ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC. Confirmation of motor insurance claim record*

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC. Confirmation of motor insurance claim record*"

Eleonora Nowicka
5 lat temu
Przeglądów:

1 Strona1z2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC Confirmation of motor insurance claim record* REGON: WAT IM.JAROSŁAWA DĄBROWSKIEGO Sylwestra Kaliskiego Warszawa zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor insurance: 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. Okres od Period of insurancefrom Okres do Period of insuranceto OPEL INSIGNIA HAT SAM.OSOBOWY WB5533C PEUGEOT PARTNER SAM.OSOBOWY WB7784C PEUGEOT PARTNER SAM.OSOBOWY WB7784C FORD MONDEO SAM.OSOBOWY BD FORD MONDEO SAM.OSOBOWY WB0880L FORD MONDEO HATCH SAM.OSOBOWY WB8515K FORD MONDEO HATCH SAM.OSOBOWY WB8515K Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Remarks: Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at *OC- ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych(motor third party liability insurance) Warszawa ,... Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: , NIP , REGON , wysokość kapitału zakładowego: złotych(wpłacony w całości).

2 Strona2z2 Pieczęć Oddziału ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO AC Confirmation of motor insurance claim record* REGON: WAT IM.JAROSŁAWA DĄBROWSKIEGO Sylwestra Kaliskiego Warszawa zaświadcza, że: hereby confirms for: posiada następujący przebieg ubezpieczeń komunikacyjnych: the following claims record in motor insurance: 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Nr polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny Registration No. Okres od Period of insurancefrom Okres do Period of insuranceto OPEL INSIGNIA HAT SAM.OSOBOWY WB5533C PEUGEOT PARTNER SAM.OSOBOWY WB7784C PEUGEOT PARTNER SAM.OSOBOWY WB7784C FORD MONDEO SAM.OSOBOWY BD FORD MONDEO SAM.OSOBOWY WB0880L FORD MONDEO HATCH SAM.OSOBOWY WB8515K FORD MONDEO HATCH SAM.OSOBOWY WB8515K Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Brak szkód No claims registered Uwagi: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień Remarks: Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at *AC- ubezpieczenie autocasco(motor own damage insurance) ,... Warszawa Data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue... Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: , NIP , REGON , wysokość kapitału zakładowego: złotych(wpłacony w całości).

3 InterRisk Towarzystwo Ubezpiecze S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe ul. Rydygiera 21A; Warszawa Warszawa dnia ZA!WIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Pan/Pani zamieszkay/a WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM. JAROS"AWA... D#BROWSKIEGO GEN. WITOLDA URBANOWICZA 2, WARSZAWA... Posiada$/a w naszym Towarzystwie nast%puj&ce ubezpieczenia: FL-A Sd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydzia! Gospodarczy KRS KRS Kapita! zak!adowy i kapita! wp!acony: PLN Centrala ul. Noakowskiego Warszawa Polisa Z dnia Produkt Grupa szkód Wyp!aty Rezerwa - zmiana stanu EDU EDU-I EDU-A EDU-A EDU-C EDU-C ,5 0 EDU-E EDU-A/P EDU-A/P EDU-I OC EDU-A EDU-A EDU-C EDU-C A-A EDU-E A-A FL-A FL-A FL-A FL-A Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r. REGON NIP

4 FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A FL-A EDU-A/P EDU-A/P EDU-A/P EDU-A/P EDU-A/P EDU-A/P EDU-A/P EDU-A/P ,5 0 Powy!sz" informacj# sporz"dzono na podstawie danych znajduj"cych si# w bazie ubezpieczeniowo - szkodowej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Malwina Andrzejewska... Podpis osoby wystawiaj"cej Centrala ul. Noakowskiego Warszawa Sd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydzia Gospodarczy KRS KRS Kapita zakadowy i kapita wpacony: PLN Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r. REGON NIP

