DIETETYKA Oficjalne Czasopismo Polskiego Towarzystwa Dietetyki

Transkrypt

1 re DIETETYKA Oficjalne Czasopismo Polskiego Towarzystwa Dietetyki JOURNAL OF DIETETICS THE OFFICIAL JOURNAL OF THE POLISH SOCIETY OF DIETETICS REKOMENDACJE POSTĘPOWANIA DIETETYCZNEGO W CUKRZYCY STANOWISKO POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIETETYKI vol. 10 WYDANIE SPECJALNE ISSN REKOMENDACJE POSTĘPOWANIA DIETETYCZNEGO W CUKRZYCY - STANOWISKO PTD 2017

2

3 Rekomendacje dotyczące postępowania dietetycznego w terapii cukrzycy Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2017 R. 1. Wszystkie osoby ze zdiagnozowaną cukrzycą powinny mieć zapewnioną opiekę zespołu terapeutycznego, składającego się z lekarza, pielęgniarki diabetologicznej, dietetyka, edukatora diabetologicznego oraz innych specjalistów, jeśli istnieje taka potrzeba. R. 2. W opiece diabetologicznej należy stosować wystandaryzowany protokół, oparty o Model Opieki Żywieniowej (z ang. Nutrition Care Process, NCP), którego podstawę stanowi indywidualnie opracowana dieta terapeutyczna. R. 3. Leczenie dietetyczne (dietoterapia), powinno stanowić integralną część terapii każdego rodzaju cukrzycy, bez względu na rodzaj stosowanej farmakoterapii. Leczenie insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi nie zwalnia pacjenta z konieczności przestrzegania diety terapeutycznej. R. 4. Wartość energetyczną diety chorych z cukrzycą wyznacza się indywidualnie. Złotym standardem w oszacowaniu podstawowych wydatków energetycznych jest pomiar spoczynkowej przemiany materii. R. 5. Ilość węglowodanów w diecie powinna być ustalona indywidualnie w oparciu o wyliczone zapotrzebowanie na energię i pozostałe makroskładniki, aktywność fizyczną, stan odżywienia oraz indywidualne preferencje pacjenta. Rekomendowane są węglowodany złożone, których głównym źródłem w diecie są produkty zbożowe oraz warzywa. R. 6. Minimalna dzienna podaż błonnika pokarmowego powinna wynosić 25 g lub 15 g/1000 kcal diety. Należy dążyć do zwiększenia spożycia błonnika pokarmowego przez włączenie co najmniej 2 porcji pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz 3 porcji warzyw bogatych w błonnik. R. 7. W przypadku braku możliwości podaży zalecanej ilości błonnika pokarmowego należy rozważyć wprowadzenie suplementów diety zawierających błonnik, szczególnie w postaci frakcji rozpuszczalnych w wodzie. R. 8. Ilość białka w diecie powinna być ustalona indywidualnie. Brak dowodów na niekorzystne efekty stosowania diet bogatobiałkowych w leczeniu dietetycznym pacjentów z cukrzycą. R. 9. Ze względu na zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego, podaż tłuszczu ogółem i jakość kwasów tłuszczowych w diecie osób chorych na cukrzycę powinna być zgodna z zaleceniami kardiologicznymi. R. 10. Podaż witamin i składników mineralnych w diecie osób chorych na cukrzycę powinna być zgodna z zaleceniami dla populacji osób zdrowych. Nie jest rekomendowana rutynowa suplementacja witaminowo-mineralna w leczeniu dietetycznym pacjentów z cukrzycą.

4 R. 11. Substancje intensywnie słodzące, jako substytuty cukru, mogą być bezpiecznie stosowane w leczeniu dietetycznym osób dorosłych z cukrzycą, pod warunkiem nieprzekraczania dozwolonych dawek. R. 12. Nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika cukru, a stosowanie alkoholi wielowodorotlenowych cukrowych powinno być ograniczone. R. 13. Zapotrzebowanie na płyny powinno zostać oszacowane indywidualnie w zależności od stanu klinicznego pacjenta, jego aktywności fizycznej oraz innych czynników, które mogą mieć wpływ na nawodnienie organizmu. R. 14. Główne źródło płynów w diecie pacjenta z cukrzycą powinna stanowić woda o niskiej zawartości sodu. R. 15. Napoje zawierające alkohol nie są rekomendowane w leczeniu dietetycznym. Pacjenci z cukrzycą powinni zachować ostrożność przy spożywaniu alkoholu. R. 16. Wszystkie kobiety ciężarne z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej powinny być objęte opieką zespołu terapeutycznego. Niezbędne jest prowadzenie edukacji żywieniowej kobiet na każdym etapie ciąży, połogu i karmienia piersią. R. 17. Zalecenia dotyczące podaży energii ogółem dla kobiet z cukrzycą ciążową uzależnione są od wskaźnika masy ciała kobiety przed ciążą. Kaloryczność diety powinna być dostosowana do zmieniającej się masy ciała kobiety ciężarnej oraz aktywności fizycznej. R. 18. Wszystkie kobiety z cukrzycą, jeśli nie ma przeciwwskazań, powinny być zachęcane do wyłącznego karmienia piersią przez 6 miesięcy. R. 19. Brak dowodów naukowych wskazujących jednoznacznie na efektywność i bezpieczeństwo długoterminowego stosowania preparatów ziołowych/roślinnych w terapii cukrzycy.

5 Szanowni Państwo, Statystyki dotyczące częstości występowania cukrzycy w Polsce i na świecie nie napawają optymizmem, podobnie jak dane dotyczące efektywności terapii tego schorzenia. Jedną z przyczyn niskiej skuteczności leczenia cukrzycy jest brak dietetyków w poradniach diabetologicznych, ale także brak możliwości specjalizacji dietetyków diabetologicznych. American Diabetic Association podaje, że leczenie dietetyczne, prowadzone przez wykwalifikowanego dietetyka może obniżyć hemoglobinę glikowaną o 0,3-1% u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz o 0,5-2% u pacjentów z cukrzycą typu 2. Polskie Towarzystwo Dietetyki od dawna promuje ideę tworzenia zespołów terapeutycznych, zajmujących się w sposób kompleksowy leczeniem pacjentów. Proponujemy interdyscyplinarne podejście do leczenia cukrzycy, skoncentrowane wokół pacjenta, w którym dietetyk odpowiedzialny jest za planowanie i monitorowanie leczenia dietetycznego. W każdym przypadku leczenie dietetyczne powinno być opracowane indywidualnie, ale oparte na zasadach Evidence-based Dietetics Practice. Aby leczenie dietetyczne było skuteczne dietetyk powinien szukać odpowiedzi na na wiele pytań: 1. Czy istnieje optymalna strategia leczenia dietetycznego cukrzycy typu 1 i typu 2? 2. Jak wyliczyć optymalną kaloryczność diety? 3. Jak zaplanować udział makroskładników wnoszących energię? 4. Ile posiłków należy planować w diecie pacjenta z cukrzycą? 5. Czy w leczeniu cukrzycy konieczna jest suplementacja diety? 6. Czy bezpiecznie i korzystne dla pacjenta jest stosowanie zamienników cukru? 7. Czy istnieją produkty zabronione w leczeniu dietetycznym cukrzycy? 8. Czy poszczególne frakcje błonnika pokarmowego wpływają na glikemię? 9. Czy aktywność fizyczna jest wskazana w optymalizacji leczenia cukrzycy? 10. W jaki sposób zminimalizować interakcje leków hipoglikemizujących z żywnością? 11. Kto i w jakim zakresie powinien edukować pacjentów z cukrzycą? 12. Czy telemedycyna może poprawić skuteczność leczenia cukrzycy? Pomimo systematycznego przeglądu dostępnej literatury dotyczącej leczenia cukrzycy, wiele z tych pytań nadal pozostało bez jednoznacznej odpowiedzi. Postaramy się na nie odpowiedzieć w kolejmych wydaniach rekomendacji. W imieniu Zespołu dr inż. Danuta Gajewska Prezes Polskiego Towarzystwa Dietetyki Rekomendacje przygotował Zespół ds. dietoterapii cukrzycy: Danuta Gajewska przewodnicząca, Paulina Kęszycka, Joanna Myszkowska-Ryciak, Ewelina Pałkowska-Goździk, Ewa Lange, Paweł Paśko, Joanna Chłopicka, Kamila Strączek, Beata Sińska, Tomasz Klupa Rozdział 10 opracowano we współpracy z Sylwią Biegańską-Hensoldt

6

7 SPIS TREŚCI: 1. CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU CUKRZYCY DIAGNOSTYKA I KLASYFIKACJA ZABURZEŃ GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ ZASADY LECZENIA CUKRZYCY LECZENIE CUKRZYCY TYPU LECZENIE CUKRZYCY TYPU ZASADY LECZENIA DIETETYCZNEGO CUKRZYCY U OSÓB DOROSŁYCH ZALECENIA DOTYCZĄCE WARTOŚCI ENERGETYCZNEJ DIETY ZALECENIA DOTYCZĄCE ILOŚCI I SKŁADU WĘGLOWODANÓW W DIECIE ZALECENIA DOTYCZĄCE PODAŻY BŁONNIKA POKARMOWEGO ZALECENIA DOTYCZĄCE ILOŚCI BIAŁKA W DIECIE ZALECENIA DOTYCZĄCE ILOŚCI I RODZAJU TŁUSZCZÓW W DIECIE ZALECENIA DOTYCZĄCE PODAŻY WITAMIN I SKŁADNIKÓW MINERALNYCH STOSOWANIE SUBSTANCJI SŁODZĄCYCH Substancje intensywnie słodzące Poliole Fruktoza ZALECENIA DOTYCZĄCE PODAŻY PŁYNÓW ALKOHOL W DIECIE PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ ZASADY POSTĘPOWANIA DIETETYCZNEGO U PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ W SZCZEGÓLNYCH PRZYPADKACH LECZENIE DIETETYCZNE KOBIET W CIĄŻY Z CUKRZYCĄ LECZENIE DIETETYCZNE KOBIET Z CUKRZYCĄ KARMIĄCYCH PIERSIĄ OSOBY STARSZE Z CUKRZYCĄ ZASADY DIETOTERAPII PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ I CHOROBAMI UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO... 28

8 6. PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI REALIZACJI DIETY O KONTROLOWANEJ PODAŻY WĘGLOWODANÓW INTERWENCJE ŻYWIENIOWE W HIPOGLIKEMII INTERAKCJE LEKÓW Z ŻYWNOŚCIĄ SZCZEGÓLNE GRUPY PRODUKTÓW I SUPLEMENTY DIETY MORWA BIAŁA CYNAMON RUTWICA LEKARSKA CHROM DIETY STOSOWANE W PROFILAKTYCE I LECZENIU CUKRZYCY MODEL DIETY O NISKIM INDEKSIE GLIKEMICZNYM DIETA DASH DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA PIŚMIENNICTWO:... 44

9 1. Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy Rozwój cukrzycy jest zależny od szeregu czynników, w tym czynników środowiskowych, behawioralnych i genetycznych. Wśród najważniejszych należy wymienić: nadmierną masę ciała (nadwaga i otyłość) BMI 25 kg/m 2 i/lub obwód w talii > 80 cm u kobiet i > 94 cm u mężczyzn, nieprawidłowy sposób żywienia, rodzinne występowanie cukrzycy, nikotynizm, brak aktywności fizycznej, nadciśnienie tętnicze ( 140/90 mm Hg), zaburzenia gospodarki lipidowej (wysokie stężenie triglicerydów, niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL), u kobiet dodatkowo: przebytą cukrzycę ciążową, urodzenie dziecka o masie ciała większej niż 4 kg, zespół policystycznych jajników (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017; ADA, 2017). 2. Diagnostyka i klasyfikacja zaburzeń gospodarki węglowodanowej Zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) z 2016 roku, prawidłowe stężenie glukozy (glikemia) na czczo powinno wynosić mg/dl (3,9 5,5 mmol/l). W diagnostyce zaburzeń gospodarki węglowodanowej wyróżnia się następujące stany hiperglikemiczne: nieprawidłowa glikemia na czczo (Impaired Fasting Glucose, IFG,): mg/dl (5,6 6,9 mmol/l); nieprawidłowa tolerancja glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT): w 120 minucie doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT) glikemia mg/dl (7,8 11 mmol/l); stan przedcukrzycowy IFG i/lub IGT; cukrzyca rozpoznawana, na podstawie jednego z poniższych kryteriów: 1. glikemia przygodna 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) i objawy hiperglikemii, 2. 2-krotnie oznaczona glikemia na czczo 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l), 3. glikemia w 120 minucie testu OGTT 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l). Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (2017) nie rekomenduje stosowania glukometrów do oznaczania glikemii w celach diagnostycznych. Nie zaleca także oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ) do rozpoznawania cukrzycy. Kryteria rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej u osób dorosłych zamieszczono w Tabeli 1. 9

10 Tabela 1. Kryteria rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej u osób dorosłych (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017) Rodzaj badań Glikemia na czczo Glikemia przygodna Doustny test tolerancji glukozy (OGTT**) Warunki oznaczenia glikemii stężenie glukozy w próbce krwi pobranej w czasie od 8 do 14 godzin od spożycia ostatniego posiłku stężenie glukozy w próbce krwi pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu spożycia ostatniego posiłku stężenie glukozy w 120 minucie doustnego testu tolerancji glukozy (według kryteriów WHO) Kryteria rozpoznania mg/dl (3,9 5,5 mmol/l) prawidłowa glikemia na czczo mg/dl (5,6 6,9 mmol/l) nieprawidłowa glikemia na czczo 126 mg/dl (7,0 mmol/l) cukrzyca* 200 mg/dl (11,1 mmol/l) cukrzyca* (gdy występują kliniczne objawy hiperglikemii, takie jak: wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie). W przypadku braku objawów klinicznych charakterystycznych dla cukrzycy, diagnozę choroby potwierdza wynik pomiaru glikemii na czczo 126 mg/dl (7,0 mmol/l) <140 mg/dl (7,8 mmol/l) prawidłowa tolerancja glukozy mg/dl (7,8 11,0 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy 200 mg/dl (11,1 mmol/l) cukrzyca* *Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie jednej z nieprawidłowości, z wyjątkiem glikemii na czczo, gdy wymagane jest 2- krotne potwierdzenie zaburzeń; przy oznaczaniu glikemii należy uwzględnić ewentualny wpływ czynników niezwiązanych z wykonywaniem badania (pora ostatnio spożytego posiłku, wysiłek fizyczny, pora dnia); **75 g glukozy spożyte z ml wody, oznaczenie wykonane we krwi żylnej, po 8-14 godzinach od spożycia ostatniego posiłku 3. Zasady leczenia cukrzycy Rekomendacja 1. Wszystkie osoby ze zdiagnozowaną cukrzycą powinny mieć zapewnioną opiekę zespołu terapeutycznego, składającego się z lekarza, pielęgniarki diabetologicznej, dietetyka, edukatora diabetologicznego oraz innych specjalistów, jeśli istnieje taka potrzeba. Rekomendacja 2. W opiece diabetologicznej należy stosować wystandaryzowany protokół, oparty o Model Opieki Żywieniowej (z ang. Nutrition Care Process, NCP), którego podstawę stanowi indywidualnie opracowana dieta terapeutyczna Leczenie cukrzycy typu 1 Chorzy z cukrzycą typu 1 wymagają leczenia insuliną i stosowania diety terapeutycznej. Dawki insuliny podawanej w bolusach powinny być zawsze ustalone indywidualnie, w zależności od wyjściowej glikemii, ilości węglowodanów w posiłkach, oraz planowanej aktywności fizycznej. Pacjenci, którzy biegle opanowali szacowanie zawartości 10

