PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS. Osteoradionecrosis of the temporal bone. Robert Bartoszewicz, Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz,

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 85 Osteoradionecrosis of the temporal bone Robert Bartoszewicz, Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, SUMMARY Introduction: Radiotherapy is an effective, modern method of treating malignant neoplasms of head and neck and also intracranial tumours. Technological development and computerization of equipment used in radiotherapy enabled introduction of modern methods of treatment allowing decrease the risk of postradiation complications but not eliminating them completely. Postradiant necrosis of temporal bone that is osteoradionecrosis (ORN) is a quite well known complication of radiotherapy of head and neck tumours. Secretory otitis media, conductive deafness, excretion of sequesters through external complications. Radical excision of necrotic tissue gives possibility of parallel cochlear implantation among patients with total bilateral deafness, which is a consequence of radiotherapy. Aim of this study was clinical and epidemiological analysis of consequences and complications inside temporal bone which occurred after radiotherapy in the head and neck area. Conservative and surgical treatment possibilities according to progression of postradiant changes and severity of ailments were analyzed. Circumstances of conducting lateral petrosectomy with parallel cochlear implantation in case of osteoradionecrosis proceeding with total bilateral deafness were highlighted. the Department of Otolaryngology at the Medical University of Warsaw in poral bone was performed. The diagnosis of osteoradionecrosis was based on clinical ENT examination including meticulous microscopic examination, audiologic evaluation and CT scans of temporal bone. The group consisted of 5 men and 7 women. In 8 patients changes onecrosis in the area of temporal bone were analyzed. Patients were mainly complaining about hearing loss or deafness, tinnitus, otalgia, otorhoea, feeling of fullness and distension in the ear. Presence of effusion in the middle ear was an indication for ventilation tube insertion. Cases of ORN potentially endangered by further complications needed surgical treatment, therein lateral petrosectomy. Case of osteoradionecrosis proceeding with total bilateral deafness needed a concurrent cochlear implantation. Only the patients with Radiotherapy of head and neck tumours is charged with risk of complications, both early and appearing later after therapy. Osteoradionecrosis is found many years after radiation and the course of illness is repeatedly tricky and potentially life-threatening. In the face of complications resulting from the essence of illness surgical treatment, therein lateral petrosectomy is necessary. Complications of radiotherapy cannot eliminate it as a method of independent treatment nor combined with other methods. temporal bone, lateral petrosectomy, cochlear implant by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Klinika Otolaryngologii Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n med. K. Niemczyk / Katedra i Klinika Otolaryngologii, ul. Banacha 1A tel. fax Otolaryngol Pol 2011; 65 (5a): 85-92

