ZOLiRM.IV/381-1/14 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy... Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy... NIP, REGON Wykonawcy... Telefon/fax Wykonawcy... Adres e mail Wykonawcy:... Do: nazwa i siedziba Zamawiającego Zakład Opiekuńczo Leczniczy i Rehabilitacji Medycznej Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poznań ul. Mogileńska 42 NIP REGON W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego na: dostawę sprzętu medycznego, jednorazowego, materiałów opatrunkowych, rękawic oraz żywienia dojelitowego dla Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji Medycznej przy ul. Mogileńskiej 42 w Poznaniu PAKIET NR 1 Oferujemy dostawę sprzętu medycznego, jednorazowego dla Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji Medycznej przy ul. Mogileńskiej 42 w Poznaniu zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę za całość zamówienia: (suma wartości z formularza cenowego pakiet nr 1) Strona 1 z 5

2 PAKIET NR 2 Oferujemy dostawę materiałów opatrunkowych dla Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji Medycznej przy ul. Mogileńskiej 42 w Poznaniu zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę za całość zamówienia: (suma wartości z formularza cenowego pakiet nr 2) PAKIET NR 3 Oferujemy dostawę rękawic dla Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji Medycznej przy ul. Mogileńskiej 42 w Poznaniu zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę za całość zamówienia: (suma wartości z formularza cenowego pakiet nr 3) Strona 2 z 5

3 PAKIET NR 4 Oferujemy dostawę żywienia dojelitowego dla Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji Medycznej przy ul. Mogileńskiej 42 w Poznaniuzgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę za całość zamówienia: (suma wartości z formularza cenowego pakiet nr 4) Zamówienia zrealizuję w terminie od dnia zawarcia umowy do r. w terminie do 72 h od złożenia zamówienia W ramach wykonywanego przedmiotu zamówienia bezpłatnie dostarczę i bezpłatnie udostępnię Zamawiającemu do użytkowania na oddziale od dnia podpisania umowy. szt. pomp do żywienia przez czas trwania umowy. Strona 3 z 5

4 Oświadczam, że: zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty, uważam się za związany niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez 30 dni od ostatecznego upływu terminu do składania ofert, akceptuję proponowany przez zamawiającego wzór umowy, który zobowiązujemy się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego, w cenie oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia, wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są prawdziwe. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr... Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1/... 2/... 3/... Oświadczam, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:* Lp. CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA WARTOŚĆ BRUTTO (PLN) UDZIAŁ W CAŁOŚCI ZAMÓWIENIA (%) RAZEM *W przypadku wykonania zamówienia samodzielnie należy przekreślić treść oświadczenia i/lub nie wypełniać tabeli. Strona 4 z 5

5 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Oświadczam, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia określone w art. 22 ust. 1 pkt. 1 4 ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013, poz. 907 z późniejszymi zmianami) dotyczące: a) posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej. OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późniejszymi zmianami). Strona 5 z 5