FORMULARZ OFERTOWY. ZADANIE NR 1: Polimer kationowy w postaci sypkiej do zagęszczania i odwadniania osadów ściekowych 11 ton

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK Nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Nazwa zamówienia: Dostawa chemii technologicznej Nr zamówienia: Zamawiający: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Brzegu Sp. z o. o. ul. Wolności 15, Brzeg, sekretariat@pwik.brzeg.pl 1. Wykonawca: (w przypadku Wykonawców składających ofertę wspólną podać dane wszystkich Wykonawców) 1) Zarejestrowana nazwa przedsiębiorstwa:... 2) Zarejestrowany adres przedsiębiorstwa:... 3) PESEL 1 : 4) Adres zamieszkania 1 5) Numer telefonu służbowego :... 6) Numer faxu służbowego:... 7) Adres służbowy: ) Numer konta bankowego:... 9) Nr NIP:. 10) Nr REGON:. Zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 2. Wartość zadania netto, podatek VAT i brutto, określonego zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz złożoną ofertą wynosi: ZADANIE NR 1: Polimer kationowy w postaci sypkiej do zagęszczania i odwadniania osadów ściekowych 11 ton ZADANIE NR 2: Wodorotlenek sodu r-r 30% ton 1 dot. osób fizycznych

2 ZADANIE NR 3: Chlorek poliglinu - PAX XL 60F 20 ton ZADANIE NR 4: Chlor ciekły Cl2-2,5 tony ZADANIE NR 5: Tiosiarczan sodu pięciowodny - 2 tony 3. Warunki płatności: faktura z terminem płatności 30 dni od dnia otrzymania poprawnie wystawionej faktury. 4. Termin realizacji zamówienia: do wyczerpania zakresu ilościowego, jednak nie dłużej niż od r. 5. Osoba odpowiedzialna za realizację umowy: w zakresie zadania nr 1 jest: stanowisko imię i nazwisko Kierownik Oczyszczalni Ścieków Marta Sudak tel.77/ lub , fax. 77/ msudak@op.pl w terminach: od poniedziałku do piątku w godz. od 7.00 do w zakresie zadania nr 2 nr 3, nr 4, nr 5 jest: stanowisko Kierownik Działu Produkcji Wody imię i nazwisko Henryk Szeja tel. 77/ lub , fax. 77/ szeja@pwik.brzeg.pl w terminach: od poniedziałku do piątku w godz. od 7.00 do 15.00

3 6. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej: Imię i nazwisko:... Stanowisko:... Zakres*: do reprezentowania w postępowaniu, do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy. 7. Zastrzeżenie Wykonawcy: Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa: a)... b)... c)... zasadność zastrzeżenia:. 8. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz.331,z późn. zmianami) o ile dotyczy. 9. Oświadczamy, że zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. nr 113,poz 759 ze zm.) spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w art.22 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 10. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą do terminu ważności oferty wskazanego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Jednocześnie zobowiązujemy się do podpisania umowy (wg załączonego wzoru) w razie wygrania przetargu. 11. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze szczegółowymi warunkami przetargu zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i wzorze umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń. 12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby związane z realizacją niniejszej umowy, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j.: Dz. U. z 2015 poz. 2135) Oświadczamy, że wadium zostało wniesione na zadanie: a) Nr 1 w wysokości... ( słownie:...) i w formie..., b) Nr 2 w wysokości... ( słownie:...) i w formie..., c) Nr 3 w wysokości... ( słownie:...) i w formie..., Jeżeli wadium zostało wniesione w formie pieniądza na konto Zamawiającego, po przeprowadzonym postępowaniu proszę zwrócić wadium na konto:... w Banku... 2 Dotyczy sytuacji, gdy Wykonawcą jest osoba fizyczna, w tym również wspólników spółek cywilnych.

4 d) Załączniki: umowa regulującą współpracę podmiotów występujących wspólnie (tj. umowę spółki cywilnej w przypadku Wykonawców prowadzących działalność w formie spółki cywilnej, stosowne pełnomocnictwo -w przypadku podpisu/poświadczania za zgodność z oryginałem kopii dokumentów przez osob(ę)y nie wymienion(ą)e w dokumencie rejestracyjnym wykonawcy. dokumenty wymagane od wykonawców dotyczące przedmiotu zamówienia określone w rozdziale B siwz. Upełnomocniony przedstawiciel wykonawcy... (podpis i pieczęć) Data:...

5 ZAŁĄCZNIK Nr 2: "Oświadczenia wykonawcy" Nazwa zamówienia: Dostawa chemii technologicznej Nr zamówienia: Zamawiający: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Brzegu Sp. z o. o. ul. Wolności 15, Brzeg 1. Oświadczam, że nie zachodzą podstawy do wykluczenia mnie jako Wykonawcy z przedmiotowego postępowania na podstawie art. 24 Ustawy prawo zamówień publicznych (z wyłączeniem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13 lit. d, oraz w przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 14, jeżeli osoba, o której mowa w tym przepisie została skazana za przestępstwo wymienione w art. 24 ust. 1 pkt 13 lit. d) Do niniejszego "Oświadczenia Wykonawcy" dołączone są dokumenty (zgodnie z wymaganiami niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia): aktualny odpis z właściwego rejestru, lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy prawo zamówień publicznych, wystawiony nie wcześniej, niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. Upełnomocniony przedstawiciel wykonawcy... (podpis i pieczęć) Data:... 3 Jeżeli wykonawcę dotyczy sytuacja określona w art.24 ust.8 u.p.z.p. Wykonawca składa oświadczenie o treści przedstawiającej rzeczywisty stan oraz dokumenty wynikające ust.8.

6 ZAŁĄCZNIK NR 3 : Formularz cenowy Nazwa zamówienia: Dostawa chemii technologicznej Nr zamówienia: Zamawiający: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Brzegu Sp. z o. o. ul. Wolności 15, Brzeg Lp Wyszczególnienie Nazwa handlowa Ilość podana w /tony/ Cena jednostkowa zł./netto/ za 1 tonę Wartość Netto/zł/ [kol 4 x kol 5] VAT % Wartość Podatku VAT /zł/ L9 Wartość brutto /zł/ 1. Polimer kationowy w postaci sypkiej do zagęszczenia i odwodnienia osadów ściekowych 11 ZADANIE NR1 2 Wodorotlenek sodu 110 ZADANIE NR 2 3 Chlorek poliglinu 20 ZADANIE NR 3 4 Chlor ciekły 2,5 ZADANIE NR 4 5 Tiosiarczan sodu pięciowodny 2 ZADANIE NR 5 Razem zł. Upełnomocniony przedstawiciel wykonawcy... (podpis i pieczęć) Data:...