Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz
|
|
|
- Anna Kamińska
- 10 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY 0 (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) Nazwisko i imię ucznia...data urodzenia INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU I RODZINIE OJCIEC MATKA RODZEŃSTWO DZIECKA Imię Rok urodzenia Stan zdrowia Wykształcenie Zawód Stan zdrowia Warunki mieszkaniowe**: dobra, średnie, złe. Liczba izb...osób Problemy w rodzinie: (zdrowotne, bytowe)... Zachowania zdrowotne i antyzdrowotne w rodzinie::... Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje Rok życia Rodzaj Rok życia Rodzaj Czy dziecko: - ma uczulenie (alergię)**: NIE, TAK na co objawy uczulenia słyszy**: DOBRZE, ŹLE; widzi**: DOBRZE, ŹLE; ma zeza**: NIE, TAK... - używa**: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne... - przyjmuje leki**: NIE, TAK jakie jest pod opieką poradni specjalistycznej**: NIE, TAK jakiej uczęszcza na zajęcia korekcyjne,**: NIE, TAK jakie... Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach**: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, długotrwały katar, omdlenia, zaburzenia snu, tiki, jąkanie, zez: stale lub czasem; inne jakie..... Zachowanie dziecka**: nie budzi niepokoju, nadruchliwość, agresywność, nieśmiałość, płaczliwość, mała zaradność, trudności w samoobsłudze, inne niepokojące objawy Inne uwagi i życzenia rodziców..... data... podpis matki lub ojca (opiekuna)...
2 2. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ Wysokość ciała...cm...centyl Masa ciała.kg BMI...kg/m 2...centyl Wzrok: ostrość wzroku * : bez okularów, w okularach: OP... OL... Zez*: niewidoczny, widoczny Cover test*: ujemny, dodatni Odbicie światła na rogówkach*: symetryczne, niesymetryczne Inne zaburzenia**... Słuch: test*: szeptem, audiometryczny*: prawidłowy, nieprawidłowy Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie*: bocznego skrzywienia kręgosłupa, koślawości kolan, stóp płasko koślawych Ciśnienie tętnicze krwi*...mmhg, poniżej 90 centyla, powyżej 90 centyla*. Inne uwagi... data... podpis i pieczęć pielęgniarki szkolnej WYNIK BADANIA LEKARSKIEGO Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa **... kolana koślawe, stopy płasko koślawe, inne odchylenia**... Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Mowa*: prawidłowa, nieprawidłowa Lateralizacja*: prawostronna, lewostronna, skrzyżowana Jama ustna**... Skóra**.. Jądra w mosznie (dotyczy chłopców)*: TAK, NIE** Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** PROBLEM ZDROWOTNY rozpoznanie ZDROWOTNA DOJRZAŁOŚĆ SZKOLNA*: pełna, niepełna**... KWALIFIKACJA DO ZAJĘĆ WF*: grupa A A S B B K C C L - zalecenia... ZALECENIA data... podpis i pieczęć lekarza... ** wpisać rodzaj odchyleń
3 Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy III szkoły podstawowej. Kolejność wypełniania: 1-nauczyciel, 2-rodzic/opiekun, 3-pielęgniarka, 4-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY III SZKOŁY PODSTAWOWEJ (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) Nazwisko i imię.....data urodzenia... klasa INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje w ostatnich trzech latach: Rok życia Rodzaj Rok życia Rodzaj Problemy zdrowotne w rodzinie dziecka Zachowania zdrowotne i antyzdrowotne.w rodzinie:... Czy dziecko: - ma uczulenie (alergię) * : NIE, TAK na co objawy uczulenia używa*: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne - przyjmuje leki*: NIE, TAK jakie jest pod opieką poradni specjalistycznej*: NIE, TAK jakiej... Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach*: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel, długotrwały katar, drgawki, omdlenia, zaburzenia snu, tiki, jąkanie, inne jakie Czy rodziców niepokoi zachowanie dziecka*: NIE, TAK podać co... Inne uwagi i życzenia rodziców data... podpis matki lub ojca (opiekuna) INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY Wymowa*: prawidłowa, nieprawidłowa jaka Sprawność fizyczna*: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej 1) Uzdolnienia Zachowanie*: nie budzi zastrzeżeń, budzi zastrzeżenia jakie... Wyniki w nauce*: bardzo dobre, dobre, przeciętne, poniżej przeciętnej Absencja szkolna*: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej Trudności szkolne*: nie występują, występują jakie... Relacje z rówieśnikami*: prawidłowe, nieprawidłowe jakie... Inne uwagi Data... podpis wychowawcy... 1) wypełnić na podstawie opinii nauczyciela wf
4 3. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ Wysokość ciała... cm...centyl Masa ciała... kg BMI. kg/m 2 centyl Wzrok: Ostrość wzroku: bez okularów, w okularach: OP... OL... Widzenie barw * : prawidłowe, nieprawidłowe Inne zaburzenia** Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie bocznego skrzywienia kręgosłupa Ciśnienie tętnicze krwi*...mmhg poniżej 90 centyla, powyżej 90 centyla* Inne uwagi Data... podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki WYNIKI BADANIA LEKARSKIEGO Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia ** Dojrzewanie płciowe wg skali Tannera Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy** Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa **... inne odchylenia** Tarczyca*: prawidłowa, wole, inne nieprawidłowości**. Jama ustna**... Skóra** Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** PROBLEM ZDROWOTNY rozpoznanie GRUPA NA ZAJĘCIACH WF*: A A S B B K C C L - zalecenia Może uczestniczyć w zawodach sportowych i sprawdzianach*: TAK, NIE ZALECENIA data... podpis i pieczęć lekarza... ** wpisać rodzaj odchyleń
5 Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy I gimnazjum/ klasy I szkoły ponadgimnazjalnej. Kolejność wypełniania: 1-nauczyciel, 2-rodzic/opiekun, 3-pielęgniarka, 4-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM/ KLASY I SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ* (informacje tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) Nazwisko i imię ucznia......data urodzenia...klasa INFORMACJE RODZICÓW O DZIECKU Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje w ostatnich trzech latach: Rok życia Rodzaj Rok życia Rodzaj Problemy zdrowotne w rodzinie dziecka... Zachowanie zdrowotne i antyzdrowotne w rodzinie... Czy dziecko: - ma uczulenie (alergię) * : NIE, TAK na co objawy uczulenia używa*: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne - przyjmuje leki*: NIE, TAK jakie jest pod opieką poradni specjalistycznej*: NIE, TAK jakiej... Dolegliwości i objawy, które występowały u dziecka w ostatnich 12 miesiącach*: częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt, dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne, napady duszności, długotrwały kaszel; częsty długotrwały katar, drgawki, omdlenia, zaburzenia snu, tiki, jąkanie, inne jakie Czy rodziców niepokoi zachowanie dziecka*: NIE, TAK podać co... Inne uwagi i życzenia rodziców... data... podpis matki lub ojca (opiekuna) INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY Wymowa*: prawidłowa, nieprawidłowa jaka Sprawność fizyczna*: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej 1) Uzdolnienia Zachowanie*: nie budzi zastrzeżeń, budzi zastrzeżenia jakie... Wyniki w nauce*: bardzo dobre, dobre, przeciętne, poniżej przeciętnej Absencja szkolna*: powyżej przeciętnej, przeciętna, poniżej przeciętnej Trudności szkolne*: nie występują, występują jakie Relacje z rówieśnikami*: prawidłowe, nieprawidłowe jakie... Inne uwagi Data... podpis wychowawcy... 1) wypełnić na podstawie opinii nauczyciela wf
