Czy można uzyskać przeżywalność rzędu 95 %, w sepsie u dzieci?

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Czy można uzyskać przeżywalność rzędu 95 %, w sepsie u dzieci?"

Patryk Leszczyński
8 lat temu
Przeglądów:

1 Czy można uzyskać przeżywalność rzędu 95 %, w sepsie u dzieci? Andrzej Piotrowski Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii Szpital Uniwersytecki im. M. Konopnickiej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2 Śmiertelność w sepsie u dzieci

3 Epidemiologia ciężkiej sepsy Watson WR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: ,364 dzieci/rok w USA Występowanie: Dzieci ogółem - 0,56 / noworodki i niemowlęta 5,2/ lata - 0,49/ lat - 0,22/1000

2003; 167: 695-702 42,364 dzieci/rok w USA Występowanie:

4 Częstość występowania sepsy 4-9 /1000 noworodków ogółem Nawet 50 do 70% u noworodków leczonych w intensywnej terapii

5 Etiologia sepsy Bakteryjna Wirusowa Grzybicza

6 Posocznica Wrodzona (noworodki zwłaszcza wcześniaki z PROM ) Nabyta : a/ w środowisku pozaszpitalnym b/ wewnątrzszpitalna

7 Etiologia wg wieku Noworodki & niemowlęta - Paciorkowce grupy B (GBS), E. coli - Gronkowce - Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Dzieci - Haemophilus influenzae, Streptococcus pnemoniae, Neisseria meningitis

8 Dzieci szczególnie narażone: Noworodki, zwłaszcza wcześniaki Po chemioterapii, w immunosupresji Dzieci z niedoborami immunolog., np. po splenektomii Po masywnych urazach, rozległych operacjach.

9 Co sprzyja zachorowaniu? Atak wyjątkowo zjadliwych bakterii: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa Długotrwała obecność bakterii : Streptococcus pneumoniae (płuca) Salmonella typhi (przewód pokarmowy) E. coli (drogi moczowe)

Haemophilus influenzae Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa

10 Procedury sprzyjające zakażeniom Intubacja i wentylacja mechaniczna Kaniulacja naczyń Cewnikowanie pęcherza moczowego Podaż antybiotyków, steroidów, przetoczenia krwi

11 SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) (co najmniej 2 z poniższych), Niestabilność temperatury (< 36 lub > 38,5 o C) Tachykardia (>180/ u niemowląt; > 160 u dzieci) Tachypnoe (> 60 /, PaCO 2 < 32 torr), bezdechy Leukopenia < 4500 tys. lub wysoka leukocytoza, lub ponad 10% form pałeczkowatych

(>180/ u niemowląt; > 160 u dzieci) Tachypnoe (> 60 /, PaCO 2 < 32 torr),

12 Definicje: Zespół układowej reakcji zapalnej - SIRS Sepsa = SIRS + zakażenie Ciężka sepsa = SIRS + zakażenie + dysfunkcja narządowa Wstrząs septyczny = SIRS + zakażenie + dysfunkcja narządowa + hipotensja Bone R. 1992

zakażenie + dysfunkcja narządowa Wstrząs septyczny =

13 Patofizjologia - Aktywacja krwinek białych wskutek masywnej inwazji bakteryjnej - Utrata szczelności śródbłonka capillary leak - Uszkodzenie i degradacja albumin - Tworzenie mikrozatorów - Depresja mięśnia serca - Niewydolność narządowa wskutek hipoperfuzji Holland P. et al.the Lancet Volume 357, Issue 9274, 30 June 2001,

albumin - Tworzenie mikrozatorów - Depresja mięśnia serca - Niewydolność

14 Objawy Ostra choroba gorączkowa Nudności, wymioty, ew. sztywność karku Wybroczyny na skórze Wstrząs Zaburzenia oddechu Niewydolność wielonarządowa

15 Główne objawy: Hipotermia lub hipertermia Zaburzenia świadomości Zaburzenia oddychania Zaburzenia perfuzji obwodowej

16 Ból nóg, Diagnoza sepsy meningokokowej M.Thompson, Oxford The Lancet, Zmiana zabarwienia skóry Zimne dłonie i stopy Średnio 8 godz. przed klasycznymi: Gorączka Zmiana zachowania Wysypka Objawy oponowe

