Ocena diagnostyki i terapii ostrej zatorowości płucnej w warunkach polskiego wieloprofilowego szpitala klinicznego.

Transkrypt

1 lek. Urszula Agnieszka Szymańska Ocena diagnostyki i terapii ostrej zatorowości płucnej w warunkach polskiego wieloprofilowego szpitala klinicznego. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Dariusz A. Kosior Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego z Pracownią Elektrofizjologii Klinicznej Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie Warszawa 2019

2 STRESZCZENIE. Zatorowość płuca jest najgroźniejszą manifestacją kliniczną VTE. Według dostępnych analiz VTE jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Rozpoznanie PE w codziennej praktyce klinicznej wciąż stanowi pewną trudność, nawet dla doświadczonych klinicystów, ponieważ objawy choroby są często niespecyficzne i mogę wpisywać się w obraz innych jednostek chorobowych. Niezdiagnozowana PE może prowadzić do zgonu, rozwoju przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, trwałej niepełnosprawności i obniżenia jakości życia. Dane z rejestrów światowych pokazują, że postępowanie diagnostyczne niezgodne z rekomendacjami towarzystw naukowych wciąż stanowią duży problem i obarczone jest większym ryzykiem zgonu i nawrotu VTE. W terapii ostrej PE główne znaczenie ma zastosowanie leczenia przeciwkrzepliwego, co zapobiega przedwczesnemu zgonowi i nawracającej VTE. Stosowanie VKA od ponad 50 lat uznawane jest za złoty standard leczenia PE, chociaż terapia ta jest trudna i często uciążliwa, z uwagi na konieczność ścisłego monitorowania wskaźnika INR. Niedawne wprowadzenie na rynek NOAC zwiększa możliwości prowadzenia terapii przeciwkrzepliwej u chorych z VTE, stanowiąc wygodną alternatywę dla VKA. Niemniej jednak grupa chorych otrzymująca tradycyjne leczenia VKA lub LMWH wciąż jest duża. Celem pracy jest ocena diagnostyki i terapii ostrej PE w warunkach polskiego wieloprofilowego szpitala klinicznego. W ramach przeprowadzonego badania podjęłam się: 1. Porównania przebiegu procesu diagnostycznego ostrej zatorowości płucnej w poszczególnych jednostkach Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. 2. Oceny implementacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki ostrej zatorowości płucnej w codziennej praktyce klinicznej. 3. Porównania procesu diagnostycznego ostrej zatorowości płucnej w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA oraz w pozostałych ośrodkach biorących udział w ogólnopolskim projekcie ZATPOL II.

3 4. Próby oceny czynników warunkujących wybór formy przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej zatorowości płucnej. 5. Oceny czynników wpływających na rokowanie krótko i długoterminowe u chorych z ostrą zatorowością płucną. Do badania włączono 178 pacjentów (87 kobiet i 91 mężczyzn, wiek średni 66,7 ± 17,7 lat), z PE potwierdzoną w tomografii komputerowej, którzy byli hospitalizowani w szpitalu CSK MSWiA w latach W przypadku 164 (92,1%) pacjentów powodem hospitalizacji była PE. U 7 (3,9%) chorych PE rozpoznano w trakcie hospitalizacji z innego powodu, a 7 (3,9%) pacjentów zostało przyjętych do oddziału kardiochirurgii z innych ośrodków w celu leczenia operacyjnego PE. Do oddziałów o profilu kardiologicznym trafiło 48,8% pacjentów. Najczęściej występującym objawem była duszność wysiłkowa, na którą skarżyło się 67,8% pacjentów. Natomiast duszność spoczynkową zgłaszało 42,9% chorych. Najczęstszym typem bólu w klatce piersiowej był ból o charakterze opłucnowym, który zgłaszała jedna piąta pacjentów. Kaszel był objawem występującym 28% badanych. U prawie jednej czwartej pacjentów stwierdzono objawy zakrzepicy żył kończyn dolnych. Krwioplucie oraz objawy wstrząsu występowały rzadko. Średnia wieku chorych wynosiła 66,7 lat, a 49,2% badanych osób stanowiły kobiety. W wywiadzie chorób przewlekłych najczęściej występowało nadciśnienie tętnicze, rozpoznane u 62,1% chorych z badanej grupy, natomiast 23,2% miało rozpoznaną cukrzycę. Ponad 20% pacjentów chorowało na chorobę niedokrwienną serca, a 17,5% miało rozpoznane AF. Najczęściej występującymi czynnikami ryzyka była otyłość stwierdzona u 22,6%, choroba nowotworowa rozpoznana u 19,4% chorych, żylaki kończyn dolnych stwierdzone u 16,4%, wcześniej przebyty epizod VTE u 15,7% pacjentów, przebyte w czasie 3 miesięcy przed przyjęciem zabiegi operacyjne, łącznie u 14,1% chorych oraz unieruchomienie powyżej 3 dni u 12,4%. U 22,9% chorych kliniczne prawdopodobieństwo przy użyciu skali Wells oszacowano jako niskie, u 75,3% oszacowano prawdopodobieństwo pośrednie, a u 1,7% pacjentów wysokie kliniczne prawdopodobieństwo PE.

