FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 1Dane dotyczące wykonawcy Nazwa: Siedziba: Adres poczty elektronicznej: Strona internetowa: Numer telefonu: Numer faksu: Numer REGON: Numer NIP: 2Dane dotyczące zamawiającego Muzeum Pomorza Środkowego UlDominikańska 5-9 3Zobowiązania wykonawcy Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na Usługę serwisową czterech central pomp ciepła oraz klimatyzatorów w obiektach Muzeum Pomorza Środkowego w Słupsku, oddział:muzeum Wsi Słowińskiej w Klukach Numer sprawy: MPŚX /1/2011 oferuję wykonanie zamówienia, zgodnie z przedstawionymi w zaproszeniu do składania ofert warunkami za cenę: Cena oferty za usługę serwisową i przeglądy: (słownie: ) podatek VATzł cena bruttozł (słownie: ) Cena oferty za dojazd zł/km: (słownie: ) podatek VATzł cena bruttozł (słownie: ) Cena oferty za 1 rh : (słownie: ) podatek VATzł cena bruttozł (słownie: ) 4Oświadczam, że: 1 Wykonam zamówienie publiczne w terminie :

2 2 Termin płatności: dni 3 Czas reakcji w przypadku : -awarii niezagrażającej prawidłowemu funkcjonowaniu systemu grzewczegoh -awarii zagrażającej prawidłowemu funkcjonowaniu systemu grzewczego h - sposób zgłaszania awarii: 5Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 6Zastrzeżenie wykonawcy Inne informacje wykonawcy: (data i czytelny podpis wykonawcy)

3 Załącznik Nr 1 FORMULARZ CENOWY Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość Data dot: postępowania o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t j Dz U z 2010 r Nr 113, poz 759 z p zm) określonego w art 4 pkt 8, numer sprawy: MPŚ /1/2011 Nazwa zadania: Usługa serwisowa czterech central pomp ciepła oraz dwóch klimatyzatorów w obiektach Muzeum Pomorza Środkowego w Słupsku, oddział:muzeum Wsi Słowińskiej w Klukach Cenowa ofertowa za wykonanie przedmiotu zamówienia: Lp Przedmiot Ilość Cena jn netto Netto (kol3xkol4) kwota VAT Brutto (kol5+kol6) Cena za usługę serwis i przegląd 2 Cena za km 1 km 3 Cena za rh 1 h Do formularza ofertowego należy przenieść każdą pozycję osobno (data i czytelny podpis wykonawcy)

4 Załącznik nr 2 O Ś W I A D C Z E N I E W Y K O N A W C Y Do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t j Dz U z 2010 r Nr 113, poz 759 z pzm) określonego w art 4 pkt 8, numer sprawy : MPŚ23230/X/4/1/2011 na : Usługę serwisową czterech central pomp ciepła i urządzeń grzewczych oraz dwóch klimatyzatorów w naszym oddziale Muzeum Wsi Słowińskiej w Klukach Nazwa i adres Zamawiającego: MUZEUM POMORZA ŚRODKOWEGO W SŁUPSKU ul Dominikańska 5-9 NIP Dane dotyczące Wykonawcy: Firma: Siedziba : Nr telefonu/fax: Nr NIP: Nr Regon: (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, że spełniam warunki opisane w ogłoszeniu o zamówieniu na podstawie art 22 ust1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych (tj z 2010r Dz U Nr 113, poz759 z poźnzm) dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej Wykonawcę Nazwa i adres Wykonawcy (lub pieczątka firmowa) Imienna pieczątka i podpis osoby upoważnionej lub osób upoważnionych przez dn 2011 r

5 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art 24 ust1 ustawy Prawo zamówień publicznych w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t j Dz U z 2010 r Nr 113, poz 759 z pzm) określonego w art 4 pkt 8, numer sprawy : MPŚ23230/X/4/1/2011 na : Usługę serwisową czterech central pomp ciepła i urządzeń grzewczych oraz dwóch klimatyzatorów w naszym oddziale Muzeum Wsi Słowińskiej w Klukach Nazwa i adres Zamawiającego: MUZEUM POMORZA ŚRODKOWEGO W SŁUPSKU ul Dominikańska 5-9 NIP Dane dotyczące Wykonawcy: Firma: Siedziba : Nr telefonu/fax: Nr NIP: Nr Regon: (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art 24 ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień Publicznych (tj z 2010r Dz U Nr 113, poz759 z poźn zm) Nazwa i adres Wykonawcy (podpis lub pieczątka firmowa) Imienna pieczątka i podpis osoby upoważnionej lub osób upoważnionych przez Wykonawcę dn 2011 r