choroba o podłożu immunologicznym, niekiedy również genetycznym. 9/21/2014 2

Transkrypt

1 9/21/2014 1

2 choroba o podłożu immunologicznym, niekiedy również genetycznym. 9/21/2014 2

3 Pierwotnie zmiany dotyczą samych kłębuszków, powodując w ich obrębie szereg zmian czynnościowych i morfologicznych. Zmiany te mogą się częściowo lub całkowicie cofnąć w wyniku naturalnego przebiegu choroby lub pod wpływem stosowanego leczenia. Wtórnie, w następstwie uszkodzenia kłębuszków, dochodzi do zmian cewkowo-śródmiąższowych, a stopień zaawansowania jest czynnikiem decydującym o niekorzystnym przebiegu choroby nerek. Postać: ostra, gwałtownie postępująca, przewlekła 9/21/2014 3

4 Wywołane czynnikami immunologicznymi: Wywołane czynnikami nieimmunologicznymi: Uwarunkowane genetycznie: p-ciała p. błonie podstawnej odkładanie się krążących kompleksów immunologicznych p-ciała ANCA p-ciała p. komórkom śródbłonka cukrzyca choroba Fabrego nadciśnienie tętnicze verotoksyna ( E.coli ) leki krioglobulinemia skrobiawica zespół Alporta choroba cienkich błon rodzinny niedobór lecytyno- cholesteroloacyltransferazy

5 OSTRY GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCY PRZEWLEKŁY nagły początek (dni) spadek filtracji kłębuszkowej - bezmocz/skąpomocz przewodnienie wysokie ciśnienie tętnicze szybkie pogorszenie funkcji nerek (spadek GFR o 50% w ciągu 3 m-cy nadciśnienie tętnicze przewodnienie spadek diurezy BAD.DODATKOWE: - zespół nefrytyczny nadciśnienie obrzęki stopniowe pogarszanie się czynności nerek w ciągu wielu lat BAD.DODATKOWE: - zespół nerczycowy - krwinkomocz

6 nadciśnienie tętnicze, obrzęki, skąpomocz / bezmocz bóle w okolicy lędźwiowej

7 izolowany białkomocz ( < 3,5 g / d ) zespół nerczycowy zespół nefrytyczny nawracający krwiomocz stężenie kreatyniny w surowicy: N lub podwyższenie niedokrwistość

8 ZESPÓŁ NERCZYCOWY ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY białkomocz > 3,5 g / dobę lipiduria hipoalbuminemia hiperlipidemia nadkrzepliwość białkomocz < 3,5 g / dobę krwinkomocz (z obecnością dysmorficznych erytrocytów) leukocyturia

9

10 KZN: zapalenie kłębuszków nerkowych dające triadę objawów: krwinkomocz, białkomocz i nadciśnienie. Wałeczki erytrocytarne: uszkodzony kłębuszek nerkowy ma zwiększoną przepuszczalność i przepuszcza komórki oraz białko do cewki proksymalnej; transportowany materiał ulega agregacji ostatecznie w cewce zbiorczej. Po wydaleniu z moczem wałeczki zachowują kształt cewek. Wałeczki erytrocytarne stanowią o uszkodzeniu kłębuszków nerkowych. 10

11 OPKZN jest najczęstszym rodzajem poinfekcyjnego zapalenia nerek (80% - 90% przypadków). Inne bakterie, wirusy, pasożyty i grzyby również odgrywają rolę w etiologii OPKZN. Częściej dotyczy pacjentów płci męskiej; Częstsze u dzieci pomiędzy 5 a 15 rż. a rzadziej spotykane u niemowląt 11

12 groupa A paciorkowców β-hemolizujących (GABHS) może spowodować zarówno infekcję gardła jak i zmiany skórne (impetigo). Nie wszystkie GABHS dają w efekcie OPKZN; Pewne GABHS są nefrytogenne i mają większe prawdopodobieństwo spowodowania APSGN. Gorączka reumatyczna rzadko występuje razem z OPKZN. 12

13 Antybiotykoterapia we wczesnym stadium GABHS może zmniejszyć ryzyko wystąpienia gorączki reumatycznej, ale nie udowodniono by chroniła przed zachorowaniem na OPKZN. Ryzyko wystąpienia zespołu nefrytycznego po zainfekowaniu nefrytogennym szczepem GABHS wynosi 10% do 15%. Z reguły odstęp pomiędzy zapaleniem gardła a OPKZN wynosi 1-2 tygodnie; odstęp pomiędzy zmianami skórnymi spowodowanymi GABHS o charakterze liszajca a OPKZN wynosi 3-6 tyg. 13

14 Pierwsze objawy występują nagle. U większości pacjentów występuje mikroskopowy krwinkomocz, jednak tylko 30% - 50% rozwija krwiomocz makroskopowy. U 85% stwierdza się obrzęki a u 60% - 80% rozwija się nadciśnienie. Bardzo ważnym badaniem u pacjentów z OPKZN jest ocena stężenia składowych C3 i C4 dopełniacza. C3 jest obniżone u 90% przypadków OPKZN, zaś C4 pozostaje prawidłowe. Gdy obie składowe są obniżone należy rozważyć inne rozpoznanie. 14

15 W badaniu ogólnym moczu stwierdzamy wysoki ciężar właściwy, niskie ph, krwinkomocz, białkomocz i wałeczki erytrocytarne. Potwierdzenie przebytej infekcji bywa pomocne; Markery w surowicy krwi stanowią: ASO i p/ ciała p/ DNAazie B. Przeciwciała p/aso występują u 80% dzieci z przebytym GABHS zapaleniem gardła ale u mniej niż 50% dzieci po przebytym GABHS zapaleniu skóry 15

16 Miano ASO jest podwyższone u 16% - 18% dzieci zdrowych. Przeciwciała p/-dnazie B są bardziej specyficzne; są obecne u prawie wszystkich pacjentów z paciorkowcowym zapaleniem gardła i u większości pacjentów po paciorkowcowym zapaleniu skóry. Biopsja nerki nie jest już obowiązującym badaniem do potwierdzenia OPKZN 16

17 Głównie objawowe. Bilans płynów ma istotne znaczenie; leki moczopędne, ograniczenie wypijanych płynów lub skojarzone. Ograniczenie spożycia sodu i potasu. Nadciśnienie skutecznie leczymy blokerami kanału wapniowego. Reżim łóżkowy i steroidy nie są pomocne. Rzadko wskazana dializoterapia. 17

18 Choroba ustępuje szybko i całkowicie. Obrzęki ustępują w ciągu 5-10 dni a ciśnienie tętnicze krwi wraca do normy w ciągu 3 tygodni. Stężenie składowej dopełniacza C3 ulega normalizacji w ciągu 2 do 3 m-cy; trwałe obniżenie stężenia C3 nie jest spotykane i sugeruje inne rozpoznanie. Badanie ogólne moczu może prezentować nieprawidłowości przez kilka lat. 18

19 Popaciorkowcowe KZN jest najczęstszą formą KZN poinfekcyjnego oraz najlepiej rokującym. Postawienie rozpoznania APSGN wymaga potwierdzenia przebycia infekcji paciorkowcowej poprzez stwierdzenie podwyższonego miana anty-dnazy B. 19

20 Do zapamiętania Zapalenie gardła, obrzęk twarzy, mocz w kolorze coli 20

21

22 SLE może mieć różnorodny przebieg W okresie dojrzewania może mieć podstępny początek Może być powikłane przez inne zaburzenia obserwowane w okresie dojrzewania Występowanie: rzadko 22

23 Reumatologiczna choroba o podłożu autoimmunologicznym Z reguły zajęte narządy to skóra i układ kostno-mięśniowy Zajęty może być każdy narząd Nerki & układ nerwowy Serce Płuca 23

24 Różnorodność obserwowanych objawów utrudnia rozpoznanie American College of Rheumatology (ARA) opublikował zasady klasyfikacji SLE (1971, poprawione 1982 & 1997) Pacjenci muszą spełnić 4 z 11 kryteriów by postawić rozpoznanie SLE 24

25 1. Zmiany skórne typu rumienia 2. Rumień krążkowy 3. Nadwrażliwość na 8. Zaburzenia światło słoneczne. neuropsychiatryczne 4. Nadżerki w jamie ustnej. 5. Zapalenie i ból stawów. 6. Zapalenie błon surowiczych: opłucnej, osierdzia 7. Zmiany w nerkach Białkomocz >0.5g/24h lub >3g trwały lub obecność w moczu wałeczków drgawki psychoza (po wykluczeniu innych przyczyn) 25

26 9. Zaburzenia hematologiczne Anemia hemolityczna lub Leukopenia lub <4.0 x 109/l w 2 lub więcej badań Lymfopenia lub <1.5 x 109/l w 2 lub więcej badań Trombocytopenia <100 x 109/l 26

27 10. Zaburzenia immunologiczne Obecność przeciwciał przeciw dsdna przeciwciała anty-sm (Sm białko jąder komórkowych) przeciwciała antyfosfolipidowe Nieprawidłowe IgG czy IgM Dodatni wynik testu antykoagulantu toczniowego 27

28 fałszywie dodatnie serologiczne odczyny kiłowe przy ujemnym teście na immobilizację krętków przez ok. 6 m-cy 11. Podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) 28

29 Prawdopodobieństwo wystąpienia tocznia u dzieci poniżej 15 rż wynosi 6 na100,000 Prawdopodobieństwo wystąpienia tocznia wykazuje różnorodność rasową W pediatrii częściej dotyczy chłopców niż dziewcząt, gdy w wieku dorosłym 9 razy częściej chorują kobiety) 29

30 Klasyczny rumień w kształcie motyla z nadwrażliwością na światło Zmiany naczyniowe rąk i stóp (objaw Raynauda) Uczucie zmęczenia Zapalenie i ból stawów Owrzodzenia jamy ustnej rzadziej spotykanie niż u dorosłych 30

31 Zapalenie osierdzia Zapalenie opłucnej Krwawienie do płuc Czasami pierwsze objawy dotyczą zajęcia nerek 9-45% przypadków u dzieci przebiega z zajęciem układu nerwowego (bóle głowy & depresja) 31

32 Inne objawy z ukł. nerwowego: pląsawica, drgawki, udar, neuropatie + utrata wzroku Psychoza, zaburzenia osobowości & pamięci 32

33 33

34 34

35 Badanie serologiczne i immunologiczne (profil przeciwciał) Morfologia (anemia, lymfopenia, trombocytopenia) Podwyższone OB Niskie lub prawidłowe wartości składowych dopełniacza Wynik pozytywny ANA 35

36 Nakłucie lędźwiowe EEG MRI CT? Biopsja skóry 36

37 Lupus glomerulonephritis Rozwija się u ok. 1/3 pacjentów z toczniem (u 50% dorosłych w ciągu 1 roku choroby) 15-20% pacjentów wymaga leczenia nerkozastępczego (Pollak & Pirani 1997) Białkomocz (45-65% pacjentów rozwinie ZN) towarzyszy zatrzymanie płynów, obrzęki Krwinkomocz mikroskopowy u 90% (Cameron, 1999) 37

38 Łagodne i/ lub ostre zaburzenia funkcji nerek ZUM Leki mogą zaburzać interpretację wyników? BUN, kreatynina, albumina w sur., elektrolity, mocznik Badanie rannej porcji moczu USG, biopsja nerki (w celu potwierdzenia) 38

39 Leki p/ zapalne Steroidy Leki p/ malaryczne Leczenie immunosupresyjne Leczenie objawowe? 39

40 Zmniejszenie stanu zapalnego i bólu Efektywne przy niewielkich stanach gorączkowych, zmęczeniu, zapaleniu stawów & zapaleniu opłucnej NLPZ = salicylany (aspiryna, ibuprofen) 40

41 W zaawansowanych zapaleniach stawów, zapaleniu osierdzia, zapaleniu opłucnej czy innym zapaleniu błony surowiczej. IV lub doustnie W UK doustnie prednizon. Ostry stan Solu-Medrol IV 41

42 Efektywne w stanach z zapaleniem stawów, rumieniem & nadżerkami w j. ustnej Hydroxychlorchina (Plaquenil) po 4-6 miesiącach może być widoczny efekt Objawy niepożądane =? Uszkodzenie płodu, zaburzenia gastryczne, pokrzywka, plamy barwnikowe, osłabienie siły mięśniowej, uszkodzenie siatkówki Badanie okulistyczne przed i co 6 m-cy 42

43 Jaki lek? Kiedy? + kontrowersje Azatiopryna Cyclofosfamid w ostrych przypadkach, (szczególnie z zajęciem nerek & mózgu)? Cyklofosfamid IV co miesiąc przez 6 miesięcy, następnie 2-3 miesięcznie przez 2 lata (Thomas et al, 2000) Metotreksat (Ravelli et al, 1998) 43

44 W połączeniu z cyklofosfamidem Rola w leczeniu ostrych stanów pozostaje kontrowersyjna Sytuacje zagrażające życiu pozwala zyskać na czasie... 44

45 Wielospecjalistyczne Szczepienia (martwe szczepionki, profilaktyka immunoglobuliną Zoster (ZIG)) Dieta Aspekty psychologiczne Przestrzeganie zasad leczenia Zasady postępowania z pacjentem przewlekle chorym 45

46 46

47 14- latek, z 3 dniowym wywiadem oddawania brązowego moczu. Przed 2 tyg. 2-dniowy incydent gorączki i stanu zapalnego gardła, który ustąpił samoistnie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono jedynie niewielki obrzęk powiek, który wiązał z późnym uczeniem się w godzinach nocnych. 47

48 W badaniu przedmiotowym bez gorączki, RR: 135/90 mm Hg, niewielki obrzęk powiek. W badaniu paskowym moczu c.w i obecność erytrocytów 2+ oraz białka 2+. Po odwirowaniu próbki moczu ocena obecności wałeczków erytrocytarnych pod mikroskopem. 48

49 Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną krwinkomoczu? Jakie badania laboratoryjne potwierdzą diagnozę? Jakie jest rokowanie stanu pacjenta? 49

50 Zdrowy dotychczas chłopiec, po przebytym zapaleniu gardła, ze stwierdzanym obrzękiem powiek i podwyższonymi wartościami RR, oddaje brązowo ceglasty mocz, w którym pod mikroskopem stwierdzono obecność erytrocytów. 50

51 Ostre popaciorkowcowe KZN (APSGN). Badania laboratoryjne: C3 (obniżone w 90% przypadków), C4 (w granicach normy); ASO i antydeoksyrybonukleaza B anty-dnaza B Rokowanie: dobre; 95% - 98% w pełni zdrowieje 51

52 Pacjent uważany za zdrowego, po przebytym zapaleniu gardła, obecnie prezentujący krwinkomocz, białkomocz, obrzęki i nadciśnienie. Chociaż istnieje duże prawdopodobieństwo OPKZN należy rozważyć inne przyczyny. Nadmierny wysiłek może prowadzić do rabdomiolizy i ciemnego zabarwienia moczu, ale pacjenci z takim wywiadem uskarżają się na bóle mięśni, zmęczenie, nudności, wymioty i gorączkę. 52

53 Nefropatia IgA charakteryzuje się nawracającym krwinkomoczem bez towarzyszących dolegliwości bólowych, zwykle poprzedzony infekcją górnych dróg oddechowych. Plamica Schönlein- Henocha jest częstą przyczyną zapalenia nerek u dzieci, częściej spotykana u dzieci młodszych, osiągając szczyt zachorowań pomiędzy 4 a 5 rż. Zapalenie nerek w przebiegu tocznia (toczeń układowy [SLE]) rozważamy gdy krwinkomocz nie ustępuje lub gdy stężenie składowej C3 dopełniacza nie ulega normalizacji w ciągu 6-12 tygodni. 53

54 16-latek uskarżający się okresowo na ciemne zabarwienie moczu (kolor coli) utrzymujące się przez kilka lat, zazwyczaj po wcześniejszym przeziębieniu. Poza tym bez dolegliwości. Bez objawów dysurycznych w trakcie ciemno zabarwionego moczu. W wywiadzie bez podobnych objawów u członków rodziny oraz brak danych o występowaniu chorób nerek w rodzinie. W badaniu przedmiotowym bez odchyleń, RR w granicach normy. 54

55 A. APSGN B. zapalenie nerek w przebiegu plamicy Schönleina-Henocha C. nefropatia IgA D. Nawroty kamicy nerkowej E. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek 55

56 Nawracający krwiomocz bez dolegliwości bólowych, okresowo związany z infekcją górnych dróg oddechowych, typowy dla IgAN. Z biegiem lat pacjenci mogą rozwinąć przewlekłą chorobę nerek (PChN). Gdy stwierdzimy białkomocz, nadciśnienie czy upośledzoną funkcję nerek wskazana jest biopsja nerki. Inne odpowiedzi nie są zgodne z bezobjawowym, okresowym charakterem problemu pacjenta. 56

57 Rodzice zdrowej 12-latki przyszli do Ciebie w celu wystawienia zaświadczenia o możliwości wyjazdu na obóz szkolny. Rodzice i pacjentka nie zgłaszali żadnych dolegliwości. Ostatnia miesiączka przed 2 tygodniami, prawidłowa. Wychowawcy wymagali wykonania badania ogólnego moczu. Ku Państwa zdziwieniu, badanie wykazało znaczny krwinkomocz, obecność wałeczków erytrocytarnych. Rodzice podają, iż każdy w rodzinie ze strony ojca dziewczynki ma kriwnkomocz bez towarzyszących dolegliwości. Wywiad rodzinny nie jest obciążony głuchotą lub upośledzeniem funkcji nerek. 57

58 A. obrzęk komórek endotelialnych i fibrynę w przestrzeni pod endotelium B. Złogi immunologiczne w mezangium Immune C. dużą liczbę półksiężyców D. raka nerki E. cienkie błony podstawne 58

59 Ten przypadek przedstawia łagodny, rodzinny krwinkomocz, uwarunkowany autosomalnie dominująco, co powoduje zarówno stały jak i okresowy krwinkomocz bez progresji do PChN Biopsja ujawnia cienkie błony podstawne, w niektórych przypadkach obraz biopsji obraz kłębuszków prawidłowy. 59

60 17- latka z 2 miesięcznym wywiadem bólu stawowego, który uniemożliwiał jej pracę jako ratownik na plaży Pacjentka obudziła się z obustronnym obrzękiem i bólem stawów kolanowych, oraz bólem prawej dłoni. Ból zmniejszał się w trakcie dnia ale nie ustępował. NLPZ pomagały nieznacznie. Pacjentka twierdziła, że zmiany na jej twarzy to zaostrzenie trądziku spowodowane przebywaniem na słońcu. 60

61 W badaniu przedmiotowym stwierdzono rumień na policzkach i w okolicy podstawy nosa. Ponadto stwierdzono kilka nadżerek w jamie ustnej, obustronny wysięk w stawie kolanowym, a jej dalsze stawy międzypaliczkowe dłoni były obrzęknięte. Wątroba macalna na ok. 3cm poniżej łuku żebrowego. W badaniach stwierdzono białkomocz oraz krwinkomocz mikroskopowy. 61

62 A. Młodzieńcze zapalenie stawów B. Choroba z Lyme C. Osteoarthritis D. Poinfekcyjne zapalenie stawów E. Toczeń układowy 62

63 Zachorowanie na tocznia częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn, a zespół nefrytyczny jest częstą manifestacją choroby. Obserwowany u pacjentki rumień, nadwrażliwość na światło, nadżerki w jamie ustnej, powiększenie wątroby, zapalenie stawów stanowią pewne rozpoznanie. Dodatni wynik p/ ciał ANA i niskie stężenie C3 i C4 potwierdzają rozpoznanie. 63

64 W gabinecie ponownie odwiedza Cię 16- latka, która przychodzi od 2 miesięcy kilka razy w tygodniu z powodu kaszlu, okresowego krwioplucia, apatii i towarzyszących temu stanów podgorączkowych. 64

65 U pacjentki zdiagnozowaliśmy niedokrwistość mikrocytarną, z tego powodu otrzymuje żelazo (bez efektu), ponadto stwierdziliśmy zmiany naciekowe w Rtg kl.p. nie ustępujące pomimo stosowanej antybiotykoterapii. Pacjentka bez cech ryzyka zachorowania na gruźlicę, próba tuberkulinowa wynik ujemny. W dniu dzisiejszym uskarża się na obrzęk twarzy i zmianę zabarwienia moczu na podobny do coli. 65

66 A. zespół Alporta B. zespół Denys-Drash C. zespół Goodpasture D. HUS E. Zespół nerczycowy 66

67 C. zespół Goodpasture jest rozpoznaniem klinicznym gdy u pacjenta stwierdzamy zespół nefrytyczny i krwawienie do płuc. Może być spowodowany przez różne czynniki razem z SLE i HSP. Zespół Alporta jest uwarunkowanym genetycznie defektem syntezy kolagenu, który prowadzi do zaburzeń powstawania błony podstawnej; pacjenci rozwijają krwinkomocz, białkomocz i niewydolność nerek. Na zespół Denys-Drash składają się: guz Wilmsa, dysgenezja gonad oraz nefropatia. 67