4 Rozpoznanie PE postawiono u 56 pacjentów w SOR, u 42 chorych PE zdiagnozowano w oddziałach kardiologicznych, a u 80 badanych PE rozpoznano w innych oddziałach szpitalnych. W SOR istotnie częściej diagnozowano chorych z zaburzeniami świadomości i z wyższym stężeniem D-dimerów. Do oddziałów kardiologicznych kierowani byli pacjenci, u których istotnie częściej występowała duszność wysiłkowa, bóle w klatce piersiowej o charakterze dławicowym, zasłabnięcie, tachykardia, hipoksemia, podwyższone stężenie troponiny I oraz ujemne załamkami T w odprowadzeniach V1-V3 w zapisie EKG. Do pozostałych oddziałów szpitalnych częściej kierowano pacjentów z kaszlem, gorączką, bez objawów DVT i wyższym stężeniem CRP. W grupie chorych z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym PE, hipotonią i wstrząsem w SOR istotnie częściej diagnozowano pacjentów starszych (p<0,001), z chorobą niedokrwienną serca (p=0,013) i z AF (p=0,012). W analizie kolejnych etapów diagnostyki PE prowadzonej w SOR, oddziałach kardiologicznych i pozostałych oddziałach szpitalnych w zależności od klinicznego prawdopodobieństwa i obecności objawów wstrząsu nie stwierdzono istotnych statycznie różnic. W grupie pacjentów z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem, hipotonią i wstrząsem jako pierwsze badanie diagnostyczne najczęściej wykonywano oznaczenie stężenia D-dimerów. Zaledwie 1/3 pacjentów z badanej grupy w pierwszym etapie diagnostyki miała wykonaną CT klatki piersiowej. We wszystkich oddziałach szpitalnych u około 2/3 pacjentów z niskim/pośrednim prawdopodobieństwem PE pierwszym badaniem diagnostycznym również było oznaczenie stężenia D-dimerów. W tej grupie badanych w czasie początkowych 6 godzin diagnostyki wynik pierwszego badania diagnostycznego uzyskano u 95,7% chorych diagnozowanych w SOR, 87% przypadków w oddziałach kardiologicznych, podczas gdy w innych oddziałach szpitalnych w tym samym czasie wyniki pierwszego badania diagnostycznego uzyskano u 60% chorych. Wynik drugiego badania diagnostycznego w czasie pierwszych 6 godzin znany był u 70% badanych w SOR, 34,3% przypadków w oddziałach kardiologicznych, natomiast w innych oddziałach szpitalnych tylko 19,3%% przypadków. Wynik trzeciego badania diagnostycznego w czasie 6 godzin od początku diagnostyki uzyskano u 38,1% pacjentów w SOR, 4,5% chorych w oddziałach kardiologicznych i u 10% w innych oddziałach szpitalnych. Biorąc pod uwagę wyniki drugiej edycji rejestru ZATPOL, diagnostyka pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem PE, hipotonią i wstrząsem w CSK MSWiA przebiegała wolniej niż w innych ośrodkach w Polsce.