11 węglowodanów w posiłkach, powinni być edukowani pod kątem wpływu białka i tłuszczu na poposiłkowe stężenia glukozy. Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017), rekomendowanym modelem leczenia cukrzycy typu 1 jest intensywna funkcjonalna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych, wstrzyknięć insuliny (realizowanych za pomocą wstrzykiwaczy typu PEN) lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CPWI), prowadzonego za pomocą osobistej pompy insulinowej Leczenie cukrzycy typu 2 Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (2017), leczenie cukrzycy typu 2 powinno być dostosowane do przebiegu i progresji schorzenia. Leczenie powinno być prowadzone etapowo, a podstawową metodą leczenia na każdym etapie, powinna być modyfikacja stylu życia, obejmująca prawidłowo zbilansowaną dietę oraz aktywność fizyczną. Wyróżnia się następujące etapy postępowania terapeutycznego w cukrzycy typu 2: Etap 1: Modyfikacja trybu życia i monoterapia (stosowanie metforminy lub innych leków w przypadku nietolerancji lub przeciwskazań). Etap 2: Modyfikacja trybu zycia i i terapia skojarzona: a. leczenie wg etapu 2 oraz dołączenie pochodnej sulfonylomocznika lub leku inkretynowego (inhibitora DPP-4 lub agonisty receptora GLP-1), lub inhibitora SGLT-2, lub agonisty PPAR-γ; b. leczenie wg etapu 2 oraz dołączenie dwóch innych leków o różnych mechanizmach działania z następujących grup: pochodne sulfonylomocznika inhibitory a-glukozydazy (akarboza), inhibitory DPP-4, agoniści receptora GLP-1, inhibitory SGLT-2, agonista PPAR-γ. Etap 3: Modyfikacja stylu życia oraz insulinoterapia prosta, najczęściej z zastosowaniem insuliny bazowej (insulina NPH, analog długodziałający); różne modele z ewentualną kontynuacją leków z innych grup Etap 4: Modyfikacja stylu życia oraz insulinoterapia złożona z ewentualną kontynuacją lekow z innych grup, w zależności od wskazań rejestracyjnych (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017). 4. Zasady leczenia dietetycznego cukrzycy u osób dorosłych Rekomendacja 3. Leczenie dietetyczne (dietoterapia), powinno stanowić integralną częścią terapii każdego rodzaju cukrzycy, bez względu na rodzaj stosowanej farmakoterapii. Leczenie insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi nie zwalnia pacjenta z konieczności przestrzegania diety terapeutycznej. 11

12 Ocena stanu odżywienia i zwyczajowego sposobu żywienia Ocena potrzeb żywieniowych pacjenta i jeśli konieczne, ustalenie planu redukcji masy ciała Wybór leczenia dietetycznego w zależności od: strategii wieku pacjenta, wyksztalcenia, możliwości realizacji zaleceń, celu terapeutycznego Sprawdzenie poprawności strategii leczenia dietetycznego Przygotowanie planu leczenia dietetycznego dostosowanego do potrzeb i możliwości pacjenta Przekazanie zaleceń dietetycznych i edukacja pacjenta Monitorowanie procesu leczenia dietetycznego Ocena efektywności leczenia dietetycznego Konsultacje zespołu terapeutycznego dostosowanie założeń diety do: stanu zdrowia pacjenta, założonego celu terapeutycznego, schorzeń współistniejących, aktywności, fizycznej pacjenta, stosowanych leków, przyjmowanych suplementów diety, Zakładane cele osiągnięte TAK Kolejna wizyta wg harmonogramu NIE Weryfikacja założeń leczenia dietetycznego Wskaźniki Glukoza na czczo <126 mg/dl (7,0 mmol/l) 2h po posiłku <200 mg/dl HbA1c <7% Regularna samokontrola Wdrożone założenia diety Wdrożoną regularna aktywność fizyczna Redukcja masy ciała 5-10% masy wyjściowej (jeśli rekomendowana) Wskaźniki Glukoza na czczo >126 mg/dl (7,0mmol/l) 2h po posiłku >200 HbA1c >7% Regularna samokontrola Brak przestrzegania założeń diety Niska aktywność fizyczna Redukcja masy ciała <5-10% masy wyjściowej (jeśli rekomendowana) Rycina 1. Strategia leczenia dietetycznego cukrzycy 12

13 Leczenie insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi nie zwalnia pacjenta z konieczności przestrzegania diety terapeutycznej. Podstawowe założenia diety terapeutycznej, zalecanej w leczeniu cukrzycy, są takie same jak dla populacji ogólnej i opierają się na zasadach przedstawionych w Piramidzie Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej publikowanej przez Instytut Żywności i Żywienia ( Nie istnieje uniwersalna dieta cukrzycowa. W każdym przypadku założenia diety terapeutycznej powinny być opracowane indywidualnie, uwzględniając zarówno potrzeby pacjenta, jak też jego możliwości (w tym finansowe). Zapotrzebowanie na energię i proporcje makroskładników powinny uwzględniać status metaboliczny pacjenta, a zwłaszcza profil lipidowy oraz prawidłowość funkcjonowania nerek i wątroby. Leczenie dietetyczne może prowadzić do zmniejszenia stężenia hemoglobiny glikowanej A1c (HbA 1c ) o 1-2% i zapobiegać odległym powikłaniom cukrzycy (ADA, 2017). Każdy dietetyk konsultujący pacjentów z cukrzycą powinien mieć możliwość i obowiążek ustawicznego doskonalenia swoich umiejętności, w oparciu o Evidence-based Dietetics Practice (EBDP). Strategie postępowania dietetycznego przedstawiono na Rycinie Zalecenia dotyczące wartości energetycznej diety Rekomendacja 4. Wartość energetyczną diety chorych z cukrzycą wyznacza się indywidualnie. Złotym standardem w oszacowaniu podstawowych wydatków energetycznych jest pomiar spoczynkowej przemiany materii. Wartość energetyczną diety pacjentów z cukrzycą ustala się indywidualnie na podstawie takich parametrów jak: płeć, wiek, wzrost, masa ciała, aktywność fizyczna, stan fizjologiczny oraz stan zdrowia. Złotym standardem do oszacowania zapotrzebowania energetycznego jest pomiar spoczynkowej przemiany materii metodą kalorymetrii pośredniej. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia pomiaru, do wyliczenia zapotrzebowania kalorycznego, można wykorzystać odpowiednie wzory empiryczne (np. Mifflina-St. Jeora). U chorych z cukrzycą typu 2 oraz nadwagą i otyłością, w celu redukcji i utrzymania optymalnej masy ciała, należy wprowadzić dietę z wyliczonym indywidualnie deficytem kalorycznym (Polskie Towarzystwo Dietetyki, 2015). Badania wykazują, że obniżenie masy ciała o 5-10% przynosi wymierne korzyści w zakresie normalizacji glikemii, profilu lipidowego oraz ciśnienia tętniczego krwi u tych pacjentów (ADA, 2017). Redukcja masy ciała o 15-20% może prowadzić do poprawy czynności wydzielniczej trzustki, redukcji insulinooporności, a w niektórych przypadkach nawet remisji cukrzycy typu 2 (Rolland i wsp. 2013; Dixon i wsp., 2008; Rehackova i wsp., 2015). Stosowanie diet o obniżonej wartości energetycznej u chorych z cukrzycą typu 2 oraz nadwagą lub otyłością prowadzi do zmniejszenia stężenia HbA 1c o 0,3-2% (MacLeod i wsp. 2017). W leczeniu tych pacjentów krótkoterminowo skuteczne są także diety bardzo niskokaloryczne (< 800 kcal/d) (Rehackova i wsp., 2016). 13

14 Jak dotąd nie ustalono optymalnych proporcji makroskładników pokarmowych wnoszących energię (węglowodany, tłuszcze, białka oraz błonnik pokarmowy) w diecie pacjentów z cukrzycą (typu 1 i 2), ani też optymalnego modelu diety terapeutycznej (MacLeod i wsp., 2017; ADA 2017). Proporcje makroskładniów w zwyczajowej diecie pacjenów z cukrzycą przedstawiono na Rycinie 2. Rycina 2. Proporcje makroskładniów w zwyczajowej diecie pacjenów z cukrzycą (van Wyk i wsp., 2016; MacLeod i wsp., 2017) 4.2. Zalecenia dotyczące ilości i składu węglowodanów w diecie Rekomendacja 5. Ilość węglowodanów w diecie powinna być ustalona indywidualnie w oparciu o wyliczone zapotrzebowanie na energię i pozostałe makroskładniki, aktywność fizyczną, stan odżywienia oraz indywidualne preferencje pacjenta. Rekomendowane są węglowodany złożone, których głównym źródłem w diecie są produkty zbożowe oraz warzywa. Węglowodany stanowią uzupełnienie wartości energetycznej diety, po wcześniejszym określeniu zapotrzebowania na białka i tłuszcze (Jarosz i wsp., 2012;). Przy szacowaniu zapotrzebowania na węglowodany, uwzględnia się zapotrzebowanie na glukozę związane z funkcją mózgu (ok. 100 g). Przyjmuje się, że spożycie od 50 g do 100 g węglowodanów przyswajalnych zapobiega wystąpieniu ketozy u większości zdrowych osób (IOM, 2005). Zalecane spożycie węglowodanów przyswajalnych dla dzieci, młodzieży i osób dorosłych w Polsce określono na 130 g/dobę, natomiast zalecany poziom węglowodanów wyrażony jako odsetek całkowitej energii diety na 50-70% (Jarosz i wsp., 2017). EFSA (European Food Safety Authority), na podstawie danych o rzeczywistym spożyciu węglowodanów w krajach UE oraz wyników badań dotyczących wpływu spożycia tego składnika na występowanie chorób dietozależnych, rekomenduje dla populacji powyżej 1. roku życia udział węglowodanów w diecie od 45% do 60% ogólnej kaloryczności diety (EFSA, 2010). W leczeniu dietetycznym większości pacjentów diabetologicznych udział węglowodanów można planować, tak jak dla osób zdrowych, pod warunkiem wyboru węglowodanów złożonych oraz produktów węglowodanowych o niskim indeksie 14

15 glikemicznym (< 55%) (MacLeod i wsp., 2017; ADA, 2017; Foster-Powell i wsp., 2002). Produkty o niskim indeksie glikemicznym powodują niższy wzrost stężenia glukozy we krwi po posiłku, przez co wpływają na zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę (Jenkins i wsp., 2008; Brennan, 2005). W diecie pacjentów diabetologicznych zaleca się kontrolowaną podaż produktów, takich jak owoce czy mleko ze względu na zawarte w nich cukry (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017; ADA, 2017). Rekomenduje się także ograniczenie cukrów dodanych i tzw. free sugars, których źródłem są przede wszystkim cukier i słodycze, ale również miód, soki i napoje owocowe (WHO, 2015). Dieta z pewnym ograniczeniem podaży węglowodanów może być zalecana pacjentom o niskiej aktywności fizycznej, u których zwiększenie aktywności nie jest możliwe z uwagi na np. powikłania choroby czy schorzenia towarzyszące cukrzycy. Istnieje wiele kontrowersji dotyczących stosowania diet niskoi wysokowęglowodanowych w leczeniu dietetycznym, związanych nie tylko z ich wpływem na parmetry metaboliczne, ale też z powodu różnej terminologii dotyczącej zawartości węglowodanów w diecie. Najwazniejszym ograniczeniem dotyczącym stosowania diet niskoweglowodanowych jest brak długofalowych obserwacji dotyczących bezpieczeństwa ich stosowania. Dotychczas prowadzone badania były ograniczone w czasie, oceniano surogaty (wpływ na masę ciała, HbA 1c, lipidogram), nie zaś istotne klinicznie punkty końcowe, takie jak śmiertelność sercowo-naczyniowa czy śmiertelność całkowita. Tabela 2. Klasyfikacja diet o zmodyfikowanej zawartości węglowodanów Udział energii Nazwa diety z węglowodanów [%[ Bardzo niskowęglowdanowa ketogenna Very low carbohydrates ketogenic diet (VLCKD) Niskowęglowodanowa (Low carbohydrates diet LCD) Umiarkowanie restrykcyjna podaż węglowodanów Moderately-restricted carbohydrates diet Zwyczajowa podaż węglowodanów (Typical carbohydrates diet TCD) Wysokowęglowodanowa (High carbohydrates diet HCD) Szacunkowa ilość węglowodanów [g/dobę]* < >65 >325 *przy kaloryczności 2000 kcal, Opracowano na podstawie: Liebman, 2014; Feinman i wsp., 2015; Jung i Choi, 2017 Jung i Choi (2017) w metaanalizie oceniającej wpływ diety o różnej zawartości węglowodanów na parametry metaboliczne u osób z cukrzycą typu 2, wykazali korzyści ze stosowania diet o udziale węglowodanów powyżej 55% energii obejmujące m.in.: redukcję masy ciała, wyrównanie glikemii mierzonej na podstawie HbA 1c i obniżenie cholesterolu frakcji LDL. Z kolei wśród niepożądanych efektów stosowania diet o wyższej podaży węglowodanów wymienia się: podwyższenie stężenia triglicerydów, obniżenie stężenia

16 cholesterolu frakcji HDL oraz zwiększenie poposiłkowej glikemii i insulinemii. Tym niepożądanym efektom diet o większej zawartości węglowodanów można zapobiec przez wprowadzenie produktów o niskim IG, bogatych w błonnik pokarmowy (Jung i Choi, 2017; van Wyk i wsp., 2015). Klasyfikację diet o zmodyfikowanej zwartości węglowodanów przedstawiono w Tabeli Zalecenia dotyczące podaży błonnika pokarmowego Rekomendacja 6. Minimalna dzienna podaż błonnika pokarmowego powinna wynosić 25 g lub 15 g/1000 kcal diety. Należy dążyć do zwiększenia spożycia błonnika pokarmowego przez włączenie co najmniej 2 porcji pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz 3 porcji warzyw bogatych w błonnik. Rekomendacja 7. W przypadku braku możliwości podaży zalecanej ilości błonnika pokarmowego należy rozważyć wprowadzenie suplementów diety zawierających błonnik, szczególnie w postaci frakcji rozpuszczalnych w wodzie. Błonnikiem pokarmowym określa się nietrawione przez enzymy trawienne człowieka poli- i oligosacharydy, do których zalicza się m.in.: beta-glukany, pektyny, ligniny, celulozy oraz skrobię oporną. Błonnik pokarmowy ulega rozkładowi pod wpływem bakterii jelitowych a jego wartość energetyczna wynosi 2 kcal/g (Kunachowicz i wsp., 2017). Zawartość błonnika pokarmowego w wybranych warzywach przedstawiono w Tabeli 3. Odpowiednia podaż błonnika pokarmowego jest jednym z podstawowych elementów dietoterapii cukrzycy (Post i wsp., 2012; Pastors i wsp., 2003). Błonnik pokarmowy, szczególnie jego rozpuszczalne w wodzie frakcje, spowalnia tempo opróżniania żołądka oraz proces trawienia i wchłaniania, co w efekcie obniża poposiłkową glikemię (Perry i Ying, 2016; Weickert i Pfeiffer, 2008; Brennan, 2005; Östman i wsp., 2006). Wykazano, że błonnik pokarmowy może stymulować wydzielanie glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) oraz insulinotropowego polipeptydu zależnego od glukozy (GIP), które pełnią kluczową rolę w wydzielaniu insuliny oraz mogą wpływać na funkcje komórek β wysp trzustkowych (Hindy i wsp., 2016). Aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rekomendują podaż błonnika pokarmowego w ilości około g/d lub g/1000 kcal/diety (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017). Jednocześnie szczególnie zalecane są rozpuszczalne w wodzie frakcje, tj. pektyny i beta-glukany. American Diabetes Association osobom z cukrzycą rekomenduje spożycie błonnika i produktów pełnoziarnistych w ilości zalecanej dla populacji ogólnej (ADA, 2017). Natomiast Academy of Nutrition and Dietetics (AND) osobom z cukrzycą rekomenduje podaż g błonnika dziennie dla kobiet i g dla mężczyzn (MacLeod i wsp., 2017). Wyniki EPIC-InterAct Study (2015) wskazują na odwrotną zależność pomiędzy spożyciem błonnika pokarmowego ogółem, jak również ilością błonnika pochodzącego z produktów zbożowych oraz warzyw a ryzykiem zachorowania na cukrzycę typu 2. Takiej 16