2 86 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Radioterapia należy do efektywnych współczesnych narzędzi leczenia złośliwych nowotworów głowy i szyi, jak również nowotworów wewnątrzczaszkowych. Technika ta może być stosowana jako samodzielna metoda, jak też w skojarzeniu z chirurgią i/lub chemioterapią. Radioterapia i leczenie chirurgiczne we wczesnych stadiach choroby nowotworowej charakteryzują się porównywalną skutecznością i pozwalają uzyskać 75 90% wyleczeń. Rozwój technologii i komputeryzacja sprzętu stosowanego w radioterapii umożliwiły wprowadzenie nowoczesnych metod radioterapii megawoltowej, konformalnej, frakcjonowanej. Brak rozpraszania wiązki promieniowania na boki i jej dobre ograniczenie zwiększa zysk terapeutyczny, albowiem ogranicza dawkę w zdrowych tkankach przy jednoczesnym zwiększeniu dawki w obrębie guza nowotworowego. W świetle powyższych faktów należy uznać radioterapię za metodę pozwalającą uniknąć zwiększenia ryzyka powikłań popromiennych, lecz nie eliminującą ich całkowicie. Powikłania wczesne obejmują popromienne odczyny skóry napromieniowanej okolicy oraz błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Zmiany występują dość wcześnie już po 2 tygodniach od rozpoczętego leczenia. Do późnych powikłań radioterapii należy zwłóknienie skóry i teleangiektazje, suchość błon śluzowych jamy ustnej i gardła, niewydolność tarczycy, uszkodzenia narządu wzroku. Późne zmiany popromienne dotyczą również tkanki kostnej. Negatywny wpływ promieniowania na ucho wewnętrzne jako pierwszy opisał Ewald w roku 1905, a swoje wnioski oparł na badaniach przeprowadzonych na świnkach morskich [1]. Zagadnienie i zjawisko osteoradionekrozy zostało opisane po raz pierwszy w roku 1926 przez Ewinga [2], zwracającego szczególną uwagę na zależności kliniczno-patogenetyczne. Popromienne uszkodzenia tkanek obejmowały wysiękowe zapalenie ucha środkowego, odbiorcze uszkodzenia słuchu, uszkodzenie okolicznych tkanek miękkich oraz martwicę kości skroniowej. W roku 1959 Moss [3] jako pierwszy zastosował określenie popromienne zapalenie ucha środkowego, a podstawą do tego stwierdzenia stała się obserwacja jałowego płynu występującego u pacjentów po radioterapii. Sugerował on, że stan taki może być efektem blokady i dysfunkcji trąbki słuchowej spowodowanej obrzękiem wyściółki ucha środkowego oraz dysfunkcją mięśni napinających podniebienie. Zaistniała sytuacja przyczynia się do powstania przesięku w przestrzeniach ucha środkowego, jest jednak zjawiskiem przemijającym do chwili powrotu czynności trąbki słuchowej, o ile wtórne infekcje nie doprowadziły do powstania przewlekłego stanu zapalnego. W roku 1966 Schuknecht i Karmody [4] opisują dwa przypadki osteoradionekrozy jako następstwo napromieniania miękkich tkanek sąsiadujących z kością skroniową, rozróżniają przy tym popromienne uszkodzenia tkanek miękkich i tkanki kostnej. Klasyfikacja zmian popromiennych oparta na rodzaju uszkodzeń poszczególnych tkanek jest podziałem mało precyzyjnym. Ramsden i wsp. [5] w roku 1975 po przeanalizowaniu 29 przypadków powikłań radioterapii podejmują kolejną próbę klasyfikacji zmian popromiennych. Autorzy podkreślają możliwość dwojakiego charakteru zmian, wprowadzając tym samym pierwszą klasyfikację popromiennej martwicy kości skroniowej. Typ pierwszy charakteryzuje ograniczone miejscowe uszkodzenie kości z tendencją do lokalizacji w przewodzie słuchowym zewnętrznym z objawami zapalenia skóry przewodu słuchowego, bólem ucha i okresowymi wyciekami z ucha. W tej postaci zmian popromiennych istnieje tendencja do normalizacji stanu miejscowego po wydaleniu martwiaków z przewodu słuchowego zewnętrznego, następuje ona zazwyczaj w okresie od 1 roku do 4 lat. Typ drugi rozległa popromienna martwica kości skroniowej potencjalnie zagrażająca przejściem procesu na podstawę czaszki, z wciągnięciem w ten proces struktur obok leżących: ucha wewnętrznego, nerwu twarzowego, stawu skroniowo-żuchwowego oraz płata skroniowego mózgu. Istotny pozostaje fakt, że objawy wynikające z martwicy kości skroniowej mogą wystąpić nawet 20 lat po zakończonej radioterapii. Pathak i Bryce [1] na podstawie obserwacji przypadków martwicy kości skroniowej spowodowanych radioterapią, jak również idiopatycznych przypadków martwicy, w roku 2000 zaproponowali klasyfikację osteonekrozy uwzględniającą dwa typy. Typ pierwszy