5 Zgodność procesu diagnostycznego z wytycznymi ESC we wszystkich ośrodkach biorących udział w rejestrze ZATPOL II wynosiła 45,5%, natomiast w CSK MSWiA 56,1%. Nie stwierdzono istotnych różnic w zgodności postępowania z wytycznymi ESC pomiędzy oddziałami. Mediana czasu od początku objawów do rozpoznania w CT dla całej grupy wynosił 4 dni. W grupie pacjentów, u których rozpoznanie PE postawiono w SOR mediana czasu od początku objawów do rozpoznania w CT wynosiła 2 dni, w grupie chorych, którą zdiagnozowano w oddziałach kardiologicznych mediana wynosiła 4,5 dnia, a w grupie, w której rozpoznanie PE postawiono w innych oddziałach szpitalnych 5 dni (p=0,002). Mediana czasu pobytu w SOR wynosił 5,22 godziny i nie różniła się istotnie między grupami pacjentów kierowanych do oddziałów kardiologicznych (5,25 [3,73, 8,64] godziny) i innych oddziałów szpitalnych (5,1 [2,91, 7,05] godziny) (p=0,527). Mediana czasu od przyjęcia do oddziału do rozpoznania PE w CT w oddziałach kardiologicznych wynosiła 14,2 [2,28, 55,5] godziny i był istotnie krótsza niż mediana czasu potrzebnego na postawienie diagnozy w innych oddziałach szpitalnych, która wynosiła 26,1 [7,85, 146,03] godziny (p=0,033). W badanej grupie 8,4% stanowili pacjenci z PE wysokiego ryzyka, 43,3% pacjenci z PE pośredniego ryzyka i odpowiednio 30,9% niskiego ryzyka. Oceny prognostycznej nie wykonano u 17,4% badanych rozpoznając w tej grupie zatorowość płucną niewysokiego ryzyka. Większość z tych chorych (96,8%) była hospitalizowana w innych oddziałach szpitalnych. W 84,8% przypadków leczenie PE wdrożono po wyniku CT. Tylko w 11,1% terapia została rozpoczęta na podstawie obrazu klinicznego, a w 4,1% powodem wdrożenia leczenia był wynik USG żył kończyn dolnych. W przypadku pacjentów zdiagnozowanych w oddział kardiologicznych mediana czasu od przyjęcia do SOR do wdrożenia leczenia wynosiła 4,58 [3,48, 9,18] godziny, a w przypadku chorych diagnozowanych w innych oddziałach szpitalnych 19,17 [6,10, 96,20] godziny (p<0,001). W analizie wieloczynnikowej dla czasu do wdrożenia leczenia i ciężkości PE obie zmienne istotnie wpływały na przeżycie (odpowiednio HR 1,005; 95%CI: 1,00-1,01; p=0,034 i HR 9,82; 95%CI: 3,94-24,4; p<0,001), co daje wzrost ryzyka zajścia zgonu o 0,5% dla wzrostu czasu do wdrożenia leczenia o 1 godzinę w grupie PE niskiego i umiarkowanego ryzyka i o 882% w grupie z PE wysokiego ryzyka.

