KONFLIKT SEROLOGICZNY CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU REKOMENDACJE POSTĘPOWANIA. Mirosław Wielgoś

Transkrypt

1 KONFLIKT SEROLOGICZNY CHOROBA HEMOLITYCZNA PŁODU REKOMENDACJE POSTĘPOWANIA Mirosław Wielgoś I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 KONFLIKT SEROLOGICZNY MATCZYNO-PŁODOWY - patologia, w której na skutek niezgodności w zakresie antygenów krwinek czerwonych pomiędzy ciężarną a płodem, dochodzi do produkcji matczynych przeciwciał odpornościowych, skierowanych przeciwko antygenom płodowym; - następstwem konfliktu serologicznego jest choroba hemolityczna płodu i/lub noworodka;

3 WAŻNE Niezgodność serologiczna = zestawienie konfliktowe Konflikt serologiczny = immunizacja Choroba hemolityczna = niedokrwistość płodu/noworodka

4 Choroba hemolityczna płodu spadek częstości występowania ChHP w wyniku immunizacji RhD - immunoprofilaktyka - przestrzeganie zasad transfuzjologii wzrost częstości innych postaci ChHP - brak swoistej profilaktyki - upowszechnienie krwiolecznictwa

5 PATOMECHANIZM - produkcja przeciwciał przez UI ciężarnej - przechodzenie przeciwciał przez barierę łożyskową - łączenie się przeciwciał z antygenem - nasilona hemoliza - postępująca niedokrwistość płodu - niedotlenienie wewnątrzmaciczne - uszkodzenie tkanek i narządów - obrzęk uogólniony - zgon wewnątrzmaciczny lub urodzenie dziecka niezdolnego do życia

6 Kryteria diagnostyczne I etap stwierdzenie obecności przeciwciał anty-rhd lub innych przeciwciał odpornościowych, mogących mieć znacznie w patologii ciąży Pośredni Test Antyglobulinowy Odczyn Coombsa badanie przesiewowe u każdej kobiety po rozpoznaniu ciąży

7 Kryteria diagnostyczne II etap identyfikacja przeciwciał oraz ocena miana najczęściej przeciwciała anty-d ale spadek częstości występowania wzrost częstości występowania innych przeciwciał anty-k, anty-k (Kell) anty-c, anty-c, anty-e (Rh) anty-jk a, anty-jk b (Kidd) anty-fy a (Duffy) Wysokie miano p-ciał anty-d (nieobciążony wywiad) - 32

8 GENOTYPOWANIE PŁODU cel - stwierdzenie obecności lub braku genu RHD płodu real-time PCR badanie wolnego DNA płodowego w surowicy ciężarnej zastosowanie w przypadku immunizacji RhD (gen RHD) RhC, RhE Kell (KEL1) Uzasadnione szczególnie w przypadkach, w których ojciec dziecka jest heterozygotą w zakresie antygenu docelowego

9 rozpoznanie konfliktu serologicznego skierowanie pacjentki do ośrodka referencyjnego diagnostyki i terapii ChHP weryfikacja diagnozy ewentualne leczenie wewnątrzmaciczne

10 BADANIA DOPPLEROWSKIE zależność pomiędzy stopniem nasilenia niedokrwistości a prędkością przepływu krwi różne naczynia krążenia płodowego różne parametry przepływu największa przydatność kliniczna MCA PSV

11 od 18 tyg. ciąży (24) MCA PSV Technika badania: - poprzeczny osiowy przekrój mózgowia na poziomie wzgórz - uwidocznienie koła tętniczego Willisa (Color-Doppler) - bramka dopplerowska początkowy odcinek MCA - kąt pomiędzy bramką a długą osią naczynia Pomiar PSV Odniesienie uzyskanego wyniku do średniej dla danego wieku ciąży (wyznaczenie MoM) Program kalkulacyjny:

12 Kryteria kwalifikacji do leczenia wewnątrzmacicznego ChHP MoM <1.5 postępowanie wyczekujące + seryjne badania dopplerowskie MoM 1.5 transfuzja wewnątrzmaciczna bez uprzedniej kordocentezy diagnostycznej Obrzęk uogólniony płodu niezwłoczna terapia wewnątrzmaciczna z pominięciem procesu diagnostycznego

13 perinatology.com Expected Peak Velocity of Systolic Blood Flow in the MCA as a Function of Gestational Age Search Translate Site Map Agencies and Organizations Calculators Critical Care Exposures Chemicals Drugs Infection Physical Agent Genetics Images Labs Toolbox Guidelines Homepage Instructional Journals Maternal Conditions Medications Patient Info Perinatologists Protocols Statistical Telemedicine Ultrasound About us The middle cerebral artery is examined close to its origin in the internal carotid artery. The angle of the ultrasound beam and the direction of blood flow should be zero degrees. The risk of anemia is highest in fetuses with a pre-transfusion peak systolic velocity of 1.5 times the median or higher. ENTER: Gestational age (weeks) Observed MCA Peak Systolic Velocity (cm/sec) Calculations: The Median Peak Systolic Velocity for this age is Your measurement is REFERENCES: Multiples of Median 1. Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9-14 Obstet ;63: MEDLINE 2. Delle Chiaie L, et al., Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18: MEDLINE 3. Nishie EN, A comparison between middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid optical density at 450 nm in the prediction of fetal anemia. Am J Obstet Gynecol ;188: MEDLINE 4. Pereira L, et al., Conventional management of maternal red cell alloimmunization compared with management by Doppler assessment of middle cerebral artery peak systolic velocity. Am J Obstet Gynecol ;189: MEDLINE 5. Abel DE, et al.,ultrasound assessment of the fetal middle cerebral artery peak systolic velocity: A comparison of the near-field versus far-field vessel. Am J Obstet Gynecol. 2003;189: MEDLINE 6. Alshimmiri MM,et al., Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by rhesus isoimmunization. J Perinatol. 2003;23: MEDLINE All calculations must be confirmed before use. The suggested results are not a substitute for clinical judgement. Neither Perinatology.com nor any other party involved in the preparation or publication of this site shall be liable for any special, consequential, or exemplary damages resulting in whole or part from any user's use of or reliance upon this material. Please review the Disclaimer before using this site. Copyright by Focus Information Technology. All rights reserved. Created: 12/18/2001 Last update: 12/01/2003

14 perinatology.com Expected Peak Velocity of Systolic Blood Flow in the MCA as a Function of Gestational Age Search Translate Site Map Agencies and Organizations Calculators Critical Care Exposures Chemicals Drugs Infection Physical Agent Genetics Images Labs Toolbox Guidelines Homepage Instructional Journals Maternal Conditions Medications Patient Info Perinatologists Protocols Statistical Telemedicine Ultrasound About us The middle cerebral artery is examined close to its origin in the internal carotid artery. The angle of the ultrasound beam and the direction of blood flow should be zero degrees. The risk of anemia is highest in fetuses with a pre-transfusion peak systolic velocity of 1.5 times the median or higher. ENTER: Gestational age (weeks) Observed MCA Peak Systolic Velocity (cm/sec) Calculations: The Median Peak Systolic Velocity for this age is Your measurement is REFERENCES: 22 Multiples of Median 1. Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9-14 Obstet ;63: MEDLINE 2. Delle Chiaie L, et al., Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18: MEDLINE 3. Nishie EN, A comparison between middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid optical density at 450 nm in the prediction of fetal anemia. Am J Obstet Gynecol ;188: MEDLINE 4. Pereira L, et al., Conventional management of maternal red cell alloimmunization compared with management by Doppler assessment of middle cerebral artery peak systolic velocity. Am J Obstet Gynecol ;189: MEDLINE 5. Abel DE, et al.,ultrasound assessment of the fetal middle cerebral artery peak systolic velocity: A comparison of the near-field versus far-field vessel. Am J Obstet Gynecol. 2003;189: MEDLINE 6. Alshimmiri MM,et al., Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by rhesus isoimmunization. J Perinatol. 2003;23: MEDLINE 45 All calculations must be confirmed before use. The suggested results are not a substitute for clinical judgement. Neither Perinatology.com nor any other party involved in the preparation or publication of this site shall be liable for any special, consequential, or exemplary damages resulting in whole or part from any user's use of or reliance upon this material. Please review the Disclaimer before using this site. Copyright by Focus Information Technology. All rights reserved. Created: 12/18/2001 Last update: 12/01/2003

