FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY Informacje wypełniane przez Instytucję przyjmującą formularz Data przyjęcia formularza: Godzina przyjęcia formularza: Numer formularza: Podpis osoby przyjmującej formularz.. /8.1.2/. /. Skrót Beneficjenta/8.1.2/nr edycji naboru/numer referencyjny (czterocyfrowy) UWAGA!! Prosimy o uzupełnienie wszystkich punktów formularza oraz o parafowanie na każdej ze stron. Jeśli któreś z pół nie dotyczy należy opatrzyć je adnotacją: nie dotyczy CZĘŚĆ I DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU 1. Nazwisko i imiona (KANDYDATA) 2. Data i miejsce urodzenia./../ (dd/mm/rrrr) (miejsce urodzenia) 3. Płeć kobieta mężczyzna 4. Pochodzenie (pochodzenie proszę podać określając je na podstawie pierwszego zameldowania) 5. Adres zameldowania miasto wieś

2 Ulica, nr domu/nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Gmina 6. Obszar zameldowania teren wiejski miasto poniżej 25 tys. mieszkańców miasto powyżej 25 tys. mieszkańców 7. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zameldowania) 8. Telefon domowy i numer kierunkowy 9. Telefon komórkowy 10. Adres 11. Numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości (w przypadku obcokrajowców) 12. PESEL NIP nie posiadam Stan cywilny 15. Wykształcenie wyższe magisterskie z tytułem magistra, lekarza lub równorzędne wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżyniera lub równorzędne policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe

3 CZĘŚĆ II INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO osoba zamieszkująca tereny wiejskie 16. Spełnianie kryterium kwalifikacyjnego Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom proszę je zakreślić osoba, których stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu osoba przewidziana do zwolnienia lub zagrożona zwolnieniem z pracy z przyczyn niedotyczących pracowników osoba zatrudniona u pracodawców przechodzących procesy adaptacyjne i modernizacyjne, realizowane w formie tworzenia i wdrażania programów zwolnień monitorowanych osoba fizyczna mająca miejsce zamieszkania na terenie województwa lubuskiego 17. Status uczestnika Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom proszę je zakreślić osoba bezrobotna osoba pracująca w tym: osoba zatrudniona w przedsiębiorstwie rolnik osoba niepełnosprawna inny (podać jaki):. 18. Dane dotyczące osoby pracującej dotyczy nie dotyczy

4 Nazwa i adres pracodawcy Status pracodawcy Branża Zajmowane stanowisko Okres zatrudnienia u pracodawcy mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo administracja publiczna organizacja pozarządowa do 1 roku od 2 lat do 5 lat od 6 lat do 10 lat powyżej 10 lat

5 CZĘŚĆ III INFORMACJE O UZYSKANEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ LUB POMOCY PUBLICZNEJ w ramach działania 2.5. Promocja przedsiębiorczości ZPORR Jeśli dotyczy - Kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy oraz data otrzymania w ramach jednorazowo przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej Jeśli dotyczy - Kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy oraz data otrzymania dotyczy dotyczy nie dotyczy nie dotyczy CZĘŚĆ IV INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 19. Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność gospodarczą: dotyczy nie dotyczy Branża Data rozpoczęcia działalności Data zakończenia działalności Przyczyny zakończenia działalności 20. Informacja dotyczące współmałżonka lub członków najbliższej rodziny, które prowadzą lub prowadziły działalność dotyczy nie dotyczy gospodarczą: Adres prowadzenia działalności gospodarczej Branża Data rozpoczęcia

6 działalności Data zakończenia działalności Przyczyny zakończenia działalności 21. Czy wnioskodawca chce przejąć działalność po współmałżonku/członku rodziny, który zakończył lub zamierza zakończyć działalność gospodarczą? 22. Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej 23. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej 24. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym: Miejsce wykonywania działalności (powiat) (po zakwalifikowaniu się do projektu powiat na terenie którego zaplanowane zostało miejsce wykonywania działalności nie może ulec zmianie) Przedmiot planowanej działalności Wielkość planowanego zatrudnienia Rynek na jakim firma będzie działać.../... (mm/rrrr) produkcja usługi handel rynek lokalny rynek regionalny rynek krajowy eksport

7 Najważniejsze usługi/produkty/towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej Opis konkurencji Charakterystyka rynku i odbiorców Inne istotne informacje

8 25. Planowana wysokość nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej...pln 26. Planowane wydatki inwestycyjne 27. Posiadane zasoby (lokal, maszyny, środki pieniężne itp.) przeznaczone dla planowanej działalności 28. Posiadane doświadczenie/wykształcenie, które będzie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej 29. Posiadany stan wiedzy na temat zasad prowadzenia działalności gospodarczej (księgowość, wybór formy opodatkowania, rozliczenia z ZUS i Urzędem Skarbowym itp.) 30. Powody przystąpienia do projektu 31. Źródła informacji o projekcie brak znajomości słaby przeciętny dobry bardzo dobry informacja w prasie ulotki strona internetowa znajomi inne (jakie?)...