17 zależności nie zaobserwowano natomiast w odniesieniu do błonnika pokarmowego pochodzącego z owoców (The InterAct Consortium, 2015). Tabela 3. Zawartość błonnika pokarmowego w wybranych warzywach Produkt [100g] Błonnik pokarmowy Błonnik pokarmowy nierozpuszczalny [g] rozpuszczalny [g] Bakłażan 5,3 1,3 Brokuł 3,0 0,3 Buraki 5,4 2,4 Kalafior 1,1 0,7 Marchew 2,3 0,2 Okra 3,0 1,3 Szpinak 2,1 0,5 Fasola biała (suche ziarno) 13,4 4,3 Soczewica (suche ziarno) 10,3 1,1 Opracowano na podstawie Dhingra i wsp., Velázquez-López i wsp. (2016) zaobserwowali istotną poprawę wartości HbA 1c (z 8.6% do 8.0%) przy większym spożyciu błonnika pokarmowego (4,63 21,65 vs. 26,69 78,38 g/d) u pacjentów z cukrzycą typu 2. W innym badaniu u pacjentów diabetologicznych, wyższe spożycie błonnika pokarmowego (do około 42,5 g/d) było związane z obniżeniem stężenia HbA 1c o 6 mmol/mol (Silva i wsp., 2013). Metaanaliza 15 badań z lat wykazała, że interwencja dietetyczna zwiększająca spożycie błonnika pokarmowego (błonnik rozpuszczalny i nierozpuszczalny, błonnik rozpuszczalny w postaci suplementu diety) u pacjentów z cukrzycą typu 2, może zmniejszyć stężenie glukozy we krwi na czczo i stężenie HbA 1c. W badaniach uwzględnionych w tej analizie stosowano różne poziomy błonnika, od zaledwie 4 g/d do 40 g/d. Jednak najczęściej stosowaną dawką interwencyjną było 15 g/d dodanych w formie suplementu do zwyczajowej diety (Post i wsp., 2012). Badania wpływu różnych frakcji błonnika, zwykle podawanych w formie suplementu, wykazały skuteczność błonnika rozpuszczalnego z psyllium (Abutair i wsp., 2016; Gibb i wsp., 2015) oraz glukomannanu (Shaha i wsp., 2015). Natomiast wyniki badań dla dodatku skrobi opornej nie są jednoznaczne (Lockyer i wsp., 2017; Sandberg i wsp., 2017; Dodevska i wsp., 2016). 17

18 4.4. Zalecenia dotyczące ilości białka w diecie Rekomendacja 8. Ilość białka w diecie powinna być ustalona indywidualnie. Brak dowodów na niekorzystne efekty stosowania diet bogatobiałkowych w leczeniu dietetycznym pacjentów z cukrzycą. Ilość białka w diecie pacjentów z cukrzycą powinna być ustalona indywidualnie, w zależności od ich stanu zdrowia i stanu odżywienia oraz założonego celu leczenia dietetycznego. W większości przypadków podaż białka jest zbliżona do rekomendacji dla populacji ogólnej. W dietoterapii pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadmierną masą ciała oraz z prawidłową funkcją nerek, zaleca się podaż białka w ilości 20-30% energii z diety. Zwiększenie udziału białka nie prowadzi do wzrostu glikemii, ale zwiększa odpowiedź insulinową, co skutkuje istotną redukcją HbA 1c. Ponadto większa podaż białka zmniejsza uczucie głodu, wpływa na uczucie sytości, zwiększa termogenezę poposiłkową, zwiększa insulinowrażliwość oraz zmniejsza ryzyko utraty masy mięśniowej w czasie stosowania diet redukujących masę ciała (Pedersen i wsp., 2014; French i wsp., 2017). Podaż białka w ilości 0,8-1 g/kg mc zaleca się tylko pacjentom z cukrzycą i współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. Pozostali pacjenci z cukrzycą nie powinni ograniczać spożycia białka poniżej 1 g/kg mc/d (Hamdy i Horton, 2011; Sucher i wsp., 2017). Wyskokobiałkowa dieta o proporcjach białko/tłuszcze/węglowodany wynoszących 30/30/40 powodowała u pacjentów z cukrzycą typu 2 korzystne efekty terapeutyczne (spadek masy ciała, wyrównanie glikemii, wzrost stężenia cholesterolu HDL) (Pedersen i wsp., 2014) Zalecenia dotyczące ilości i rodzaju tłuszczów w diecie Rekomendacja 9. Ze względu na zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego, podaż tłuszczu ogółem i jakość kwasów tłuszczowych w diecie osób chorych na cukrzycę powinna być zgodna z zaleceniami kardiologicznymi. W leczeniu dietetycznym cukrzycy udział tłuszczu w diecie powinien być taki, jak w diecie osób zdrowych i może wahać się od 25% do 40% wartości energetycznej diety. Przy wysokiej podaży tłuszczu, szczególnie ważny jest udział poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych. Tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety, tłuszcze jednonienasycone do 20% wartości energetycznej diety, natomiast tłuszcze wielonienasycone około 6 10% wartości energetycznej. Tak niski jak to możliwe, powinien być udział izomerów trans kwasów tłuszczowych (Catapano i wsp. 2016; Jarosz i wsp. 2017). Źródłem tłuszczu w diecie powinny być płynne oleje roślinne, nasiona, orzechy i tłuste ryby morskie. 18

19 Pomimo, że coraz częściej dyskutowana jest zasadność ograniczania cholesterolu w diecie, nadal zaleca się ograniczenie jego dziennej podaży do 300 mg. U chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL ( 100 mg/dl/2,6 mmol/l) rekomenduje się podaż do 200 mg cholesterolu dziennie (Piepoli i wsp., 2016). W przypadku pacjentów z hipercholesterolemią korzystne może być wprowadzenie do diety żywności funkcjonalnej zawierającej sterole/stanole roślinne w ilości 2-3 g/d (EAS/ESC, 2016). Ze względu na zwiększone ryzyko chorób układu krążenia w leczeniu dietetycznym cukrzycy dieta powinna mieć charakter kardioprotekcyjny (Polskie Towarzystwo Dietetyki, 2016) Zalecenia dotyczące podaży witamin i składników mineralnych Rekomendacja 10. Podaż witamin i składników mineralnych w diecie osób chorych na cukrzycę powinna być zgodna z zaleceniami dla populacji osób zdrowych. Nie jest rekomendowana rutynowa suplementacja witaminowo-mineralna w leczeniu dietetycznym pacjentów z cukrzycą. Źródłem wszystkich niezbędnych witamin i składników mineralnych powinna być prawidłowo zbilansowana dieta. Suplementacja witaminowo-mineralna (wliczając witaminę D 3 ), rekomendowana jest w uzasadnionych przypadkach, zgodnie z aktualnymi wytycznymi (Płudowski i wsp., 2013; Jarosz (red.), 2017). Brak wystarczających dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania w długim czasie u pacjentów z cukrzycą suplementacji witamin antyoksydacyjnych (E, C, beta-karoten), ani też na skuteczność w obniżaniu glikemii suplementacji mikroskładników (chrom, magnez, witamina D) (MacLeod i wsp., 2017) Stosowanie substancji słodzących Rekomendacja 11. Substancje intensywnie słodzące, jako substytuty cukru, mogą być bezpiecznie stosowane w leczeniu dietetycznym osób dorosłych z cukrzycą, pod warunkiem nieprzekraczania dozwolonych dawek. Rekomendacja 12. Nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika cukru, a stosowanie alkoholi wielowodorotlenowych powinno być ograniczone Substancje intensywnie słodzące Niskokaloryczne substancje słodzące (środki intensywnie słodzące) nazywane potocznie słodzikami, to substancje dodatkowe dodawane do żywności i napojów w celu 19

20 nadania smaku słodkiego, bez jednoczesnego zwiększania wartości energetycznej lub przy niewielkim jej zwiększeniu. W Polsce (oraz w UE) do stosowania dopuszczone są następujące substancje intensywnie słodzące: acesulfam K (E950), aspartam (E951), kwas cyklaminowy i jego sole sodowa i wapniowa (E952), sacharyna i jej sole sodowa, potasowa i wapniowa (E954), taumatyna (E957), neohesperydyna DC (E959), sukraloza (E955), neotam (E961), sole aspartamu i acesulfamu (E962), glikozydy stewiolowe (E960) oraz erytrytol (E968) (Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2010 r. w sprawie dozwolonych substancji dodatkowych). Podstawą dopuszczenia do stosowania w żywności środków słodzących jest ocena ich bezpieczeństwa, której dokonuje Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA). Charakterystykę wybranych substancji słodzących przedstawiono w Tabeli 4. Tabela 4. Charakterystyka oraz dopuszczalne dzienne spożycie (ADI) wybranych substancji intensywnie słodzących (ISA 2017; ADA, 2004) Rodzaj substancji intensywnie słodzącej Pochodzenie Wartość energetyczna [kcal/1g] Intensywność smaku słodkiego* ADI [mg/kg m c/d] Acesulfam K sztuczne Aspartam sztuczne Cyklaminiany sztuczne Sacharyna sztuczne Sukraloza sztuczne Neotam sztuczne Neohesperydyna DC naturalne Glikozydy stewiolowe naturalne Taumatyna naturalne Erytrytol naturalne / sztuczne 0,2-0, * w porównaniu do sacharozy Dane na temat wpływu substancji intensywnie słodzących na reakcje glikemiczne in vivo (przypuszczalnie przez aktywowanie receptorów słodkich smaków w układzie pokarmowym) pochodzące z badań na modelu zwierzęcym oraz z udziałem ludzi, są nieraz sprzeczne (Pepino, 2015). Jednak randomizowane badania kliniczne wskazują na korzystny wpływ substancji intensywnie słodzących na odpowiedź glikemiczną u osób z cukrzycą. 20

21 Olalde-Mendoza i wsp. (2013) wykazali brak wpływu spożycia napoju słodzonego aspartamem i acesulfamem K na stężenie glukozy we krwi włośniczkowej u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2. Podobnie, badania Temizkan i wsp. (2015) u nowo zdiagnozowanych pacjentów z cukrzycą typu 2 nie wykazały wpływu spożywania substancji intensywnie słodzących (aspartamu i sukralozy) na stężenie glukozy, insuliny, GLP-1 i C- peptydu. EFSA w 2011 roku stwierdził, że istnieją wystarczające dowody na poparcie twierdzenia, że środki intensywnie słodzące mogą prowadzić do niższego wzrostu glikemii po posiłku, jeżeli są spożywane zamiast cukrów. Badania sugerują, że pokarmy i napoje słodzone substancjami intensywnie słodzącymi (stosowane zamiast bardziej kalorycznych pokarmów i napojów) mogą sprzyjać ograniczaniu spożycia energii (Rogers i wsp., 2016). Kilka badań epidemiologicznych i klinicznych wskazuje, że ograniczenie lub zastąpienie napojów słodzonych cukrem ich nisko- lub bezkalorycznymi zamiennikami, korzystnie wpływa na masę ciała zarówno u dorosłych (Peter i wsp., 2016; Tate i wsp., 2012), jak i u dzieci (de Ruyter i wsp., 2012). Jednak dowody na to, że stosowanie substancji intensywnie słodzących skutkuje obniżeniem masy ciała, wciąż są ograniczone. Niektóre badania na zwierzętach, a także obserwacje z udziałem ludzi wskazują nawet na wzrost masy ciała w przypadku regularnego spożywania niektórych substancji intensywnie słodzących (Fowler, 2016). Eksperci EFSA nie znaleźli wyraźnego związku przyczynowo-skutkowego na poparcie twierdzenia, że intensywne środki słodzące, stosowane zamiast cukru, powodują redukcję masy ciała (EFSA, 2011). Substancje intensywnie słodzące mogą być uznawane za dobre substytuty cukru, które przy nieprzekraczaniu dozwolonych dawek, mogą być bezpiecznie stosowane przez dorosłe osoby z zaburzeniami glikemii (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017; ADA, 2017; MacLeod i wsp., 2017). Produkty, których wartość kaloryczna jest częściowo lub całkowicie obniżona poprzez zastosowanie niskokalorycznych słodzików (np. napoje, galaretki, lody, produkty mleczne itp.) mogą być stosowane przez wyedukowanych pacjentów. Istotne jest, aby przy włączaniu do diety pacjentów produktów typu light, zawierających substancje intensywnie słodzące, zwrócić uwagę na ich kaloryczność oraz zawartość tłuszczu ogółem. Należy ponadto podkreslić, że włączenie do diety substancji intensywnie słodzących czy też produktów o obniżonej wartości energetycznej z ich dodatkiem nie może być jedyną strategią dietoterapii cukrzycy Poliole Do grupy polioli (alkoholi wielowodorotlenowych) zaliczamy m.in.: laktitol, izomalt, sorbitol, mannitol, ksylitol, maltitol i erytrytol. Jednak ten ostatni (erytrytol) ze względu na bardzo niską wartość energetyczną zaliczany jest do grupy substancji intensywnie słodzących. Cześć alkoholi cukrowych występuje naturalnie w roślinach i owocach, jednak większość jest wytwarzana przemysłowo w wyniku reakcji chemicznej. Polialkohole (z wyjątkiem erytrytolu) są o około 40% mniej kaloryczne w porównaniu do sacharozy ze względu na odmiennie przebiegający proces ich trawienia i wchłaniania. Część spożytych polialkoholi nie ulega wchłonięciu w jelicie cienkim i przechodzi do jelita grubego, gdzie ulega fermentacji przy udziale mikrobioty jelitowej. Produkty tej fermentacji mogą zostać wchłonięte lub wydalone z organizmu. Polialkohole są więc znacznie wolniej absorbowane, 21

22 przez co nie zwiększają gwałtownie stężenia glukozy we krwi (Tabela 5) i w konsekwencji nie stymulują wydzielania insuliny (ADA, 2004). Ze względu na małą intensywność słodyczy, zwykle muszą być stosowane z innymi środkami słodzącymi, najczęściej intensywnymi, typu aspartam, acesulfam K czy sacharyna. Spożywanie większej ilości polialkoholi, takich jak ksylitol, mannitol czy sorbitol może powodować biegunkę, wzdęcia lub niestrawność. Zaobserwowano, że polialkohole w dawkach g wywoływały efekt laksacyjny. Polialkohole zwykle lepiej tolerowane są przez osoby po 40 roku życia, natomiast u dzieci objawy nietolerancji są 6 krotnie częstsze. Docelowo zaleca się nie przekraczania dawki g dziennie (ok. 3-4 łyżeczki), choć niektóre źródła podają wartość dwukrotnie wyższą (ADA, 2004). Poliole w ograniczonej ilości mogą być stosowane jako zamienniki sacharozy, jednak ze względu na ich wartość energetyczną powinny być wliczane do ogólnej puli spożywanych węglowodanów (przeliczenie: 1 g polioli to 0,5 g sacharozy). Tabela 5. Charakterystyka wybranych polioli (ADA, 2004) Polialkohole Symbol substancji dodatkowej Słodkość* Wartość energetyczna [kcal/g] Laktitol E 966 0,3 0,5 2,0 Sorbitol (z glukozy) E 420 0,5 0,6 2,6 Ksylitol (z ksylozy) E 967 1,0 2,4 Maltitol (z maltozy) E 965 0,6 0,9 2,1 * wzorcem w porównywaniu smaku słodkiego jest sacharoza Indeks glikemiczny Fruktoza Fruktoza, nazywana popularnie cukrem owocowym, charakteryzuje się wysoką słodyczą (1,43-1,8 razy większą od sacharozy) i niskim indeksem glikemicznym (wynoszącym 20). Z tych powodów w przeszłości była postrzegana jako korzystniejsza od sacharozy lub innych kalorycznych środków słodzących dla osób z cukrzycą. Jednak badania wskazują, że fruktoza spożywana w większych ilościach może mieć negatywny wpływ na zdrowie (Stanhope i wsp., 2009). Badania wskazują, że fruktoza nie pobudza produkcji leptyny przez tkankę tłuszczową (Stanhope i Havel, 2008; Teff i wsp., 2009), a tym samym uważa się, że przyczynia się bezpośrednio do zwiększenia masy ciała. Wykazano również, że nadmierne spożycie fruktozy jest bardziej lipogenne: prowadzi do gromadzenia się tłuszczu w tkance tłuszczowej trzewnej i wątrobie, przyczyniając się do oporności na insulinę, a tym samym zwiększonego ryzyka cukrzycy (Stanhope i wsp., 2009). Zarówno American Diabetic Association (2017), jak i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nie zalecają stosowania fruktozy jako zamiennika cukru. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (2017) dopuszczone dzienne spożycie fruktozy przez pacjenta diabetologicznego nie powinno przekraczać 50 g. Przy kontrolowanym spożyciu owoców (do 2 porcji/dziennie) oraz unikaniu innych źródeł fruktozy (np. soków owocowych, dżemów, 22

