... (nazwa Wnioskodawcy) ... (adres siedziby, telefon, fax) ... (adres korespondencyjny) STAROSTA SUWALSKI POWIATOWY URZĄD PRACY w SUWAŁKACH

Transkrypt

1 (II.2015)... (nazwa Wnioskodawcy)... (adres siedziby, telefon, fax) (adres korespondencyjny) STAROSTA SUWALSKI POWIATOWY URZĄD PRACY w SUWAŁKACH W N I O S E K (producenta rolnego bądź podmiotu prowadzącego działy specjalne produkcji rolnej ) o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego: wniosek zostanie rozpatrzony na zasadach określonych w : w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 149) rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz. 457 z póź. zm.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym, (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9). Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy... Wnioskowana kwota refundacji... (maksymalnie kwota refundacji - 6-krotna wysokość przeciętnego wynagrodzenia na jedno tworzone stanowisko pracy) Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niekompletne nie będą rozpatrywane I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU 1. Nazwa Podmiotu lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej Siedziba i adres Telefon... fax Nr REGON... nr NIP PESEL (w przypadku osoby fizycznej) Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej...

2 8. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy i zawarcia umowy o refundację (zgodnie z dokumentami rejestrowymi).. 9. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej Nazwa banku i nr konta bankowego Przebieg działalności firmy Wielkość przedsiębiorstwa ( mikro, małe, średnie, duże) : Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku: Miesiąc/rok 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku Liczba pracowników w przeliczeniu na pełen etat (do 2 miejsc po przecinku) W przypadku rozwiązania w okresie 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku, stosunku zatrudnienia z pracownikiem, proszę podać sposób rozwiązania umowy o pracę Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji w przypadku niedotrzymania warunków umowy: a)poręczenie wekslowe przez... poręczycieli (podać imię i nazwisko, adres oraz dołączyć Oświadczenie Poręczyciela o sytuacji majątkowej ): 1).. 2).. b)inne formy (np. blokada środków na rachunku bankowym, gwarancja bankowa, akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych: (miejscowość i data) (pieczątka firmy i czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania) 2

3 II. OPIS PROJEKTU ZORGANIZOWANIA STANOWISK PRACY 1. Dane dotyczące nowotworzonych stanowisk pracy Liczba Nazwa i kod Rodzaj pracy jaka Kwalifikacje, Proponowany okres Lokalizacja stanowisk stanowiska wg. będzie wykonywana umiejętności i zatrudnienia na stanowiska pracy klasyfikacji przez skierowanego doświadczenie umowę o pracę pracy (adres) (minimum 2 lata) zawodów i bezrobotnego zawodowe niezbędne specjalności * do wykonywania pracy na danym stanowisku (zgodnie ze złożoną ofertą pracy) *zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2014r. poz. 1145). czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania) 3

4 2. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania. Lp Nazwa stanowiska Wyszczególnienie zakupów Wartość ogółem Środki z Funduszu Pracy Źródło finansowania Środki własne Inne źródła (podać jakie) Ogółem: X W przypadku wyposażenia/doposażenia kilku stanowisk pracy załącznik należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska 4 czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania)

5 3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii (dotyczy zakupów, które będą podlegać refundacji ze środków Funduszu Pracy): Zaznaczyć czy Lp. Nazwa stanowiska Planowany do zakupu: sprzęt, maszyny, urządzenia, itp. zakup dotyczy rzeczy nowych czy Ilość sztuk Kwota do refundacji Przewidywany termin zakupu (miesiąc) używanych Ogółem: X X X X W przypadku wyposażenia/doposażenia kilku stanowisk pracy załącznik należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania) 5

6 Załączniki wymagane do wniosku : 1. Oświadczenie Wnioskodawcy załącznik nr 1 2. Informacja o majątku, zobowiązaniach i sytuacji rynkowej Wnioskodawcy załącznik nr 2 3. Oświadczenie wnioskodawcy o sytuacji majątkowej załącznik nr 3 4. Oświadczenie poręczyciela o sytuacji majątkowej załącznik nr 4 (załącznik należy dołączyć jeżeli zabezpieczeniem przyznanych środków będzie poręczenie) 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik nr Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie gospodarstwa rolnego lub potwierdzającego prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej (nie starsze niż 6 m-cy). 7. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (umowa o pracę), w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie (ZUS RCA). 8. Oferta pracy. 6