15 perinatology.com Expected Peak Velocity of Systolic Blood Flow in the MCA as a Function of Gestational Age Search Translate Site Map Agencies and Organizations Calculators Critical Care Exposures Chemicals Drugs Infection Physical Agent Genetics Images Labs Toolbox Guidelines Homepage Instructional Journals Maternal Conditions Medications Patient Info Perinatologists Protocols Statistical Telemedicine Ultrasound About us The middle cerebral artery is examined close to its origin in the internal carotid artery. The angle of the ultrasound beam and the direction of blood flow should be zero degrees. The risk of anemia is highest in fetuses with a pre-transfusion peak systolic velocity of 1.5 times the median or higher. ENTER: Gestational age (weeks) Observed MCA Peak Systolic Velocity (cm/sec) Calculations: The Median Peak Systolic Velocity for this age is Your measurement is REFERENCES: Multiples of Median Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9-14 Obstet ;63: MEDLINE 2. Delle Chiaie L, et al., Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18: MEDLINE 3. Nishie EN, A comparison between middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid optical density at 450 nm in the prediction of fetal anemia. Am J Obstet Gynecol ;188: MEDLINE 4. Pereira L, et al., Conventional management of maternal red cell alloimmunization compared with management by Doppler assessment of middle cerebral artery peak systolic velocity. Am J Obstet Gynecol ;189: MEDLINE 5. Abel DE, et al.,ultrasound assessment of the fetal middle cerebral artery peak systolic velocity: A comparison of the near-field versus far-field vessel. Am J Obstet Gynecol. 2003;189: MEDLINE 6. Alshimmiri MM,et al., Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by rhesus isoimmunization. J Perinatol. 2003;23: MEDLINE All calculations must be confirmed before use. The suggested results are not a substitute for clinical judgement. Neither Perinatology.com nor any other party involved in the preparation or publication of this site shall be liable for any special, consequential, or exemplary damages resulting in whole or part from any user's use of or reliance upon this material. Please review the Disclaimer before using this site. Copyright by Focus Information Technology. All rights reserved. Created: 12/18/2001 Last update: 12/01/2003

16 TERAPIA WEWNĄTRZMACICZNA Wskazania do wdrożenia: nieprawidłowy wynik badania Dopplerowskiego Potwierdzenie ciężkiej niedokrwistości płodu: poziom Hb niższy o 3.0 g/dl od średniej należnej dla danego wieku ciążowego poziom Ht poniżej 30 l/l niezależnie od wieku ciążowego oznaczenie morfologii przy pierwszej kordocentezie oznaczenie grupy krwi płodu

17 TERAPIA WEWNĄTRZMACICZNA = wewnątrzmaciczne transfuzje krwi - dootrzewnowe - donaczyniowe - dosercowe krew do transfuzji: świeży koncentrat krwinek czerwonych grupa 0 Rh (-), Kell (-) napromieniany filtrowany

18 wyznaczenie terminu kolejnej transfuzji: - seryjne badania dopplerowskie??? - wartości morfologii krwi płodu po transfuzji kontynuowanie terapii do ukończenia 34 tyg. ciąży wyjątek obrzęk uogólniony płodu ukończenie ciąży po leczeniu wewnątrzmacicznym przed końcem 36 tyg. ciąża bez leczenia wewnątrzmacicznego poród przed 39 tyg.

19

20

21

22

23

24

25 ROKOWANIE ciężka ChHP z leczeniem wewnątrzmacicznym ogólna przeżywalność płodów - 90% (prawidłowy rozwój neurologiczny ponad 90%) przeżywalność płodów z obrzękiem uogólnionym 70%

26 PROFILAKTYKA KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO Profilaktyka nieswoista konflikty RhD i nie-rhd Profilaktyka swoista = immunoprofilaktyka wyłącznie konflikty RhD Profilaktyka pociążowa Profilaktyka śródciążowa

27 PROFILAKTYKA KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO Dawka immunoglobuliny = wielkość spodziewanego przecieku płodowo-matczynego µg Ig Anty-RhD Warunki zastosowania: 1. Dodatni (nieznany) czynnik Rh dziecka 2. Brak przeciwciał anty-d w surowicy matki

28 PROFILAKTYKA KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO Profilaktyka śródciążowa hbd 300 g Warunki podania: - kobieta Rh-ujemna - brak przeciwciał w surowicy ciężarnej (PTA ujemny) - (płód Rh-dodatni)

29 Dziękuję DZIĘKUJĘ za uwagę! ZA UWAGĘ Mirosław Wielgoś