6 2. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ Wysokość ciała... cm...centyl Masa ciała... kg BMI..kg/m 2 centyl Wzrok: ostrość wzroku*: bez okularów, w okularach: OP... OL... Inne zaburzenia** Słuch 2 *: test: szeptem, audiometryczny: wynik prawidłowy, nieprawidłowy Układ ruchu*: prawidłowy, podejrzenie*: bocznego skrzywienia kręgosłupa, nadmiernej kifozy piersiowej Ciśnienie tętnicze krwi*..mmhg poniżej 90 centyla, powyżej 90 centyla* Inne uwagi data... podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki WYNIKI BADANIA LEKARSKIEGO Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia **... Dojrzewanie płciowe według skali Tannera... Wiek menarche:.lat..mies.... Przebieg miesiączkowania**. Tarczyca*: prawidłowa, wole,, inne nieprawidłowości**... Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa** nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia** Skóra**... Jama ustna**... Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** PROBLEM ZDROWOTNY rozpoznanie GRUPA NA ZAJĘCIACH WF*: A A S.. B B K C C L - zalecenia... Może uczestniczyć w zawodach sportowych i sprawdzianach*: TAK, NIE OGRANICZENIA DOTYCZĄCE WYBORU I NAUKI ZAWODU*: NIE, TAK jakie... ZALECENIA data... podpis i pieczęć lekarza... 2 dotyczy ucznia I klasy gimnazjum ** wpisać rodzaj odchyleń
7 pieczęć szkoły Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia kończącego szkołę ponadgimnazjalną. Kolejność wypełniania: 1-uczeń, 2- pielęgniarka, 3-lekarz KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KOŃCZĄCEGO SZKOŁĘ PONADGIMNAZJALNĄ (informacja tylko do użytku ochrony zdrowia, objęte tajemnicą zawodową) Nazwisko i imię ucznia......data urodzenia...klasa INFORMACJE UCZNIA Przebyte choroby i urazy w czasie nauki w szkole Rok życia Rodzaj Rok życia Rodzaj Czy w ostatnich 6 miesiącach miałeś/aś * : częste: bóle głowy, brzucha, pleców, szyi, zawroty głowy, zaparcia, biegunki, brak apetytu, zdenerwowanie, przygnębienie; dolegliwości przy oddawaniu moczu, napady duszności, długotrwały kaszel, katar, zmiany na skórze, trudności w zasypianiu, lęki Uczulenie (alergię) na co? Inne dolegliwości i niepokojące objawy jakie Czy w ostatnich 3 miesiącach używałeś/aś leków*: NIE, TAK jakich... z jakiego powodu... Kiedy ostatni raz byłeś/aś badany/a przez lekarza: z powodu... stomatologa... Czy jesteś pod opieką poradni specjalistycznej*: NIE, TAK jakiej z jakiego powodu... Czy masz trudności w szkole*: NIE, TAK jakie... Czy sądzisz, że Twoje zdrowie jest: BARDZO DOBRE, DOBRE, RACZEJ ZŁE, ZŁE Czy masz jakieś problemy i trudności, o których chciałbyś /chciałabyś/ porozmawiać z: lekarzem* NIE, TAK;- psychologiem* NIE, TAK Dotyczy tylko dziewcząt: wiek pierwszej miesiączki...lat...miesięcy Co ile dni występuje miesiączka... ile dni trwa... Czy masz w czasie jej trwania dolegliwości*: NIE, TAK jakie... Czy w bieżącym roku szkolnym uczestniczysz w lekcjach WF*: SYSTEMATYCZNIE, NIESYSTEMATYCZNIE, JESTEM ZWOLNIONY/A/ Czy uczestniczysz systematycznie w zajęciach ruchowych poza szkołą*: NIE, TAK jakich Czy uważasz, że twoja sprawność fizyczna jest*: BARDZO DOBRA, DOBRA, DOŚĆ DOBRA, ZŁA Czy palisz papierosy* : NIE, TAK ile przeciętnie wypalasz: dziennie...w tygodniu... Czy po skończeniu obecnej szkoły zamierzasz uczyć się dalej*: NIE, TAK w jakiej szkole /uczelni: zawód/kierunek studiów:... data... podpis ucznia...