7 O Ś W I A D C Z E N I E W N I O S K O D A W C Y Załącznik nr 1 1. Posiadam/nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym od co najmniej 6 miesięcy. 2. Prowadzę/ nie prowadzę * od co najmniej 6 miesięcy działy specjalne produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych. 3. Nie zmniejszyłem/zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem/ rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. Oświadczam, że nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracowników i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 4. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 5. Nie zalegam/ zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 6. Nie posiadam/posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 7. Nie byłem/ byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012r. poz. 768 z poź. zm.). 8. Nie przysługuje/przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług. 9. W roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis 1. - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których mają być przeznaczone wnioskowane środki (w przypadku otrzymania takiej pomocy należy wypełnić punkt 4) w załączniku nr 5). W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis w rolnictwie należy wypełnić poniższe zestawienie lub dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy L.p Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania) *) niewłaściwe skreślić 1 W przypadku połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw, uwzględnia się wszelką wcześniejszą pomoc de minimis przyznaną któremukolwiek z łączących się przedsiębiorstw. Jeżeli przedsiębiorstwo podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia w życie. 7

8 Załącznik nr 2 INFORMACJA O MAJĄTKU, ZOBOWIĄZANIACH I SYTUACJI RYNKOWEJ PODMIOTU 1. Budynki i budowle : Lokalizacja Pow. w Data nabycia Wartość m 2 rynkowa Obciążenia hipoteki R a z e m : 2 Maszyny i urządzenia: Rodzaj Rok produkcji Ilość Wartość rynkowa Obciążenia zastaw, przewłaszczenie R a z e m : 3 Środki transportu: Rodzaj Rok produkcji Ilość Wartość rynkowa Obciążenia zastaw, przewłaszczenie R a z e m : 4.Środki pieniężne lub inne dobra materialne nie wymienione wyżej (np. akcje, obligacje, udziały kapitałowe w innych podmiotach gospodarczych itp.).. 5.Kredyty i pożyczki oraz inne zobowiązania obciążające przedsiębiorstwo (rodzaj, kwota, nazwa wierzyciela, termin wymagalności)

9 6 Obroty i wyniki finansowe z ostatnich 2 lat i roku bieżącego: Rok Przychody Koszty Wynik finansowy brutto Wynik finansowy netto 7.Charakterystyka otoczenia Podmiotu a) główni dostawcy b) główni odbiorcy Posiadane zamówienia i umowy z kontrahentami Określenie rynków zbytu produktów, usług, towarów Główni konkurenci: (pieczęć i podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu) 9

10 ZAŁĄCZNIK NR 3 / WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO / OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ 1. Imię /imiona / i nazwisko...tel Adres zameldowania... 3.PESEL..., seria i nr dowodu os Stan cywilny..., liczba dzieci na utrzymaniu Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota mająt, rozdzielność mająt.)* 6. Współmałżonek - imię i nazwisko... - miejsce zatrudnienia... - przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto... 7.Informacja o kredytach, pożyczkach i innych zadłużeniach zaciągniętych przez składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, termin spłaty, bank, prawne zabezpieczenie)... - wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie (podać kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty) 9. Posiadane rachunki bankowe... Uwaga: *) niewłaściwe skreślić Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data i czytelny podpis składającego oświadczenie) 10

11 ZAŁĄCZNIK NR 4 / WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO / OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ 1. Imię /imiona / i nazwisko Adres zameldowania Adres korespondencyjny... telefon: PESEL..., seria i nr dowodu os Stan cywilny..., liczba dzieci na utrzymaniu Współmałżonek - imię i nazwisko... - miejsce zatrudnienia... - przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto... - stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota majątkowa., rozdzielność mająt.)* 7. Informacje odnośnie warunków zatrudnienia (wypełnia poręczyciel osiągający dochód z umowy o pracę): miejsce zatrudnienia (podać nazwę zakładu i adres) umowa na czas nieokreślony, na czas określony do dnia...)*. zatrudnienie trwa od dnia..., stanowisko... przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto na podst. ostatnich 3 mies. wynosi...zł. (słownie złotych...) wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, jest obciążone kwotą...zł.)* 8. Informacja odnośnie prowadzenia działalności gospodarczej (wypełnia poręczyciel osiągający dochód z działalności gospodarczej): - nazwa firmy... - adres... - rodzaj prowadzonej działalności (opis): forma prawna (osoba fizyczna, spółka, inne formy - podać)... - data rozpoczęcia działalności..., liczba pracowników... informacja odnośnie opłaty składek ZUS za siebie i za pracowników (czy występują zaległości w opłatach?)... 11

12 dochód z działalności gospodarczej (przeciętny mies. z ostatnich 3 mies.)... obciążenia dochodu z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów: Inne źródła dochodu (np. renta, emerytura, gospodarstwo rolne), podać rodzaj i wysokość przychodów 10. Informacja o kredytach, pożyczkach i innych zadłużeniach zaciągniętych przez składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, terminy spłaty, bank, prawne zabezpieczenie,)... - wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia. 11. Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie (podać kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty) Uwaga: *) niewłaściwe skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie związanym z realizacją wniosku, do którego dołączam niniejsze oświadczenie, zgodnie z art.23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 poz z póź. zm.) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data i czytelny podpis poręczyciela) 12

13 ZAŁĄCZNIK NR 5 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy ) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*): działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie L.p Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznaczene pomocy 5) Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić. 13

14 14