6 W fazie ostrej w grupie pacjentów wysokiego ryzyka leczenie trombolityczne zastosowano tylko u 1 pacjenta (12,5%) w oddziale kardiologicznym. W innych oddziałach szpitalnych nie stosowano tej formy terapii. Leczenie UFH zastosowano w 3 (37,5%) przypadkach w oddziałach kardiologicznych i w 4 (57,1%) przypadkach w innych oddziałach szpitalnych. Czas leczenia wynosił średnio 2,8 ± 2,36 dnia. Jako leczenie początkowe LMWH zastosowano w 4 (50%) przypadkach w oddziałach kardiologicznych i 3 (42,9%) w innych oddziałach szpitalnych. Embolektomię chirurgiczną wykonano u 3 (42,9%) pacjentów wysokiego ryzyka z innych oddziałów szpitalnych. W grupie pośredniego ryzyka u 1 chorego (2%) w oddziale kardiologicznych zastosowano leczenie trombolityczne. Terapię UFH stosowano w 2 (4%) przypadkach w oddziałach kardiologicznych i 3 (11,1%) w innych oddziałach szpitalnych. Czas leczenia wynosił 2,3 ± 1,53 dnia. Heparynę drobnocząsteczkową zastosowano w 46 (92%) przypadkach w oddziałach kardiologicznych i 25 (88,9%) w innych oddziałach szpitalnych. Rywaroksaban w fazie ostrej zastosowano w 1 (2%) przypadku w oddziałach kardiologicznych i u żadnego pacjenta w innych oddziałach szpitalnych. Inne NOAC nie było stosowane. Embolektomię chirurgiczną zastosowano u 2 (4%) pacjentów pośredniego ryzyka w oddziałach kardiologicznych i u 3 (11,1%) w innych oddziałach szpitalnych. W grupie niskiego ryzyka u 1 chorego (3,6%) w oddziale kardiologicznym w fazie ostrej zastosowano leczenie rywaroksabanem. Pozostali pacjenci w tej grupie jako leczenie początkowe otrzymali LMWH. Przy wypisie do domu najwięcej pacjentów - 60 chorych (36,1%) jako leczenie przeciwkrzepliwe otrzymało rywaroksaban. Heparynę drobnocząsteczkową przepisano 58 (34,9%) chorym, a 48 (28,9%) badanym VKA. Pacjenci, u których nie przeprowadzono oceny prognostycznej istotnie częściej przy wypisie otrzymywali leczenie LMWH. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy oddziałami w częstości przepisywania poszczególnych leków przeciwkrzepliwych. W analizie wieloczynnikowej czynników warunkujących wybór terapii przeciwkrzepliwej doustne antykoagulanty przepisywano istotnie rzadziej niż LMWH w przypadku wywiadu choroby nowotworowej, przebytego istotnego krwawienia w przeszłości, obłożnej choroby leczonej zachowawczo oraz w przypadku zaburzeń świadomości. Z kolei doustne antykoaogulanty przepisywano częściej w przypadku objawów DVT. Rodzaj oddziału ani ciężkość PE nie znalazły się wśród czynników warunkujących wybór terapii przeciwkrzepliwej (odpowiednio p=0,062 i p=0,739). W analizie wieloczynnikowej czynników