23 itp.), spożycie fruktozy jest zwykle niższe. Zawartość fruktozy w wybranych owocach została przedstawiona w Tabeli 6. Tabela 6. Wartość energetyczna i zawartość węglowodanów w wybranych owocach (USDA, 2016) Produkt Wartość energetyczna [kcal/100g] Zawartość węglowodanów [g/100g] Zawartość fruktozy [g/100g] Zawartość błonnika pokarmowego [g/100g] Arbuz 30 7,5 3,4 0,4 Banan 89 22,8 4,8 2,6 Brzoskwinia 39 9,5 1,5 1,5 Czereśnia 63 16,0 5,4 2,1 Gruszka 57 15,2 6,4 3,1 Jabłko 52 13,8 5,9 2,4 Morela 48 11,1 0,9 2,0 Pomarańcza 47 11,7 2,5 2,4 Śliwka 46 11,4 3,1 1,4 Truskawka 32 7,7 2,4 2,0 Winogrona 67 17,1 7,6 0, Zalecenia dotyczące podaży płynów Rekomendacja 13. Zapotrzebowanie na płyny powinno zostać oszacowane indywidualnie w zależności od stanu klinicznego pacjenta, jego aktywności fizycznej oraz innych czynników, które mogą mieć wpływ na nawodnienie organizmu. Rekomendacja 14. Główne źródło płynów w diecie pacjenta z cukrzycą powinna stanowić woda o niskiej zawartości sodu. Badania dowodzą, że wysokie spożycie słodzonych napojów zwiększa ryzyko cukrzycy, dlatego też należy dążyć do ograniczenia ich udziału w diecie (Ley i wsp., 2014; Malik i wsp., 2010; Dhingra i wsp., 2007; Winkelmayer i wsp., 2005). Podaż wody w diecie diabetyków powinna być zgodna z aktualnymi zaleceniami dla populacji osób zdrowych, czyli 2-2,5 litra wody na dobę (w tym 20-30% woda pochodząca z produktów żywnościowych) (Jarosz i wsp., 2012). Główne źródło płynów w diecie osób z cukrzycą powinna stanowić woda dobrej jakości z niską zawartością sodu. W diecie osób z cukrzycą bezwzględnie należy ograniczyć spożycie napojów będących źródłem 23

24 węglowodanów łatwo przyswajalnych (Evert i wsp., 2013). Zapotrzebowanie na wodę dla osób dorosłych przedstawiono w Tabeli 7. Nawodnienie oraz dzienne spożycie płynów należy monitorować ze szczególną uwagą u kobiet ciężarnych, pacjentów z chorobami współistniejącymi, takimi jak niewydolność serca czy niewydolność nerek oraz u osób starszych. Schemat uzupełniania niedoboru płynów i elektrolitów w czasie kwasicy ketonowej ustala lekarz w oparciu o aktualny stan kliniczny pacjenta. Tabela 7. Zapotrzebowanie na wodę na poziomie wystarczającego spożycia (łącznie z płynów i żywności). Zalecenia EFSA (2010) IOM (2004) Jarosz i wsp.(2012) Woda [l/dobę] Mężczyźni 2,50 3,30 2,50 Kobiety 2,00 2,30 2,00 EFSA European Food Safety Authority (2010), IOM Institute of Medicine (2004) 4.9. Alkohol w diecie pacjentów z cukrzycą Rekomendacja 15. Napoje zawierające alkohol nie są rekomendowane w leczeniu dietetycznym pacjentów z cukrzycą. Pacjenci z cukrzycą mogą ostrożnie spożywać niewielkie ilości alkoholu. Napoje zawierające alkohol mogą być stosowane ostrożnie i w umiarkowanych ilościach w żywieniu pacjentów z cukrzycą. Nadmierne spożycie alkoholu może powodować hamowanie glukoneogenezy i sprzyjać hipoglikemii (występującej nawet do godzin po spożyciu w zależności od dawki) (Smart i wsp., 2014). Szczególną ostrożność przy spożywaniu alkoholu powinny zachować chorzy leczeni insuliną i lekami doustnymi zwiększającymi sekrecję insuliny (MacLeod i wsp., 2017). Alkohol jest również produktem wysokoenergetycznym, 1 g czystego alkoholu dostarcza 7 kcal. Wszystkich pacjentów z cukrzycą spożywających alkohol należy informować o konieczności ograniczenia jego ilości do maksymalnie 20 g (w przeliczeniu na czysty etanol) dla kobiet i 30 g dla mężczyzn (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017). Alkohol nie powinien być spożywany bez posiłku. Należy edukować pacjentów o możliwych powikłaniach związanych ze spożyciem alkoholu, a także konieczności kontroli glikemii. 24

25 5. Zasady postępowania dietetycznego u pacjentów z cukrzycą w szczególnych przypadkach 5.1.Leczenie dietetyczne kobiet w ciąży z cukrzycą Rekomendacja 16. Wszystkie kobiety ciężarne z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej powinny być objęte opieką zespołu terapeutycznego. Niezbędne jest prowadzenie edukacji żywieniowej kobiet na każdym etapie ciąży, połogu i karmienia piersią. Rekomendacja 17. Zalecenia dotyczące podaży energii ogółem dla kobiet z cukrzycą ciążową uzależnione są od wskaźnika masy ciała kobiety przed ciążą. Kaloryczność diety powinna być dostosowana do zmieniającej się masy ciała kobiety ciężarnej oraz aktywności fizycznej. Zgodnie z klasyfikacją (WHO 2013) zaburzenia gospodarki węglowodanowej rozpoznane w ciąży po raz pierwszy, powinny być definiowane jako: 1. cukrzyca w ciąży, rozpoznawana na podstawie ogólnych zasad diagnostyki cukrzycy (Tabela 1); 2. cukrzyca ciężarnych (Gestational Diabetes Mellitus, GDM), rozpoznawana na podstawie zasad podanych w Tabeli 4. Tabela 8. Kryteria diagnostyczne cukrzycy ciężarnych (GDM) na podstawie doustnego testu obciążenia glukozą (75 g OGTT) wg WHO (2013) Pomiar glikemii Stężenie glukozy w osoczu krwi mg/dl (mmol/l) Na czczo (5,1-6,9) 1 h OGTT 180 ( 10,0) 2 H OGTT (8,5-11,0) Celem leczenia dietetycznego kobiet ciężarnych z cukrzycą powinno być: zapewnienie optymalnej podaży składników odżywczych niezbędnych dla matki i rozwijającego się płodu; dobra kontrola glikemii, zwłaszcza unikanie hiperglikemii poposiłkowej; optymalny przyrost masy ciała matki w czasie ciąży (bez utraty ani też nadmiernego przybierania na masie ciała). Leczenie dietetyczne powinno być prowadzone przez dietetyka, współpracującego z pozostałymi specjalistami zespołu terapeutycznego. W przypadku kobiet chorych na cukrzycę, przed zajściem w ciążę istotne jest wyrównanie metaboliczne cukrzycy, wyrażające się wartością HbA 1c < 6,5%. W II i III trymestrze ciąży docelowa wartość HbA 1c nie powinna przekraczać 6,0%. Dobra kontrola glikemii w czasie ciąży znacznie zmniejsza 25

26 ryzyko powikłań u matki i płodu. Zła kontrola glikemii jest powiązana z hiperglikemią i hiperinsulinemią u płodu, które sprzyjają kumulacji tkanki tłuszczowej i makrosomii (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017; ADA, 2017). Zasady żywienia kobiet chorujących na cukrzycę w ciąży (Pregestational Diabetes Mellitus, PGDM) są kontynuacją zaleceń stosowanych przed zajściem w ciążę. Szczególną uwagę należy zwrócić na żywienie kobiet, u których w pierwszym trymestrze ciąży występują nudności oraz wymioty, ponieważ zaburzenia te mogą być przyczyną hipoglikemii. Zapotrzebowanie energetyczne dla kobiet z GDM powinno być wyliczone indywidualnie. Optymalna podaż kalorii jest niezbędna aby zapobiec kwasicy ketonowej i kwasicy mleczanowej, stąd nie są rekomendowane diety o kaloryczności poniżej 1500 kcal. Podstawę ustalenia zapotrzebowania na energię i plan przybierania na masie ciała w poszczególnych trymestrach ciąży powinna stanowić masa ciała przed ciążą. Do monitorowania masy ciała kobiet ciężarnych można stosować siatki centylowe przyrostu masy ciała w ciąży (IOM, 2009). Nie ma jak dotąd standardów leczenia dietetycznego dla kobiet z GDM, dotyczących idealnych proporcji makroskładników wnoszących energię. W każdym przypadku dieta powinna być ustalona indywidualnie w zależności od czynników takich jak: BMI przed ciążą, zwyczaje żywieniowe kobiety, aktywność fizyczna, stosowane leczenie oraz współistniejące powikłania (Tabela 9). Zazwyczaj rekomendowane są trzy posiłki główne oraz przekąski, których liczba powinna być ustalona indywidualnie, w zależności od całkowitej kaloryczności diety, glikemii i potrzeb kobiety (Tabela 10). Tabela 9. Rekomendowana wartość kaloryczna diety dla kobiet z cukrzycą (przed ciążą i GDM) oraz przyrosty masy ciała w zależności od BMI przed ciążą (IOM, 2009) BMI Podaż kalorii Tygodniowy przyrost masy ciała w ciąży (kg/m 2 ) (kcal/kg mc przed ciążą) 2 trymestr 3 trymestr < 18, ,45 0,45-1,36 18,5-24,9 30 0,45 0,36-0,45 25,0-29,9 25 0,27 0,23-0, ,23 0,18-0,27 Ważna jest zarówno ilość węglowodanów ogółem, ich rozkład na poszczególne posiłki, jak też ich rodzaj. Preferowane powinny być węglowodany o niskim indeksie glikemicznym. Szczególną uwagę należy zwrócić na zawierające węglowodany produkty mleczne i owoce, które nie powinny być spożywane przez kobiety z GDM na śniadanie. Rekomendowana ilość błonnika pokarmowego wynosi g/dobę lub 15 g/1000 kcal. Spożywanie większych ilości błonnika (nawet do 50 g dziennie) może spowalniać opróżnianie żołądka i zapobiegać poposiłkowej hiperglikemii. 26

27 Tabela 10. Udział energii z poszczególnych posiłków w całodziennej racji pokarmowej Posiłek Odsetek całkowitej ilości energii diety [%] Śniadanie 10 (15-20 g węglowodanów) Przekąska 10 Obiad 35 Przekąska 15 Kolacja 20 Wieczorny posiłek 10 Niezwykle ważne jest prawidłowe nawodnienie kobiet ciężarnych z cukrzycą, ponieważ pozwala na zmniejszenie takich dolegliwości jak poranne nudności, wymioty, zaparcia, czy infekcje dolnego odcinka dróg moczowych (Tabela 11). Kawa, herbata (czarna, zielona, biała), napoje gazowane typu cola, napoje energetyzujące, a nawet czekolada, kawowy jogurt czy też lody kawowe zawierają kofeinę. Kofeina może wpływać na zwężenie naczyń krwionośnych i słabszy przepływ krwi przez łożysko, a to z kolei może prowadzić do zahamowania prawidłowego rozwoju płodu. W diecie kobiet ciężarnych podaż kofeiny ze wszystkich źródeł nie powinna przekraczać 200 mg. Jedna szklanka czarnej herbaty może zawierać mg kofeiny, herbaty zielonej mg kofeiny, a kubek kawy mg kofeiny (CARE Study Group, 2008; Vik i wsp., 2003). Tabela 11. Zapotrzebowanie na wodę na poziomie wystarczającego spożycia (łącznie z płynów i żywności) Zalecenia EFSA (2010) IOM (2004) Jarosz i wsp., (2012) Woda [l/dobę] Kobiety ciężarne +0,30 +0,30 +0,30 Kobiety karmiące piersią +0,60 to 0,70 +1,10 +0,70 EFSA European Food Safety Authority (2010), IOM Institute of Medicine (2004) 5.2. Leczenie dietetyczne kobiet z cukrzycą karmiących piersią Rekomendacja 18. Wszystkie kobiety z cukrzycą, jeśli nie ma przeciwwskazań, powinny być zachęcane do wyłącznego karmienia piersią przez 6 miesięcy. Zasady żywienia kobiet chorujących na cukrzycę i karmiących piersią są kontynuacją zasad stosowanych przed zajściem w ciążę z uwzględnieniem zwiększonego zapotrzebowania na energię i składniki pokarmowe związane z laktacją (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017). W okresie karmienia piersią bardzo ważna jest częsta samokontrola i spożywanie odpowiednio większej ilości węglowodanów, w celu zapobiegania hipoglikemii. 27

28 Aby zmniejszyć ryzyko hipoglikemii przed lub podczas karmienia, kobietom zaleca się spożycie przekąski zawierającej węglowodany (Reader i Franz, 2004) Osoby starsze z cukrzycą Zasady żywienia osób starszych z cukrzycą nie różnią się od zasad stosowanych w cukrzycy dla pozostałych grup wiekowych. Podczas planowania diety należy brać pod uwagę indywidualne potrzeby pacjenta i współwystępujące schorzenia. Osoby starsze z wielu względów są bardziej narażone na wystąpienie hipoglikemii, dlatego jej przeciwdziałanie powinno być jednym z głównych celów opieki nad tą grupą pacjentów (American Diabetes Association, 2017). Regularne wizyty kontrolne pozwalają również na kontrolę stanu odżywienia i zapobieganie niedożywieniu poprzez odpowiednią podaż energii, makro - i mikroskładników. Przy układaniu diety warto zwrócić szczególną uwagę na problemy dotyczące przyjmowania pokarmu często występujące u osób starszych. Mogą to być braki w uzębieniu utrudniające żucie, suchość w ustach (kserostomia) powodująca problemy z przełykaniem lub zaburzenia odczuwania smaku i zapachu skutkujące zmniejszonym łaknieniem. U osób starszych może występować również depresja lub brak motywacji do zmiany nawyków żywieniowych, ograniczone możliwości finansowe, a także samotność skutkująca brakiem chęci do przygotowywania i spożywania pełnowartościowych posiłków. Starsi pacjenci mogą również nie mieć możliwości samodzielnego przygotowywania posiłków i decydowania o ich składzie. Do diety osób starszych należy wprowadzać tylko niezbędne modyfikacje, ponieważ bardzo trudno jest zmienić utrwalone przez lata nawyki żywieniowe (Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic, 2015). 5.4.Zasady dietoterapii pacjentów z cukrzycą i chorobami układu sercowonaczyniowego Cukrzyca znamiennie zwiększa ryzyko chorób układu krążenia (Matheus i wsp., 2013) i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (Burger i wsp., 2012). Stąd wśród celów leczenia cukrzycy, obok tych, dotyczących wyrównania gospodarki węglowodanowej, wymienia się wartości docelowe dla parametrów gospodarki lipidowej i ciśnienia krwi, które zaliczane są do czynników ryzyka chorób układu krążenia (CVD). U diabetyków należy dążyć do wartości: stężenia cholesterolu frakcji LDL: < 70 mg/dl lub redukcja o co najmniej 50%, jeżeli wyjściowo stężenie LDL-C mieściło się w przedziale mg/dl u osób z cukrzycą bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, stężenie LDL-C < 100 mg/dl lub redukcja o co najmniej 50%, jeżeli wyjściowo stężenie LDL-C mieściło się w przedziale mg/dl (2,6 5,2 mmol/l) u osób z cukrzycą wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego 28