2006 Zmiana zabarwienia skóry Zimne dłonie i stopy

17 Diagnoza uliczna Dziecko nie wygląda dobrze Dziecko nie oddycha dobrze Dziecko nie je dobrze

18 Objawy - c.d. Zwolnienie powrotu włośniczkowego (> 3 s) Hipotensja (SBP < 60 mmhg, < 70+(2 x wiek) Kwasica metaboliczna, hipoksemia, hipokapnia Spadek rzutu serca

19 Powrót włośniczkowy (Capillary refilling time - CRT) Miejsce oceny- skóra czoła i kl. piersiowej (mostek) - ucisk 5 sec Prawidłowy czas powrotu : sec na mostku, sec na czole Górny limit - 3 sekundy Strozik KS, Pieper CH, Roller J. Arch Dis Child 1997; 76: F

piersiowej (mostek) - ucisk 5 sec Prawidłowy czas powrotu : 1.8-2.

20 Powrót włośniczkowy (CRT), a rzut serca Badania ECHO wykazały dobrą korelację pomiędzy wielkością rzutu serca, a czasem powrotu włośniczkowego Wodey E, Pladys P, Betremieux P i wsp. Crit Care Med 1998; 26:

serca, a czasem powrotu włośniczkowego Wodey E,

21 Objawy wstrząsu - podsumowanie Blada, zimna, lepka skóra Pragnienie Szybki, płytki oddech Szybkie, słabo wyczuwalne tętno Obrona brzucha, pozycja płodowa Ból, niepokój, nudności, wymioty

22 Zmiany w czasie poziomu cytokin markerów sepsy

24 Wysypka zakrzepowo- krwotoczna

25 Zmiany zatorowo-zakrzepowe

26 Wstrząs septyczny - narastanie Wstrząs zimny lub gorący Wstrząs oporny na płyny Wstrząs oporny na dopaminę Wstrząs oporny na katecholaminy

27 Kampania na rzecz przeżycia sepsy

29 Kolejność działań (wg SSC) A. Diagnoza (posiewy) i wstępna resuscytacja płynowa, oddechowa B. Antybiotyki C. Usunięcie źródła zakażenia D. Wazopresory i leki inotropowe E. Leki wspomagające

30 Leczenie pierwsza godzina 1. Dostęp I.V., krew na RKZ, grupę 2. Krystaloidy (0,9% NaCl - 20 do 60 ml/kg) 3. Tlen, wspomaganie wentylacji 4. Antybiotyki 5. Katecholaminy 6. Steroidy gdy brak skuteczności ww. leczenia

31 Płyny o 0,9% NaCl lub mleczan Ringera (Ringer lactate) o ml/kg co 2-10 min, chyba że niew. krążenia o Przy ml/kg ponowna ocena o Rozważyć użycie koloidów o Krew gdy Hb < 10 g/dl (12 g/dl u noworodków) o Dalsza terapia w oparciu o pomiary diurezy, OCŻ

32 Do 200 ml/kg w czasie 2 godz (Np ml/5 godz u 6,5 kg niemowlęcia = 217/kg/hr)

33 Cele terapeutyczne Ciepłe kończyny Puls wyczuwalny na tętnicach obwodowych Powrót włośniczkowy (CRT) < 2 sec Diureza > 1 ml/kg/godz

34 Monitorowanie inwazyjne Pewność co do wartości ciśnienia krwi Wczesne ostrzeganie o hipo-, hipertensji Gazometria w dowolnym momencie

35 Kiedy monitorowanie inwazyjne? Wstrząs - septyczny, kardiogenny Nadciśnienie płucne Stosowanie amin katecholowych Wysokie parametry wentylacji

39 Płyny w sepsie u dzieci Carcillo, et al, JAMA, 1991 Badanie 34 dzieci z wstrząsem septycznym Hipo pow wolemia i hipotens potensja ja Podano średnio 33 ml ml/kg /kg po 1 godz i 95 ml ml/kg /kg po 6 godz. godz. 3 grup grupyy: 1: do 20 ml ml/kg /kg w 1 godz 2: ml ml/kg /kg w 1 godz 3: Ponad 40 ml ml/kg /kg w 1 godz

