modułu I UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje

Bardziej szczegółowo

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar B zadanie nr 1

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar B zadanie nr 1 9 (B1) K. (B1) 1. Specyfikacja Lp. Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar B zadanie nr 1 Specyfikacja przedmiotu dofinansowania wraz z orientacyjnym kosztem planowanym do dofinansowania ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 4

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 4 9 (A4) K. (A4) Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 4 SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA WRAZ Z ORIENTACYJNYM KOSZTEM PLANOWANYM DO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON 1. Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I Obszar C zadanie nr 3 lub 4

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I Obszar C zadanie nr 3 lub 4 9 (C3/4) Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I Obszar C zadanie nr 3 lub 4 K. (C3/4) SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA WRAZ Z ORIENTACYJNYM KOSZTEM PLANOWANYM DO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Wniosek złożono w PCPR Płońsk w dniu: Nr sprawy: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I ( wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P część A. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P część A. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy: WNIOSEK P część A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie

Bardziej szczegółowo

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 2 lub 3

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 2 lub 3 9 (A2/3) K.(A2) Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 2 lub 3 SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA WRAZ Z ORIENTACYJNYM KOSZTEM PLANOWANYM DO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1 Data wpływu: nr wniosku PON.616.MI.1...2018.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu elektronicznego lub/i jego elementów

Bardziej szczegółowo

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika)

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika) MIEJSKIE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZAMOŚCIU WNIOSEK Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego

Bardziej szczegółowo

jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie otwarty przewód doktorski

jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie otwarty przewód doktorski Należy wypełnić w przypadku wniosku P dot. dofinansowania kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym UWAGA! Terminy składania wniosku: Semestr letni od dnia 04.03.2019 r. do dnia 30.03.2019 r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika) Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu do realizatora... PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar

Bardziej szczegółowo

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 1

Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 1 9 (A1) Dotyczy wniosków składanych w ramach Moduł I obszar A zadanie nr 1 K. (A1) SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA WRAZ Z ORIENTACYJNYM KOSZTEM PLANOWANYM DO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON 1. Rodzaj

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z2...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Imię i nazwisko.. (rodzic/ ustanowiony opiekun prawny)* PESEL...

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Imię i nazwisko.. (rodzic/ ustanowiony opiekun prawny)* PESEL... PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/

Bardziej szczegółowo

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia... Załącznik nr 1a do Zasad dofinansowania likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych... Numer sprawy Pieczęć PCPR w Bochni... Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5 Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy:mopr.an.70.as.b...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B - likwidacja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3 Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3

Bardziej szczegółowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy)

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy) Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy:..... WNIOSEK P część A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie

Bardziej szczegółowo

Wniosek P Moduł I Obszar B Zadanie nr 3 pilotażowy program Aktywny samorząd

Wniosek P Moduł I Obszar B Zadanie nr 3 pilotażowy program Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "P" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 3 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ

MODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ SPRAWA NR: SON.4040.AS D - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar D -

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2 Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.D...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu WNIOSEK Moduł I, Obszar C Zadanie nr 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

Zadanie nr 1: Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Zadanie nr 1: Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O Moduł I: Obszar B (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K MOPR VII Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR B

W N I O S E K MOPR VII Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR B data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR B Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier w dostępie do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: RS-441-AS-

Nr sprawy: RS-441-AS- POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KRAKOWIE Nr sprawy: RS-441-AS- Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy: WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy: WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA SPRAWA NR: SON.4040.AS MI - B1 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM

Bardziej szczegółowo

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W NIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I OBSZAR B z a d a n i e n r 1 - Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K MOPR VII

W N I O S E K MOPR VII data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR D Wniosek o dofinansowanie/refundację utrzymania aktywności zawodowej

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika) Data wpływu: : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej

Bardziej szczegółowo

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Nale ży wypełnić w pr zy pa d k u wniosku P dot. dofinansow ania kos ztów u zy s k an ia wyks ztałcen ia n a po zi o mie wy żs zy m 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Wnioskodawca pobiera

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika) Wypełnia Realizator Numer wniosku: Data wpływu: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar D Pomoc w

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: PCPR Wypełnia Realizator programu

Nr sprawy: PCPR Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: PCPR53433 2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu Moduł I, Obszar C Zadanie nr 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1 i 4. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1 i 4. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania W niosek złożono w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu - PCPPR w Żywcu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.

DANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 5 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadane

Bardziej szczegółowo

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)

Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika) Wypełnia Realizator Numer wniosku: Data wpływu: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar A Zadanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1 i 4. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1 i 4. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania W niosek złożono w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu - PCPPR w Żywcu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z5...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C -

Bardziej szczegółowo

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY W niosek zło żono w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu - PCPPR w Żywcu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy...

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy... PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I- Obszar A-

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

PCPR-CZP

PCPR-CZP data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4211.1..2019 Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Numer kontaktowy... Imię i nazwisko... rodzic/ustanowiony opiekun prawny* PESEL...

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Numer kontaktowy... Imię i nazwisko... rodzic/ustanowiony opiekun prawny* PESEL... PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON, w

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z5... 2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B

Bardziej szczegółowo

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Moduł I. Obszar B Zadanie nr 1. pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Bielsku-Białej program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W NIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I OBSZAR B z a d a n i e n r 2 - Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K MOPR VII

W N I O S E K MOPR VII data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania

Bardziej szczegółowo

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W NIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I OBSZAR B z a d a n i e n r 3 - Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K MOPR VII

W N I O S E K MOPR VII data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 5 Wniosek o dofinansowanie do zakupu skutera inwalidzkiego

Bardziej szczegółowo

Zadanie nr 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania.

Zadanie nr 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania. Załącznik nr 2a do Procedury Moduł I Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O - Moduł I: Obszar B (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K MOPR VII

W N I O S E K MOPR VII data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405306...2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie/refundację utrzymania sprawności

Bardziej szczegółowo

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 1. Obszar C Zadanie nr 2

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 1. Obszar C Zadanie nr 2 Wniosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K MOPR VII

W N I O S E K MOPR VII data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405303-1..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 3 Wniosek o dofinansowanie zakupu protezy kończyny,

Bardziej szczegółowo

Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie W Zamościu

Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie W Zamościu Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie W Zamościu WNIOSEK Moduł I, Obszar C Zadanie nr 4 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: RS-441-AS-

Nr sprawy: RS-441-AS- POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KRAKOWIE Nr sprawy: RS-441-AS- Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 139/2015 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 4 maja 2015 r. WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA

MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICTWA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM ZE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1 Data wpływu: nr wniosku PON.616.MI.1...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu elektronicznego lub/i jego elementów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar A Zadanie 3 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar A Zadanie 3 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy Wypełnia Realizator Numer wniosku: Data wpływu: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar A Zadanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Numer sprawy:. program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o udzielenie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Bielsku-Białej program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

PESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:

PESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r- MODUŁ I OBSZAR B ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu sprzętu elektronicznego

Bardziej szczegółowo

Zadanie nr 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Zadanie nr 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O - Moduł I: Obszar B (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

PESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:

PESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu Nr sprawy: DRON50101B 2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z1...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C -

Bardziej szczegółowo