Załącznik do wniosku o udzielenie pożyczki dot. przedsiębiorców dotkniętych skutkami powodzi w 2012 r. ustawa z dnia 16 września 2011

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik do wniosku o udzielenie pożyczki dot. przedsiębiorców dotkniętych skutkami powodzi w 2012 r. ustawa z dnia 16 września 2011"

Franciszek Bogumił Kalinowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Data wpływu załącznika: Przyjął/Przyjęła: Powyższe wypełniają pracownicy KARR S.A. Załącznik do wniosku o udzielenie pożyczki dot. przedsiębiorców dotkniętych skutkami powodzi w 2012 r. ustawa z dnia 16 września Dane wnioskodawcy/ o firmie nazwa wnioskodawcy... Nazwa firmy... Adres korespondencyjny (należy podać, jeżeli jest inny niż adres siedziby firmy)... Nazwa banku i nr konta... Zatrudnienie w firmie (w poprzednim roku obrotowym)... Status prawny Rodzaj prowadzonej działalności (PKD) 2. Krótki opis dotychczasowej działalności 3. Sposób wykorzystania pożyczki (w jakim celu):... Cel pożyczki inwestycyjny obrotowy inwestycyjno-obrotowy 4. Informacja dotycząca przedmiotu szkody Oświadczam, że w wyniku powodzi / osunięć ziemi z 2012r. powstały następujące szkody w rzeczowych aktywach trwałych lub obrotowych w miejscu faktycznego wykonywania lub zawieszenia działalności gospodarczej, zgodnie z poniższym wykazem: Wysokość szkody powstałej w wyniku powodzi w miejscu faktycznego wykonywania działalności gospodarczej, w PLN:(płatnicy podatku VAT w wartości netto, pozostali przedsiębiorcy w wartości brutto) Budynki i budowle:.. Maszyny i urządzenia:.. Wyposażenie:. Towary i zapasy magazynowe:. Łącznie:.

.. Nazwa banku i nr konta... Zatrudnienie w firmie (w poprzednim roku obrotowym)... Status prawny Rodzaj prowadzonej działalności (PKD) 2. Krótki opis dotychczasowej działalności 3.

2 1) Budynki i budowle Lp. Nazwa budynku/ obiektu uszkodzonego/zalanego Konstrukcja budynku/ obiektu 1) Krótki opis uszkodzeń i zniszczeń do kondygnacji Powierzchnia zalania obiektu (w m 2 ) Wysokość zalania obiektu 2) Wysokość poniesionych szkód (w zł) brutto/netto* Czy obiekt był ubezpieczony od strat w wyniku powodzi? X Razem: 1) Konstrukcja Budynku: 2) Orientacyjna wysokość zalania kondygnacji: 1 - murowana 1 - Do 30% wysokości kondygnacji (do ok. 0,8 m) 2 - drewniana 2 - Między 30% a 60% wysokości kondygnacji (między ok. 0,8 m a ok. 1,6 m) 3 - stalowa 3 - Powyżej 60% wysokości kondygnacji (powyżej 1,6 m) 4 - mieszana

(w m 2 ) Wysokość zalania obiektu 2) Wysokość poniesionych szkód (w zł) brutto/netto* Czy obiekt był ubezpieczony od strat w wyniku powodzi?

3 2) Maszyny i urządzenia Lp. Nazwa środka maszyny/ urządzenia Typ maszyny Zakres uszkodzeń Wysokość poniesionych szkód (w zł) brutto/netto* Czy środek był ubezpieczony od strat w wyniku powodzi? X Razem

4 3) Wyposażenie Lp. Nazwa środka Sztuk Zakres uszkodzeń Wysokość poniesionych szkód (w zł) brutto/netto* Czy środek był ubezpieczony od strat w wyniku powodzi? X Razem:

5 4) Towary i zapasy magazynowe: Lp. Nazwa środka Sztuk Zakres uszkodzeń Wysokość poniesionych szkód (w zł) brutto/netto* Czy środek był ubezpieczony od strat w wyniku powodzi? X Razem:

6 Sposób zabezpieczenia pożyczki weksel in blanco 6.Informacje dodatkowe 1) Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentów są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.( Dz. U. z 1997r nr 88, poz. 553 z późn. zm.). 2) Wyrażam zgodę na: - przetwarzanie moich danych osobowych przez Ministerstwo Gospodarki lub inną, wskazaną przez MG osobę w celu monitoringu realizacji umowy pożyczki, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) - wizyty przedstawicieli Ministerstwa Gospodarki lub Funduszu Pożyczkowego KARR SA w reprezentowanym przeze mnie przedsiębiorstwie (w przypadku uzyskania pożyczki), - badania ankietowe prowadzone przez Ministerstwo Gospodarki lub inną wskazaną przez MG osobę reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa (w przypadku uzyskania pożyczki) Miejscowość i data podpis i pieczęć Wnioskodawcy 7. Dokumenty dodatkowe 1) obligatoryjnie: Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS; 2) dodatkowo: ( jeśli przedsiębiorca posiada) informacja o wysokości ubezpieczenia przyznanego i /lub faktycznie wypłaconego przez ubezpieczyciela oszacowanie szkody sporządzone przez /ubezpieczyciela/ rzeczoznawcę majątkowego lub rzeczoznawcę /biegłego uprawnionego do dokonywania wyceny środków trwałych lub aktywów obrotowych inne dokumenty (np. zdjęcia) potwierdzające poniesienie przez Przedsiębiorcę szkody dokumenty potwierdzające prawa do aktywów trwałych i obrotowych, które uległy uszkodzeniu w wyniku powodzi (akt własności, umowa najmu, faktury, ewidencja środków trwałych, ewidencja środków obrotowych, ew. oświadczenia). * ) właściwe podkreślić

297 1 i 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentów są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.( Dz. U. z 1997r nr 88, poz. 553 z późn.

7 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a.... Zamieszkały/a... Legitymujący/a się dowodem osobistym (w przypadku zniszczenia w czasie powodzi wykazać inny dokument tożsamości) Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 kodeksu karnego oświadczam, że szkody w rzeczowych aktywach trwałych lub obrotowych przedsiębiorstwa wykazane w niniejszym załączniku powstały w wyniku powodzi lub osunięć ziemi w 2012 r. w miejscu faktycznego wykonywania działalności gospodarczej a ich zakres i rodzaj w rzeczywistości zgodny jest z przedstawionym wykazem.. Miejscowość i data... czytelny podpis

8 Wypełnia KARR S.A. Wnioskowana kwota pożyczki:.. Oszacowanie szkód poniesionych przez przedsiębiorcę w przypadku *): 1. posiadania umowy ubezpieczenia ocena dokonana przez ubezpieczyciela wartość oszacowanych szkód:. wysokość odszkodowania:. 2. posiadania wyceny szkód przez rzeczoznawcę majątkowego lub rzeczoznawcę/biegłego* uprawnionego do dokonywania wyceny środków trwałych lub aktywów obrotowych wartość oszacowanych szkód:. 3. braku wyceny przez ubezpieczyciela/ rzeczoznawcę ocena dokonana przez Komisję KARR S.A. wartość oszacowanych szkód: KARR SA proponuje*) przyznać pożyczkę w kwocie:... (słownie) W przypadku wykorzystania i rozliczenia pożyczki zgodnie z Regulaminem, KARR SA proponuje *): Spłata pożyczki Umorzenie pożyczki w 100% Umorzenie pożyczki w 75% według harmonogramu. (25%) w kwocie: nastąpi w ratach miesięcznych Odmówić udzielenia pożyczki z powodu: *) właściwe podkreślić... data i podpis pracownika opiniującego wniosek Zatwierdzam... miejscowość, data... podpisy osób podejmujących decyzję

posiadania wyceny szkód przez rzeczoznawcę majątkowego lub rzeczoznawcę/biegłego* uprawnionego do dokonywania wyceny środków trwałych lub aktywów obrotowych wartość oszacowanych szkód:. 3.

Podobne dokumenty

Postanowienia ogólne. Zasady udzielania i spłaty pożyczek

Postanowienia ogólne. Zasady udzielania i spłaty pożyczek Regulamin udzielania przez fundusze pożyczkowe pożyczek na podstawie ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) Postanowienia