8 2. INFORMACJE PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNEJ Wysokość ciała... cm...centyl Masa ciała... kg BMI..kg/m 2 centyl Wzrok: Ostrość wzroku * : bez okularów, w okularach: OP...OL... Inne zaburzenia** Ciśnienie tętnicze krwi*...mmhg poniżej 90 centyla, powyżej 90 centyla* Kwalifikacja w szkole ponadgimnazjalnej do grupy WF*: A A S B B K C C I Zaburzenia i choroby stwierdzone u ucznia w czasie nauki w szkole ponadgimnazjalnej... data... podpis i pieczęć pielęgniarki/higienistki WYNIKI BADANIA LEKARSKIEGO Rozwój fizyczny*: prawidłowy, niskorosłość, otyłość, niedobór masy ciała, inne odchylenia **... Dojrzewanie płciowe** według skali Tannera... Wiek menarche:.lat..mies.... Przebieg miesiączkowania**. Tarczyca*: prawidłowa, wole, inne nieprawidłowości**.... Rozwój psychospołeczny*: prawidłowy, nieprawidłowy**... Układ ruchu*: prawidłowy, boczne skrzywienie kręgosłupa, nadmierna kifoza piersiowa, inne odchylenia**... Skóra**... Jama ustna**... Pozostałe układy*: prawidłowe, nieprawidłowe** PROBLEM ZDROWOTNY rozpoznanie OGRANICZENIA DOTYCZĄCE WYBORU I NAUKI ZAWODU*: NIE, TAK jakie... ZALECENIA data... podpis i pieczęć lekarza... ** wpisać rodzaj odchyleń
4) profilaktyczne badania stomatologiczne, profilaktykę próchnicy zębów i profilaktykę ortodontyczną;
Dz.U.04.282.2814 2007.04.01 zm. Dz.U.2007.56.379 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą
Dz.U.04.282.2814 Dz.U.07.56.379 1
Dz.U.04.282.2814 Dz.U.07.56.379 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą (Dz. U. z dnia 30
w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej
DzU042822814 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 22 grudnia 2004 r w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą (Dz U z dnia 30 grudnia 2004 r) Na podstawie
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą
Dz.U. z 2004r. Nr282, poz.2814 ostatnia zmiana Dz.U. z 2007 r. Nr 56, poz. 379 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W BORZĘCINIE DUśYM
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W BORZĘCINIE DUśYM UWAGI: PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka Miejsce pracy poświadczają zakłady pracy lub
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość. Województwo
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Rodzice/ prawni opiekunowie Imię i nazwisko matka / prawny opiekun* ojciec / prawny opiekun* Narodowość
WNIOSEK. zamieszkałej... /adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)/
/nazwisko i imię rodzica lub opiekuna prawnego/ /adres kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/ /adres e-mail/ /nr telefonu komórkowego/ WNIOSEK Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Dom Matki
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat
KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy
Stan zdrowia uczniów warszawskich szkół podstawowych Seminarium ZDROWIE DZIECI NASZĄ TROSKĄ Warszawa, 24 marca 2008 roku Katarzyna Paczek Dyrektor Mazowieckiego Centrum Zdrowia Publicznego w Warszawie
Karta Informacyjna. Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...
Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 4 Miejskie Przedszkole nr 39 ul. Połaniecka 50 42-200 Częstochowa Karta Informacyjna Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Pesel... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...
WNIOSEK. zamieszkałej... /adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)/
/nazwisko i imię rodzica lub opiekuna prawnego/ /adres kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/ /adres e-mail/ /nr telefonu komórkowego/ Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Dom Matki Dobrego
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A
Nazwa placówki organizującej wyjazd WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU 1. Rodzaj placówki wypoczynku. 2. Adres placówki..... 3. Termin...
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO Organizator : Kujawsko-Pomorski Związek Lekkiej Atletyki ul. Gdańska
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław Czas trwania wypoczynku: (wskaż x ): Termin
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO
1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne/ półkolonie dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Fabryczna 1, 62-800 Kalisz Czas
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku:
ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r.