7 warunkujących wybór terapii przeciwkrzepliwej VKA przepisywano istotnie częściej niż NOAC w przypadku wywiadu zabiegu ortopedycznego w ciągu poprzedzających 3 miesięcy. Zgon wewnątrzszpitalny stwierdzono 12 (6,7%) pacjentów. W czasie 6 miesięcy od wypisu zmarło kolejnych 30 (18,1%) pacjentów. U 17 (57,7%) z nich główną przyczyną zgonu była choroba nowotworowa, u 7 (23,1%) przyczyny sercowo-naczyniowe, a 6 (19,2%) zmarło z innego powodu. Ponownej hospitalizacji w czasie pół roku od epizodu PE wymagało 55 (36,9%) chorych, z czego tylko u 1 (7,4%) chorego stwierdzono nawrót PE. Leczenie przeciwkrzepliwe po 6 miesiącach odstawiono u 33 (24,3%) badanych osób. Za główną przyczynę zgonu wewnątrzszpitalnego w 9 (75%) przypadkach uznano PE. U pozostałych chorych przyczyną śmierci był to ostry zespół wieńcowy, ostre zapalenie trzustki i zapalenie płuc. W oddziałach kardiologicznych i innych oddziałach szpitalnych zmarło po 6 pacjentów. W grupie badanych wysokiego ryzyka śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 46,7% i była istotnie wyższa niż śmiertelność w grupie pośredniego/niskiego ryzyka wynosząca 3,1% (p<0,001) i istotnie wyższa w innych oddziałach szpitalnych niż w oddziałach kardiologicznych. W analizie wieloczynnikowej czynników wpływających na 180-dniową śmiertelność całkowitą wykazano, że najsilniejszym czynnikiem złego rokowania była zastoinowa niewydolność serca. Ponadto istotnymi czynnikami ryzyka śmiertelności półrocznej okazały się choroba nowotworowa, unieruchomienie > 3 dni, obłożna choroba leczona zachowawczo, niższe wartości ciśnienia skurczowego krwi przy przyjęciu. Jako czynniki zwiększające szansę wystąpienia zgonu wewnątrzszpitalnego zidentyfikowano zastoinową niewydolność serca, obłożną chorobę leczoną zachowawczo oraz niższe wartości ciśnienia skurczowego krwi przy przyjęciu. W analizie wieloczynnikowej czynników wiążących się z powikłanym przebiegiem klinicznym istotne statystycznie okazały się choroba niedokrwienna serca, choroba nowotworowa, obłożna choroba leczona zachowawczo, zaburzenia świadomości, niższe stężenie hemoglobiny przy przyjęciu oraz wyższe stężenie CRP przy przyjęciu. Oddział, w którym pacjent był hospitalizowany nie znalazł się wśród niezależnych czynników zwiększających szansę zgonu i wystąpienia powikłanego przebiegu klinicznego. Podjęto również próbę stworzenia modelu wieloczynnikowego pozwalającego na oszacowanie ryzyka zgonu w czasie 6 miesięcy od epizodu PE. Otrzymany model uwzględniał takie zmienne jak choroba niedokrwienna serca, choroba nowotworowa, zastoinowa niewydolność serca NYHA III/IV, unieruchomienie > 3 dni, ciśnienie skurczowe < 100 mmhg, zaburzenia świadomości, hemoglobina < 13 g/dl, D-dimer > 14 tys., GFR < 50 ml/min, CRP

8 > 25 mg/l, wiek > 80 lat. Opracowany kalkulator ryzyka zgonu charakteryzował się bardzo dobrą zdolnością predykcyjną (AUC 92,9%; 95%CI: 88,5-97,3%). Na podstawie przeprowadzonej analizy sformułowano następujące wnioski: 1. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi oddziałami szpitalnymi w zakresie prowadzonej diagnostyki ostrej zatorowości płucnej. Hospitalizacja w oddziale kardiologicznym wiązała się z krótszym czasem do postawienia rozpoznania i wdrożenia adekwatnego leczenia ostrej zatorowości płucnej. 2. Zgodność procesu diagnostycznego ostrej zatorowości płucnej prowadzonego w poszczególnych oddziałach szpitalnych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA z aktualnymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest porównywalna. Poziom implementacji wytycznych ostrej zatorowości płucnej w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA jest wyższy w porównaniu z większością ośrodków badanych w Polsce. 3. W porównaniu do pierwszej edycji rejestru ZATPOL poziom implementacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie diagnostyki ostrej zatorowości płucnej jest niższy w ośrodkach badanych. 4. U pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem ostrej zatorowości płucnej, hipotonią i wstrząsem hospitalizowanych w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA proces diagnostyczny przebiegał wolniej niż w innych ośrodkach w Polsce. 5. Forma przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej była związana z obecnością chorób współistniejących. Heparyna drobnocząsteczkowa była częściej stosowana u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia. Natomiast doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K były częściej preferowane u chorych po przebytym zabiegu ortopedycznym. 6. Czas opóźnienia wdrożenia adekwatnego leczenia ostrej zatorowości płucnej skorelowany z ciężkością choroby wiąże się z gorszym przeżyciem. Pozostałe wyłonione czynniki związane z gorszym rokowaniem krótko i długoterminowym u pacjentów z ostrą zatorowością płucną hospitalizowanych w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA są zgodne z wynikami wcześniejszych badań. 7. Zaproponowany algorytm może być użytecznym narzędziem w ocenie ryzyka zgonu w obserwacji 6-miesięcznej u chorych z ostrą zatorowością płucną.

9 8. Nie obserwowano bezpośredniego związku pomiędzy profilem oddziału, w którym prowadzona była diagnostyka i leczenie pacjentów z ostra zatorowością płucną a przebiegiem klinicznym, rokowaniem krótko i długoterminowym oraz formą przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego

10 SUMMARY. Pulmonary embolism (PE) is the most severe clinical presentation of venous thromboembolism (VTE). According to latest data VTE is the third cause of cardiovascular death. Diagnosis of PE might be challenging in real-life daily practice because of nonspecific symptoms which may suggest another disease. Undiagnosed PE leads to death, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, disability and worsening of quality of life. Registry data show that inappropriate diagnostic strategies of PE are a major problem, which is associated with higher risk of death and recurrent VTE. Anticoagulant treatment is essential in a therapy of acute PE and prevents early death and recurrent VTE. Vitamin K antagonist (VKA) have been gold standard in PE treatment for over fifty years, however, the use of these agents is difficult and inconvenient due to INR level monitoring obligation. Recently launched new oral anticoagulants (NOAC) might be considered as an alternative to standard anticoagulation therapy. However, the group of patients treated with VKA or LMWH remains significant. The main objective of the study was to assess diagnostic strategies and therapy of acute PE in polish multi-profile clinical hospital. From 2013 to patients (87 women and 91 men, median age 66,7 ± 17,7 years) with CT- confirmed PE were enrolled in the study in CSK MSWiA. PE was the cause of hospitalization of 164 (92,1%) patients, while 7 (3,9%) patients were hospitalized due to other reasons and 7 (3,9%) patients were admitted to the Department of Cardiac Surgery for surgical embolectomy. 48,8% of patient were referred to cardiology departments. The most common presenting symptoms were dyspnoea with exertion (67,8%), dyspnoea at rest (42,9%), pleuric chest pain (20%), cough (28%) and extremity swelling suggesting deep vein thrombosis (25%). A cough with haemoptysis and signs of cardiogenic shock were rare symptoms. The median age was 69 years and 49,2% of patients were women. The most common comorbidities were hypertension (62,1%), diabetes (23,2%), ischemic heart disease (20%), and atrial fibrillation (17,5%). The most common risk factors of PE were obesity (22,6%), malignancy (19,4%), previous VTE (15,7%), surgery in previous 3 months (14,1%) and immobilization over 3 days (12,4%).