to ograniczona martwica kości skroniowej, typ drugi rozległa martwica kości skroniowej. Każdy z typów posiada dwa podtypy: a i b. Podtyp a martwica popromienna, podtyp b idiopatyczna. Nawracające urazy przewodu słuchowego zewnętrznego lub cukrzyca mogą być czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu ograniczonej idiopatycznej martwicy kości skroniowej [6]. Chorzy rzadko uskarżają się na wycieki z ucha, bóle oraz dyskomfort. W wielu przypadkach przebieg tej postaci choroby jest bezobjawowy w odróżnieniu od postaci rozległej, wymagającej bardziej intensywnego, niejednokrotnie chirurgicznego leczenia [1]. Napromieniowanie tkanek wywołuje szereg następstw, do których głównie należy [7]: natychmiastowe lub odległe w czasie zniszczenie komórek, uszkodzenie komórek z możliwością ich regeneracji, zatrzymanie podziału i namnażania się komórek, nieprawidłowa odbudowa z możliwością powstania nowotworu. Rozległość zmian popromiennych w obrębie kości skroniowej uzależniona jest od napromienianej powierzchni, dawki napromieniania, jej frakcjonowania oraz czasu, jaki upłynął od zakończenia radioterapii. Promieniowanie doprowadza do zniszczenia osteobla-

3 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 87 Ryc. 2. Ryc. 1. Fig. 2. Computed tomography shows bone destruction in the area of the mastoid process Fig. 1. The picture shows tympanic bone debridement along of the external ear canal stów, nieprawidłowej struktury macierzy kostnej i w rezultacie do nadmiernej aktywności osteoklastów. Do uszkodzenia osteoblastów dochodzi natychmiast bądź z pewnym opóźnieniem, w każdym jednak przypadku efektem jest nieprawidłowe namnażanie się tkanki kostnej. Progiem, powyżej którego dochodzi do zmian popromiennych w obrębie kości, jest dawka w wysokości 30 Gy, z kolei 50 Gy doprowadza do zniszczenia osteoblastów [8]. Przy dawce poniżej 50 Gy badanie RM w obrazach T2-zależnych wykazuje obecność objawów popromiennego zapalenia ucha środkowego i wyrostka sutkowatego w 18% przypadków po 6 miesiącach i w 13% w okresie od 6 miesięcy do roku od zakończenia leczenia. Z kolej przy dawce 50 Gy lub wyższej ponad 50% pacjentów po roku od zakończonego leczenia nadal wykazuje zmiany w badaniu RM [9]. Obserwowane w badaniach radiologicznych zmiany bezpośrednio przekładają się na stan kliniczny pacjenta. Dawka promieniowania determinuje charakter oraz nasilenie objawów i dolegliwości zgłaszanych przez chorego. W przypadku objęcia napromienianiem okolicy kości skroniowej najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami są kłucia i bóle ucha, szumy uszne, dyskomfort, swędzenie uszu, uczucie pełności w uchu, pogorszenie słyszenia, wycieki z ucha. Badanie fizykalne w zdecydowanej większości przypadków pozwala stwierdzić zaczerwienienie skóry przewodu słuchowego, wydalanie niedużych martwych fragmentów tkanki kostnej przez przewód słuchowy martwiaków, pogrubienie i przekrwienie błony bębenkowej oraz obecność płynu za błoną bębenkową będącego przyczyną niedosłuchu przewodzeniowego [9]. Regularnie wykonywane badania audiologiczne mogą być podstawą do stwierdzenia postępującego niedosłuchu Ryc. 3. Fig. 3. Computed tomography shows erosion of the external auditory canal odbiorczego, u podłoża którego leży niedokrwienie ucha wewnętrznego wywołane późnymi zmianami popromiennymi małych naczyń krwionośnych [10]. Cele pracy Celem pracy jest analiza epidemiologiczno-kliniczna chorych z osteoradionekrozą po radioterapii nowotworów w obrębie głowy i szyi. Analizie poddano możliwości postępowania zachowawczego i zabiegowego w zależności od zaawansowania popromiennych zmian oraz nasilenia dolegliwości. Zwrócono uwagę na okoliczności wykonania petrosektomii bocznej z jednoczesnym wszczepieniem implantu ślimakowego w przypadku osteoradionekrozy przebiegającej z całkowitą głuchotą obustronną.