Dz.U.04.180.1869 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r. zmieniajce rozporzdzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziemi i młodzie (Dz. U. z dnia
NFZ przypomina opieka zdrowotna w szkole
NFZ przypomina opieka zdrowotna w szkole Początek roku szkolnego to dobra okazja, aby przypomnieć jak funkcjonuje profilaktyczna opieka zdrowotna w szkole oraz jakie są zasady ubezpieczenia zdrowotnego
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,
As zdolny do zajęć bez ograniczeń, uprawiający dodatkowo sport; B zdolny do zajęć WF z ograniczeniami; Bk zdolny do zajęć WF z ograniczeniami,
Pielęgniarka szkolna Pielęgniarka szkolna od 1992 roku jest jedynym profesjonalnym pracownikiem ochrony zdrowia na terenie placówki szkolno-wychowawczej. Pełni ona główną rolę w profilaktycznej opiece
KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA
WZÓR Załącznik nr 7 KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA Ministerstwo Zdrowia 1. Książeczkę zdrowia dziecka należy przechowywać w sposób uniemożliwiający osobom nieuprawnionym dostęp do zawartych w niej informacji.
WNIOSEK. zamieszkałej... /adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)/
/nazwisko i imię rodzica lub opiekuna prawnego/ /adres kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/ /adres e-mail/ /nr telefonu komórkowego/ WNIOSEK Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Dom Matki
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania...) Rodzaj badania profilaktycznego
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU* I.INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku.. 2. Adres 3. Termin:...... (pieczątka i podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego WAKACJE z LDK!
Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego WAKACJE z LDK! I. INFORMACJE ORGANIZATORA OBOZU SPORTOWEGO Organizator : Polski Związek Lekkiej Atletyki ul. Mysłowicka 4 01-612 Warszawa Forma wypoczynku
Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania )
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania ) Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej,
ZAKRES I TERMINY WYKONYWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH, PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ LEKARSKICH ORAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH
Załącznik nr 3 ZAKRES I TERMINY WYKONYWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH, PROFILAKTYCZNYCH BADAŃ LEKARSKICH ORAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH Klasa (iek ucznia) Testy przesieoe Profilaktyczne badania
FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.
FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: 15-22 stycznia 2017 r. I. INFORMACJA O DZIECKU (wypełnia rodzic/opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko:... 2. Data
3. Czas trwania wypoczynku od... do... II. WNIOSEK RODZICOW (OPIEKUNOW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ KONNY. 1. Imię i nazwisko dziecka...
KARTA POBYTU NA OBOZIE KONNYM W STAJNI KATARZYNKA I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku : obóz konny 2. Adres : 99-200 Poddębice, Borki Lipkowskie 4a 3. Czas trwania wypoczynku od...
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: KOLONIA 2. Adres: Ośrodek Rekolekcyjno Misyjny, Śmigowskie 110, 33-350 Piwniczna - Zdrój 3. Czas trwania
Ośrodek Rozwoju Edukacji
Ośrodek Rozwoju Edukacji Karta Indywidualnych Potrzeb Ucznia Termin założenia karty 20.09.2011r. IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO Ucznia Kamil klasa IV Nazwa przedszkola/szkoły lub placówki zakładającej Kartę.
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki
KARTA KWALIFIKACYJNA
KARTA KWALIFIKACYJNA Kompletnie wypełnioną Kartę Kwalifikacyjną wraz z dokumentacją wymaganą do realizacji imprezy tj. umowę wraz z kompletem załączników (wypełnioną i podpisana umowę, podpisane na każdej
Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl
WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany
Medycyna szkolna cz. II. Zofia Nowak - Kapusta
Medycyna szkolna cz. II Zofia Nowak - Kapusta Test przesiewowy jest to wstępna identyfikacją nierozpoznanych dotychczas chorób, zaburzeń lub wad przez zastosowanie testów i szybkich metod badania. Głównym
FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
PLECY OKRĄGŁE choroba kręgosłupa
PLECY OKRĄGŁE To choroba kręgosłupa, której cechą charakterystyczną jest nadmierne wygięcie kręgosłupa ku tyłowi w odcinku piersiowym i krzyżowym. Nieleczona kifoza może nie tylko się pogłębić i doprowadzić
Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych
Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Piśmiennictwo: Szczeklik E. Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. PZWL 1979 Bolechowski F. Podstawy ogólnej diagnostyki
Wykaz świadczeń gwarantowanych pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielanych w środowisku nauczania i wychowania oraz warunki ich realizacji
Załącznik nr 4 Wykaz świadczeń gwarantowanych pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielanych w środowisku nauczania i wychowania oraz warunki ich realizacji Część I. 1. Pielęgniarka lub higienistka
WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA
Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA
Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
Kwalifikacja dzieci i młodzieży ze specjalnymi potrzebami do zajęć wychowania fizycznego w szkole
Kwalifikacja dzieci i młodzieży ze specjalnymi potrzebami do zajęć wychowania fizycznego w szkole Barbara Woynarowska Zakład Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ... (podpis organizatora wypoczynku) 3. Adres zamieszkania telefon Nazwa i adres szkoły..