29 stężenie LDL-C < 115 mg/dl u osób małego i umiarkowanego ryzyka sercowonaczyniowego stężenia cholesterolu frakcji HDL: > 40 mg/dl dla mężczyzn i >50 mg/dl dla kobiet ciśnienia tętniczego skurczowego <140 mmhg i rozkurczowe <90 mmhg (Evert i wsp., 2013; Gray, 2015; Polskie Towarzystwo Diabetologiczne 2017). Założenia i zasady diety dla osób chorych na cukrzycę ze współwystępującymi chorobami układu krążenia zasadniczo nie różnią się od rekomendacji dotyczących sposobu żywienia zalecanego w terapii CVD. Zwraca się przede wszystkim uwagę na indywidualnie oszacowaną wartość energetyczną diety, która pozwala uzyskać i/lub utrzymać optymalną masę ciała. Podstawą diety o właściwościach kardioprotekcyjnych dedykowanej diabetykom są: produkty o wysokiej zawartości błonnika, tj. produkty z pełnego ziarna, warzywa, w tym rośliny strączkowe oraz owoce, oliwa, oleje roślinne (płynne), ryby, orzechy, nasiona i pestki, produkty mleczne fermentowane o obniżonej zawartości tłuszczu (O'Keefe i wsp., 2008; Mozaffarian, 2016). Szczegółowe rekomendacje opisane zostały w sposób obszerny w Standardach postępowania dietetycznego w kardiologii u osób dorosłych (Polskie Towarzystwo Dietetyki, 2016). 6. Praktyczne wskazówki realizacji diety o kontrolowanej podaży węglowodanów Strategie leczenia dietetycznego cukrzycy typu 1 i typu 2 stosowane w praktyce (w Polsce i na całym świecie) obejmują: liczenie ilości węglowodanów ogółem i węglowodanów łatwoprzyswajalnych; liczenie ilości węglowodanów w diecie na podstawie wymienników węglowodanowych; liczenie węglowodanów w diecie na podstawie proporcji insulina/węglowodany; wykorzystanie wymienników węglowodanowych i wymienników białkowotłuszczowych; wykorzystanie systemu standardowych wymienników; wykorzystanie metody wystandaryzowanych porcji produktów; wykorzystanie metody my plate ; wykorzystanie metody wyboru określonych produktów na podstawie ich indeksu glikemicznego i ładunku glikemicznego (McLeod i wsp., 2017; Franz i wsp., 2017). Kontrola ilości spożywanych węglowodanów umożliwia wyliczenie odpowiedniej dawki insuliny na posiłek, co zapobiega nieprawidłowej glikemii poposiłkowej. Dla ułatwienia pacjentom kontroli ilości węglowodanów spożywanych w ciągu całego dnia oraz w poszczególnych posiłkach stworzono system wymienników węglowodanowych. Ta metoda pozwala na elastyczne dopasowanie dawek insuliny do spożywanego posiłku, wykonywanego 29

30 wysiłku i indywidualnych potrzeb. Wymiennik węglowodanowy (WW) definiowany jest jako ilość (masa) produktu, w którym znajduje się 10 gramów przyswajalnych węglowodanów (węglowodany przyswajalne = węglowodany ogółem - błonnik pokarmowy). Przykładem jednego WW jest np. 10 gramów sacharozy, 100 ml soku jabłkowego lub 20 g chleba baltonowskiego. Należy zwrócić uwagę, że w innych krajach stosuje się takie same systemy kontroli ilości węglowodanów w diecie 1 CP (carbohydrate portion) = 10 g węglowodanów w Wielkiej Brytanii, lub inne wartości np. 1 KE (kohlenhydrateinheit) = 12 gramów węglowodanów w krajach niemieckojęzycznych; 1 CE (carbohydrate serving) = 15 gramów węglowodanów w Stanach Zjednoczonych (Jabłońska i Majkowska, 2015). Badania nie wykazały przewagi którejkolwiek metody edukacji pacjentów dotyczącej obliczania ilości węglowodanów (gramy, porcje, WW) nad pozostałymi (Smart i wsp., 2014). Każdy powyższy sposób edukacji żywieniowej jest bezpieczny, poprawia kontrolę glikemii i jakość życia pacjentów (Son i wsp., 2014; Bell i wsp., 2014; Scavone i wsp., 2010; Lowe i wsp., 2008; Trento i wsp., 2009). Węglowodany przyswajalne nie są jedynym czynnikiem wpływającym na wartość glikemii poposiłkowej i ilości insuliny podawanej na posiłek. W warunkach fizjologicznych zarówno posiłki bogatobiałkowe, jak i bogatotłuszczowe mogą wpływać na zapotrzebowanie na insulinę (Jabłońska i Majkowska, 2015). Skład posiłku i proporcje zawartych w nim makroskładników wpływają na tempo wchłaniania glukozy, co może sprzyjać opóźnionej hiperglikemii. Większa zawartość tłuszczu opóźnia tempo opróżniania żołądka, a w konsekwencji trawienie i wchłanianie węglowodanów w jelicie cienkim (Elleri i wsp., 2013; Jabłońska i Majkowska, 2015). Prace poświęcone wpływowi posiłków białkowo-tłuszczowych na glikemię poposiłkową wskazują na konieczność uwzględniania tych makroskładników w planowaniu diety (Neu i wsp., 2015; Bell i wsp., 2016; Lopez i wsp., 2017; Wolpert i wsp., 2013; Paterson i wsp., 2016; Smart i wsp., 2013; Gawrecki i wsp., 2010; Pańkowska, 2002; Kordonouri i wsp., 2012; Pańkowska i wsp., 2012). Dla ułatwienia pacjentom leczonym za pomocą osobistych pomp insulinowych, przeliczania dawki insuliny w zależności od ilości białka i tłuszczu w posiłku, opracowano system wymienników białkowo-tłuszczowych (WBT). Polega on na liczeniu wymienników białkowo-tłuszczowych (WBT), gdzie 1 WBT = 100 kcal pochodzących z białka i tłuszczu (Pańkowska, 2002). Jednakże z uwagi na brak dokładnych wytycznych dotyczących zapotrzebowania na insulinę w zależności od ilości spożywanych białek i tłuszczu oraz pewną uciążliwość w liczeniu WBT, edukację w zakresie stosowania systemu WBT należy prowadzić indywidualnie. Warto jednocześnie pamiętać, aby w trakcie szkoleń i edukacji dietetycznej zwrócić pacjentowi uwagę na odpowiedni wybór rodzaju bolusa posiłkowego, zastosowania odpowiedniego przelicznika oraz czasu podania insuliny w zależności od rodzaju posiłku (Thurm i Gehr, 2014). Taki sposób postępowania poprawia jakość i komfort życia oraz zmniejsza częstość pomijania bolusów przedłużonych wyliczanych na WBT (Burdick i wsp., 2004; Olinder i wsp., 2009; O Connell i wsp., 2011). 30

31 7. Interwencje żywieniowe w hipoglikemii Hipoglikemia stanowi poważne zagrożenie dla osób chorujących na cukrzycę. Jeśli stężenie glukozy we krwi wynosi poniżej 70 mg/d, niezależnie od występowania objawów klinicznych, należy przeciwdziałać jej dalszemu spadkowi podając łatwo przyswajalne węglowodany lub glukagon (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017). Hipoglikemia może być spowodowana nieadekwatną dawką insuliny lub leków zwiększających endogenną sekrecję insuliny, wysiłkiem fizycznym, nieprawidłową podażą energii (szczególnie kalorii pochodzących z węglowodanów) lub nadmiernym spożyciem alkoholu. Interwencje żywieniowe podczas epizodów hipoglikemii są możliwe jedynie u przytomnych chorych, którzy mogą przyjmować pokarm. U takiego pacjenta, w zależności od stopnia hipoglikemii, należy podać g węglowodanów łatwo przyswajalnych (np. tabletki zawierające glukozę, żele lub napoje słodzone). Podaż takiej ilości glukozy spowoduje wzrost glikemii po ok minutach. Aby przeciwdziałać ponownemu wystąpieniu hipoglikemii, należy zalecić spożycie produktów będących źródłem węglowodanów złożonych i powtórzenie pomiaru glikemii po 60 minutach. U chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii najczęściej podaje się 15 g glukozy, po 15 minutach kontroluje się stężenie glukozy we krwi, jeśli jest zbyt niskie ponownie podaje się 15 g glukozy i po kolejnych 15 minutach ponownie kontroluje się jej stężenie we krwi (reguła 15/15) (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, 2017). 8. Interakcje leków z żywnością Wśród doustnych leków hipoglikemicznych należy wymienić biguanidy, pochodne sulfonylomocznika, glitazony, glinidy, inhibitory alfa glukozydazy, gliptyny (inhibitory dipeptydylopeptydazy-4 (DPP-4)), czy też ostatnio wprowadzone do terapii gliflozyny (inhibitory kotransportera sodowo glukozowego 2 (SGLT2)). Problem interakcji doustnych leków przeciwcukrzycowych z pożywieniem związany jest głównie z wpływem tych leków na glikemię co również może przekładać się na zmiany apetytu oraz może prowadzić do zaburzeń masy ciała pacjentów. Z tego powodu znajomość sposobu przyjmowania tej grupy leków w zależności od posiłków (Tabela 12) jest istotnym elementem prawidłowej opieki nad pacjentem. Biguanidy, których jedynym stosowanym przedstawicielem jest metformina, przy jednoczesnym zapobieganiu hiperglikemii nie powoduje hipoglikemii. Metformina poprzez hamowanie glukoneogenezy zmniejsza wątrobowe wytwarzanie glukozy oraz zwiększa wrażliwość tkanek obwodowych na działanie insuliny. Lek ten korzystnie wpływa na profil lipidowy, procesy krzepnięcia i fibrynolizy. Z jej stosowaniem nie jest związany wzrost apetytu, lek ten wręcz powoduje jadłowstręt dlatego też metformina jest lekiem z wyboru u większości pacjentów z cukrzycą typu II i współistniejącą otyłością, pod warunkiem braku przeciwwskazań wynikających z chorób nerek, czy wątroby. Dodatkowo warto wiedzieć, że długotrwałe stosowanie tego leku może spowodować wystąpienie niedoboru kwasu foliowego i witaminy B 12, które wynika z zaburzeń wchłaniania tych witamin. Lek może 31

32 również powodować zmiany dotychczas odczuwanych smaków oraz wystąpienie metalicznego posmaku w ustach. Pochodne sulfonylomocznika (PSM), z których obecnie najczęściej stosuje się gliklazyd, glimepiryd i glipizyd, charakteryzują się stosunkowo długim czasem działania, dlatego też mogą powodować ciężką hipoglikemię. PSM powodują zwiększenie insulinowrażliwości poprzez adiponektynę. Z powodu tego, że większość metabolitów pochodnych sulfonylomocznika wydalana jest przez nerki, należy pamiętać, że u osób z niewydolnością nerek, czy też u pacjentów geriatrycznych efekt hipoglikemiczny może być nasilony. PSM powodują zwiększenie apetytu i często powodują wzrost masy ciała, a szczególnie dotyczy to leków starej generacji. Działanie glitazonów w odniesieniu do regulacji gospodarki węglowodanowej jest powolne, a maksymalny efekt terapeutyczny osiągany jest po kilku miesiącach (1-2) leczenia. Leki te działają hipoglikemicznie poprzez zwiększenie wychwytu glukozy w mięśniach oraz zmniejszenie uwalniania glukozy z wątroby. Glitazony wiążą się z receptorem jądrowym PPARγ. Leki te powodują wzrost masy ciała o kilka kilogramów, które jest wynikiem stymulacji różnicowania się adipocytów oraz może być częściowo spowodowane retencją płynów oraz zwiększeniem ilości podskórnej tkanki tłuszczowej. Pioglitazon jest jedynym dostępnym lekiem z tej grupy. W trakcie przewlekłego stosowania glitazonów ważne jest aby wykonywać kontrolne badania krwi i funkcji enzymów wątrobowych oraz zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko chorób sercowo naczyniowych i ryzyko złamań. Glinidy należą do krótkodziałających leków hipoglikemicznych pobudzających poposiłkową sekrecję insuliny, dlatego też są szczególnie istotne w obniżaniu glikemii poposiłkowej. Należy pamiętać, że leki te należy zażywać po posiłku, natomiast jeśli posiłek nie może być spożyty - powinno się opuścić dawkę leku. Glinidy mogą powodować przyrost masy ciała. Inhibitory alfa glukozydazy zwalniają wchłanianie węglowodanów z jelita cienkiego (hamują trawienie), co powoduje zmniejszenie poposiłkowej glikemii i insulinemii. Inhibitory alfa-glukozydazy ciągle mają zbyt wąskie zastosowanie w leczeniu cukrzycy. W Polsce jedynym zarejestrowanym lekiem z tej grupy jest akarboza, która może powodować nietolerancję ze strony przewodu pokarmowego, bóle brzucha, biegunki, czy wzmożone oddawanie gazów. Lek ten należy przyjmować z pierwszym kęsem pożywienia, a z racji swych ubocznych działań korzystne wydaje się być jego stosowanie u pacjentów z towarzyszącymi zaparciami. Akarboza jest przeciwwskazana u pacjentów z niedoborem masy ciała. Stosując ten lek należy ograniczyć spożycie produktów bogatych w sacharozę, ponieważ powodują one zaburzenia pracy przewodu pokarmowego i nadmierną ilość gazów. Powinno przestrzec się pacjentów, aby w trakcie leczenia akarbozą nie spożywali dużej ilości płynów zawierających cukier (sacharozę). Niektóre warzywa takie jak kapusta, pomidory, cebula, ogórek, marchewka oraz owoce jak jabłka, arbuz, melon, mandarynki zawierają związki działające podobnie jak akarboza, dlatego spożywanie nadmiernej ilości wyżej wymienionych warzyw i owoców może sprzyjać wystąpieniu hipoglikemii. 32

33 Tabela 12. Interakcje doustnych leków przeciwcukrzycowych z pożywieniem i ich wpływ na masę ciała Grupa leków Przykładowe nazwy handlowe Interakcje leku z pokarmem Wpływ na masę ciała POCHODNE SULFONYLOMOCZNIKA GLIKLAZYD GLIPIZYD GLIMEPIRYD Diabrezide, Diagen, Diaprel MR, Diazidan, Gliclada, Gliclastad, Symazide MR Glibenese GITS, Glipizide BP Amaryl, Avaron, Diaril, Glibetic, Glidiamid, GlimeHexal, Glitoprel, Pemidal, Symglic Zaleca się przyjmowanie gliklazydu podczas śniadania. Preparaty zawierające gliklazyd powinny być szczególnie zalecane osobom spożywającym regularnie posiłki zawierające odpowiednią ilość węglowodanów. Leku nie powinny stosować osoby pozostające na dietach niskokalorycznych, w okresach postu, w czasie długotrwałego wysiłku fizycznego i spożywające w nadmiarze alkohol Lek należy zażywać w zależności od postaci farmaceutycznej: - Glipizyd 30 minut przed śniadaniem, - Glipizide XL podczas śniadania. - Glibenese GITS w zależności od dawki: poniżej 15 mg podczas śniadania, powyżej 15 mg zalecane dwie dawki bezpośrednio przed głównymi posiłkami Lek należy przyjmować raz na dobę, najlepiej bezpośrednio przed lub w trakcie śniadania wzrost masy ciała (w tym zakresie stosowanie Gliklazydu wydaje się korzystniejsze niż innych pochodnych sulfonylomocznika) 33