9 CZĘŚĆ V OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania określonej w art Kodeksu Karnego oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin Uczestnictwa w projekcie. 3. Zgodnie z art. 23, ust.1, pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z póź.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Beneficjenta oraz Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). 5. Nie byłem/-am karany/-a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 6. Informacja na temat otrzymanej pomocy de minimis (proszę zaznaczyć właściwe): W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymałem/- am pomocy de minimis W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałem/am pomoc de minimis w wysokości Nie pozostaje w stosunku pracy lub innym (wskazanym w regulaminie w paragrafie 3 pkt.1) z Beneficjentem 1 w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Urzędem Marszałkowskim Województwa Lubuskiego. 8. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. 1 Podmiot realizujący projekt

10 CZĘŚĆ VI WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI 1. Kserokopia dowodu osobistego lub innego równoważnego dokumentu (w przypadku migrantów).uwaga: Kopia dokumentu powinna być opatrzona opisem: Za zgodność z oryginałem + czytelny podpis kandydata 2. Oświadczenie o nie uczestniczeniu w innym projekcie w ramach działania PO KL i nie korzystaniu ze Środków Funduszu Pracy. 3. Oświadczenie o niefigurowaniu w ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 12 miesięcy przed złożeniem niniejszego formularza rekrutacyjnego. 4. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Miejscowość, data Podpis Kandydata:

11 Oświadczenie Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer)... wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam iż nie jestem uczestnikiem projektu / Beneficjentem pomocy, nie biorę udziału w innym projekcie realizowanym w ramach Działania PO KL i nie korzystam z jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy

12 Podpis Kandydata Data i miejscowość

13 Oświadczenie Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer)... wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam iż nie figurowałem/am w ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 12 miesięcy przed złożeniem niniejszego formularza rekrutacyjnego. Jednocześnie w przypadku zakwalifikowania się do Projektu zobowiązuję się do dostarczenia odpowiedniego zaświadczenia na wezwanie Beneficjenta.

14 Podpis Kandydata Data i miejscowość

15 Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu Wczoraj pracownik dzisiaj Właściciel realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Pośrednicząca I stopnia dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; Podpis Kandydata

16 TEST Przeczytajcie uważnie każde ze zdań i postawcie znak + przy tych stwierdzeniach, z którymi się zgadzacie oraz znak - przy stwierdzeniach, z którymi się nie zgadzacie. Odpowiadajcie w miarę szybko specjalnie nie zastanawiając się. Ważna jest pierwsza odpowiedź, która pojawi się po przeczytaniu zdania. TEST 1. Niepowodzenia, które nam się przytrafiają, to wynik braku szczęścia 2. Bez sprzyjających warunków nie można się wybić 3. Lubię wszystkich moich znajomych 4. Bardzo często wydaje mi się, że nie mam wpływu na to, co mnie spotyka 5. Jak się ma coś stać, to i tak się stanie 6. Czasem mam takie myśli, o których nie chciałbym/chciałabym nikomu mówić 7. Otrzymanie dobrej pracy zleży przede wszystkim od znajomości, układów i okoliczności 8. Planowanie przyszłości nie ma sensu, bo zależy ona od okoliczności 9. Czasem zdarza mi się kłamać 10. Nie warto zabiegać o sympatię i przyjaźń, bo inni albo Cię lubią, albo nie 11. Zbyt wielu ludzi jest niedocenionych, mimo że na to zasługują 12. Nigdy nie spóźniłem/spóźniłam się do pracy 13. Niektórzy ludzie to urodzeni szczęściarze 14. Jestem bez wad 15. Los człowieka był zawsze, od niepamiętnych czasów, niepewny 16. Wielkie szczęście, jakie spotyka niektórych ludzi, jest nieproporcjonalne do ich zasług 17. Kiedy dostaję list, to zaraz na niego odpisuję 18. Większość ludzi nawet nie wie, jak wiele w ich życiu zależy od przypadku 19. W ciągu naszego życia uczymy się przystosowywania do innych 20. Są tacy przełożeni, których nie lubię 21. Nasza przyszłość zależy od tego, co jest nam pisane 22. Niektórzy ludzie to pechowcy i nigdy nie spotyka ich szczęście 23. Kiedy w coś gram, to wolę wygrać niż przegrać 24. Jeśli się nie ma znajomości, to nic nie można załatwić 25. Czasem odkładam do jutra to, co powinienem/powinnam zrobić dzisiaj

17 26. Niektórzy rodzą się szczęściarzami i los zawsze im sprzyja