40 Wyniki: Carcillo, et al, JAMA, 1991 Grupa 1 (n = 14) Grupa 2 (n = 11) Grupa 3 (n = 9) Hipowolemia po 6 godz - zgony Bez hipowol. po 6 godz - zgony Zgony razem

41 Jakie płyny? Albuminy 5% w bolusach 20 ml/kg, jeżeli > 40 ml/kg to wskazanie do wentylacji zastępczej Tylko 5% zgonów Ostrożnie z osoczem 1. Pollard AJ i wsp Arch Dis Child 1999; 80: Finfer S. et al. SAFE study N Engl J Med. 2004; 350:

42 Dostęp dożylny 1 Żyła szyjna zewnętrzna 2 Żyła udowa 3 Dostęp do jamy szpikowej 4 Żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa

44 Wkłucie doszpikowe

45 Punkcja

46 Aspiracja

47 Podłączenie

48 Umocowanie

49 Wspomaganie wentylacji Korzyści we wstrząsie septycznym Manthous-CA; Hall-JB; Kushner-R et al. The effect of mechanical oxygen consumption in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151, ventilation on Adrenergic vasopressor agents and mechanical ventilation for the treatment of experimental septic shock. Tang W; Pakula JL; Weil MH et al. Crit-CareMed. 1996; 24,

50 Leki sercowo-naczyniowe - Leki inotropowe (zwiększające rzut serca) - Naczyniowo-skurczowe (wazopresory) - Naczyniowo-rozszerzające (wazodilatory)

51 Aminy katecholowe Pierwszy rzut - Dopamina (5-20 mg/kg/min) Noradrenalina (0,5-5 mg)

52 Wazopresory Noradrenalina Dopamina - powyżej 10 mg/kg/min Adrenalina > 3 mg/kg/min

53 Antybiotyki u dzieci- 1 godz! Cephalosporin III gen. (Cefotaxim, Ceftriaxone) Wankomycyna (Streptococci)

54 Antybiotyki u noworodków Ampicylina lub Penicylina G Aminoglikozyd

55 Sugerowane antybiotyki Gronkowiec metycyl.-wrażliwy (MSSA) - Oksacylina/Kloksacylina (Syntarpen) - Cefalosporyna I generacji (Cefazolina) - Cefalosporyny II/III generacji - Wankomycyna

56 Gronkowce metycylino-oporne (MRSA) Wankomycyna Linezolid

57 Jakie antybiotyki I-ego rzutu u noworodków w Anglii i Irlandii? PC + gentamycyna 50 Cefotaksym (monoter.) Ampi+PC Cetotaks. + PC Ampi + cefotaks.

58 Celowana antybiotykoterapia Badania u 2158 chorych z posocznicą ( ) Celowane antybiotyki od początku śmiertelność 20% Nietrafione antybiotyki śmiertelność 34 % Różnica najbardziej istotna u dzieci Leibovici L, Shraga I, Drucker M i wsp. J Intern Med 1998; 4:

59 Leczenie uzupełniające Glukoza Krew (KKCz) Sedacja i analgezja (ketamina, morfina) Hydrocortyzon 5 mg/kg co 6-8 godz Pentoksyfilina (?) Filgastrim (Neupogen) Immunoglobuliny

60 Kolejność działań Ocena oddychania, krążenia Tlen, went., dostęp donaczyniowy Wlewy po 20 ml/kg, korekta glikemii, kwasicy Brak efektu Dopamina, dalej noradrenalina Brak efektu hydrokortyzon

61 Potencjalni kandydaci do steroidów Dzieci z Purpura Fulminans Dzieci z zaburzeniami osi podwzgórzeprzysadka lub czynności nadnerczy Dzieci po wcześniejszej terapii steroidowej

62 Wstrząs szybkość odwracania Jeśli wyprowadzono ze wstrząsu w szpitalu pierwszego kontaktu przeżyło 96% dzieci Każda godzina opóźnienia w wyprowadzaniu ze wstrząsu zwiększała śmiertelność o 50%

63 Wyprowadzenie ze wstrząsu

64 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

Hemodynamic optimization fo sepsis- induced tissue hypoperfusion.

Hemodynamic optimization fo sepsis- induced tissue hypoperfusion. Sergio L, Cavazzoni Z, Delinger RP Critical Care 2006 Opracował: lek. Michał Orczykowski II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii