FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pt. Moja firma Mój sukces realizowanego przez LeŜajskie Stowarzysze Rozwoju wypełnia przyjmujący Nr zgłoszenia /LSR/6.2/I/09 Data wpłynięcia Podpis osoby przyjmującej UWAGA: Wniosek naleŝy wypełnić komputerowo lub czytel pismem drukowanym. KaŜde białe pole powinno być wypełnione. W przypadku, gdy dane pole kandydata, naleŝy wpisać:,, lub, n/d. I. Podstawowe informacje 1. Imię i Nazwisko 2. Płeć kobieta męŝczyzna 3. Data i miejsce urodzenia / / r. (dd/mm/rrrr) (miejsce urodzenia) 4. Liczba pełnych ukończonych lat do 24 od 25 do 44 od 45 wzwyŝ 5. Adres zameldowania stały czasowy od / / r. do / / r. (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr) a) Ulica, nr domu b) Kod pocztowy, miejscowość c) Miasto / wieś miasto wieś miasto wieś d) Gmina e) Powiat f) Województwo II. Dane weryfikacyjne Podkarpackie inne: Podkarpackie inne: 1. Posiada zarejestrowanej działalności gospodarczej w ciągu ostatnich 12 miesięcy (liczone od dnia złoŝenia formularza) 2. Dodatkowe kryteria dostępu (punkt obowiązuje tylko w przypadku spełniania innych kryteriów dostępu z 3. pkt. 2 Regulaminu Rekrutacji do Projektu) lub: Orzecze o pełnosprawności Status osoby długotrwale bezrobotnej (osoba zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy łącz przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, posiadająca stosowne zaświadcze) Strona 1 z 9

2 III. Dane kontowe 1. Telefon domowy 2. Telefon komórkowy 3. Adres 4. Adres do korespondencji stały tymczasowy Inny (jaki?): IV. Dane szczegółowe 1. Dokument toŝsamości lub: Dowód osobisty: - seria i numer: - PESEL: Inny: - rodzaj dokumentu: - numer dokumentu: 2. NIP brak 3. Wykształce wyŝsze magisterskie (tytuł magistra, lekarza lub równorzędny) wyŝsze zawodowe (tytuł licencjata, inŝyra lub równorzędny) policealne śred zawodowe śred ogólnokształcące zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe 4. Zawód wyuczony V. Informacje o statusie kandydata 1. Status uczestnika - naleŝy zaznaczyć wszystkie pasujące opcje lub wpisać inny, jeśli został wymieniony. Osoba pracująca: - bezrobotna, zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy (posiadająca stosowne zaświadcze) aktywna zawodowo - (pracująca, lecz jednocześ zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy) - ucząca się - emeryt / rencista Osoba pracująca: - zatrudniona na podstawie stosunku cywilno-prawnego (umowa o pracę, umowa zlece, umowa mianowania itp.) - rolnik lub domownik gospodarstwa rolnego Inny: - członek mjszości etnicznej / narodowej - migrant (powracający zza granicy) - Strona 2 z 9

3 2. Informacje dotyczące osoby pracującej dotyczy a) Nazwa i adres pracodawcy b) BranŜa c) Status pracodawcy mikroprzedsiębiorstwo (<10 pracowników) małe przedsiębiorstwo (10=<50 pracowników) śred przedsiębiorstwo (50=<200 pracowników) duŝe przedsiębiorstwo (>200 pracowników) administracja publiczna organizacja pozarządowa d) Zajmowane stanowisko e) Zawód wykonywany f) Okres zatrudnia u pracodawcy do 1 roku powyŝej 1 roku do 5 lat powyŝej 5 lat do 10 lat powyŝej 10 lat 3. Informacje dotyczące osoby uczącej się dotyczy a) Nazwa uczelni/szkoły b) Kierunek studiów/profil klasy c) Rok nauki, data ukończenia 4. Informacje dotyczące osoby, która juŝ prowadziła działalność gospodarczą a) BranŜa b) Data rozpoczęcia działalności c) Data zakończenia działalności dotyczy d) Przyczyny zakończenia działalności 5. Dotacja uzyskana w ramach Działania 2.5. Promocja przedsiębiorczości ZPORR 6. Dotacja przyznana przez powiatowy urząd pracy 7. Czy członek najbliŝszej rodziny prowadzi własną działalność gospodarczą? 8. Czy planowana działalność jest przejmowana po członku rodziny? : (jeśli, naleŝy wpisać kwotę i przedmiot prowadzonej działalności) : (jeśli, naleŝy wpisać kwotę i przedmiot prowadzonej działalności) : (jeśli, naleŝy wpisać pokrewieństwo, rodzaj i miejsce działalności) Strona 3 z 9