5 KATOWICE, Zawiadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record od do TUiR WARTA S.A. zawiadcza,e WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DBROWSKIEGO insurer hereby confirms for: PESEL/REGON posiada nastpujcy przebieg ubezpiecze komunikacyjnych: (the following claims record in motor insurance:) ul. URBANOWICZA WARSZAWA 1.Polisy z tytułu posiadania /własnoci pojazdu: (polisy issued inrespect of owning the vehicle:) Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rej. Zakres Okres_od Okres_do pojazdu ubezp. Policy No. Car make Vehicle's type Registr. Scope of Period of Period of No. insur. insurance-from insurance-to FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E AC FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E OC FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E AC FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E OC FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E AC FORD S Transit Samochód ciarowy WB0003E OC Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyej wymienionych umów ubezpieczenia: (Claims paid or reserved from the above mentioned policies:) Numer polisy Zakres Data wyst. Warto wypł. szkód na które ubezp. szkody utworzono rezerw Policy No. Scope of Date of Compensation No of claims not paid insur. claim paid but reserved Legenda: * przy dacie wystpienia szkody oznacza rezygnacj z roszczenia (gdy brak kwoty wypłaconego ) lub regres zupełny do szkody (gdy wypłacono odszkodowanie) Powysze informacje s zgodne z dokumentacj ubezpieczeniowo-szkodow znajdujc si w systemie informatycznym TUiR WARTA S.A. wg stanu na dzie (The above information is consistent with the insurance claim documentation from the IT system of TUiR WARTA S.A. at the time ) OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych(motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own domage insurance)

Nr ewidencyjny: 58327155/AMS 43070 Informacja dotyczca przebiegu szkodowego dla Klienta: WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DBROWSKIEGO REGON: 012122900 za okres od: 01.01.2015 do: 28.02.

6 Nr ewidencyjny: /AMS Informacja dotyczca przebiegu szkodowego dla Klienta: WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DBROWSKIEGO REGON: za okres od: do: stron: 1 Szkody Nr szkody Polisa Okres Sprawozdawczy Rodzaj Ubezpieczenia Nr Rej Wypłata Szkoda Krajowa/Zagraniczna Okres pocz. okr. odpow. Nr szkody SLS Data Szkody JW8F AC WB0880L zł Krajowa PL PL JW8F AC WB0880L zł Krajowa PL IW8F OC WX zł Krajowa PL IW8F OC WX zł Krajowa PL IW8F OC WX zł Krajowa PL IW8F OC WB3278F zł Krajowa PL IW8F OC WB3278F zł Krajowa PL IW8F OC WB zł Krajowa PL PL IW8F OC WX zł Krajowa PL Dodatkowe informacje: Wartoci ujemne w tabeli szkody oznaczaj: storno szkody lub zmian kwalifikacji szkody. Dane sporzdzone przez: Data sporzdzenia: piecztka sprzeday korporacyjnej podpis oraz imienna piecztka osoby wystawiajcej dokument

Nr ewidencyjny : 58327155/AMS Informacja dotyczca przebiegu szkodowego dla Klienta: WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DBROWSKIEGO REGON: 012122900 za okres: od: 01.01.2015 do: 28.02.

7 Nr ewidencyjny : /AMS Informacja dotyczca przebiegu szkodowego dla Klienta: WOJSKOWA AKADEMIA TECHNICZNA IM.JAROSŁAWA DBROWSKIEGO REGON: za okres: od: do: wypłat Rezerwa rezerw OC AC NNW wypłat Rezerwa rezerw OC AC NNW wypłat Rezerwa rezerw OC AC NNW wypłat Rezerwa rezerw OC AC NNW Stan danych na dzie: dla szkód innych ni zagraniczne: dla szkód zagranicznych: koniec lutego 2018 koniec lutego 2018 Dodatkowe Uwagi: brak uwag Informacje o przebiegu uzyskano na podstawie: Nazwa Klienta Regon numery rejestracyjne Dane sporzdzone przez: data sporzdzenia piecztka podpis oraz imienna piecztka osoby wystawiajcej dokument

Podobne dokumenty

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe 01-793 Warszawa, ul. Rydygiera 21A tel. (22) 291-22-09 fax: (22) 291-22-99 NIP 526-00-38-806 Warszawa, dnia 25.09.2017