4 88 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. Table I. The diseases treated by irradiation including frequency of osteoradionecrosis Zmiany popromienne Razem Tabela II. Table II. Signs and symptoms presented by patients with osteoradionecrosis including their frequency Zmiany popromienne Uczucie rozpierania Wycieki z ucha Retrospektywnej ocenie poddano 12 pacjentów leczonych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie z powodu osteoradionekrozy w obrębie kości skroniowej. Analizowano dane kliniczne, wskazania do radioterapii, rodzaj i częstość występujących zmian i dolegliwości, a także sposób postępowania w zależności od objawów. Podstawę rozpoznania popromiennej martwicy kości skroniowej stanowiło przedmiotowe badanie laryngologiczne z dokładną oceną w badaniu mikroskopowym, badania audiologiczne oraz tomografia komputerowa. Wyniki W omawianej grupie było 5 mężczyzn (41,7%) i 7 kobiet (58,3%). U 8 pacjentów (66,7%) stwierdzono zmiany jednostronne, u 4 (33,3%) obustronne. Zatem analizie poddano 16 przypadków (uszu) radionekrozy w obrębie kości skroniowej. Najkrótszy czas od zakończonego leczenia do wystąpienia pierwszych objawów osteoradionekrozy wyniósł 1 rok, najdłuższy 20 lat. Średni czas od zakończenia radioterapii do wystąpienia pierwszych objawów popromiennych wyniósł 5,66 roku. Rodzaj choroby leczonej napromienianiem z uwzględnieniem częstości występowania radionekrozy przedstawia tabela I. Najczęściej występowała ona

5 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 89 po leczeniu raka nosogardła, ślinianki przyusznej, oponiaka podstawy czaszki, przyzwojaka szyjno- -bębenkowego. Wśród dolegliwości chorzy najczęściej zgłaszali niedosłuch lub głuchotę, szumy uszne, bóle ucha, wycieki z ucha, swędzenie uszu, uczucie pełności i rozpierania, zawroty głowy oraz zaburzenia równowagi. Rodzaj i częstość zgłaszanych dolegliwości przedstawia tabela II. Dolegliwości zgłaszane przez chorych wymagały stałego leczenia zachowawczego. Stwierdzenie martwiaków w przewodzie słuchowym zewnętrznym było wskazaniem do okresowego regularnego oczyszczania tego przewodu z zastosowaniem kwasu bornego. Obecność wysięku w uchu środkowym była wskazaniem do wykonania drenażu. Wentylacyjny drenaż ucha środkowego wykonano u 5 pacjentów (41,7%), w tym u jednego drenaż założono obustronnie. Zatem w 6 wykonanych przypadkach drenażu średni czas jego utrzymania wyniósł 12 miesięcy i u żadnego chorego nie przekroczył 2 lat. Przypadki osteoradionekrozy potencjalnie zagrożone dalszymi powikłaniami wymagały leczenia chirurgicznego, w tym petrosektomii bocznej, która była wykonana u 4 pacjentów (33,3%). Przypadek pojedynczego pacjenta z osteoradionekrozą przebiegającą z całkowitą głuchotą obustronną wymagał jednoczesnego wszczepienia implantu ślimakowego. Pooperacyjna obserwacja chorych w żadnym przypadku nie wykazała nawrotu dolegliwości stwierdzanych przed leczeniem operacyjnym. Do leczenia operacyjnego zakwalifikowano pacjentów wyłącznie z objawami rozległej postaci osteoradionekrozy potwierdzonej w badaniu TK. Narastająca ilość pacjentów leczonych z powodu nowotworów złośliwych głowy i szyi decyduje, że w codziennej praktyce lekarskiej niezbędna staje się wiedza dotycząca nie tylko możliwości leczenia nowotworów, lecz również powikłań terapii. Niebezpieczeństwo ich pojawienia się w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu szczególnie wzrasta podczas terapii skojarzonej. Umiejętność rozpoznania powikłań i postępowania z nimi może mieć decydujące znaczenie dla skuteczności i przebiegu zaplanowanego leczenia. Popromienna martwica kości, czyli osteoradionekroza (ORN), jest dość dobrze poznanym powikłaniem