4 VI. Kwalifikacje do prowadzenia działalności gospodarczej 1. Posiadane wykształce przydatne do prowadzenia firmy (szkoły, kursy itp.) 2. Posiadane uprawnia, umiejętności i szczególne osiągnięcia związane z planowaną działalnością gospodarczą 3. Posiadane doświadcze zawodowe przydatne w prowadzeniu firmy 4. Posiadany stan wiedzy o zasadach prowadzenia działalności gospodarczej (księgowość, wybór formy opodatkowania, rozliczenia z ZUS, US itp.) brak znajomości słaby przeciętny dobry bardzo dobry VII. Informacje o planowanej działalności gospodarczej 1. Planowany termin rozpoczęcia i miejsce wykonywania działalności gospodarczej (miesiąc, rok) r. - - ( adres) 2. Przedmiot i rodzaj planowanej działalności gospodarczej handlowa: produkcyjna: usługowa: 3. BranŜa, w ramach, której funkcjonować będzie firma Strona 4 z 9

5 VIII. Przedmiot planowanej działalności 1. NajwaŜjsze produkty/usługi/towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej 2. Na jakim rynku przedsiębiorca będzie działał i do kogo skierowana będzie jego oferta? 3. Jaka jest konkurencja na rynku przedsiębiorcy, jaka jest ich oferta i jak ona wygląda w porównaniu do oferty Wnioskodawcy? 4. Uzasad, z jakich powodów planowana działalność gospodarcza moŝe okazać się sukcesem Strona 5 z 9

6 5. Zasięg działalności firmy 6. Działalność gospodarcza jako źródło dochodu 7. Wielkość i rodzaj planowanego zatrudnia (naleŝy podać orientacyjną liczbę pracowników, licząc właściciela firmy) rynek lokalny rynek krajowy jedyne dodatkowe rynek regionalny eksport na stałe: osób sezonowo: osób 8. Innowacyjność działalności 9. Opis innowacyjności (o ile dotyczy) IX. Środki rzeczowe i finansowe do planowanej działalności gospodarczej Rodzaj zasobu Rok produkcji/ budowy Szacowana wartość (PLN) 1. Posiadane zasoby rzeczowe do prowadzenia firmy (np. budynki, maszyny, urządzenia, materiały, towary, środki transportu itp.) Wydatek RAZEM: Stan nowy/uŝywany Cena brutto (PLN) 2. Rodzaj wydatków współfinansowanych z bezzwrotnej dotacji inwestycyjnej zbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej RAZEM: Strona 6 z 9

7 3. Źródła finansowania inwestycji (Kwota Razem musi być zgodna z kwotą Razem w pkt. IX. 2.) Źródło finansowania Jednorazowa dotacja inwestycyjna (do zł) Środki własne (gotówka, lokaty itp.) Inne (kredyty, poŝyczki itp.) RAZEM: Kwota (PLN) X. Informacje dotyczące powodów przystąpienia do projektu 1. Uzasad decyzji o załoŝeniu własnej firmy i zgłoszeniu do projektu 2. Elementy projektu stanowiące przedmiot zainteresowania. MoŜna zaznaczyć kilka opcji. 3. W przypadku otrzymania dotacji inwestycyjnej planowana działalność gospodarcza: szkolenia indywidualne doradztwo dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe inne (jakie?): będzie kontynuowana w pełnym zakresie będzie kontynuowana w ograniczonym zakresie będzie kontynuowana 4. Inne istotne informacje 5. Źródła informacji o projekcie ulotka plakat ogłosze w prasie Internet osoby polecające LSR telewizja inne (jakie?): Strona 7 z 9

