Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku

Transkrypt

1 Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Nr ewidencyjny w PUP... Data ostatniej rejestracji... Obecny status wnioskodawcy... WnSfEgz/14/... Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku WNIOSEK o sfinansowanie s kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu (wniosek należy wypełnić w sposób czytelny i kompletny) I. Informacje dotyczące wnioskodawcy: 1. Nazwisko:... Imię: PESEL:... (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość) 3. Telefon kontaktowy: Adres zamieszkania: Wykształcenie (poziom wykształcenia, nazwa i rok ukończenia szkoły): Zawód/ody wyuczone: Posiadane uprawnienia/kursy/studia podyplomowe: Doświadczenie zawodowe: - staż pracy (ogółem):... - ostatnio wykonywany zawód:... - najdłużej wykonywany zawód: Posiadane umiejętności (np. umiejętność obsługi komputera, obsługa maszyn, prowadzenie pojazdów, itp.): 10. Czy korzystał/a Pan/i ze szkolenia finansowanego przez PUP? TAK/NIE* jeżeli tak - proszę podać nazwę szkolenia i roku kończenia ):...

2 11. Czy podjął Pan/i pracę po ukończeniu wyżej wymienionego szkolenia? TAK/NIE* - jeżeli nie - to dlaczego: Czy jest Pan/i uczestnikiem lub planuje uczestnictwo w najbliższym czasie w szkoleniu organizowanym przez inne instytucje? TAK/NIE* - jeżeli tak - proszę podać nazwę szkolenia, i w jakiej instytucji:... II. Informacje dotyczące egzaminu/uzyskania licencji: 1. Nazwa egzaminu/uzyskania licencji*: Nazwa i adres instytucji egzaminującej/wydającej licencję*: Termin egzaminu/uzyskania licencji* (dzień/miesiąc/rok): Koszt egzaminu/uzyskania licencji*:..., słownie: Sposób dokonywanej płatności**: po egzaminie/uzyskaniu licencji, w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok):... przed egzaminem/uzyskaniem licencji, w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok):... III. Uzasadnienie potrzeby sfinansowania kosztów egzaminu/uzyskania licencji:

3 IV. Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz,że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy - zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami finansowanie kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu obowiązującymi w PUP Brzesko i zobowiązuję się do zawarcia umowy, w której zostaną określone prawa i obowiązki stron oraz wysokość i tryb przekazania środków na pokrycie kosztów egzaminu / uzyskania licencji*. Brzesko, dnia: Wymagany załącznik: (podpis osoby składającej wniosek) - Załącznik Nr 1 do wniosku - Zaświadczenie instytucji egzaminującej / wydającej licencję dla celów ubiegania się o sfinansowanie wnioskowanych kosztów Dodatkowe, możliwe do złożenia załączniki: - Załącznik Nr 2 do wniosku - Uzasadnienie potrzeby sfinansowania wnioskowanych kosztów sporządzone przez pracodawcę - Załącznik Nr 3 do wniosku - Uzasadnienie potrzeby sfinansowania wnioskowanych kosztów, w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej V. Adnotacje Powiatowego Urzędu Pracy dotyczące rozpatrzenia wniosku: 1 Informacje dotyczące profilu pomocy i zasadności udziału w szkoleniu: określony profil pomocy: - I - II - III uwzględnienie potrzeby finansowania wnioskowanych kosztów w IPD: TAK / NIE* 2. Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego:... Brzesko, dnia: (podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego 3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotycząca rozpatrzenia wniosku: POZYTYWNA / NEGATYWNA* Uwagi: Brzesko, dnia: (pieczątka i podpis Dyrektora PUP) ** zaznaczyć i uzupełnić właściwe

4 Załącznik Nr 1 do wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji... niezbędnych do wykonywania danego zawodu /pieczątka instytucji egzaminującej / wydającej licencję/ Z A Ś W I A D C Z E N I E INSTYTUCJI EGZAMINUJĄCEJ / WYDAJĄCEJ LICENCJĘ * dla celów ubiegania się o sfinansowanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych / kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu* Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i... PESEL... zamieszkały/a... spełnia warunki do przystąpienia do egzaminu/uzyskania licencji* z zakresu Pełna nazwa instytucji egzaminującej/wydającej licencję* Adres REGON... NIP Nr telefonu/fax... Adres Nazwisko i imię osoby do kontaktu z PUP Termin egzaminu/uzyskania licencji* (dzień/miesiąc/rok) Koszt egzaminu/uzyskania licencji*... zł., słownie Sposób dokonywanej płatności** po egzaminie/uzyskaniu licencji w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... przed egzaminem/uzyskaniem licencji w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok) Numer konta instytucji egzaminującej / wydającej licencję*, na które należy wpłacić należność za egzamin/uzyskanie licencji* (miejscowość, data) (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia) ** zaznaczyć i uzupełnić właściwe

5 Załącznik Nr 2 do wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu /pieczątka nagłówkowa pracodawcy / UZASADNIENIE PRACODAWCY potrzeby sfinansowania kosztu egzaminu umożliwiającego uzyskanie świadectwa, dyplomu, zaświadczenia, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych / kosztu uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu* Informuję, że Pan/i... PESEL... zamieszkały/a po uzyskaniu świadectwa, dyplomu, zaświadczenia, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych / licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu*, pn.: będzie zatrudniony/a w... (nazwa pracodawcy)... NIP... REGON na stanowisku... Zatrudnienie nastąpi w terminie do 1 miesiąca od dnia uzyskania kwalifikacji, po zawarciu: umowy o pracę: na czas nieokreślony, na czas określony, na czas wykonywania określonej pracy* lub umowy cywilno - prawnej: umowy zlecenia, umowy o dzieło* Powyższe uzasadnienie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku, ul. Piłsudskiego 19, Brzesko, jako załącznik do wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych /kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu* (miejscowość, data) (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej)

6 Załącznik Nr 3 do wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu UZASADNIENIE WNIOSKODAWCY potrzeby sfinansowania kosztu egzaminu umożliwiającego uzyskanie świadectwa, dyplomu, zaświadczenia, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych / kosztu uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu*, w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a... PESEL zamieszkały:... informuję, że uzyskanie świadectwa, dyplomu, zaświadczenia, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych / licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu*, pn.: umożliwi mi podjęcie działalności gospodarczej:......, (rodzaj lub nazwa planowanej działalności gospodarczej) w planowanym okresie, tj. do 3 miesięcy od dnia uzyskania kwalifikacji.... (data i podpis osoby składającej wniosek)