radioterapii. Zmiany nekrotyczne rzadziej obejmują kość skroniową, występują natomiast w około 3% przypadków poddanych radioterapii obejmującej polem napromieniania okolicę żuchwy [11]. W przedstawionym materiale martwica w obrębie kości skroniowej najczęściej występowała po radioterapii raka nosogardła, raka ślinianki przyusznej, oponiaka podstawy czaszki oraz przyzwojaka szyjno-bębenkowego. Okres od zakończenia radioterapii do wystąpienia pierwszych objawów martwicy kości jest zmienny indywidualnie i w analizowanej grupie chorych wahał się od 1 roku do 20 lat, zaś średni czas wyniósł 5,66 roku. Pathak i Bryce [1], wyodrębniając w swoich badaniach dwie formy choroby, dowiedli, że w postaci ograniczonej może on wahać się od 6 miesięcy do 40 lat, a średnia wynosi 12 lat, natomiast w postaci rozległej średni czas jest krótszy i wynosi 8 lat. Autorzy zwracają również uwagę na pewną rozbieżność objawów i dolegliwości w zależności od typu choroby. Rozległa popromienna martwica kości skroniowej może być powodem takich objawów, jak przewlekły i nasilony wyciek z ucha, porażenie nerwu twarzowego, niedosłuch odbiorczy, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, nasilony ból ucha i głowy [1]. Niepohamowany rozwój choroby będzie predysponował do wystąpienia wewnątrzczaszkowych powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowych, ropień płata skroniowego, ropień móżdżku oraz szeregu neuropatii wywołanych procesem destrukcyjnym toczącym się na podstawie czaszki [12]. Analiza przedstawionego materiału wykazała, że najbardziej typowymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów były kłucia ucha (83,3%), bóle ucha (75%), nasilone szumy (66,7%), uczucie rozpierania i swędzenie uszu (58,3%). Okresowe bądź stałe wycieki z ucha zgłaszała połowa badanych pacjentów (50%). Jednym z ważniejszych elementów obrazu klinicznego osteoradionekrozy jest postępujący niedosłuch odbiorczy. W przedstawionym badaniu u 11 pacjentów (91,7%) stwierdzono cechy niedosłuchu odbiorczego bądź mieszanego o zróżnicowanym nasileniu. Niedosłuch jednostronny zgłaszało 8 pacjentów (66,7%), 3 chorych (25%) obustronny. Badania obiektywne pozwoliły wykazać w badanej grupie u 3 pacjentów (25%) głuchotę jednostronną, zaś u jednego chorego (16,7%) głuchotę obustronną. W ostatnim przypadku chory pozostawał pod obserwacją przez 10 lat od chwili wystąpienia pierwszych objawów. Regularnie wykonywane badania audiologiczne w ciągu tego okresu wykazały powoli postępujący niedosłuch odbiorczy. Badania Kashiwamury i wsp. [10] wskazują na występowanie późnego niedosłuchu odbiorczego ujawniającego się zazwyczaj po roku od zakończonej radioterapii. W przypadku wystąpienia niedosłuchu przed upływem 6 miesięcy należy go traktować jako wczesny efekt radioterapii. Autorzy zwracają uwagę na dwojaki przebieg późnych dolegliwości: niedosłuch postępujący powoli oraz postępujący powoli z okresami gwałtownego pogorszenia. U podłoża wymienionych objawów leżą zmiany popromienne w obrębie naczyń ucha wewnętrznego, gdyż procesy włóknienia w większym stopniu dotyczą mniejszych naczyń krwionośnych niż większych. Gromadzenie się płynu w przestrzeniach ucha środkowego pozostaje jednym z częstszych następstw radioterapii i występuje w 15 do 50% przypadków [9]. W przedstawionym badaniu wykazano, że we wczesnym okresie rozwoju zmian popromiennych kości skroniowej