34 BIGUANIDY METFORMINA Avamina, Etform, Formetic, Glucophage, Glucophage XR, Metfogamma, Metformax, Metformax SR, Metifor, Siofor Lek należy podawać w dawkach podzielonych wraz z porannym i wieczornym posiłkiem lub zaraz po posiłku W czasie leczenia metforminą konieczne jest stosowanie odpowiednio zbilansowanej diety spadek masy ciała lub brak efektu GLITAZONY PIOGLITAZON Pioglitazone Bioton Lek można przyjmować niezależnie od posiłku, podczas posiłku lub między posiłkami Tabletki należy połykać w całości popijając szklanką wody wzrost masy ciała GLINIDY NATEGLINID Starlix, Trazec Lek powinno się przyjmować do 30 minut przed głównymi posiłkami REPAGLINID NovoNorm, Prandin Lek powinno się przyjmować bezpośrednio lub do 30 minut przed głównymi posiłkami, popijając wodą wzrost masy ciała 34

35 INHIBITORY ALFA - GLUKOZYDAZY AKARBOZA Glucobay Stosować bezpośrednio przed posiłkiem lub na jego początku Tabletki połykać w całości, popijać niewielką ilością płynu tuż przed posiłkiem (wraz z pierwszymi kęsami pokarmu) Początkowe stosowanie akarbozy powinno polegać na stopniowym, powolnym zwiększaniu zarówno dawki leku jak i częstotliwości stosowania W czasie leczenia akarbozą należy ograniczyć spożycie produktów bogatych w sacharozę spadek masy ciała lub brak efektu GLIPTYNY LINAGLIPTYNA Trajenta Lek może być przyjmowany o każdej porze dnia, niezależnie od posiłków SAKSAGLIPTYNA SITAGLIPTYNA Onglyza Januvia, Ristaben Lek może być przyjmowany z posiłkiem lub niezależnie od niego Nie należy rozgryzać tabletki, nie kruszyć jej, nie żuć przed połknięciem Lek przyjmować z posiłkiem lub niezależnie od niego Nie rozgryzać tabletki, nie kruszyć, nie żuć przed połknięciem neutralny wpływ na masę ciała WILDAGLIPTYNA Galvus Lek można przyjmować niezależnie od posiłku GLIFLOZYNY DAPAGLIFLOZYNA Forxiga Lek można przyjmować niezależnie od posiłku KANAGLIFLOZYNA Invokana Lek najlepiej przyjmować przed pierwszym posiłkiem; tabletki nie należy rozgryzać EMPAGLIOFLOZYNA Jardiance Lek można przyjmować niezależnie od posiłku spadek masy ciała 35

36 SAKSAGLIPTYNA + METFORMINA SITAGLIPTYNA + METFORMINA WILDAGLIPTYNA + METFORMINA DAPAGLIFLOZYNA+ METFORMINA PREPARATY ŁĄCZONE GLIPTYN I GLIFLOZYNY Z METFORMINĄ Komboglyze Janumet, Ristfor Eucreas Xigduo Lek należy przyjmować wraz z wieczornym posiłkiem, o stałej porze Zaleca się przyjmowanie jednej tabletki leku dwa razy na dobę w czasie posiłku, ze względu na ochronne działanie pokarmu na śluzówkę żołądka, co przeciwdziała możliwym jej podrażnieniom Lek należy przyjmować podczas posiłku Lek powinno się przyjmować w trakcie posiłku, lub zaraz po nim aby zmniejszyć niekorzystne objawy ze strony układu pokarmowego, związane z działaniem metforminy Lek należy przyjmować podczas posiłku Opracowano na podstawie: Zachwieja i wsp., 2016; Heuberger, 2012;. McFarlane, 2009; Provilus i wsp., 2011; Mitri i Hamdy 2009; Phung i wsp.,

37 Nowością wśród doustnych leków przeciwcukrzycowych są leki inkretynowe. Gliptyny to grupa leków zwiększających działanie peptydu glukagonopodobnego GLP-1 poprzez hamowanie dipeptydylopeptydazy - 4 (DPP-4). Nasilają one również działanie glukozależnego polipeptydu insulinotropwego GIP. Przy stosowaniu tej grupy leków nie ma ryzyka hipoglikemii, jak również nie dochodzi do spadku masy ciała pacjentów. Dodatkowo, leki te mogą być stosowane w skojarzeniu z metforminą (Tabela 12). Gliflozyny, są lekami hamującymi transporter sodowo glukozowy 2 (SGLT-2), który odpowiedzialny jest za wchłanianie zwrotne 90% glukozy w nerkach. Flozyny powodują zwiększenie wydalania glukozy z moczem, co powoduje obniżenie stężenia glukozy, przy równoczesnym zmniejszeniu stężenia kwasu moczowego we krwi. Leki te nie powodują hipoglikemii, jak również mogą powodować zmniejszenie masy ciała. Stosowane są również w skojarzeniu z metforminą 9. Szczególne grupy produktów i suplementy diety Rekomendacja 19. Brak dowodów naukowych wskazujących jednoznacznie na efektywność i bezpieczeństwo długoterminowego stosowania preparatów ziołowych/roślinnych w terapii cukrzycy. Nie ma wystarczających dowodów naukowych jednoznacznie potwierdzających skuteczność stosowania suplementów diety w terapii cukrzycy typu 2, stąd u pacjentów bez stwierdzonych niedoborów witamin i/lub składników mineralnych rutynowa ich suplementacja nie jest zalecana (Evert i wsp., 2013; Gray, 2015). Brak danych dotyczących korzyści z długoterminowego stosowania preparatów zawierających związki o właściwościach przeciwutleniających, w tym witaminy C, E oraz β-karoten (Evert i wsp., 2013; Gray, 2015). Znanych jest szereg roślin tradycyjnie wykorzystywanych w terapii cukrzycy w różnych kulturach. Firmy farmaceutyczne aktywnie poszukują nowych produktów pochodzenia roślinnego, dedykowanych osobom chorym na cukrzycę jako środki lecznicze i/lub wspomagające leczenie. Aktualnie brak jest danych literaturowych obejmujących efektywność i bezpieczeństwo długoterminowego stosowania preparatów ziołowych/roślinnych w terapii cukrzycy (Cefalu i wsp., 2011; Evert i wsp., 2013; Gray, 2015; Morwa biała Liście morwy białej, ich odwary i napary, mają ugruntowaną pozycję w medycynie naturalnej jako środek o właściwościach przeciwzapalnych, moczopędnych, wykrztuśnych i przeciwcukrzycowych (Wang et al., 2013; Chan i wsp., 2016). W badaniach na modelu zwierzęcym wykazano, że podawanie szczurom z cukrzycą (indukowaną streptozotocyną) ekstraktu z liści morwy białej (dawka 1 g/kg m.c.) spowodowało po sześciu tygodniach 37

38 istotne obniżenie stężenia glukozy w odniesieniu do grupy kontrolnej. Potwierdzono także jej antyoksydacyjne i antyglikacyjne działanie (Naowaboot i wsp., 2009). Z kolei, w doświadczeniu wykorzystującym napary z liści morwy (0,25% i 0,5%), mimo że nie wykazano działania hipoglikemizującego, zaobserwowano istotne obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i triglicerydów u szczurów z wywołana cukrzycą otrzymujących napary (Wilson i Islam, 2015). U chorych z cukrzycą typu 2 stosowanie naparów z liści morwy białej wiązało się z istotnie niższym poposiłkowym stężeniem glukozy we krwi w odniesieniu do grupy kontrolnej (Banu i wsp., 2015). Dowiedziono, że za hipoglikemizujące właściwości odpowiadają m.in. zawarte w liściach związki 1-deoksynojirimycyna (DNJ) i jego pochodne, które zmniejszają aktywność α-glukozydazy (Adisakwattana i wsp., 2012; Banu i wsp., 2015). Co więcej, w liściach morwy obecne są także polifenole w tym: kwercetyna, rutyna, kempferol (Chan i wsp., 2016). Jednak jak dotąd brakuje oficjalnych rekomendacji dotyczących stosowania preparatów z liści morwy w profilaktyce i terapii cukrzycy Cynamon Preparaty zawierające korę cynamonu cieszą się dużą popularnością wśród diabetyków. Substancje zawarte w korze cynamonu stały się przedmiotem licznych badań (Ranasinghe i wsp., 2012; Costello i wsp., 2016). Wyniki niektórych potwierdziły ich hipoglikemizujące i hipolipemizujące działanie (Mang i wsp., 2006; Akilen i wsp., 2012). W metaanalizie pięciu randomizowanych badań obejmujących łącznie 282 chorych, którzy otrzymywali cynamon (Cinnamomum Cassia) w dawkach od 1 do 6 g/d (w postaci kapsułek) przez średnio 12 tygodni, nie odnotowano istotnych statystycznie i klinicznie zmian w stężeniu glukozy na czczo (FBG), hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ) oraz poziomie lipidów w osoczu osób zarówno z cukrzycą typu 1, jak i 2 (Baker i wsp., 2008). Z kolei, w wieloetnicznej populacji pacjentów (n=58) z cukrzycą typu 2 leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi dawka 2 g cynamonu przyjmowana przez 3 miesiące wywołała istotne obniżenie stężenia HbA 1c, FBG, wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi oraz obwodu talii w porównaniu do grupy placebo. Nie odnotowano znamiennych międzygrupowych różnic w stężeniu cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL oraz triglicerydów (Akilen i wsp., 2010). Natomiast, w zestawieniu wyników 11 badań z randomizacją, w których ogółem uczestniczyło 694 osób z cukrzycą typu 2 otrzymujących dziennie cynamon w dawce od 120 do 6000 mg przez okres 4-16 tygodni wykazano, że suplementacja ta zaledwie w niewielkim stopniu wpływa na stężenie FBG i HbA 1c. Autorzy zwracają uwagę na potrzebę dalszych badań w tym zakresie, podkreślając jednocześnie, że podstawą terapii cukrzycy jest indywidualnie dopasowana farmakoterapia i modyfikacja stylu życia, w tym sposobu żywienia (Costello i wsp., 2016). 38

39 9.3. Rutwica lekarska Dobrze znana w medycynie naturalnej, stosowana głównie w terapii cukrzycy. W Polsce roślina chroniona. W fitoterapii wykorzystywane jest głównie ziele (Modak i wsp, 2007; Cefalu i wsp., 2011). Substancjami o właściwościach hipoglikemizujących są pochodne guanidyny galegina i hydroksy-4-galegina. Związki te stały się prekursorami syntezy grupy leków przeciwcukrzycowych, w tym, dobrze znanej i powszechni stosowanej metforminy (Witters, 2001; Song, 2016) Chrom Pierwiastek śladowy odgrywający znaczącą rolę w metabolizmie białek, tłuszczów i węglowodanów (Vincent, 2010). Chrom, obok kwasu nikotynowego, kwasu glutaminowego, glicyny i cysteiny wchodzi w skład tzw. czynnika tolerancji glukozy (Glucose Tolerance Factor, GFT), przez co wpływa na utrzymanie prawidłowej homeostazy glukozy we krwi (Cefalu i Hu, 2004). W badaniach klinicznych u pacjentów z cukrzycą typu 2 suplementacja diety chromem skutkowała obniżeniem glikemii na czczo, poposiłkowego stężenia glukozy oraz wzrostem wrażliwości tkanek na działanie insuliny (Wang i Cefalu, 2010). W badaniach obejmujących 71 osób z cukrzycą typu 2 czteromiesięczna suplementacja chromem (pikolinian chromu) w dziennej dawce 600 µg, spowodowała istotne obniżenie stężenia zarówno glukozy na czczo, jak i po posiłku oraz hemoglobiny glikowanej. Nie odnotowano istotnego wpływu suplementacji chromem na stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i HDL (Paiva i wsp., 2015). W większości prac opisujących wpływ suplementacji chromem na masę ciała osób z nadwagą lub otyłych nie wykazano istotnego wpływu na obniżenie masy ciała (Tian i wsp., 2013). Mimo licznych badań dotyczących hipoglikemizujących właściwości chromu nadal kwestią niesprecyzowaną pozostaje bezpieczeństwo długoterminowego stosowania suplementacji chromem oraz czynników wpływających na jej efektywność, w tym głównie czas stosowania i dawka gwarantująca efekt terapeutyczny. 10. Diety stosowane w profilaktyce i leczeniu cukrzycy W leczeniu cukrzycy rekomenduje się stosowanie różnego rodzaju diet, wliczając dietę śródziemnomorską, DASH, Portfolio, diety roślinne (wegetariańską i wegańską), dietę o niskim indeksie/ładunku glikemicznym, dietę kardioprotekcyjną oraz dietę przeciwzapalną. Porównanie efektów zdrowotnych diet stosowanych w leczeniu cukrzycy przedstawiono w Tabeli

40 Tabela 13. Porównanie efektów zdrowotnych diet stosowanych w leczeniu cukrzycy Rodzaj diety Średnia redukcja masy ciała w ciągu 6 miesięcy [kg] Średnie obniżenie stężenia HbA 1c w ciągu 6 miesięcy [%] Wpływ na ryzyko CVD Niskowęglowodanowa ,4 LDL, HDL Niskotłuszczowa 5,26 brak wpływu LDL, TG, HDL Niski indeks glikemiczny 0,32 0,5 Nieznany Wysokobiałkowa 10,43 0,28 LDL Śródziemnomorska 3,67 0,6 ciśnienie tętnicze krwi, HDL Wegetariańska/wegańska 2,82 brak efektu Minimalny wpływ Bardzo nisko kaloryczna Niewielki 14,97 0,9 (VLCD) wpływ CVD cardiovascular disease, Sandouk i wsp., Model diety o niskim indeksie glikemicznym Biorąc pod uwagę wartość indeksu glikemicznego, produkty spożywcze klasyfikowane są jako: produkty o niskim indeksie glikemicznym (IG < 55%), produkty o średnim indeksie glikemicznym (IG 55-70%) i wysokim indeksie glikemicznym (IG > 70%). Wysoki indeks glikemiczny mają znacznie przetworzone produkty zbożowe, słodkie przekąski, niektóre owoce, podczas gdy większość surowych warzyw i nasion roślin strączkowych charakteryzuje się niskim IG (Foster-Powell i wsp., 2002). Podstawę diety o niskim indeksie glikemicznym mogą stanowić produkty, takie jak: surowe warzywa, owoce klimatu umiarkowanego, niskotłuszczowe przetwory mleczne, rośliny strączkowe oraz orzechy (Rycina 3). Proporcjonalnie mniejszy udział w diecie o niskim indeksie glikemicznym zajmują: niskoprzetworzone pieczywo pełnoziarniste, płatki i otręby zbożowe, nierozgotowane makarony, kasze oraz brązowy ryż lub ryż typu parboiled. W najmniejszej ilości zalecane są produkty o najwyższym indeksie glikemicznym takie jak: przetworzone produkty zbożowe, w tym pieczywo z wysoko oczyszczonej mąki i większość przetworów śniadaniowych, wyroby cukiernicze, słodycze, słodkie napoje oraz ziemniaki (Ludwig, 2000). Wartości ładunku glikemicznego dla standardowych porcji produktów spożywczych uznaje się za niskie dla GL 10, średnie dla GL = i wysokie dla GL 20. Przyjmuje się, że dieta o niskim ładunku glikemicznym to dieta, w której GL wynosi mniej niż 80; gdy wartość GL przekracza 120 uznaje się za dietę o wysokim ładunku glikemicznym (Venn i Green, 2007). 40

41 Przetworzone produkty zbożowe, białe pieczywo, wyroby cukiernicze, słodycze, ziemniaki, banany, słodka kukurydza Niskoprzetworzone produkty zbożowe, Makaron, kasze, ryż Niskotłuszczowe produkty mleczne, Chude mięso, Ryby Owoce, Warzywa z dodatkiem olejów roślinnych Rycina 3. Piramida diety z niskim indeksem glikemicznym (wg. Ludwig, 2000) Niski ładunek glikemiczny mają np. produkty, które dostarczają 50 g węglowodanów (ilość niezbędną do określenia IG) w bardzo dużej porcji produktu, a w porcji zjadanej zwyczajowo jest ich niewiele np. większość warzyw. Produkty o wysokim indeksie glikemicznym mogą mieć różny ładunek glikemiczny np.: arbuz (IG = 72 %) i frytki (IG = 75 %). Ładunek glikemiczny 120 gramowej porcji arbuza o zawartości 6 g węglowodanów jest niski i wynosi 4, natomiast ładunek glikemiczny 150 gramowej porcji frytek, zawierającej 29 g węglowodanów jest wysoki i wynosi 22. Wartość indeksu glikemicznego posiłku, a co za tym idzie i jadłospisu można przewidywać w zależności od wartości indeksu glikemicznego produktów, które wchodzą w jego skład i ich udziału w posiłku (Tabela 14) (Wolever i wsp., 2006). 41

42 Tabela 14. Przykład obliczenia indeksu glikemicznego śniadania Skład posiłku Węglowodany przyswajalne [g] % całkowitej ilości węglowodanów w posiłku Indeks glikemiczny [%] Udział IG produktów w wartości indeksu glikemicznego całego posiłku Sok pomarańczowy 150 ml Płatki owsiane 30 g 12, % x 52= % x 55= 21,5 Mleko 150 ml % x 27= 4 1 kromka pieczywa pszennego jasnego z masłem % x 85=21 Suma 53,5 100 Indeks glikemiczny całego posiłku = 58,5% Dieta DASH Dieta DASH od dawna stosowana jest w dietoprofilaktyce i dietoterapii nadciśnienia tętniczego. Współcześnie wielu badaczy uważa ją za wzorcowy model żywienia dla wszystkich osób dorosłych (Buse i wsp., 2007; Azadbakht i wsp., 2011). W 2016 roku dieta DASH została uznana po raz szósty z rzędu za najzdrowszą dietę świata ( Istnieją doniesienia wskazujące na dobroczynny wpływ diety DASH na wartość glikemii i stężenie insuliny we krwi (Blumenthal i wsp., 2010; Hinderliter i wsp., 2011). Metaanaliza dziewięciu badań interwencyjnych wykazała, że stosowanie diety DASH przez co najmniej 16 tygodni istotnie obniża stężenie insuliny na czczo, co może prowadzić do poprawy wrażliwości na ten hormon niezależnie od redukcji masy ciała (Shirani i wsp., 2013). Dieta DASH w znacznej większości spełnia kryteria niefarmakologicznego leczenia cukrzycy typu 2 rekomendowane przez American Diabetic Association. U chorych na cukrzycę głównym składnikiem odżywczym w tym modelu żywienia, wymagającym szczególnej uwagi są węglowodany. W celu adaptacji diety DASH u pacjentów z cukrzycą typu 2, korzystne może być zalecenie wyboru produktów 42

43 węglowodanów charakteryzujących się niskim indeksem glikemicznym, tj. IG < 55 (Tyson i wsp., 2012) (Tabela 15). Tabela 15. Liczba porcji poszczególnych produktów wg zaleceń diety DASH (The DASH Diet Eating Plan, 2009) Grupy produktów Liczba porcji produktów/dobę 1600 kcal/d 2000 kcal/d 2600 kcal/d Produkty zbożowe Warzywa Owoce Niskotłuszczowe produkty mleczne Chude mięso, ryby, drób Orzechy, nasiona, rośliny strączkowe 3/tydzień 4 5/tydzień 1 Tłuszcze i oleje Słodycze i cukier 0 5/tydzień Dieta śródziemnomorska Tradycyjna grecka wersja diety śródziemnomorskiej charakteryzuje się dużym udziałem świeżych warzyw i owoców, produktów zbożowych, nasion roślin strączkowych, orzechów, nasion, ryb oraz olejów roślinnych (głównie oliwy z oliwek) i małym udziałem mięsa, produktów mlecznych i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego oraz wina (D'Alessandro i de Pergola, 2014). Na podstawie metaanalizy 17 badań stwierdzono, że u osób chorych na cukrzycę typu 2, dieta śródziemnomorska obniża stężenie glukozy na czczo i wartość HbA 1c (Esposito i wsp., 2010). W badaniu DIRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) wykazano, że półroczne stosowanie diety śródziemnomorskiej przez otyłych z cukrzycą typu 2 jest bardziej skuteczne w redukcji masy ciała, poprawie glikemii i zmniejszeniu insulinooporności niż dieta ubogotłuszczowa (Shai i wsp., 2008). Stwierdzono ponadto, że stosowanie zaleceń diety śródziemnomorskiej istotnie obniża ryzyko wystąpienia cukrzycy w grupie osób o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym (Salas- Salvadó i wsp., 2011). 43

44 Piśmiennictwo: 1. Abutair AS, Naser IA, Hamed AT. Soluble fibers from psyllium improve glycemic response and body weight among diabetes type 2 patients (randomized control trial). Nutrition Journal. 2016; 15: 86. doi: /s ADA, American Diabetes Association, Standards of medical care in diabetes The Journal of Clinical and Applied Research and Practice, Diabetes Care. 2017; ADA, American Diabetes Association: Position Of The American Dietetic Association, Use of nutritive and non-nutritive sweeteners. JADA. 2004; 104: Adisakwattana S, Ruengsamran T, Kampa P i wsp. In vitro inhibitory effects of plant-based foods and their combinations on intestinal α- glucosidase and pancreatic α-amylase. BMC Complement Altern Med. 2012; 31, 12 :110. doi: / Akilen R, Tsiami A, Devendra D i wsp. Cinnamon in glycaemic control: Systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2012; 31(5): Azadbakht L, Surkan PJ, Esmaillzadeh A i wsp. The Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan affects C-reactive protein, coagulation abnormalities, and hepatic function tests among type 2 diabetic patients. The Journal of Nutrition. 2011; 141, 6: Baker WL, Gutierrez-Williams G, White CM i wsp. Effect of cinnamon on glucose control and lipid parameters. Diabetes Care. 2008; 31(1): Banu S, Jabir NR, Manjunath NC i wsp. Reduction of post-prandial hyperglycemia by mulberry tea in type-2 diabetes patients. Saudi J Biol Sci. 2015; 22(1): doi: /j.sjbs Bell KJ, Barclay AW, Petocz P i wsp. Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2: Bell KJ, Toschi E, Steil GM i wsp. Optimized mealtime insulin dosing for fat and protein in type 1 diabetes: Application of a modelbased approach to derive insulin doses for open-loop diabetes management. Diabetes Care. 2016; 39: Blumenthal JA, Babyak MA, Sherwood A i wsp. Effects of the dietary approaches to stop hypertension diet alone and in combination with exercise and caloric restriction on insulin sensitivity and lipids. Hypertension. 2010; 55: Brennan C S. Dietary fibre, glyceamic response, and diabetes. Mol Nutr Food Res. 2005; 49: Burdick JL, Chase HP, Slover RH i wsp. Missed insulin meal boluses and elevated hemoglobin A1c levels in children receiving insulin pump therapy. Pediatrics. 2004; 113: Burger KN, Beulens JW, van der Schouw YT i wsp. Dietary fiber, carbohydrate quality and quantity, and mortality risk of individuals with diabetes mellitus. PLoS One. 2012; 7(8): e doi: /journal.pone Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL i wsp. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007; 30, 1: CARE Study Group. Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth restriction: a large prospective observational study. BMJ. 2008; 337: doi: /bmj.a Cefalu WT, Hu FB. Role of chromium in human health and in diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(11): Cefalu WT, Stephens JM, Ribnicky DM. Diabetes and Herbal (Botanical) Medicine W: Benzie (red). Herbal Medicine: Biomolecular and Clinical Aspects. 2nd edition. CRC Press/Taylor & Francis; Chan EW, Lye PY, Wong SK. Phytochemistry, pharmacology, and clinical trials of Morus alba. Chin J Nat Med. 2016; 14(1): doi: /SP.J Costello RB, Dwyer JT, Saldanha L i wsp. Do Cinnamon Supplements Have a Role in Glycemic Control in Type 2 Diabetes? A Narrative Review. J Acad Nutr Diet. 2016; 116(11): D'Alessandro A, De Pergola G. Mediterranean diet pyramid: a proposal for Italian people. Nutrients. 2014, 6(10): de Ruyter, JC, Olthof MR, Seidell JC i wsp. A Trial of Sugar-free or Sugar-Sweetened Beverages and Body Weight in Children. N Engl J Med. 2012; 367: Dhingra D, Michael M, Rajput H i wsp. Dietary fibre in foods: a review. Journal of Food Science and Technology. 2012; 49(3): doi: /s Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF i wsp. Soft drink Consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007, 116: Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, i wsp. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA Jan 23;299(3): Dodevska M i wsp. Effects of total fibre or resistant starch rich diets within lifestyle intervention in obese prediabetic adults. Eur J Nutr. 2016; 55: EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to intense sweeteners and contribution to the maintenance or achievement of a normal body weight (ID 1136, 1444, 4299), reduction of post-prandial glycaemic responses (ID 4298), maintenance of normal blood glucose concentrations (ID 1221, 4298), and maintenance of tooth mineralisation by decreasing tooth demineralisation (ID 1134, 1167, 1283) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal 2011;9(6): EFSA, Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies (NDA) Scientific opinion on dietary reference values for water. EFSA Journal 2010; 8: EFSA, Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on Dietary Reference Values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal 2010; 8(3):1462 doi: /j.efsa Elleri D, Allen JM, Harris J i wsp. Absorption patterns of meals containing complex carbohydrates in type 1 diabetes. Diabetologia. 2013; 56: ESC/EAS, Catapano AL, Graham I, Backer DG i wsp ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J Esposito K, Maiorino MI, Ceriello A i wsp. Prevention and control of type 2 diabetes by Mediterranean diet: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 89: Evert AB, Boucher JL, Cypress M i wsp. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care. 2013; 36(11): doi: /dc Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A i wsp. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition. 2015; 31: Foster-Powell K, Holt SHA, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values. Am J Clin Nutr. 2002; 76:

45 36. Fowler SPC. Low-calorie sweetener use and energy balance: Results from experimental studies in animals, and large-scale prospective studies in humans. Physiology & Behavior. 2016, 164: Franz MJ, MacLeod J, Evert A, i wsp. Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Systematic Review of Evidence for Medical Nutrition Therapy Effectiveness and Recommendations for Integration into the Nutrition Care Process. Acad Nutr Diet Oct;117(10): French WW, Dridi S, Shouse SA, A High-Protein Diet Reduces Weight Gain, Decreases Food Intake, Decreases Liver Fat Deposition, and Improves Markers of Muscle Metabolism in Obese Zucker Rats. Nutrients 2017, 9(6), 587; doi: /nu Gawrecki A, Duda-Sobczak A, Zozulińska Ziółkiewicz D i wsp. Ocena wzrostu glikemii po posiłku białkowo--tłuszczowym u chorych na cukrzycę typu 1 leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Diabetol Prakt. 2010; 11(1): Gibb RD, McRorie JW, Russell DA i wsp. Psyllium fiber improves glycemic control proportional to loss of glycemic control: a metaanalysis of data in euglycemic subjects, patients at risk of type 2 diabetes mellitus, and patients being treated for type 2 diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 2015; 102(6): doi: /ajcn Gray A. Nutritional Recommendations for Individuals with Diabetes. [Updated 2015]. W: De Groot LJ (Red.) South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; Hamdy O, Horton ES. Protein Content in Diabetes Nutrition Plan Current Diabetes Reports ; 11, 2: Heuberger R. Polypharmacy and food drug interactions among older persons: a review, J. Nutr. Gerontol. Geriatr. 2012;31: Hinderliter AL, Babyak MA, Sherwood A i wsp. The DASH diet and insulin sensitivity. Current Hypertension Reports, 2011; 13(1) : Hindy G, Mollet IG, Rukh G i wsp. Several type 2 diabetes-associated variants in genes annotated to WNT signaling interact with dietary fiber in relation to incidence of type 2 diabetes. Genes & Nutrition. 2016; 11: 6. doi: /s IOM, Institute of Medicine, Dietary reference intakes of energy, carbohydrate, fibre, fat, fatty acids, cholesterol protein, and amino acids. National Academies Press, Washington DC International Sweeteners Association (ISA) IOM, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride and sulfate. Washington, DC: National Academies Press IOM. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines, Rasmussen KM, Yaktine AL (Eds), National Academies Press (US), The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health, Washington (DC) Jabłońska K, Majkowska L. Optimizing a prandial insulin dosing in patients with type 1 diabetes. Clin. Diabet. 2015; 4, 6: Jarosz M. (red.). Dietetyka. Żywność, żywienie w prewencji i leczeniu. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Jarosz M [red.] Normy żywienia dla populacji polskiej nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Jenkins DJ, Kendall CW, McKeown-Eyssen G i wsp. Effect of a low-glycemic index or a high-cereal fiber diet on type 2 diabetes: a randomized trial. JAMA. 2008; 17;300 (23): doi: /jama Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic. Guideline for the care of the older adult with diabetes, Joslin Diabetes Center Publications Department Jung Ch-H, Choi KM. Impact of high-carbohydrate diet on metabolic parameters in patients with type 2 diabetes. Nutrients 2017, 9(4), 322; doi: /nu Liebman M. When and why carbohydrate restriction can be a viable option. Nutrition. 2014; 30(7 8): Kordonouri O, Hartmann R, Remus K. Benefit of supplementary fat plus protein counting as compared with conventional carbohydrate counting for insulin bolus calculation in children with pump therapy. Pediatr Diabetes. 2012; 13(7): Kunachowicz H, Przygoda B, Nadolna I i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Ley SH, Hamdy O, Mohan V i wsp. Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Dietary Components and Nutritional Strategies. Lancet (London, England). 2014; 383(9933): doi: /s (14) Lockyer S, Nugent AP. Health effects of resistant starch. Nutrition Bulletin. 2017; 42: Lopez PE, Smart CE, McElduff P i wsp. Optimizing the combination insulin bolus split for a high-fat, high-protein meal in children and adolescents using insulin pump therapy. Diabet. Med. 2017, doi: /dme Lowe J, Linjawi S, Mensch M i wsp. Flexible eating and flexible insulin dosing in patients with diabetes : results of an intensive self management course. Diabetes. Res. Clin. Pract. 2008; 80: Ludwig DS. Dietary Glycemic Index and obesity. J. Nutr. 2000; 130: McFarlane SI, Antidiabetic medications and weight gain: implications for the practicing physician. Current diabetes reports, (3), MacLeod J, Franz MJ, Handu D, i wsp. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Nutrition Intervention Evidence Reviews and Recommendations. J Acad Nutr Diet. 2017;117(10): doi: /j.jand Malik VS, Popkin BM, Bray GA i wsp. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care. 2010; 33: Mang B, Wolters M, Schmitt B, i wsp. Effects of a cinnamon extract on plasma glucose, HbA, and serum lipids in diabetes mellitus type 2. Eur J Clin Invest. 2006; 36: Matheus AS, Tannus LR, Cobas RA i wsp. Impact of diabetes on cardiovascular disease: an update. Int J Hypertens. 2013; 2013: Mitri, J, Hamdy, O. Diabetes medications and body weight. Expert opinion on drug safety, (2009). 8(5), Modak M, Dixit P, Londhe J i wsp. Indian herbs and herbal drugs used for the treatment of diabetes. J Clin Biochem Nutr. 2007; 40(3): Mozaffarian D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity: A Comprehensive Review. Circulation. 2016; 133(2): Naowaboot J, Pannangpetch P, Kukongviriyapan V i wsp. Antihyperglycemic, antioxidant and antiglycation activities of mulberry leaf extract in streptozotocin-induced chronic diabetic rats. Plant Foods Hum Nutr. 2009; 64(2): doi: /s Neu A, Behret F, Braun R i wsp. Higher glucose concentrations following protein- and fat-rich meals - the Tuebingen grill study: a pilot study in adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes. 2015; 16(8): O Connell MA, Donath S, Cameron FJ. Poor adherence to integral daily tasks limits the efficacy of CSII in youth. Pediatr. Diabetes. 2011; 12: O'Keefe JH, Gheewala NM, O'Keefe JO. Dietary strategies for improving post-prandial glucose, lipids, inflammation, and cardiovascular health. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(3): Olalde-Mendoza L, Moreno-Gonzalez YE. [Modification of fasting blood glucose in adults with diabetes mellitus type 2 after regular soda and diet soda intake in the State of Queretaro, Mexico]. Archivos Latinoamericanos de Nutricion. 2013; 63(2):