11 The prevalence of PE in low, moderate and high probability categories according to Wells score were 22,9%, 75,3%, and 1,7% respectively. 56 patients were diagnosed with PE in the emergency department (ED), 42 in cardiology departments and in 80 subjects PE was diagnosed in other departments. In ED patients with altered mental status, higher D-dimer serum level were more frequently diagnosed. Subjects with effort dyspnoea, angina chest pain, fainting, tachycardia, hypoxemia, elevated troponin serum level, negative T waves in leads V1-V3 were more frequently referred to cardiology departments. On the other hand, patients with cough, fever, without DVT symptoms and with higher CRP serum level were more often referred to other departments. In a group with high probability of PE older subjects (p<0,001) with ischemic heart disease (p=0,013) and AF (p=0,012) were significantly more frequently diagnosed in ED. No significant differences in diagnostic strategies between departments were found. In the group of high probability of PE, hypotension, and shock the most often examination performed as the first step of diagnostic management was D-dimer serum level measurement. Only one-third of subjects in this group had CT scan performed in the first place. In the group of low/moderate probability of PE two-thirds of patients had D-dimer serum level done as the first examination. In this group the results of the first diagnostic examinations were known in 95,7% of patients in ED in 6 hours from the beginning of diagnostic management, of patients, while in cardiology departments and other departments 87% and 60% subjects, respectively. Results of the second examination in first 6 hours were known in 70% of subject in ED, 34,3% patients in cardiology departments and in other departments only in 19,3% subjects. The third examination results were known in 38,1% patients in ED, 4,5% patients in cardiology departments in 6 hours, while in other departments in 10% patients. Comparing to the results of ZATPOL II registry diagnostic management in the group of high probability of PE, hypotension and shock was slower in CSK MSWiA than in other ZATPOL II centres. Adherence to ESC guidelines in all ZATPOL II centres was 45,5% and in CSK MSWiA was 56,1%. There were no significant differences between departments. In the studied population, the median time from the symptoms onset to diagnosis of PE in CT was 4 days. In group diagnosed in ED, cardiology departments and other departments median time was 2, 4,5 and 5 days (p=0,002) respectively. The median time of stay in ED was 5,22 hours and no significant differences between patients referred to cardiology and other departments were found (p=0,527). In cardiology departments median time from admission to

12 diagnosis was 14,2 [2,28, 55,5] hours and was significantly shorter than median time for diagnosis in other departments (26,1 [7,85 146,03] hours, p=0,033). In the studied group, 8,4% were patients with high-risk PE, 43,3% were subjects with intermediate PE and 30,9% with low-risk PE. A prognostic evaluation wasn't performed in 17,4% patients, who were diagnosed with non-high-risk PE. The majority of these patients (96,8%) were hospitalized in other departments. In 84,8% cases treatment of PE was initiated after CT results. Only in 11,1% of patients therapy was started based on clinical presentation and in 4,1% of subjects, the reason of introducing anticoagulant therapy was the result of compression vein ultrasound. In cardiology departments, the median time from admission to the hospital to introducing anticoagulant therapy was 4,58 [ 3,48, 9,18] hours, while in other departments this time was significantly longer (19,17 [6,10, 96,20] hours, p<0,001). In the multivariate regression analysis time to anticoagulation therapy initiation and severity of PE were significantly associated with survival (HR 1,005; 95%CI: 1,00-1,01, p=0,035 and HR 9,82; 95%CI: 3,94-24,48, p<0,001 respectively). It was proven that every hour of delayed anticoagulation increases the risk of death by 0,5% in the group of low and intermediate risk PE and by 882% in high-risk PE group. In cardiology departments in the acute phase of PE treatment thrombolytic therapy was used only in one high-risk patient, while in other departments it wasn t used at all. In the highrisk group, UFH was administered in 3 (37,5%) patients in cardiology departments and in 4 (57,1%) subjects in other departments. The mean time of UFH treatment was 2,8 ± 2,36 days. In the acute phase in the group of high-risk patients, LMWH was used in cardiology and other departments in 4 (50%) and 3 (42,9%) cases respectively. Surgical embolectomy was performed only in 3 (42,9%) high-risk patients hospitalized in other departments. In the group of intermediate risk patients, thrombolytic therapy was used only in one patient in the cardiology departments. Treatment with UFH was administered in 2 (4%) cases in cardiology departments and in 3 (11,1%) patients in other departments. The mean time of treatment was 2,3 ± 1,53 days. In cardiology departments 46 (92%) patients received LMWH and in other departments 25 (88,9%) respectively. Rivaroxaban was used in acute phase only in one patient in the cardiology departments. Surgical embolectomy was performed in 2 (4%) cases in cardiology departments and in 3 (11,1%) subjects in other departments. In low-risk group one (3,6%) patient in cardiology department received rivaroxaban and the rest was treated with LMWH.