6 90 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS na pierwszy plan wysuwają się objawy wysiękowego zapalenia ucha środkowego odpowiedzialnego za powstanie niedosłuchu przewodzeniowego. Objawy wysięku za zachowaną, prawidłową błoną bębenkową stwierdzono u 5 pacjentów (41,7%), w tym u jednego były to zmiany obustronne, zatem zabiegowi ewakuacji płynu poddano 6 uszu. Wykonywana paracenteza była zabiegiem niewystarczającym i wymagającym w krótkim okresie wykonania drenażu. Zabieg drenażu wentylacyjnego ucha środkowego jest prosty i wykonywany w sposób klasyczny w znieczuleniu miejscowym nie jest obarczony licznymi powikłaniami. Zwraca uwagę fakt, że takie objawy, jak uczucie rozpierania, szumy uszne, niedosłuch czy zawroty głowy, znacznie się zmniejszyły po wykonanym zabiegu bądź ustąpiły całkowicie. Problemem pozostawały wtórne zakażenia, które stwierdzono u 4 pacjentów. Z powodu ropotoku we wszystkich przypadkach wymagały one czasowego usunięcia drenażu do chwili ustąpienia infekcji oraz jej leczenia. W omawianej grupie pacjentów z drenażem konieczność jego utrzymania średnio wyniosła 12 miesięcy. Wskazaniem do usunięcia drenażu wentylacyjnego po zakończonym leczeniu był brak objawów chorobowych przez okres 3 miesięcy oraz prawidłowy obraz otoskopowy. Obecność płynu w przestrzeniach ucha środkowego nie jest jedyną przyczyną niedosłuchu przewodzeniowego, rzadko występująca martwica popromienna kosteczek słuchowych również może być odpowiedzialna za powstanie tego rodzaju niedosłuchu [13]. Stojąc przed decyzją nacięcia błony bębenkowej, należy być świadomym ryzyka wystąpienia płynotoku mózgowo-rdzeniowego, mimo że są to rzadkie powikłania popromiennej martwicy kości skroniowej [14]. W każdym przypadku należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia, w szczególności zaś, jeżeli do płynotoku usznego dochodzi nagle, kilka lat po zakończonej radioterapii u pacjentów z rozległymi zmianami w obrębie kości skroniowej i przetrwałym uszkodzeniem błony bębenkowej powstałym na skutek zmian popromiennych [15, 16]. Podejrzewać płynotok należy w sytuacji utrzymującego się wycieku z ucha pomimo stosowania dłuższego leczenia zachowawczego. Precyzyjne rozpoznanie płynotoku mózgowo- -rdzeniowego wymaga oznaczenia w pozyskanym płynie b2-transferyny, wykonania badań biochemicznych, w tym oznaczenia poziomu glukozy, bądź wykonania badań radioizotopowych. Badania TK i RM powinny być wykonane, nie gwarantują one jednak ustalenia miejsca powstałego ubytku. Konieczność leczenia operacyjnego w przypadku płynotoku mózgowo-rdzeniowego, będącego następstwem popromiennej martwicy kości skroniowej, nie budzi wątpliwości, ponieważ każdy taki przypadek potencjalnie zagraża zapalaniem opon mózgowo-rdzeniowych. Zasadne staje się postępowanie chirurgiczne mające na celu precyzyjną lokalizację ubytku kostnego z jednoczesnym jego zaopatrzeniem. W przypadku zmian w obrębie wyrostka sutkowatego zaopatrzenie przetoki możliwe jest przy użyciu autogennego tłuszczu [16]. Z kolei Sikand i Longridge [15] preferują dojście przezbłędnikowe w celu zaopatrzenia ubytku kości powstałego w okolicy przewodu słuchowego wewnętrznego. Technika ta wymaga uzupełnienia powstałego po operacji ubytku płatem z mięśnia skroniowego i zamknięcia przewodu słuchowego zewnętrznego techniką Fischa. Kwalifikacja chorego do leczenia operacyjnego oraz wybór techniki operacyjnej w każdym przypadku powinien być indywidualny i oparty na wnikliwej ocenie stanu klinicznego. Wybrane przypadki nie poddające się leczeniu zachowawczemu z ograniczonymi zmianami zlokalizowanymi w obrębie wyrostka sutkowatego, z destrukcją kości przewodu słuchowego zewnętrznego mogą być kwalifikowane do antromastoidektomii z usunięciem tylnej ściany przewodu słuchowego [1]. Xu i wsp. [17] na materiale 14 przypadków rozległej postaci osteoradionekrozy leczonych operacyjnie dokonali porównania poszczególnych technik chirurgicznych, w tym operacji radykalnej oraz operacji radykalnej z zastosowaniem unaczynionych płatów z sąsiedztwa