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Organizator: Fundacja Inicjatyw Społecznych i Zawodowych Perspektywa, ul Orla 3a/10, 80 513 Gdańsk 2. Forma placówki wypoczynku:
WNIOSEK. zamieszkałej... /adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)/
/nazwisko i imię rodzica lub opiekuna prawnego/ /adres kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/ /adres e-mail/ /nr telefonu komórkowego/ Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Dom Matki Dobrego
KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis
1 KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis Data:. Osoba wypełniająca Kartę Zgłoszenia Dziecka:.. Stosunek do Kandydata: MATKA / OPIEKUN OJCIEC / OPIEKUN PODSTAWOWE
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r.
1869 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dzieçmi i m odzie à Na podstawie art. 50
PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO V ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK.
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad
cena stanu zdrowia i rozwoju dzieci w wieku 6 7 lat jako podstawa zdrowotnej gotowości szkolnej
P R A C A O R Y G I N A L N A Krystyna Twarduś, Maria Kózka, Halina Struska-Depowska Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum,
II. Badania lekarskie
Załącznik do zarządzenia nr 7 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 8 marca 2017 r. K A S A R O L N I C Z E G O U B E Z P I E C Z E N I A S P O Ł E C Z N E G O Oddział Regionalny / Placówka
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania Dzień Miesiąc Rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Numer PESEL
Załącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K
Dziennik Ustaw 7 Poz. 1938 Załącznik nr 4 WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław
Sprawozdanie z wyników badań prowadzonych w ramach programu. Szkoła Podstawowa NR 79 w Gdańsku
Sprawozdanie z wyników badań prowadzonych w ramach programu Szkoła Podstawowa NR 79 w Gdańsku 2012 Ośrodek Promocji Zdrowia i Sprawności Dziecka 80-397 Gdańsk ul. Kołobrzeska 61 tel. 058 553 43 11 fax.058
Gdynia, 28 lutego 2015 r... (podpis organizatora wypoczynku) PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO VI, XI ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad
KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA
WZÓR Załącznik nr 6 KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA Ministerstwo Zdrowia 1. Książeczkę zdrowia dziecka należy przechowywać w sposób uniemożliwiający osobom nieuprawnionym dostęp do zawartych w niej informacji.
KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA
Ministerstwo Zdrowia I Opieki Społecznej KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA Polskie Towarzystwo Pediatryczne Szanowni Rodzice! Wręczona Wam po narodzinach Waszego dziecka Książeczka Zdrowia jest dokumentem szczególnej
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)
... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania rok miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Płeć 1)
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień Miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiona i nazwisko Data urodzenia Płeć 1) dzień miesiąc
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Data badania dzień miesiąc rok Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok
Leczniczej na podstawie upowaŝnienia Nr 2/2015 znak: PS-III.9612.17.2015.OS
PS-III.9612.17.2015.OS PROTOKÓŁ KONTROLI PLANOWEJ I. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA ALBO FIRMA ALBO NAZWA ORAZ ADRES SIEDZIBY: Tomczyk- Spółka partnerska lekarzy ul. Siewna 2 15-183Białystok
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, 34-425 Biały Dunajec) TERMIN ZIMOWISKA 17.02. -26.02 2017r. Część A. Wypełnia rodzic
INFORMACJE KOMPLEKSOWE NA TEMAT OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ MIESZKAJĄCEJ W DOMU WSPÓLNOTY L ARCHE / CZŁONKA WSPÓLNOTY L ARCHE
INFORMACJE KOMPLEKSOWE NA TEMAT OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ MIESZKAJĄCEJ W DOMU WSPÓLNOTY L ARCHE / CZŁONKA WSPÓLNOTY L ARCHE Informacje dostępne tylko dla osób upoważnionych Data sporządzenia
KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015
KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015 Informacja organizatora wypoczynku: 1. Rodzaj imprezy :Wypoczynek połączony z nauką jazdy konnej 2. Adres : Ośrodek Rehabilitacyjno Rekreacyjny w Smólniku Smólnik 42d,
Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach 43-332 Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP 9372197050, tel. 601865000, 602765730
Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach 43-332 Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP 9372197050, tel. 601865000, 602765730 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU REKREACYJNO- SPORTOWEGO
Podstawy prawne realizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą.
