(Wzór) Formulorz wttiosku o doptts%czlmie do. ttdziaht lv postępowaniu

Transkrypt

1 (Wzór) Formulorz wttiosku o doptts%czlmie do ttdziaht lv postępowaniu..., dnia. Narodowego Banku Polskiego ul. Świętokrzyska 11/21 OOw919Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu W odpowiedzi na publiczne Ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą "Przebudowa systemu sygnalizacji tułomania i napadu lu obiekcie Oddziału Okręgowego Narodowego Banku Polskiego lu Poznaniu" (nr sprawy: DKRZ-WPP-TK /Pozn/14), 1. Ja niżej podpisany (imię inazwisko podpislljqcegol-yclll wiliosd.) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy (nazwa i dokładny adres Wykonawcy, a Ul przypadku podmiotów wysf~'plljqcyc" wspólllie - podać nazwy i adresy wszystkich wspólników spółki II/b człol/ków konsorcjum) składam wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego p.n.: "Przebudowa systemu sygnalizacji tułamani«i napadn 'UJ obiekcie Oddziału OkręgO'lvegoNarodowego Banku Polskiego w Poznaniu". 2. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego wniosku należy kierować na adres Wykonawcy: faks:. 4. Wniosek wraz z załącznikami zawiera łącznie kolejno ponumerowanych zapisanych stron. 5. Załącznikami do niniejszego wniosku są: 1) ) ) ( czytelny podpis osoby /osólj lipilwaźlliollycit do reprezentowallia Wykol/awcy ljądź podpis islempel ill/iell"y) DJ<RZ-WPP ri<-242~039ipozllil4 Strona 1 z 7

2 do umiosku o dopuszczenie Załącznik Nr 1 do udział» w postępowaniii Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Ja niżej podpisany (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) (adres siedziby Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: "Przebudowa systemu sygnalizacji włamania i napadu w obiekcie Oddziału Okręgowego Narodowego Banku Polskiego w Poznaniu" o Ś w i a d c z a mi że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r, Poz. 907 z późn.zm.). data _ (podpis składającego oświadczenie) DKRZ~WPp~TK IPOZl1I14 Strona 2 z 7

3 do wnioskll o dop/lszczenie Załączllik Nr 2 do IIdziału w poetępoumni«oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Ja niżej podpisany (imię I nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) (adres siedziby Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: "Przebudowa systemu sygnalizacji włamania i napadu w obiekcie Oddziału Okręgowego Narodowego Banku Polskiego w Poznaniu" o Ś w i a d c z a m, że nie ma podstaw do wykluczenia Wykonawcy z powyższego postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art.24 ust.l ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., Poz. 907 z późn.zm.). data _ (podpis skladającego oświadczenie) DKRZ~WPP- TK~ IPozllI14 17 q; ~0:J Strona 3 z 7

4 do umiosku o dopuszczenie ZnłqcZflik Nr 3 do udziełu w postępowaniii Oświadczenie dotyczące funkcjonowania w ramach grupy kapitałowej Ja niżej podpisany (imię i lit1zulisko składającego oświadczt!uie) będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy: (nazwa i siedziba Wykoutlf/Jcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego p.n.: "Przebudowa systemu sygnalizacji włamania i napadu w obiekcie Oddziału Okręgowego Narodowego Banku Polskiego w Poznaniu" niniejszym oświadczam, iż - Wykonawca nie funkcjonuje w ramach grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późno zm.:it - Wykonawca jest członkiem grupy kapitałowej łącznie z:.) LP. Nazwa podmiotu Siedziba ~.. _-_.._.-. (miejscowość, dam) ") niepotrzebne skreślić. (podpis łi oso/'y składającej oświadczenie) 17 ~KRoZ_~::;42-039:~.114 r V -/ '1 Strona 4 z 7

5 ZałqcZIIik Nr 4 do wniosku o dopuszczenie do udziału w posiepouuntiu Wzór nazwa Wykonawcy Wykaz robót Przedstawiamy wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (a jeśli okres działalności jest krótszy- w tym okresie) dla wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia opisanego w sekcji )ogłoszenia o zamówieniu, a także w celu uzyskania dodatkowej punktacji: lp. Przedmiot/nazwa zamówienia Podmiot na rzecz i opis uwzględniający którego wykonano informacje niezbędne do oceny zamówienie spełnienia warunku tnaztu«i adres) Wartość Daty W1 konania lnfonnacie uzunełniaiace zamówienia brutto, Od Do Zasoby iiii/ego w tym wartość Dowody Nazwa ij/llcgo dd-mm- dd-mm- podmiotu systemu SSWiN podmiotu rrrr rrrr TAK/NIE DKRZ-WPP- TK /PozltI14 Stron«5 z 7

6 Załączuik Nr 4- do umiosku o dopuszczenie do udziału w posiepotoaniu (dnta i czytel"y podpis osoby losób IIpawai:"iollyclt do reprezentowania Wykol/awcy bl/dź podpis istc/tll'ri ;liiietllly ) Uwaga do kol Wpisać nazwę dowodu (dokumentu) potwierdzającego, że zarnówienie zostało wykonane należycie (podać nurner strony we wniosku), 2. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że powyższe zamówienie zostało wykonane należycie, tj. al poświadczenie, bl oświadczenie wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnyrn charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia o któryrn rnowa wyżej pod lit. al, Jeśli Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego wskazane w wykazie zamówienia zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie rna obowiązku przedkładania dowodów. Uwaga do kol. 8: 1. Zaznaczyć znakiem "X" wykonane roboty tylko w przypadku, gdy wykonawca polega na zasobach innego podmiotu dla wykazania spełniana warunku udziału. 2. Jeśli dla wykazania spełniania warunku udziału Wykonawca polega na zasadach określonych wart. 26 ust. 2b Ustawy Pzp, na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, to w takim przypadku jest obowiązany udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował niezbędną wiedzą i doświadczeniem, w szczególności załączając w tym celu pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnej wiedzy. UWI1ga do kol. 9 Wpisać nazwę innego podmiotu na zasobach którego wykonawca polega. DKRZ-WPP- TK /PozII114 6}/ / Strona 6 z 7

7 do u'i1ioskll o dopuszczeni«załącznik Nr 5 do udział/l w postępowa11ill Wykaz osób Przedstawiamy poniżej wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w zakresie niezbędnym dla wykazania spełniania warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, zawartego w sekcji m. 3.4) Ogłoszenia o zamówieniu: Podstawa do Imię i nazwisko osoby, którą L.p. Uprawnienia i kwalifikacje dysponowania dysponuje Wykonawca osobą" (data iczytellly podpis osol,y losob lipoull/żlliollycll do reprezentounmia Wykonawcy bcld= podpis i sfempd imit'lllly ). dyspollowflllie osobą IW podstawie up. I/lllowy o pracę, I/mowy zlecenia, lin/owy o dzieło, cddanie do dyspozycji przez inny podmiot. 17~Q~ DKRZ wpp TK /PozlI/14 fj( Strona 7 z 7 I