do obliteracji powstałego ubytku. Autorzy stwierdzają większą przydatność tej ostatniej metody dla normalizacji stanu miejscowego i uniknięcia dalszych powikłań, podkreślają przy tym, że leczenie tej postaci martwicy kości skroniowej jest niezwykle trudne w połowie operowanych przypadków nadal występował ropotok. W naszym materiale zastosowano petrosektomię boczną. Technikę tę po raz pierwszy zaproponował w roku 1958 Rambo [18] jako maksymalną mastoidektomię, którą następnie rozwinęli Montgomery i wsp. [19], stosując do obliteracji powstałego ubytku tłuszcz zamiast mięśnia skroniowego. Istota operacji polega na doszczętnym usunięciu ciągów komórek powietrznych kości skroniowej do poziomu nerwu twarzowego, wynicowaniu na zewnątrz i zamknięciu na stałe przewodu słuchowego zewnętrznego, obliteracji trąbki słuchowej oraz warstwowym zaszyciu tkanek za uchem. W analizowanej grupie 12 pacjentów do leczenia operacyjnego zakwalifikowano 4 chorych (33,3%). Wskazaniem do petrosektomii bocznej były: głuche ucho, wydalanie martwiaków przez przewód słuchowy zewnętrzny (Ryc. 1), utrzymujące się zakażenie przewodu słuchowego zewnętrznego, przewlekły ropotok uszny, utrzymujące się bóle ucha i głowy oraz potwierdzenie rozległej postaci osteoradionekrozy w badaniu TK. Technika operacyjna petrosektomii bocznej charakteryzuje się dobrym i szybkim gojeniem oraz niskim odsetkiem wczesnych i późnych powikłań. Obserwacja wszystkich pacjentów w okresie pooperacyjnym w żadnym przypadku nie wykazała obecności nawrotu dolegliwości. Zastosowanie autogennego tłuszczu z powłok brzucha jest niewątpliwie jedną z lepszych metod zaopatrzenia

7 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 91 nieraz rozległego ubytku kostnego. Radykalne usunięcie zmian chorobowych w obrębie kości skroniowej zapobiega powstawaniu wewnątrzskroniowych i wewnątrzczaszkowych powikłań będących zejściem toczącego się procesu destrukcyjnego. Technika operacyjna niweluje konieczność zarówno rozbudowanej wczesnej, jak i długoterminowej opieki pooperacyjnej, co wpływa na wzrost jakości życia pacjentów po takiej operacji [20]. Petrosektomia boczna stwarza dodatkowe możliwości. W analizowanej grupie 12 chorych u pojedynczego pacjenta z osteoradionekrozą, przebiegającą z postępującą głuchotą obustronną i brakiem możliwości stosowania aparatów słuchowych z powodu nieustającego ropotoku, wykonano petrosektomię boczną z jednoczesnym wszczepieniem implantu ślimakowego. Ten nowatorski sposób postępowania chirurgicznego okazał się szansą nie tylko na zatrzymanie procesu destrukcyjnego i uniknięcie dalszych powikłań. Wytworzył on również możliwość poprawy jakości życia na skutek polepszających się umiejętności komunikowania się i integracji społecznej. Na celowość implantacji ślimakowej u niesłyszących pacjentów z popromienną martwicą kości skroniowej wskazują Low i wsp. [21] oraz Adunka i Buchman [22]. W każdym przypadku kwalifikacji pacjenta do leczenia operacyjnego konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej pozwalającej ocenić zaawansowanie zmian popromiennych w obrębie kości skroniowej (Ryc. 2). Potwierdzeniem rozpoznania w przypadku rozległych uszkodzeń popromiennych jest stwierdzenie wygryzionych przez mole ogniskowych ubytków w obrębie kości skroniowej, szczególnie kostnej części przewodu słuchowego zewnętrznego (Ryc. 3), ucha środkowego, wyrostka sutkowatego, otoczki kostnej ucha wewnętrznego, strukturach kostnych otaczających przewód słuchowy wewnętrzny. Kolejną istotną cechą jest stwierdzenie martwiaków w obrębie przewodu słuchowego zewnętrznego [23]. Gdy napromienianiem objęta jest okolica kości skroniowej, zawsze istnieje ryzyko wystąpienia powikłań w jej