8 XI. Wymagane załączniki 1. Oryginał zaświadczenia z referatu ewidencji ludności o zameldowaniu czasowym (załączyć w przypadku zaznaczenia i wypełnia w pkt. I.5. pozycja adres zameldowania - tymczasowy ) 2. Kopia orzeczenia o pełnosprawności potwierdzona za zgodność z oryginałem (załączyć w przypadku jego zaznaczenia w pkt. II.2. nijszego Formularza) 3. Oryginał zaświadczenia z powiatowego urzędu pracy potwierdzającego status osoby długotrwale bezrobotnej (załączyć w przypadku jego zaznaczenia w pkt. II.2. nijszego Formularza) 4. Kopia dokumentu toŝsamości potwierdzona za zgodność z oryginałem (wskazanego w pkt. IV.1. nijszego Formularza) 5. Kopia wniosku o nada numeru NIP potwierdzona za zgodność z oryginałem (załączyć w przypadku zaznaczenia opcji brak pkt. IV.2. nijszego Formularza) XII. Tabela sprawdzająca Wszystkie pola we wniosku są wypełnione Wniosek został wypełniony za pomocą komputera lub czytel pismem drukowanym Do wniosku załączone zostały wszystkie wymagane załączniki Jest mi znany regulamin rekrutacji do projektu UWAGI: 1. Formularze kompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych. 2. Prosimy o zachowa kopii składanych dokumentów rekrutacyjnych (formularza zgłoszeniowego wraz z załącznikami) powaŝ oryginał podlega zwrotowi. Strona 8 z 9

9 XIII. Oświadczenia 1. Uprzedzony/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania określonej w art Kodeksu Karnego oświadczam, Ŝe podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z regulaminem rekrutacji do projektu Moja firma Mój sukces i przyjmuję go do wiadomości. 3. Oświadczam, Ŝe jestem uczestnikiem projektu/beneficjentem pomocy publicznej, biorę udziału w innym projekcie realizowanym w ramach Działania 6.2 POKL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnia, oraz Ŝe korzystam z jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy przyznawanych przez Powiatowe Urzędy Pracy. 4. Oświadczam, Ŝe figurowałem/am w ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 12 miesięcy przed złoŝem nijszego Formularza Zgłoszeniowego. Jednocześ w przypadku zakwalifikowania się do Projektu zobowiązuję się do dostarczenia odpowiedgo zaświadczenia na wezwa LeŜajskiego Stowarzyszenia Rozwoju. 5. Oświadczam, Ŝe byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe, Ŝe korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 6. Oświadczam, Ŝe pozostaję w stosunku pracy lub innym (np. umów cywilnoprawnych) z LeŜajskim Stowarzyszem Rozwoju ani Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie. 7. Oświadczam, iŝ będę brał/a udział w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. 8. Oświadczam, iŝ zgod z art. 23, ust. 1, pkt. 1 ustawy z dnia r. o ochro danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.833 z późn. zm.) wyraŝam zgodę na przetwarza moich danych osobowych przez LeŜajskie Stowarzysze Rozwoju oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie na potrzeby realizacji projektu Moja firma Mój sukces. Jednocześ wyraŝam zgodę na zebra moich danych osobowych, w tym danych wraŝliwych, do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego. Ponadto przyjmuję do wiadomości, Ŝe: administratorem zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, czyli Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa, moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu, moje dane osobowe mogą być przekazane innym podmiotom w celu ewaluacji jak rówŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równowaŝna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, mam prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. XIV. Podpis kandydata Miejscowość, data Imię i nazwisko Podpis Strona 9 z 9