46 77. Olinder AL, Kernell A, Smide B. Missed bolus doses: devastating for metabolic control in CSII-treated adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes. 2009; 10: Östman E, Rossi E, Larsson H i wsp. Glucose and insulin responses in healthy men to barley bread with different levels of (1-3)(1-4)-βglucans; predictions using fluidity measurements of in vitro enzyme digests. J Cereal Sci. 2006, 43: Paiva AN, Lima JG, Medeiros AC, i wsp. Beneficial effects of oral chromium picolinate supplementation on glycemic control in patients: A randomized clinical study. J Trace Elem Med Biol. 2015; 32: doi: /j.jtemb Pańkowska E, Błazik M, Groele L. Does the fat-protein meal increase postprandial glucose level in type 1 diabetes patients on insulin pump: the conclusion of a randomized study. Diabetes Technol Ther. 2012; 14(1): Pańkowska E. Ciągły podskórny wlew insuliny w terapii dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Diabetol. Pol. 2002; 9: Pastors JG, Franz MJ, Warshaw H i wsp. How effective is medical nutrition therapy in diabetes care? J Am Diet Assoc. 2003; 103: Paterson MA, Smart CEM, Lopez PE i wsp. Influence of dietary protein on postprandial blood glucose levels in individuals with Type 1 diabetes mellitus using intensive insulin therapy. Diabet. Med. 2016; 33: Pedersen E, Jesudason DR, Clifton PM. High protein weight loss diets in obese subjects with type 2 diabetes mellitus. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. 2014; 24: Pepino MJ. Metabolic effects of non-nutritive sweetener. Physiology & Behavior. 2015; 152: Perry JR, Ying W. A Review of Physiological Effects of Soluble and Insoluble Dietary Fibers. J Nutr Food Sci. 2016; 6: Peter JC, Beck J, Cardel M i wsp. The Effects of Water and Non-Nutritive Sweetened Beverages on Weight Loss and Weight Maintenance: A Randomized Clinical Trial. Obesity. 2016; 24: Phung OJ, Scholle JM, Talwar M I wsp. (2010). Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control, weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes. Jama, 303(14), Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S i wsp. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016; 37: Płudowski P, Karczmarewicz E, Chlebna-Sokół D i wsp.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne/Pediatria 2013 T Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna, 2017, 3, supl. A. 92. Polskie Towarzystwo Dietetyki Standardy postępowania dietetycznego w kardiologii u osób dorosłych. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki Dietetyka 2016 vol.9, Wyd. Spec. Gajewska D, Pałkowska-Goździk E, Lange E, Niegowska J, Paśko P, Kościołek A, Fibich K, Gudej S. 93. Polskie Towarzystwo Dietetyki Standardy postępowania dietetycznego otyłości prostej u osób dorosłych. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki Dietetyka 2015 vol.8, Wyd. Spec. Gajewska D, Myszkowska-Ryciak J, Lange E, Gudej S, Pałkowska- Goździk E, Bronkowska M, Piekło B, Łuszczki E, Kret M, Białek-Dratwa A, Pachocka L, Sobczak-Czynsz A. 94. Post RE, Mainous AG, King DE i wsp. Dietary Fiber for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. J Am Board Fam Med. 2012; 25: Provilus A, Abdallah M, McFarlane SI. (2011). Weight gain associated with antidiabetic medications. Therapy, 8(2), Ranasinghe P, Perera S, Gunatilake M i wsp. Effects of Cinnamomum zeylanicum (Ceylon cinnamon) on blood glucose and lipids in a diabetic and healthy rat model. Pharmacognosy Res. 2012; 4(2): Reader D, Franz MJ. Lactation, diabetes and nutrition recommendations Curr Diab Rep. 2004; 4: Rehackova L, Arnott B, Araujo-Soares V. i wsp. Efficacy and acceptability of very low energy diets in overweight and obese people with Type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analyses. Diabet Med May;33(5): Rogers PJ, Hogenkam PS, de Graaf C i wsp. Does low-energy sweetener consumption affect energy intakeand body weight? A systematic review, including metaanalyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes, 2016; 40: Rolland C, Mavroeidi A, Johnston KL i wsp. The effect of very low-calorie diets on renal and hepatic outcomes: a systematic review. Diabetes Metab Syndr Obes. 2013; 11;6: Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N i wsp. PREDIMED Study Investigators. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care. 2011; 34(1): Sandberg JC, Björck IME, Nilsson AC. Effects of whole grain rye, with and without resistant starch type 2 supplementation, on glucose tolerance, gut hormones, inflammation and appetite regulation in an hour perspective; a randomized controlled study in healthy subjects. Nutrition Journal, 2017, 16: Sandouk Z, Lansan MC., Diabetes with obesity Is there an ideal diet? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017, vol 84, Suppl Saneei P, Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A, Azadbakht L. Influence of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure: a systematic review and meta-analysis on randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis Dec;24(12): Scavone G, Manto A, Pitocco D i wsp. Effect of carbohydrate counting and medical nutritional therapy on glycaemic control in type 1 diabetic subjects : a pilot study. Diabet. Med. 2010; 27: Shaha BR, Lia B, Wanga L i wsp. Health benefits of konjac glucomannan with special focus on diabetes. B i o a ctive Carbohydrates and Dietary Fibre. 2015; 5: Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, i wsp. Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group: Weight loss with a low carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med. 2008; 359: Shirani F, Salehi-Abargouei A, Azadbakht L. Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on some risk for developing type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis on controlled clinical trials. Nutrition. 2013; 29: Silva FM, Kramer CK, de Almeida JC i wsp. Fiber intake and glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev 2013; 71(12): Smart CEM, Evans M, O Connell SM i wsp. Both dietary protein and fat increase postprandial glucose excursions in children with type 1 diabetes, and the effect is additive. Diabetes Care. 2013; 36: Smart CE, Annan F, Bruno LPC i wsp. Nutritional management in children and adolescent with diabetes. Pediatric Diabetes. 2014; 15(suppl.20): Son O, Belgin E, Son NE i wsp: Investigation on carbohydrate counting method in type 1 diabetic patients. Biomed. Res. Int. 2014; doi: /2014/ Song R. Mechanism of Metformin: A Tale of Two Sites. Diabetes Care. 2016; 39(2): doi: /dci Stanhope KL, Havel PJ. Endocrine and metabolic effects of consuming beverages sweetened with fructose, glucose, sucrose, or highfructose corn syrup. Am J Clin Nut. 2008; 88 (6):

47 115. Stanhope KL, Schwarz JM, Keim NL i wsp. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. The Journal of Clinical Investigation. 2009; 119 (5): Sucher S, Markova M, Hornemann S i wsp. Comparison of the effects of diets high in animal or plant protein on metabolic and cardiovascular markers in type 2 diabetes: A randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2017; 19(7): Tate DF, Turner-McGrievy G, Lyons E i wsp. Replacing caloric beverages with water or diet beverages for weight loss in adults: main results of the choose healthy options consciously everyday (choice) randomized clinical trial. Am J Clin Nut. 2012; 95: Teff KL, Grudziak J, Townsend RR i wsp. Endocrine and metabolic effects of consuming fructose- and glucose-sweetened beverages with meals in obese men and women: influence of insulin resistance on plasma triglyceride responses. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009; 94 (5): Temizkan S, Deyneli O, Yasar M i wsp. Sucralose enhances GLP-1 release and lowers blood glucose in the presence of carbohydrate in healthy subjects but not in patients with type 2 diabetes. Eur J Clin Nutr. 2015; 69(2): The InterAct Consortium. Dietary fibre and incidence of type 2 diabetes in eight European countries: the EPIC-InterAct Study and a meta-analysis of prospective studies. Diabetologia. 2015; 58(7): doi: /s Thurm U, Gehr B. Osobiste pompy insulinowe i ciągłe monitorowanie glikemii, Termedia. Poznań Tian H, Guo X, Wang X i wsp. Chromium picolinate supplementation for overweight or obese adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 29, 11: CD Trento M, Borgo E, Kucich C i wsp. Quality of life, coping ability, and metabolic control in patients with type 1 diabetes managed by group care and a carbohydrate counting program. Diabetes Care. 2009; doi: /dc Tyson CC, Nwankwo C, Lin PH I wsp. The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating pattern in special populations. Current Hypertension Report. 2012; 14, 5: USDA, United States Department of Agriculture Agricultural Research Service. National Nutrient Database for Standard Reference Release 28, Velázquez-López L, Muñoz-Torres AV, García-Peña C i wsp. Fiber in Diet Is Associated with Improvement of Glycated Hemoglobin and Lipid Profile in Mexican Patients with Type 2 Diabetes, Journal of Diabetes Research. 2016; doi: /2016/ Venn BJ, Green TJ. Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their effect on diet disease relationships. Eur J Clin Nutr. 2007; 61(suppl 1): Vik T, Bakketeig LS, Trygg KU i wsp. High caffeine consumption in the third trimester of pregnancy: gender specific effects on fetal growth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2003; 17: Vincent JB. Chromium: celebrating 50 years as an essential element? Dalton Trans. 2010; 39(16): Wang Z, Wang J, Chan P. Treating type 2 diabetes mellitus with traditional chinese and Indian medicinal herbs. Evid Based Complement Alternat Med. 2013; 2013: doi: /2013/ Wang ZQ, Cefalu WT. Current concepts about chromium supplementation in type 2 diabetes and insulin resistance. Curr Diab Rep. 2010; 10(2): Weickert, Pfeiffer: Metabolic Effects of Dietary Fiber Consumption and Prevention of Diabetes. J. Nutr. 2008; 138: WHO, World Health Organization Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. WHO/NMH/MND/ Wilson RD, Islam MS. Effects of white mulberry (Morus alba) leaf tea investigated in a type 2 diabetes model of rats. Acta Pol Pharm. 2015; 72(1): Winkelmayer WC, Stampfer MJ, Willett WC i wsp. Habitual caffeine Intake and the risk of hypertension in women. JAMA. 2005; 294: Witters LA. The blooming of the French lilac. Review. J Clin Invest. 2001; 108(8): Wolever TM, Yang M, Zeng XY i wsp. Food glycemic index, as given in Glycemic Index tables, is a significant determinant of glycemic responses elicited by composite breakfast meals. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 83: Wolpert HA, Atakov-Castillo A, Smith SA i wsp. Dietary fat acutely increases glucose concentrations and insulin requirements in patients with type 1diabetes. Diabetes Care. 2013; 36: WHO, World Health Organization. Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva. World Health Organization Zachwieja Z. [red.] Interakcje leków z pożywieniem. Wydawnictwo MedPharm

48 Załącznik 1. Dzienniczek diabetyka Data: Śniadanie Przekąska Obiad Przekąska Kolacja Przekąska Przed snem Przekąska W nocy Godzina Glikemia Insulina szybko działająca Posiłek Przed Po Przed Po Przed Po Ilość węglowodanów przysw. [g] Liczba WW Aktywność fizyczna Insulina o przedłużonym czasie działania Komentarz: 48

49 Załącznik 2. Plan kontaktów z dietetykiem Pierwsza wizyta Minimum 60 minut Wywiad dietetyczny, Ocena: stanu zdrowia, sposobu żywienia, stylu życia Interwencja: wyznaczenie celów dietoterapii, edukacja, zalecenia żywieniowe Opcjonalnie - konsultacja z członkami zespołu terapeutycznego Pierwsza wizyta kontrolna 2-4 tygodnie po pierwszej wizycie Minimum minut Ocena postępów pacjenta / modyfikacja krótkoterminowych celów terapii Interwencja: modyfikacja zaleceń żywieniowych, edukacja żywieniowa Druga wizyta kontrolna 4-6 tygodni po pierwszej wizycie Minimum minut Ocena postępów pacjenta / modyfikacja krótkoterminowych celów terapii Interwencja: modyfikacja zaleceń żywieniowych, edukacja żywieniowa Trzecia wizyta kontrolna 3 miesiące po pierwszej wizycie Minimum minut Kolejne wizyty kontrolne Jeśli stan zdrowia jest stabilny, kolejne wizyty co 6-12 miesięcy. Częstość wizyt można dopasować indywidualnie w zależności od potrzeb pacjenta. Ocena postępów pacjenta Interwencja: modyfikacja zaleceń żywieniowych, jeśli potrzeba - rekomendacja zmiany farmakoterapii i przekazanie zaleceń pozostałym członkom zespołu terapeutycznego, wyznaczenie długoterminowych celów dietoterapii Minimum minut Opracowano na podstawie: Dietetitians Association of Australia, Evidence Based Practice Guidelines for the Nutritional Management of Type 2 Diabetes Mellitus for Adults,

50 Sugerowany sposób cytowania: Gajewska D 1, Kęszycka P 1, Myszkowska-Ryciak J 1, Pałkowska-Goździk E 1, Lange E 1, Paśko P 2, Chłopicka J 2, Strączek K 3, Sińska B 4, Klupa T 5. Rekomendacje postępowania dietetycznego w cukrzycy. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki Dietetyka 2017 vol. 10, Wyd. Spec. 1 Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie 2 Zakład Bromatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 3 Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1, Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego im. prof. Tadeusza Sokołowskiego w Szczecinie 4 Zakład Żywienia Człowieka, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny 5 Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 50

51 PROGRAM KONFERENCJI Rejestracja Powitanie Sesja I Moderatorzy: dr inż. Danuta Gajewska, prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa Strategie leczenia cukrzycy u dorosłych Standardy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2017 prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa Standardy leczenia dietetycznego cukrzycy - Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2017 dr inż. Danuta Gajewska Koszty leczenia cukrzycy w Polsce - lek med. Tomasz Faluta Dyskusja Przerwa kawowa Sesja II Moderatorzy: dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń, prof. dr hab. n. med. Wojciech Bik Czy kobieta z cukrzycą może urodzić zdrowe dziecko? dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń Dietoterapia cukrzycy u kobiet ciężarnych dr inż. Danuta Gajewska Leczenie dietetyczne cukrzycy u dzieci w praktyce mgr inż. Kamila Strączek Dyskusja Lunch Sesja III Moderatorzy: dr n. med. Małgorzata Olędzka-Oręziak, dr n. med. Jarosław Krzywański Diagnostyka i leczenie insulinooporności - prof. dr hab. n. med. Wojciech Bik Cukrzycowa choroba nerek pacjent, dietetyk, lekarz różne spojrzenia, wspólny cel - dr n. med. Małgorzata Olędzka-Oręziak Zaburzenia metabolizmu węglowodanów u osób uprawiających sport wyczynowo - dr n. med. Jarosław Krzywański Dyskusja Przerwa kawowa Sesja IV (prezentacja przypadków) Moderatorzy: dr inż. Joanna Myszkowska-Ryciak i dr inż. Ewelina Pałkowska-Goździk Niestandardowe posiłki w cukrzycy jak na nie dawkować insulinę? dr inż. Beata Sińska, mgr Teresa Benbenek-Klupa Fakty i mity w leczeniu dietetycznym cukrzycy mgr Paulina Kęszycka Opieka dietetyczna nad pacjentem z cukrzycą po operacji bariatrycznej (case study) mgr inż. Ludmiła Podgórska Skuteczność dietoterapii w zaburzeniach gospodarki lipidowej i węglowodanowej case study dr inż. Ewelina Pałkowska-Goździk Dyskusja Podsumowanie Zakończenie konferencji, odbiór certyfikatów 51

52 STANDARDY LECZENIA DIETETYCZNEGO 2017 III OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA WARSZAWA,