obrębie. Osteoradionekroza pozostaje złożonym interdyscyplinarnym zagadnieniem klinicznym, a głównym celem postępowania terapeutycznego jest zapobieganie powikłaniom zagrażającym zdrowiu i życiu pacjenta. Radioterapia nowotworów głowy i szyi obarczona jest ryzykiem powikłań zarówno wczesnych, jak i ujawniających się w okresie późniejszym po leczeniu. Osteoradionekroza występuje po wielu latach od napromieniowania, a przebieg choroby jest niejednokrotnie podstępny i potencjalnie zagrażający życiu. W obliczu powikłań wynikających z istoty choroby konieczne jest leczenie operacyjne, w tym petrosektomia boczna. Powikłania radioterapii nie mogą eliminować tej metody leczenia zarówno stosowanej samodzielnie, jak i połączonej z innymi metodami. 1. Pathak I, Bryce G. Temporal bone necrosis: diagnosis, classification, and management. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123: Ewing J. Radiation osteitis. Acta Radiol. 1926;6: Moss WT. Therapeutic radiology. St Louis: C. V. Mosby; s Schuknecht HF, Karmody CS. Radionecrosis of the temporal bone. Laryngoscope. 1966;76: Ramsden RT, Bulman CH, Lorigan BP.Osteoradionecrosis of the temporal bone. J Laryngol Otol. 1975;89: Young R, Willat D. Benign necrotizing osteitis of the auditory meatus. J Laryngol Otol. 1985; 99: Dalinka MK, Haygood TM. Radiation changes. W: Resnick D. (red) Diagnosis of bone and joint disorders. Philadelphia: Saunders, 5th edn; s Williams HJ, Davies AM.The effect of X-rays on bone: a pictorial review. Eur Radiol. 2006;16: Nishimura R, Baba Y, Murakami R, Baba T, Furusawa M, Ishikawa T, Ushio, Takahashi M. MR evaluation of radiation otomastoiditis. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1997;39: Kashiwamura M, Fukada S, Chida E, Satoh N, Inuyama Y. Sensorineural hearing loss induced by radiation as a late effect: five cases followed by audiogram. Auris Nasus Larynx. 2001;28: Wahl MJ. Osteoradionecrosis prevention myths. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2006;64: Guida RA, Finn DG, Buchalter IH, Brookler KH, Kimmelman CP. Radiation injury to the temporal bone. Am J Otol. 1990;11: Gyorkey J, Pollock FJ.Radiation necrosis of the ossicles. Arch Otolaryngol. 1960;7: Lim BY, Pang KP, Low WK, Tan HM. CSF otorrhea complicating temporal bone osteoradionecrosis in a patient with nasopharyngeal carcinoma. Ear Nose Throat J. 2005;84: Sikand A, Longridge N.CSF otorrhea complicating osteoradionecrosis of the temporal bone. Otolaryngol J. 1991;20: Park CW, Jin BJ, Seung WS, Min HJ, Shin JS, Hwan LS.CSF Otorrhea Resulting from Osteoradionecrosis of the Temporal Bone in a Patient with Recurrent Meningioma. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2009;2: Xu YD, Ou.K, Zheng YQ, Zhang SY. Surgical treatment of osteoradionecrosis of the temporal bone in patients with nasopharyngeal carcinoma. J Laryngol Otol. 2008;122: Rambo TH. Primary closure of the radical mastoidectomy wound; a technique to eliminate postoperative care. Laryngoscope.1958;68:

8 92 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 19. Montgomery WW. Surgery for cerebrospinal fluid rhinorrhea and otorrhea. Arch. Otolaryngol. 1966;84: Bartoszewicz R, Niemczyk K, Morawski K, Bruzgielewicz A, Sokołowski J. Zastosowanie petrosektomii bocznej w patologii kości skroniowej. Otolaryngol Pol. 2010;64: Low WK, Gopal K, Goh LK, Fong KW. Cochlear implantation in postirradiated ears: outcomes and challenges. Laryngoscope. 2006;116: Adunka OF, Buchman CA.Cochlear implantation in the irradiated temporal bone. J Laryngol Otol. 2007;12: Harnsberger HR, Wiggins RH, Swartz JD, Hudgins PA. Zmiany popromienne kości skroniowej. W: 100 Rozpoznań Kość Skroniowa, Warszawa: MediPage; s