13 Chronic anticoagulation therapy prescribed at discharge included rivaroxaban in 60 (36,1%) patients, LMWH in 58 (34,9%) subjects and VKA in 48 (28,9%). Patients without prognostic assessment significantly more often received LMWH at discharge. There were no significant differences in frequency of prescribing particular agents between departments. In multivariate analysis malignancy, history of major bleeding, serious medical condition, and altered mental status were identified as predictors related to more frequent prescription of LMWH over VKA. On the other hand, symptoms of DVT was associated with more often VKA prescription. Furthermore, history of orthopaedic surgery within past 3 months was found to be predictors related to more frequent prescription of NOAC over VKA. Type of department and severity of PE were not identified as factors related to anticoagulant prescribing patterns (p= 0,062 and p=0,739 respectively). In-hospital mortality rate was 6,7%. PE was found to be the cause of death in 9 (75%) subjects. The rest of them died of acute coronary syndrome, acute pancreatitis, and pneumonia. In cardiology and other departments died 6 patients respectively. In the high-risk group, the inhospital mortality rate was 46,7% and it was significantly higher than in intermediate/low-risk group amounting 3,1% (p<0,001) and significantly higher in other departments than in cardiology departments. In 6 months follow up period 30 (18,1%) patients died. In 17 (57,7%) of them, the main cause of death was cancer, 7(23,1%) died of cardiovascular diseases and 6 (19,2%) of other reasons. During 6 months from discharge 55 (36,9%) patients required re-hospitalization and only one was diagnosed with recurrent PE. Discontinuation of anticoagulation treatment after 6 months was noted in 33 (24,3%) patients. In multivariate analysis congestive heart failure was identified as the strongest factor of 6-month mortality. Other factors associated with poor 6-month prognosis were malignancy, immobilization over 3 days, serious medical condition, lower systolic blood pressure at presentation. Furthermore, congestive heart failure, serious medical condition, and lower systolic blood pressure were identified as factors associated with in-hospital mortality. In multivariate logistic regression model factors associated with clinical deterioration were ischemic heart disease, malignancy, serious medical condition, altered mental status, lower haemoglobin level at admission and higher CRP serum level at admission. Type of department wasn t identified as a risk factor for mortality and clinical deterioration. An attempt was also taken to build a multi factorial model, which would allow predicting 6-month mortality in patients with PE. Received model considered ischemic heart disease, malignancy, congestive heart failure NYHA III/IV, immobilization over 3 days,

14 systolic blood pressure < 100 mmhg, altered mental status, haemoglobin level < 13 g/dl, D- dimer serum level > , GFR < 50 ml/min, CRP > 25 mg/l, age > 80 years. For evaluating the measure of model match quality considered as sensitivity and specificity in predicting 6- month mortality relative operative characteristic was accepted. Area under curve (AUC) was 92,9% (95%CI: 88,5-97,3%). Based on the results, the following conclusions have been drawn: 1. The was no significant differences in management of acute pulmonary embolism between hospital departments. Hospitalization in cardiology department was associated with shorter time to diagnosis and anticoagulant therapy administration. 2. Adherence to ESC guidelines was comparable between hospital departments. Compliance with guidelines in CSK MSWiA was higher than in other hospitals in Poland. 3. Comparing to ZATPOL I adherence to guidelines on management of acute pulmonary embolism was lower in evaluated hospitals. 4. In the group of high probability of PE, hypotension, and shock diagnostic management was slower in CSK MSWiA than in other hospitals in Poland. 5. The form of anticoagulant therapy was associated with the presence of chronic diseases. Low molecule weight heparin was prescribed in high bleeding risk patients more frequently. Meanwhile NOAC were preferred in subjects after recent orthopaedics surgery. 6. Time to treatment initiation corelated with severity of pulmonary embolism is associated with survival. Identified risk factors for short and long-term prognosis are similar to those selected in previous studies. 7. Developed risk of death calculator might be useful tool in the assessment of 6-month mortality in patients with PE. 8. No direct relation between type of department and long-term prognosis, clinical deterioration, and choice of chronic anticoagulant therapy was observed.