WYBRANE ELEMENTY PROFILAKTYCZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ REALIZOWANEJ W PLACÓWKACH OŚWIATOWO- WYCHOWAWCZYCH NA TERENIE WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO W ROKU SZKOLNYM 2015/ 2016. Warszawa, 2017 r. 1 Podstawy prawne
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ w KOSTKOWIE ul. Księdza Galasa 1 84-252 ZAMOSTNE tel. 058-670-66-65 fax. 058 670-66-61 e-mail: sekretariat@szskostkowo.pl W KOSTKOWIE KARTA ZGŁOSZENIA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ w KOSTKOWIE ul. Księdza Galasa 1 84-252 ZAMOSTNE tel. 058-670-66-65 fax. 058 670-66-61 e-mail: sekretariat@szskostkowo.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy
1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...
NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku
22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:
NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Słowackiego
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA (kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA (kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie) którego organizacja oraz funkcjonowanie współfinansowane jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Niepublicznej Szkoły Podstawowej Otwarte Drzwi
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO Niepublicznej Szkoły Podstawowej Otwarte Drzwi Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie....... Imię i nazwisko dziecka data urodzenia... PESEL dziecka zgłoszone do klasy...
... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015
Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA
REGULAMIN ZIMOWISKA 1. Organizatorem zimowiska jest Parafia, ul. Broniewskiego 44, 01-771 Warszawa. 2. Zimowisko organizowane jest w Tyliczu, w pensjonacie Jaworzynka ul. Kopernika 19 3. Zimowisko trwa
Regulamin określa zasady i terminy naboru do klasy sportowej.
Regulamin Rekrutacji do oddziału sportowego Szkoły Podstawowej nr 1 im. ks. Teodora Christopha w Miasteczku Śląskim w roku szkolnym 2019/2020 Regulamin określa zasady i terminy naboru do klasy sportowej.
Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii
STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii W trosce o młode pokolenie. Jak wychować zdrowe dziecko? Konferencja prasowa 09.09.2015 Sytuacja demograficzna
PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego
PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm
W SYTUACJACH TRUDNYCH WYCHOWAWCZO
ZARZĄDZENIE nr 03/2015/2016 z dnia 28 sierpnia 2015 r. Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 3 im. Jana Matejki w Pruszczu Gdańskim w sprawie procedur postępowania w sytuacjach trudnych Podstawa prawna: Ustawa
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka
... (pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 1. Kandydatka Imię i nazwisko... Nazwisko rodowe... Obywatelstwo...
ANKIETA dla dzieci (w szczególności w wieku 6-7 lat)
pieczęć jednostki realizującej Program profilaktyki chorób alergicznych realizowany w ramach środków będących w dyspozycji Dzielnicy II Miasta Krakowa ANKIETA dla dzieci (w szczególności w wieku 6-7 lat)
3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA
... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: o kolonia o zimowisko o obóz o biwak o półkolonia o inna forma wypoczynku 2. Termin wypoczynku: 09.07.2017
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: o kolonia o zimowisko o obóz o biwak o półkolonia o inna forma wypoczynku 2. Termin wypoczynku: 29.07